Akute Leukämie

Akute Leukämie tritt auf, wenn eine hämatopoetische Stammzelle eine bösartige Transformation in eine primitive, undifferenzierte Zelle mit einer abnormalen Lebensdauer durchmacht.

Lymphoblasten (ALL) oder Myeloblasten (AML) weisen eine abnormale Proliferation auf und verdrängen normale Knochenmarks- und hämatopoetische Zellen. Dies kann zu Anämie, Thrombozytopenie und Granulozytopenie führen. Im Blut können sie verschiedene Organe und Gewebe infiltrieren, darunter Leber, Milz, Lymphknoten, Zentralnervensystem, Nieren und Keimdrüsen.

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Symptome einer akuten Leukämie

Die Symptome treten meist erst Tage oder Wochen vor der Diagnose auf. Die häufigsten Symptome (Anämie, Infektionen, Blutergüsse und Blutungen) sind eine gestörte Hämatopoese. Andere Symptome und Beschwerden sind unspezifisch (z. B. Blässe, Schwäche, Unwohlsein, Gewichtsverlust, Tachykardie, Brustschmerzen) und beruhen auf der Anämie und dem hypermetabolischen Zustand. Die Ursache des Fiebers ist meist unbekannt, obwohl Granulozytopenie zu rasch fortschreitenden und potenziell lebensbedrohlichen bakteriellen Infektionen führen kann. Blutungen äußern sich meist in Form von Petechien, einer Neigung zu Blutergüssen, Nasenbluten, Zahnfleischbluten oder unregelmäßiger Menstruation. Hämaturie und gastrointestinale Blutungen sind seltener. Eine Infiltration des Knochenmarks und des Periosts kann, insbesondere bei Kindern mit akuter lymphatischer Leukämie, Ossalgien und Arthralgien verursachen. Eine primäre Beteiligung des zentralen Nervensystems oder eine leukämische Meningitis (manifestiert durch Kopfschmerzen, Übelkeit, Reizbarkeit, Hirnnervenlähmungen, Krampfanfälle und Papillenödem) sind selten. Eine extramedulläre Infiltration durch Leukämiezellen kann zu Lymphadenopathie, Splenomegalie, Hepatomegalie und Leukämie (erhabene Hautareale oder nicht juckender Hautausschlag) führen.

Diagnose einer akuten Leukämie

Die ersten durchzuführenden Tests sind ein großes Blutbild und ein peripherer Blutausstrich. Das Vorhandensein von Panzytopenie und Blasten im Blut weist auf eine akute Leukämie hin. Der Blastenspiegel im Blut kann vor dem Hintergrund einer deutlichen Abnahme der Gesamtzahl der Leukozyten 90 % erreichen. Obwohl die Diagnose oft anhand eines peripheren Blutausstrichs gestellt werden kann, sollte eine Knochenmarkuntersuchung (Aspiration oder Feinnadelbiopsie) durchgeführt werden. Blasten im Knochenmark machen 30 bis 95 % aus. Bei der Differentialdiagnose einer schweren Panzytopenie müssen Erkrankungen wie aplastische Anämie, Vitamin-B12- und Folsäuremangel, Virusinfektionen (wie infektiöse Mononukleose) und leukämoide Reaktionen bei Infektionskrankheiten (wie Tuberkulose) berücksichtigt werden _, die sich als erhöhte Anzahl von Blasten manifestieren können.

Histochemische, zytogenetische, immunphänotypisierende und molekularbiologische Untersuchungen helfen, Blasten bei akuter lymphatischer Leukämie von akuter myeloblastischer Leukämie oder anderen pathologischen Prozessen zu unterscheiden. Durchflusszytometrie mit Analyse monoklonaler Antikörper, die spezifisch gegen B- und T-Lymphozyten sowie myeloide Zellen sind, hilft bei der Differenzierung von Leukämien, was der wichtigste Punkt für die Wahl der Behandlung ist.

Weitere Laboranomalien können Hyperurikämie, Hyperphosphatämie, Hyperkaliämie oder Hypokaliämie, erhöhte Lebertransaminasen oder Serum-Laktatdehydrogenase, Hypoglykämie und Hypoxie sein. Lumbalpunktion und Computertomographie des Kopfes werden bei Patienten mit Symptomen einer ZNS-Beteiligung, akuter lymphatischer B-Zell-Leukämie, erhöhter Leukozytenzahl oder erhöhter Laktatdehydrogenase durchgeführt. Bei Vorliegen einer Raumforderung im Mediastinum wird eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs durchgeführt, gegebenenfalls zusätzlich eine Computertomographie. Magnetresonanztomographie, Computertomographie und Ultraschall können das Ausmaß der Milzbeteiligung und der leukämischen Infiltration anderer Organe beurteilen.

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Behandlung einer akuten Leukämie

Ziel der Behandlung ist eine vollständige Remission, einschließlich der Beseitigung der klinischen Symptome, der Normalisierung der Blutzellzahl, der Normalisierung der Hämatopoese mit Blastenzahlen unter 5 % und der Eliminierung des Leukämieklons. Obwohl die Grundprinzipien der Behandlung von akuter lymphatischer und myeloblastischer Leukämie ähnlich sind, unterscheiden sich die Chemotherapieschemata. Die Notwendigkeit eines umfassenden Ansatzes, der die klinischen Merkmale des Patienten und bestehende Behandlungsprotokolle berücksichtigt, erfordert die Beteiligung erfahrener Spezialisten an der Therapie. Die Behandlung, insbesondere in kritischen Phasen (z. B. Remissionsinduktion), sollte in einem spezialisierten medizinischen Zentrum durchgeführt werden.

Erhaltungstherapie bei akuter Leukämie

Blutungen sind häufig eine Folge einer Thrombozytopenie und klingen in der Regel durch eine Thrombozytentransfusion ab. Prophylaktische Thrombozytentransfusionen werden verabreicht, wenn die Thrombozytenzahl unter 10.000/µl fällt; ein höherer Grenzwert von weniger als 20.000/µl wird bei Patienten mit einer Symptomtrias wie Fieber, disseminierter intravaskulärer Gerinnung und postchemotherapeutischer Mukositis angewendet. Eine Anämie (Hämoglobinwert unter 80 g/l) wird mit Erythrozytentransfusionen behandelt.

Neutropenische, immunsupprimierte Patienten haben schwere Infektionen, die rasch fortschreiten können, ohne die üblichen klinischen Symptome zu zeigen. Nach entsprechenden Tests und Kulturen sollten Patienten mit oder ohne Fieber und einer Neutrophilenzahl von weniger als 500/mm³ mit Breitbandantibiotika behandelt werden, die sowohl grampositive als auch gramnegative Organismen abdecken (z. B. Ceftazidim, Imipenem, Cilastatin). Pilzinfektionen, insbesondere Lungenentzündungen, sind häufig und schwer zu diagnostizieren. Wenn Antibiotika innerhalb von 72 Stunden nicht wirken, sollte eine empirische antimykotische Therapie eingeleitet werden. Bei Patienten mit refraktärer Pneumonitis sollte an Pneumocystis jiroveci (früher P. carinii) oder eine Virusinfektion gedacht werden und eine Bronchoskopie, bronchoalveoläre Lavage und eine entsprechende Behandlung durchgeführt werden. Eine empirische Therapie mit Trimethoprim-Sulfamethoxazol (TMP-SMX), Amphotericin und Aciclovir oder deren Analoga, oft in Kombination mit Granulozytentransfusionen, ist oft notwendig. Granulozytentransfusionen können bei Patienten mit Neutropenie und gramnegativer oder anderer schwerer Sepsis sinnvoll sein, ihre Wirksamkeit als prophylaktisches Mittel ist jedoch nicht belegt. Bei Patienten mit medikamentös bedingter Immunsuppression und Risiko einer opportunistischen Infektion sollte TMP-SMX zur Prophylaxe gegen P. jiroveci-Pneumonie gegeben werden.

Eine schnelle Lyse von Leukämiezellen zu Beginn der Therapie (insbesondere bei akuter lymphatischer Leukämie) kann zu Hyperurikämie, Hyperphosphatämie und Hyperkaliämie (Tumorlysesyndrom) führen. Zur Vorbeugung dieses Syndroms gehören eine erhöhte Flüssigkeitszufuhr (Verdoppelung der täglichen Flüssigkeitsaufnahme), eine Alkalisierung des Urins (pH 7–8) und eine Überwachung der Elektrolyte. Hyperurikämie kann durch die Gabe von Allopurinol (einem Xanthinoxidasehemmer) oder Rasburicase (einer rekombinanten Uratoxidase) vor der Chemotherapie reduziert werden, um die Umwandlung von Xanthin in Harnsäure zu reduzieren.

Psychologische Unterstützung kann Patienten und ihren Familien helfen, den Schock der Krankheit und die Herausforderungen der Behandlung dieser potenziell lebensbedrohlichen Krankheit zu bewältigen.

Prognose bei akuter Leukämie

Bei akuter lymphatischer und myeloischer Leukämie ist eine Heilung ein realistisches Ziel, insbesondere bei jungen Patienten. Bei Säuglingen und älteren Patienten sowie bei Patienten mit Leber- oder Nierenfunktionsstörungen, ZNS-Beteiligung, Myelodysplasie oder hoher Leukozytose (> 25.000/μl) ist die Prognose schlecht. Die Überlebenszeit unbehandelter Patienten beträgt in der Regel 3–6 Monate. Die Prognose variiert je nach Karyotyp.