Adrenogenitales Syndrom bei Kindern

Zu den angeborenen Funktionsstörungen der Nebennierenrinde (Synonym: Adrenogenitales Syndrom bei Kindern) zählt eine Gruppe erblicher Enzymopathien. Jede dieser Enzymopathien beruht auf einem genetisch bedingten Defekt eines an der Steroidogenese beteiligten Enzyms.

Es werden Defekte von fünf Enzymen beschrieben, die an der Synthese von Gluko- und Mineralokortikoiden beteiligt sind, was zur Bildung der einen oder anderen Variante des adrenogenitalen Syndroms bei Kindern führt. Alle Formen der angeborenen Funktionsstörung der Nebennierenrinde werden autosomal-rezessiv vererbt.

ICD-10-Code

• E25 Adrenogenitale Störungen.
• E25.0 Angeborene Nebennierenerkrankungen im Zusammenhang mit einem Enzymmangel.
• E25.8 Andere Nebennierenerkrankungen.
• E25.9 Adrenogenitale Störung, nicht näher bezeichnet.

Was verursacht das Adrenogenitalsyndrom bei Kindern?

In 90 % der Fälle wird ein 21-Hydroxylasedefekt beobachtet, der durch verschiedene Mutationen des CYP21-Gens, das dieses Enzym kodiert, verursacht werden kann. Dutzende von CYP21-Mutationen, die zum P450c21-Defekt führen, wurden beschrieben. Es gibt auch eine Punktmutation mit partieller 21-Hydroxylase-Aktivität. Bei einem teilweisen Mangel dieses Enzyms entwickelt sich eine einfache (virile) Form der Erkrankung. 21-Hydroxylase ist an der Synthese von Cortisol und Aldosteron beteiligt und nicht an der Synthese von Sexualsteroiden. Eine Störung der Cortisolsynthese stimuliert die ACTH-Produktion, was zu einer Hyperplasie der Nebennierenrinde führt. In diesem Fall akkumuliert 17-OH-Progesteron, eine Vorstufe von Cortisol. Überschüssiges 17-OH-Progesteron wird in Androgene umgewandelt. Adrenale Androgene führen beim weiblichen Fötus zur Virilisierung der äußeren Geschlechtsorgane – ein Mädchen mit falschem weiblichen Hermaphroditismus wird geboren. Bei Jungen führt Hyperandrogenämie zum vorzeitigen Auftreten sekundärer Geschlechtsmerkmale (Syndrom der vorzeitigen sexuellen Entwicklung).

Bei einem signifikanten Mangel an 21-Hydroxylase synthetisiert die hyperplastische Nebennierenrinde Cortisol und Aldosteron nicht in den erforderlichen Mengen. In diesem Fall entwickelt sich vor dem Hintergrund einer Hyperandrogenämie ein Salzverlustsyndrom oder eine Nebenniereninsuffizienz - eine salzverlierende Form der Erkrankung.

Die nicht-klassische Form des 21-Hydroxylase-Mangels manifestiert sich im präpubertären Alter als Adrenarche, mäßigen Hirsutismus und Menstruationsstörungen bei Mädchen. Eine mäßige bis leichte Virilisierung ist die Folge der Punktmutationen V281L und P30L.

Symptome des Adrenogenitalsyndroms bei Kindern

Bei der klassischen virilen Form des adrenogenitalen Syndroms bei Kindern sind die äußeren Genitalien des Mädchens nach dem heterosexuellen Typ geformt – die Klitoris ist hypertrophiert, die großen Schamlippen ähneln dem Hodensack, Vagina und Harnröhre werden durch den Sinus urogenitalis dargestellt. Bei neugeborenen Jungen sind keine offensichtlichen Störungen erkennbar. Im Alter von 2-4 Jahren beginnen Kinder beiderlei Geschlechts, andere Symptome des adrenogenitalen Syndroms bei Kindern zu zeigen, d. h. Androgenisierung: Achsel- und Schambehaarung wachsen, die Skelettmuskulatur entwickelt sich, die Stimme wird rauer, die Figur wird maskuliner und Akne tritt im Gesicht und am Körper auf. Bei Mädchen wachsen die Brustdrüsen nicht und die Menstruation bleibt aus. Gleichzeitig beschleunigt sich die Skelettdifferenzierung und die Wachstumszonen schließen sich vorzeitig, was zu Kleinwuchs führt.

Bei der salzverschwendenden Form des 21-Hydroxylase-Mangels treten bei Kindern ab den ersten Lebenstagen zusätzlich zu den oben beschriebenen Symptomen Anzeichen einer Nebenniereninsuffizienz auf. Zuerst tritt Aufstoßen auf, dann Erbrechen, und weicher Stuhl ist möglich. Das Kind verliert schnell an Gewicht, es treten Symptome von Dehydration und Mikrozirkulationsstörungen auf, der Blutdruck sinkt, Tachykardie beginnt und ein Herzstillstand aufgrund von Hyperkaliämie ist möglich.

Die nicht-klassische Form des Adrenogenitalsyndroms bei Kindern ist durch das frühe Auftreten von sekundärem Haarwuchs, beschleunigtes Wachstum und Differenzierung des Skeletts gekennzeichnet. Bei pubertierenden Mädchen sind mäßige Anzeichen von Hirsutismus, Menstruationsstörungen und die Bildung einer sekundären polyzystischen Ovarialerkrankung möglich.

Im Gegensatz zum 21-Hydroxylase-Mangel geht der 11-Hydroxylase-Mangel neben den Symptomen der Virilisierung und Androgenisierung mit einem frühen und anhaltenden Blutdruckanstieg einher, der durch die Ansammlung der Aldosteron-Vorstufe Desoxycorticosteron im Blut verursacht wird.

Diagnose des Adrenogenitalsyndroms bei Kindern

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Labordiagnostik des Adrenogenitalsyndroms bei Kindern

• Allen Kindern mit einer abnormen Struktur der äußeren Geschlechtsorgane, einschließlich Jungen mit beidseitigem abdominalen Kryptorchismus, wird empfohlen, sich einer Bestimmung des Geschlechtschromatins und einer Karyotypuntersuchung zu unterziehen.
• Ab den ersten Lebenstagen ist im Blutserum des Patienten ein erhöhter Gehalt an 17-OH-Progesteron nachweisbar. Bei Neugeborenen ist am 2.-5. Lebenstag ein Screeningtest möglich – der 17-OH-Progesteronspiegel ist um ein Vielfaches erhöht.
• Das Salzverlustsyndrom ist durch Hyperkaliämie, Hyponatriämie und Hypochlorämie gekennzeichnet.
• Erhöhte Ausscheidung von 17-Ketosteroiden (Androgenmetaboliten) im Urin.

Instrumentelle Diagnostik des Adrenogenitalsyndroms bei Kindern

• Das Knochenalter liegt laut Röntgenbild der Handgelenke über dem Passalter.
• Bei der Ultraschalluntersuchung werden die Gebärmutter und die Eierstöcke der Mädchen erkannt.

Differentialdiagnose des Adrenogenitalsyndroms bei Kindern

Bei Kindern im ersten Lebensjahr wird die Differentialdiagnose des adrenogenitalen Syndroms bei Kindern mit verschiedenen Formen des falschen männlichen Hermaphroditismus und des echten Hermaphroditismus durchgeführt. Der Bezugspunkt in der Diagnostik ist die Karyotypisierung (Karyotyp 46XX im Falle einer bisexuellen Struktur der äußeren Genitalien) und die Bestimmung von 17-OH-Progesteron im Blutserum. Die salzverlustige Form der angeborenen Funktionsstörung der Nebennierenrinde muss von der Pylorusstenose unterschieden werden. Schwierigkeiten ergeben sich bei der Differentialdiagnose des adrenogenitalen Syndroms bei Kindern und der Pylorusstenose bei Jungen - in diesem Fall sind Hyperkaliämie und hohe 17-OH-Progesteronwerte bei angeborener Funktionsstörung der Nebennierenrinde wichtig.

Bei älteren Kindern sollten Symptome einer Hyperandrogenämie auf androgenproduzierende Tumoren der Nebennieren oder Gonaden hin untersucht werden.

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Behandlung des Adrenogenitalsyndroms bei Kindern

Medikamentöse Behandlung des Adrenogenitalsyndroms bei Kindern

Die virile Form des Adrenogenitalsyndroms bei Kindern erfordert eine kontinuierliche Substitutionstherapie mit Prednisolon. Die Dosis des Arzneimittels wird individuell je nach Alter und Virilisierungsgrad gewählt und auf 2-3 Dosen aufgeteilt. Die Dosen werden gleichmäßig über den Tag verteilt. Die durchschnittliche Tagesdosis von Prednisolon beträgt 4-10 mg. Diese Menge des Arzneimittels unterdrückt die übermäßige Androgenproduktion, ohne Nebenwirkungen zu verursachen.

Die Behandlung des Salzverlust-Syndroms bei Kindern mit Nebenniereninsuffizienz erfolgt analog zur Behandlung der akuten Nebenniereninsuffizienz – durch Tropfinfusion mit isotonischer Kochsalz- und Glukoselösung sowie parenterale Gabe von Hydrocortisonpräparaten (10–15 mg/kg täglich). Die tägliche Hydrocortisonmenge wird gleichmäßig verteilt. Das Mittel der Wahl ist wasserlösliches Hydrocortison (Solucortef). Bei Stabilisierung des Zustands werden Hydrocortison-Injektionen schrittweise durch Hydrocortison-Tabletten ersetzt, und bei Bedarf wird ein Mineralocorticoid – Fludrocortison (2,5–10,0 µg täglich) – hinzugefügt.

Chirurgische Behandlung des Adrenogenitalsyndroms bei Kindern

Mädchen im Alter von 4 bis 6 Jahren werden einer chirurgischen Korrektur der äußeren Geschlechtsorgane unterzogen.

Kriterien für die Wirksamkeit der Behandlung des Adrenogenitalsyndroms bei Kindern: Normalisierung der Wachstumsrate des Kindes, normaler Blutdruck und Serumelektrolyte. Die optimale Dosis von Glukokortikosteroiden wird durch den 17-OH-Progesteronspiegel im Blutserum und von Mineralokortikoiden durch den Reningehalt im Blutplasma bestimmt.

Prognose des Adrenogenitalsyndroms bei Kindern

Die Lebensprognose bei rechtzeitiger Diagnose und korrekter Behandlung des Adrenogenitalsyndroms bei Kindern ist günstig. Es ist notwendig, sich an das Risiko einer akuten Nebenniereninsuffizienz bei Traumata, interkurrenten Erkrankungen, Stresssituationen und chirurgischen Eingriffen zu erinnern. Um Krisen der Nebenniereninsuffizienz vorzubeugen, sollte die Dosis der Glukokortikosteroide um das 3- bis 5-fache erhöht werden. In Notfällen ist die rechtzeitige parenterale Gabe von Hydrocortison wichtig.