Diagnose des Syndroms der ektopischen Produktion von ACTH

Das Vorhandensein des Syndroms der ektopischen Produktion von ACTH kann mit dem schnellen Wachstum von Patienten mit Muskelschwäche und eigenartiger Hyperpigmentierung vermutet werden. Das Syndrom entwickelt sich häufig zwischen 50 und 60 Jahren des Lebens bei Männern und Frauen mit gleicher Häufigkeit, während Itenko-Cushing-Krankheit zwischen 20 und 40 Jahren beginnt, und bei Frauen ist 3-mal häufiger als bei Männern. Sie ist in den meisten Fällen von Frauen nach der Geburt krank. Das Syndrom der ektopischen AKTG-Produktion, verursacht durch Schafzellkarzinom, ist dagegen bei jungen Rauchern häufiger. Es ist nicht oft, dass das Syndrom der ektopen Produktion von ACTH bei Kindern und Menschen fortgeschrittenen Alters beobachtet wird.

Ein seltener Fall des Syndroms der ektopischen Produktion von adrenocorticotropem Hormon, verursacht durch Nephroblastom, wurde bei einem japanischen Mädchen von 5 Jahren beschrieben. Innerhalb von 2 Monaten entwickelte das Kind cushingoide Fettsucht, Rundheit des Gesichts, Verdunkelung der Haut, sexuelle Entwicklung war mit dem Alter konsistent. Arterieller Blutdruck stieg auf 190/130 mm Hg. Der Kaliumgehalt im Plasma betrug 3,9 mmol / l. Ein signifikanter Anstieg von 17-ACS und 17-CS im täglichen Urin wurde festgestellt. Intravenöse Pyelographie zeigte eine Verletzung der Konfiguration der linken Niere, und in der selektiven Nierenarteriographie wurde eine Verletzung der Durchblutung des unteren Teils festgestellt. Die Operation entfernt den Tumor - Nefroblastom, Metastasen wurden nicht erkannt. Der Tumor synthetisierte "großes" ACTH, Beta-Lipotropin, Beta-Endorphin und Corticotropin freisetzende Aktivität. Nach Entfernung des Nierentumors bildeten sich die Symptome der Hyperkortikose zurück und die Funktion der Nebennieren normalisierte sich.

Die Diagnose des Syndroms der ektopischen AKTH-Produktion besteht aus klinischen Manifestationen der Krankheit, der Bestimmung der Funktion des hypothalamisch-adrenalen Systems und der topischen Diagnose des ektopischen Tumors.

Klinische Symptome der Cushing-typische ektoper Tumoren sind das Fehlen von Fettleibigkeit, ausgeprägter Muskelschwäche, Hyperpigmentierung der Haut, Schwellungen von Gesicht, Extremitäten, Symptome von Krebs Rausch. Im Falle der Entwicklung des Syndroms der ektopischen Produktion ACTH mit den typischen Erscheinungsformen des Hyperkortizismus entwickelt sich die Erkrankung im Laufe von einigen Monaten und ist der ernsten Natur. Bei einigen Patienten kann sich die Krankheit langsam entwickeln, wie in der Hypophyse. Diese Varianten des klinischen Verlaufs des Syndroms der ektopischen Sekretion von ACTH sind mit der Art der Sekretion von Tumoren verbunden, da ektopische Tumore Formen von ACTH mit größerer und geringerer Aktivität als ACTH sezernieren können.

Nebennieren-Funktion in dem Syndrom der ektopischen Sekretion von ACTH durch einen signifikanten Anstieg im Urin gekennzeichnet ACS 17 und 17-KS, ein sehr hohe Cortisolspiegel im Plasma und erhöhten Raten von Corticosteron und Cortisolsekretion mit anderen Formen des Hypercortisolismus verglichen. Wenn Cushing-Syndrom Cortisolsekretion Rate schwankt etwa 100 mg / Tag, wenn ektopischen Tumoren ist 200-300 mg / Tag.

Der ACTH-Plasma-Gehalt ist ein wichtiger Indikator für die Diagnose eines ektopischen Syndroms. Sein Gehalt steigt gewöhnlich von 100 bis 1000 pg / ml und darüber. Fast ein Drittel der Patienten mit dem Syndrom der ektopischen Sekretion von ACTH kann den gleichen Anstieg in der Höhe dieses Hormons wie im Fall der Itenko-Cushing-Krankheit haben.

Im diagnostischen Plan ist der Anstieg des Corticotropingehalts über 200 pg / ml und die Ergebnisse der selektiven Bestimmung des adrenocorticotropen Hormongehalts in verschiedenen Venen wichtig für das Syndrom der ektopischen ACTH-Produktion. Eine wichtige Rolle bei der Diagnose des Syndroms der ektopischen Produktion von ACTH ist das Verhältnis der ACTH-Konzentration, die durch Katheterisierung des unteren temporalen Sinus erreicht wird, zu dem gleichzeitig bestimmten Pegel des Hormons in der peripheren Vene. Dieser Indikator für ektopische Tumoren beträgt 1,5 und weniger, während er bei der Itenko-Cushing-Krankheit von 2,2 bis 16,7 reicht. Die Autoren glauben, dass die Verwendung des ACTH-Index, der im unteren Temporalsinus erhalten wurde, zuverlässiger ist als in der Jugularvene.

Zur topischen Diagnose eines ektopischen Tumors wird eine retrograde Katheterisierung der Vena cava inferior und superior verwendet, und Blut aus der rechten und linken Nebenniere wird separat entnommen. Untersuchungen des ACTH-Gehalts in diesen Proben ermöglichen den Nachweis eines ektopen Tumors.

Ektopische ACTH-Syndrom durch einen Tumor der Nebennierenmark verursacht werden, durch Bestimmung von ACTH in venösem Blut während der retrograden Katheterisierung der Vena cava inferior erhalten detektiert. Es wurde gezeigt, dass der Tumor ACTH und MCG sekretiert. In der Vene, die von der rechten Nebenniere abfloss, war das ACTH-Niveau höher als von dem linken. Eine Diagnose wurde gestellt: ein Tumor der rechten Nebenniere. Die histologische Untersuchung ergab paraganglioma von Nebennierenmark stammen und NNR-Hyperplasie. Auffinden der ektopische ACTH-Syndrom Sekretion im Mediastinum, der Schilddrüse, der Bauchspeicheldrüse und andere Organe werden bei der Bestimmung ACTH im Blut vorhanden sein, erhalten durch die Lunge und Milz venösen System abzulassen. Wenn ektopischen Tumoren Hypercortisolismus beteiligt, ist in der Regel nicht die Antwort des Hypophysen-Nebennieren-Systems zu Dexamethason beobachtet und metapyron lizinvazopressina. Dies ist aufgrund der Tatsache, dass der Tumor autonom ACTH sekretiert, was wiederum die Sekretion von Hormonen der Nebennierenrinde stimuliert und bewirkt, dass es zu Hyperplasie. Hypercortisolämie hemmt die Sekretion von Hypophysen-ACTH. Deshalb wird nach der Einführung von exogenen Kortikosteroiden (Dexamethason) und ACTH Stimulanzien (metopirona und Lysin-Vasopressin) Sekretion von ACTH in der Mehrzahl der Patienten mit dem Syndrom der ektopische ACTH-Produktion ist nicht aktiviert oder gehemmt. Allerdings ist die Anzahl der gemeldeten Fälle, in denen Patienten mit ektopische ACTH Tumor konnte das Niveau von Blut und 17-OCS im Urin nach intravenöser und oraler Gabe von hohen Dosen von Dexamethason reduzieren. Einige Patienten sprechen auf die Verabreichung von Methopyron an. Positive Reaktion auf Dexamethason und metopiron markiert, wenn der Eileiter Tumor Corticotropin absondert. Dies ist aus zwei Gründen: die Erhaltung der Hypothalamus-Hypophysen-Beziehungen und die Möglichkeit der primären Tumorzellen reagieren auf metopiron, dh die Verringerung der Cortisolspiegel im Plasma ...

Bei einem Patienten mit Darmkrebs nachgewiesen CRH Produkte, die wiederum die Hypophyse kortikotrofy stimuliert, und dies zur Erhaltung der Fähigkeit der Hypophyse durch die Ernennung metopirona geführt hat dazu geführt , zu einer Abnahme der Cortisolspiegel zu reagieren. Die Autoren schlagen auch eine zweite Erklärung für die positive Reaktion der Patienten auf diese Droge vor. Der Corticotropin-freisetzende Faktor, der von dem ektopischen Tumor erzeugt wird, stimuliert die Sekretion von ACTH in ihm, was eine Hyperplasie der Nebennieren verursacht. Hyperkortisolämie unterdrückt die hypothalamisch-hypophysäre Funktion vollständig. Daher tritt der Anstieg von ACTH als Reaktion auf Metopiron nicht auf der Ebene der Hypophyse auf, sondern im Tumor (in diesem Fall für Darmkrebs). Ein hypothetisches Schema möglicher physiologischer Beziehungen bei ektopischen Tumoren zwischen dem Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-System und dem Tumor, der KRG-ACTH produziert, ist gegeben. Unter diesen Bedingungen stimulieren Tumorhormone gleichzeitig die Funktion der Hypophyse und der Nebennieren im Körper des Patienten. Ihre Funktion wird also durch eine doppelte Stimulation - ACTH-Hypophyse und Tumor - beeinflusst. Das Prinzip der "Rückkopplung" ist zwischen dem Tumor und den Nebennieren nicht ausgeschlossen. Die Komplexität der Diagnose des Syndroms der ektopischen Produktion von ACTH ist auch, dass in einigen Tumoren eine periodische Sekretion von Corticotropin und Corticosteroiden stattfindet. Der Mechanismus dieses Phänomens wurde noch nicht vollständig untersucht, ist jedoch mit einer ungleichmäßigen Entwicklung des Tumors oder mit Blutungen in ektopischen Tumoren verbunden. Es gab mehrere Fälle von periodischer Hormonsekretion durch Karzinoidzellen der Lunge, Thymus und Phäochromozytom.

Es ist möglich, dass die bei Tumoren mit ektopischer ACTH-Produktion beobachtete Zyklizität der Sekretion die Ergebnisse der Tests mit Dexamethason und Methopyron beeinflusst. Daher ist die Interpretation der erhaltenen Daten manchmal schwierig, zum Beispiel mit einer paradoxen Zunahme von Kortikosteroiden bei der Ernennung von Dexamethason.

Die topische Diagnose von ektopischen Tumoren ist komplex. Neben der selektiven Bestimmung von ACTH werden hierfür verschiedene röntgenologische Untersuchungsmethoden und Computertomographien eingesetzt. Die Suche sollte mit einer Studie der Brust als der Region der häufigsten Lokalisation von ektopischen Tumoren beginnen. Zur Bestimmung der Hauptgruppe der Brusttumore (Lunge und Bronchien) wird eine tomographische Lungenuntersuchung durchgeführt. Oft Herde von Eierstockkrebs dieses Organs sind sehr klein, schlecht und spät diagnostiziert, oft nach der Entfernung der Nebenniere, 3-4 Jahre nach dem Beginn des Syndroms. Mediastinaltumoren (Thymome, Chemodektome) werden meist auf den lateralen Röntgenaufnahmen gesehen oder mittels Computertomographie nachgewiesen. Schilddrüsentumoren werden beim Scannen mit ¹³¹ 1 oder Technetium als "kalte" Bereiche erkannt . In der Hälfte der Fälle von Tumoren in der Brust lokalisiert, wird Haferzellen Lungenkrebs festgestellt, an zweiter Stelle in der Häufigkeit von Tumoren des Thymus, dann Bronchialkarzinoid.

Die Diagnose und Behandlung von Patienten, bei denen das ektopische ACTH-Syndrom durch einen Pankreastumor verursacht wird, ist komplex. Oft ist ein Tumor ein zufälliger Befund. Symptome der Krankheit hat eine Reihe von Eigenschaften. Somit wird bei Patienten mit dem Syndrom des Cushing-Karzinoid und Bauchspeicheldrüsenkrebs mit mehreren Metastasen in einigen Monaten Cushing-Symptome entwickelt ausgedrückt, zu dessen Manifestationen war hypokalemic Alkalose, Hyperpigmentierung der Haut, progressive Muskelschwäche. Die scharfe Abnahme des Kaliumgehalt des Serums kann die hohe Geschwindigkeit Cortisolsekretion (10-mal höher als bei gesunden) zurückgeführt werden und Corticosteron (in 4-fach über normal).

Differentialdiagnose des Syndroms der ektopischen Produktion von ACTH. Klinische Manifestationen von Hyperkortizismus sind für verschiedene Ätiologie der Krankheit - Izenko-Cushing-Krankheit, Nebennierentumor - Glucosterom und ektopische AKTG-Syndrom ähnlich. Nach 45 Jahren kann man eine andere Quelle von Hyperkortizismus und keine Krankheit Itenko-Cushing vermuten. Intensive Pigmentierung und ausgeprägte Hypokaliämie entsprechen fast immer dem Syndrom der ektopischen ACTH-Produktion, obwohl bei 10% der Patienten bei Itenko-Cushing eine Hyperpigmentierung auftritt. Bei Patienten mit einem Tumor der Nebennierenrinde kommt es nie vor. Ausgeprägte Hypokaliämie kann sowohl bei der Izenko-Cushing-Krankheit als auch bei schweren Patienten mit Glucos- teromen auftreten.

Differentialdiagnostische Kriterien für Hypercortisy

Indikatoren	Krankheit von Itenko-Cushing	Corticosterom	Syndrom der ektopischen Produktion von ACTH
Klinische Manifestationen von Hyperkorporation	Ausgedrückt	Ausgedrückt	Kann nicht vollständig ausgedrückt werden
Alter der Patienten	20-40 Jahre alt	20-50 Jahre alt	40-70 Jahre alt
Melasma	Leicht ausgedrückt, selten	Vermisst	Intensiv
Kalium im Plasma	Normal oder reduziert	Normal oder reduziert	Deutlich reduziert
ACTH im Plasma	Bis zu 200 pg / ml	Nicht bestimmt	100-1000 pg / ml
Cortisol im Plasma	Um 2-3 mal erhöht	Um 2-3 mal erhöht	3-5 mal erhöht
17-OC im Urin	Um 2-3 mal erhöht	Um 2-3 mal erhöht	3-5 mal erhöht
Dexamethason-Reaktion	Positiv oder negativ	Negativ	Positiv oder negativ
Reaktion auf Metopyron	Positiv oder negativ	Negativ	Positiv oder negativ

Ein genaueres diagnostisches Kriterium ist die Bestimmung von ACTH im Plasma. Bei der Isenko-Cushing-Krankheit ist der Hormonspiegel am Nachmittag und in der Nacht oft erhöht und steigt in der Regel nicht über 200 pg / ml. Bei Patienten mit Tumoren der Nebennierenrinde wird ACTH entweder nicht nachgewiesen oder bleibt innerhalb der normalen Grenzen. Bei dem Syndrom der ektopischen Produktion liegen die ACTH-Indizes des adrenocorticotropen Hormongehalts bei den meisten Patienten über 200 pg / ml. In Cushing-Krankheit signifikante Erhöhung des ACTH wird in die Jugularvene und temporalen sinus nachgewiesen, während bei ektopischer Tumoren Nachweis einer hohen Konzentration von ACTH in der Vene an der Tumorlokalisation abhängt.

Der Gehalt an Cortisol in Plasma und Urin und 17-ACS im Urin ist bei Itenko-Cushing-Syndrom und Glucos- teromen gleich erhöht und bei Patienten mit dem Syndrom der ekto- pischen AKTH-Produktion signifikant erhöht. Von großer Bedeutung für die Differentialdiagnose sind Tests mit Dexamethason und Methopyron.

Bei der Mehrzahl der Patienten mit Isenko-Cushing-Krankheit werden 2 mg Dexamethason 4-mal täglich für 2 Tage verabreicht, und der Gehalt an 17-ACS im Urin ist um mehr als 50% verringert, bei 10% der Patienten jedoch nicht. Bei Glukosteromen kommt es nach Gabe von Dexamethason zu keiner Abnahme des 17-ACS-Gehaltes. Bei Patienten mit dem Syndrom der ektopischen Produktion ist die ACTH-Reaktion auf Dexamethason, wie in adrenokortikalen Tumoren, negativ, aber in einigen Fällen kann es positiv sein. Die Reaktion auf Metopyron bei den meisten Patienten mit Isenko-Cushing-Syndrom ist positiv, bei 13% der Patienten ist jedoch eine negative Reaktion möglich. Mit Glucoseteromen - immer negativ, mit ektopischen Tumoren, in der Regel negativ, aber bei einigen Patienten gibt es auch eine positive.

Nicht in allen Fällen von Hyperkortizismus ist es einfach, die Ursache dafür zu finden. Zum Beispiel ist es sehr schwierig, eine Differentialdiagnose zwischen dem Hypophysenkarzinom und dem Syndrom der ektopischen ACTH-Produktion zu stellen. JD Fachinieet al. Beobachteten einen Patienten mit einem bösartigen Tumor der Hirnanhangsdrüse, aber mit klinischen und Labordaten, wie bei dem Syndrom der ektopischen ACTH-Produktion. In einem Mann mittleren Alters vor dem Hintergrund der Gewichtsabnahme, erhöhter Blutdruck, generalisiertes Melasma, hypokaliämische Alkalose, Hyperglykämie, eine deutliche Erhöhung der freien Cortisol im Urin und ACTH im Plasma. Das Niveau von Cortisol in Plasma und 17-ACS im Urin stieg paradoxerweise mit der Verabreichung von Dexamethason an und veränderte sich normalerweise mit der Verabfolgung von Methopyron. Der ACTH-Gehalt in der Jugularis und der peripheren Vene war der gleiche. Bei Pneumoenzephalographie und Carotisangiographie wurde ein Tumor des türkischen Sattels mit suprasellärem Wachstum festgestellt. Bei der histologischen Untersuchung des entfernten Tumors wurde ein degranuliertes basophiles Adenom der Hypophyse mit einem zytologischen Bild des Karzinoms gefunden. In diesem Fall wurde die Itenko-Cushing-Krankheit durch einen bösartigen Tumor der Hypophyse verursacht.

Die Symptome waren die gleichen wie bei dem Syndrom der ektopischen AKTH-Produktion. Daten der Pneumenzephalographie erlaubt, richtig zu diagnostizieren.

Es ist ebenso schwierig, das Glukosterom vom Syndrom der ektopischen AKTH-Produktion zu unterscheiden. DE Schteingart et al. Beschrieb den Patienten im Alter von 41 Jahren mit der Klinik des Isenko-Cushing-Syndroms. Die Ursache der Hyperkortisolämie war ein Tumor des Nebennierenmarks, der ACTH sezerniert. Der Nachweis von hyperplastischen Nebennieren und die Bestimmung von ACTH in Venen, die von den Nebennieren abfließen, ermöglichten die Bestimmung des Tumors des Nebennierenmarks.

Die Differentialdiagnose zwischen Ithenko- Cushing-Krankheit, Glucos- terom und ektopischem Tumor ist manchmal extrem schwierig. Bei einigen Patienten kann es Jahre nach der Adrenalektomie verabreicht werden. Für alle Formen von Hyperkortizismus ist eine frühzeitige Diagnose notwendig, da Hyperkortisolämie eine große Bedrohung für den Körper darstellt. Ektopischer Tumor ist durch malignen Verlauf und Metastasen gekennzeichnet. Späte Diagnose des Syndroms der ektopischen AKTH-Produktion begrenzt die Durchführung von Behandlungsmaßnahmen.

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