Abszesse des Gehirns und des Rückenmarks: Behandlung und Prognose

Behandlung von Abszessen des Gehirns und des Rückenmarks

Die Behandlung von Hirnabszessen kann konservativ und chirurgisch sein. Die Methode der Behandlung hängt hauptsächlich vom Stadium der Entwicklung des Abszesses, seiner Größe und seiner Lokalisation ab.

Im Stadium der Entstehung des enzephalitischen Herds (die Dauer der Anamnese ist bis zu 2 Wochen), sowie bei den kleinen Abszessen (<3 cm im Durchmesser) ist die konservative Behandlung angezeigt. Die übliche Taktik ist die empirische Antibiotikatherapie. Einige Chirurgen bevorzugen stereotaktische Biopsien für den endgültigen Nachweis der Diagnose und Isolierung des Erregers.

Absolute Indikationen für die Chirurgie glauben Abszesse, was zu erhöhtem Hirndruck und Gehirn Luxation und in der Nähe des ventrikulären Systems (Pause von Eiter in das Ventrikelsystem oft tödlich wird) befindet. Mit traumatischen Abszessen in der Nähe des Fremdkörpers wird auch der chirurgische Eingriff zur Methode der Wahl, da ein solcher Entzündungsprozess nicht konservativ geheilt werden kann. Indikationen für eine Operation sind auch Pilzabszesse, obwohl die Prognose in dieser Situation unabhängig von der Behandlungsmethode äußerst ungünstig ist.

Bei Abszessen in vitalen und tiefen Strukturen (Hirnstamm, Sehhügel, subkortikale Kerne) ist eine direkte chirurgische Intervention kontraindiziert. Einstich Abszess und mit Einfach- oder wiederholt (auf dem Katheter über mehrere Tage gelagert) Entleeren durch den Hohlraum Waschen und die Einführung von antibakteriellen Medikamenten - In solchen Fällen kann das Verfahren der Wahl stereotaxische Methode.

Schwere somatische Erkrankungen gelten nicht als absolute Kontraindikation für einen operativen Eingriff, da eine stereotaktische Operation unter örtlicher Betäubung durchgeführt werden kann.

Patienten in einem extrem schweren Zustand (terminale Koma), jeder chirurgische Eingriff ist kontraindiziert.

Prinzipien der medikamentösen Behandlung von Abszessen des Gehirns und des Rückenmarks

Empirisch (vor dem Aussäen oder wenn der Erreger nicht identifiziert werden kann) muss die Antibiotikatherapie das maximal mögliche Erregerspektrum abdecken. Daher wird der folgende Algorithmus verwendet.

• Patienten ohne Schädel-Hirn-Trauma oder neurochirurgische Intervention in der Vorgeschichte der Verschreibung der folgenden Medikamente gleichzeitig:
  • Vancomycin (Erwachsene - 1 g 2-mal täglich in / in, Kinder - 15 mg / kg 3-mal täglich);
  • Cephalosporin III-Generation (z. B. Cefotaxim);
  • Metronidazol (Erwachsene - 30 mg / kg pro Tag für 2-4 Injektionen, Kinder - 10 mg / kg 3-mal täglich).
• Patienten mit posttraumatischen Abszessen Metronidazol werden mit Rifampicin in einer Dosis von 9 mg pro 1 kg Körpergewicht 1 Mal pro Tag nach innen ersetzt.
• Bei Patienten mit Immunschwäche (außer HIV) ist der wahrscheinlichste Erreger des zerebralen Abszesses Cryptococcus neoformans, seltener Aspergillus spp. oder Candida spp. In dieser Hinsicht werden ihnen Amphotericin B in einer Dosis von 0,5-1,0 mg / kg pro Tag intravenös oder liposomales Amphotericin B - 3 mg / kg pro Tag intravenös mit einer allmählichen Erhöhung der Dosis auf 15 mg / kg pro Tag verschrieben. Im Fall des Verschwindens des Abszesses entsprechend den Daten der bildgebenden Verfahren wird Fluconazol 400 mg / Tag oral bis zu 10 Wochen verabreicht, und dann werden die Patienten auf eine konstante Erhaltungsdosis von 200 mg / Tag übertragen.
• Bei Patienten mit HIV ist Toxoplasma gondii der wahrscheinlichste Erreger des Hirnabszesses , weshalb bei der empirischen Behandlung solcher Patienten Sulfadiazin mit Pyrimethamin verwendet wird.

Wenn eine Kultur des Pathogens erhalten wird, wird die Behandlung unter Berücksichtigung des Antibiotikums geändert. Bei steriler Aussaat wird die empirische Antibiotikatherapie fortgesetzt.

Die Dauer der intensiven Antibiotikatherapie beträgt mindestens 6 Wochen, danach ist es ratsam, orale antibakterielle Medikamente für weitere 6 Wochen zu verschreiben.

Die Anwendung von Glukokortikoiden führt zu einer Abnahme des Schweregrades und einer schnelleren Rückentwicklung der fibrösen Kapsel des Abszesses, was bei adäquater antibiotischer Therapie gut ist, aber ansonsten die Ausbreitung des Entzündungsprozesses über den primären Fokus hinaus verursachen kann. Daher ist die Ernennung von Glukokortikoiden nur mit dem zunehmenden Ödem und der Dislokation des Gehirns gerechtfertigt, in anderen Fällen erfordert die Frage eine Diskussion.

Chirurgische Behandlung von Abszessen des Gehirns und des Rückenmarks

Die Hauptmethode der Behandlung der Mehrheit der intrazerebralen Abszesse des Gehirns ist jetzt einfach oder Versorgung-und-drainage. Das Wesen der Methode ist, einen Katheter in die Höhle des Abszesses zu installieren, durch den Eiter evakuiert wird und antibakterielle Drogen eingeführt werden. Wenn möglich, wird ein zweiter Katheter mit einem kleineren Durchmesser für ein paar Tage in der Höhle installiert, wobei die Infusion der Waschlösung durchgeführt wird (gewöhnlich wird 0,9% Natriumchloridlösung verwendet, die Wirksamkeit der Zugabe von antibakteriellen Arzneimitteln ist nicht bewiesen). Die Abszessdrainage impliziert eine obligatorische Antibiotikatherapie (zuerst empirisch, dann - unter Berücksichtigung der Empfindlichkeit des isolierten Erregers gegenüber Antibiotika).

Eine alternative Methode ist die stereotaktische Aspiration des Abszessinhalts ohne Drainage. Der Vorteil der Methode ist ein geringeres Sekundärinfektionsrisiko und weniger strenge Anforderungen an die Qualifikation des medizinischen Personals (die Überwachung der Funktionsweise des Zu- und Abflusssystems erfordert besondere Kenntnisse und Aufmerksamkeit). Bei Verwendung dieser Methode ist jedoch in etwa 70% der Fälle eine wiederholte Aspiration erforderlich.

Bei multiplen Abszessen liegt der Fokus vor allem auf dem Fokus, dem wichtigsten im klinischen Bild, oder am gefährlichsten für Komplikationen (Gehirnluxation, Eiterpenetration in das Ventrikelsystem, etc.).

Wenn subdurale Abszesse oder eine Empyemedrainage verwendet werden, wird das Zufuhr- und Extraktionssystem nicht verwendet.

Die Operationen der totalen Abszessentfernung zusammen mit der Kapsel, ohne den Abszess zu öffnen, werden derzeit wegen der hohen traumatischen Zustände nicht verwendet. Ausnahmen sind Pilze und Nokardioznye (verursacht durch Nocardia asteroides, seltener Nocardia brasiliensis) Abszesse, die bei immundefizienten Patienten entwickeln. Die radikale Entfernung von Abszessen in solchen Situationen verbessert etwas das Überleben.

Die chirurgische Behandlung von Epiduralabszessen ist die gleiche wie bei Osteomyelitis.

Prognose

Die Prognose für Abszesse des Gehirns hängt von vielen Faktoren ab. Von großer Bedeutung ist die Fähigkeit, den Erreger und seine Empfindlichkeit gegenüber antibakteriellen Arzneimitteln zu bestimmen, was eine gerichtete pathogenetische Therapie ermöglicht. Eine wichtige Rolle bei der Entstehung der Krankheit spielen die Reaktivität des Organismus, die Anzahl der Abszesse, die Aktualität und die Angemessenheit der therapeutischen Maßnahmen.

Die Letalität bei Hirnabszessen liegt bei ca. 10%, die Behinderung bei ca. 50%. Fast ein Drittel der überlebenden Patienten entwickeln ein epileptisches Syndrom.

Subdurales Empyem ist prognostisch ungünstiger als Hirnabszesse, da das Fehlen der eitrigen Fokusgrenzen entweder eine hohe Virulenz des Erregers oder einen extrem niedrigen Widerstand des Patienten anzeigt. Die Letalität für das subdurale Empyem beträgt etwa 50%. In Pilz-Empyem bei immundefizienten Patienten nähert es sich 100%.

Epidurale Abszesse und Empyeme haben meist eine günstige Prognose. Die Infektion dringt fast nie durch das intakte, feste Medulla, und die Sanierung der Osteomyelitis-Herde kann das epidurale Empyem beseitigen.

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