Adjuvante Chemo- und Immuntherapie bei Blasenkrebs

Behandlung von Blasenkrebs (Stadium Ta, T1, Cis)

Adjuvante Chemotherapie und Immuntherapie

Trotz der Tatsache, dass die radikal TOUR in der Regel aus können Sie sich ganz auf die oberflächlichen Blasentumoren entfernen, sind sie jedoch oft (in 30-80% der Fälle) wieder auftreten, und bei einigen Patienten die Krankheit fortschreitet.

Basierend auf den Ergebnissen von 24 randomisierten Studien mit 4.863 Patienten mit oberflächlichen Blasentumoren entwickelte die Europäische Organisation zur Erforschung und Behandlung von Blasenkrebs im Jahr 2007 eine Methodik zur prospektiven Beurteilung des Rezidiv- und Progressionsrisikos von Tumoren. Die Methodik basiert auf einem 6-Punkte-System zur Bewertung mehrerer Risikofaktoren: Anzahl der Tumoren, maximale Tumorgröße, Häufigkeit des Rezidivs in der Anamnese, Stadium der Erkrankung, Vorhandensein von CIS, Grad der Differenzierung des Tumors. Die Summe dieser Werte wird durch das Risiko des Wiederauftretens oder Fortschreitens der Krankheit in% bestimmt.

System zur Berechnung von Risikofaktoren für das Wiederauftreten und Fortschreiten von oberflächlichen Tumoren der Blase

Faktor Risiko	Wiederholung	Fortschreiten
Anzahl der Tumoren
Das einzige	0	0
Von 2 bis 7	3	3
28	B	3
Tumordurchmesser
<3 cm	0	0
23 Zentimeter	3	3
Zuvor berichtete Wiederholung
Primärer Rückfall	0	0
Weniger als 1 Rückfall pro Jahr	2	2
Mehr als 1 Rückfall pro Jahr	4	2
Stadium der Krankheit
Ja	0	0
T1	1	4
CIS
Nein	0	0
Es gibt	1	6.
Grad der Differenzierung
G1	0	0
G2	1	0
G3	2	5
Gesamtpunkte	0-17	0-23

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Gruppen von oberflächlichen Tumoren der Harnblase in Übereinstimmung mit Risikofaktoren

• Tumore mit geringem Risiko:
  • Single;
  • Ja
  • sehr differenziert;
  • Messung <3 cm.
• Tumore mit hohem Risiko:
  • T1;
  • gering differenziert;
  • mehrere;
  • stark wiederkehrend;
  • CIS.
• Tumore mit mittlerem Risiko:
  • Ta-T1;
  • mittel-differenziert;
  • mehrere;
  • Messung> 3 cm.

Aus den obigen Daten wird klar, dass bei fast allen Patienten mit oberflächlichem Krebs eine adjuvante Chemotherapie oder Immuntherapie nach TUR der Blase erforderlich ist.

Die Ziele und vermutlichen Mechanismen der lokalen Chemo- und Immuntherapie bestehen darin, die Implantation von Krebszellen in der Frühphase nach TUR zu verhindern. Verringerung der Möglichkeit eines Wiederauftretens oder Fortschreitens der Krankheit und Ablation von restlichem Tumorgewebe mit unvollständiger Entfernung ("Hemirexie").

Intravesikale Chemotherapie

Es gibt zwei Schemata der intravesikalen Chemotherapie nach einer Blasen-TUR für einen oberflächlichen Krebs: eine einmalige Installation zu einem frühen Zeitpunkt nach der Operation (innerhalb der ersten 24 Stunden) und eine adjuvante Mehrfachinjektion eines Chemotherapeutikums.

Einmalige Instillation zu einem frühen Zeitpunkt nach der Operation

Für die intravesikale Chemotherapie mit gleichem Erfolg gelten Mitomycin, Epirubicin und Doxorubicin. Die intravesikale Verabreichung von Chemotherapeutika erfolgt mit einem Urethralkatheter. Das Medikament wird in 30-50 ml einer 0,9% igen Natriumchloridlösung (oder destilliertem Wasser) verdünnt und für 1-2 Stunden in die Blase injiziert.Die üblichen Dosierungen für Mitomycin betragen 20-40 mg, für Epirubicin50-80 mg. Für Doxorubicin 50 mg. Um die Verdünnung des Arzneimittels mit Urin zu verhindern, beschränken Patienten am Tag der Instillation die Aufnahme von Flüssigkeit stark. Für einen besseren Kontakt des Chemotherapeutikums mit der Blasenschleimhaut wird empfohlen, die Position des Körpers vor dem Urinieren häufig zu ändern.

Bei der Verwendung von Mitomycin muss die Möglichkeit einer allergischen Reaktion der Haut mit Rötung der Handflächen und die Genitale (6% der Patienten) betrachtet, die leicht durch sorgfältige Hand Haken oder Genitale und unmittelbar nach dem ersten Urinieren nach Instillation der Zubereitung verhindert wird. Bleibende lokale und systemische Komplikationen sogar in die Regel auftreten, wenn Extravasation des Medikaments, so dass die Installation früh (innerhalb von 24 Stunden nach der TUR) werden bei Verdacht auf extra- oder intraperitoneale Perforation der Blase kontraindiziert, die typischerweise bei der aggressiven TURBT auftreten können.

Aufgrund der Gefahr einer systemischen (hämatogenen) Ausbreitung ist eine lokale Chemo- und Immuntherapie bei Makrohämaturie kontraindiziert. Eine einmalige Chemotherapie reduziert das Rezidivrisiko um 40-50%, auf dessen Basis es bei fast allen Patienten durchgeführt wird. Eine einmalige Injektion eines Chemotherapeutikums zu einem späteren Zeitpunkt reduziert die Wirksamkeit der Methode um den Faktor 2.

Die Reduktion der Rezidivhäufigkeit erfolgt innerhalb von 2 Jahren, was insbesondere bei Patienten mit geringem onkologischem Risiko von Bedeutung ist, für die eine einzelne Anlage zur Hauptmetaphylaxie geworden ist. Eine einmalige Installation reicht jedoch für das durchschnittliche und vor allem hohe Krebsrisiko nicht aus, und solche Patienten benötigen im Zusammenhang mit der hohen Wahrscheinlichkeit eines Wiederauftretens und Fortschreitens der Erkrankung eine zusätzliche adjuvante Chemotherapie oder Immuntherapie.

Adjuvante Mehrfachinjektion einer Chemikalie

Die Behandlung von Blasenkrebs besteht aus einer multiplen intravesikalen Verabreichung derselben Chemotherapeutika. Chemotherapie ist wirksam bei der Verringerung des Risikos eines erneuten Auftretens. Aber nicht wirksam genug, um das Fortschreiten des Tumors zu verhindern. Daten über die optimale Dauer und Häufigkeit der intravesikalen Chemotherapie sind widersprüchlich. Laut einer randomisierten Studie

Von der Europäischen Organisation für die Erforschung und Behandlung von Blasenkrebs, die monatliche Installation für 12 Monate nicht die Ergebnisse der Behandlung im Vergleich zu denen für 6 Monate zu verbessern, vorausgesetzt, dass die erste Installation wurde unmittelbar nach TUR durchgeführt. Nach anderen randomisierten Studien. Die Häufigkeit des Rezidivs mit einem jährlichen Behandlungszyklus (19 Installationen) war niedriger als bei einem 3-monatigen Verlauf (9 Instillationen) von Epirubicin.

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Intravesikale Immuntherapie

Für Patienten mit oberflächlichem Blasenkrebs mit einem hohen Risiko einer erneuten Auftreten und Fortschreiten effektivste Methode Metaphylaxe intravesikale Immuntherapie mit BCG, der Einführung, die zu einer deutlichen Immunantwort führt: im Urin und die Wand der Blase wird Zytokinen (Interferon-y, Interleukin-2, etc.) ausgedrückt. . Stimulation der zellulären Immunitätsfaktoren. Dies aktiviert die zytotoxische Immunantwort Mechanismen, die die Grundlage für die Wirksamkeit von BCG bei der Prävention eines erneuten Auftretens und Progression bilden.

Der BCG-Impfstoff besteht aus geschwächten Mykobakterien. Es wurde als Impfstoff gegen Tuberkulose entwickelt, hat aber auch Antitumorwirkung. Der BCG-Impfstoff ist ein lyophilisiertes Pulver, das gefroren gelagert wird. Es wird von verschiedenen Firmen hergestellt, aber alle Hersteller verwenden die Kultur von Mykobakterien. Erhielt am Institut Pasteur in Frankreich.

Der BCG-Impfstoff wird in 50 ml 0,9% iger Natriumchloridlösung verdünnt und sofort unter dem Einfluss der Schwerkraft über den Urethralkatheter in die Blase injiziert. Die adjuvante Behandlung von Blasenkrebs beginnt 2-4 Wochen nach der TUR der Blase (die Zeit, die für die Reepithelisierung benötigt wird), um das Risiko der hämatogenen Ausbreitung lebender Bakterien zu verringern. Bei der traumatischen Katheterisierung wird der Instillationsvorgang um mehrere Tage verschoben. Nach der Instillation für 2 Stunden, sollte der Patient nicht urinieren, ist es oft notwendig, die Position des Körpers für eine volle Interaktion des Arzneimittels mit der Schleimhaut der Blase zu ändern (von einer Seite zur anderen). Am Tag der Instillation sollten Sie die Einnahme von Flüssigkeiten und Diuretika beenden, um die Verdünnung des Arzneimittels mit dem Urin zu reduzieren.

Patienten sollten vor der Notwendigkeit gewarnt werden, die Toilette nach dem Wasserlassen zu waschen, obwohl das Risiko einer Kontamination des Haushalts als hypothetisch angesehen wird. Trotz der Vorteile von BCG im Vergleich zur adjuvanten Chemotherapie ist es allgemein anerkannt, dass eine Immuntherapie nur für Patienten mit hohem onkologischem Risiko empfohlen wird. Dies ist aufgrund der Wahrscheinlichkeit der Entwicklung verschiedener, einschließlich schwerer Komplikationen (Blasenentzündung, Temperaturanstieg, Prostatitis, Orchitis, Hepatitis, Sepsis und sogar Tod). Aufgrund der Entwicklung von Komplikationen ist es oft notwendig, die adjuvante Therapie zu beenden. Deshalb ist seine Ernennung für Patienten mit geringem onkologischem Risiko nicht gerechtfertigt.

Die Hauptindikationen für den BCG-Impfstoff sind:

• CIS;
• Vorhandensein von Resttumorgewebe nach TUR;
• Metaphylaktika des Tumorrezidivs bei Patienten mit hohem onkologischem Risiko.

Dem Einsatz von BCG-Impfstoffen bei Patienten mit hohem Risiko für einen Krankheitsverlauf wird große Bedeutung beigemessen, da nachweislich nur dieses Medikament in der Lage ist, das Risiko zu verringern oder das Fortschreiten des Tumors zu bremsen.

Absolute Kontraindikationen für die BCG-Therapie:

• Immunschwäche (zum Beispiel vor dem Hintergrund der Einnahme von Zytostatika);
• unmittelbar nach TUR;
• Makrohämaturie (Risiko der hämatogenen Verallgemeinerung der Infektion, Sepsis und Tod);
• traumatische Katheterisierung.

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Relative Kontraindikationen für die BCG-Therapie:

• Harnwegsinfektion;
• Lebererkrankungen, mit Ausnahme der Möglichkeit der Anwendung von Isoniazid bei Tuberkulose-Sepsis;
• Schwindsucht in der Anamnese;
• schwere Komorbiditäten.

Das klassische Schema der adjuvanten BCG-Therapie entwickelte Morales vor mehr als 30 Jahren (wöchentliche Installation für 6 Wochen). Es wurde jedoch festgestellt, dass ein 6-wöchiger Behandlungskurs nicht ausreicht. Es gibt mehrere Möglichkeiten für dieses System: von 10 Installationen für 18 Wochen bis zu 30 Installationen für 3 Jahre. Obwohl die optimale allgemein anerkannten Schema der Anwendung von BCG ist noch nicht entwickelt worden ist , stimmen die meisten Experten , dass in seiner guten Verträglichkeit der Behandlungsdauer sollte
Nicht weniger als 1 Jahr (nach der ersten 6-Wochen - Kurs die 3-wöchige Kurse bei 3, 6 und 12 Monaten zu wiederholen) .

Empfehlungen für die intravesikale Chemotherapie oder BCG-Therapie

• Wenn das Rezidivrisiko gering oder mäßig ist und das Progressionsrisiko sehr gering ist, ist eine einmalige Installation des Arzneimittels erforderlich.
• Bei einem niedrigen oder durchschnittlichen Progressionsrisiko, unabhängig vom Risiko eines erneuten Auftretens. Nach der einmaligen Injektion chimno-des Präparates ist nötig es die adjuvante intravesikale Chemotherapie (6-12 Monate) oder die Immuntherapie (BCG für 1 Jahr) beizubehalten.
• Bei einem hohen Progressionsrisiko ist eine intravesikale Immuntherapie (BCG seit mindestens 1 Jahr) oder eine sofortige radikale Zystektomie indiziert.
• Bei der Auswahl einer bestimmten Therapie müssen mögliche Komplikationen bewertet werden.

Behandlung von Blasenkrebs (Stadium T2, T3, T4)

Behandlung von Blasenkrebs (Stadium T2, T3, T4) - systemische Chemotherapie bei Blasenkrebs.

Etwa 15% der Patienten mit Blasenkarzinom diagnostizieren auch regionale oder Fernmetastasen, und bei fast der Hälfte der Patienten treten Metastasen nach radikaler Zystektomie oder Strahlentherapie auf. Ohne zusätzliche Behandlung ist die Überlebensrate solcher Patienten vernachlässigbar.

Die primären systemischen Chemotherapie-Medikament Cisplatin-Chemotherapie aber Monotherapie Ergebnisse waren signifikant schlechter als die des Vergleichs mit der kombinierten Verwendung des Arzneimittels Methotrexat und Doxorubicin vinolastinom (MVAC). Die Behandlung von Blasenkrebs MVAC wird jedoch von schwerer Toxizität begleitet (Sterblichkeitsrate auf dem Hintergrund der Behandlung ist 3-4%).

In den letzten Jahren wurde vorgeschlagen, ein neues Chemotherapeutikum Gemcitabin in Kombination mit Cisplatin zu verwenden, das ähnliche MVAC-Ergebnisse mit signifikant geringerer Toxizität ermöglicht.

Kombinations-Chemotherapie in 40-70% der Patienten teilweise oder vollständig wirksam, die als Grundlage für seine Verwendung in Kombination mit Strahlentherapie oder iistektomiey Modus neoadjuvante oder adjuvante Therapie dienten.

Neoadyuvantiaya diese Kombination Chemotherapie-Patienten gezeigt mit Stadium T2-T4a radikaler cystectomy oder Strahlentherapie und bei der Behandlung von Krebsmikrometastasen möglich Blase, die Verringerung der Wahrscheinlichkeit reiidivirovaniya gerichtet. Und bei manchen Patienten die Blase zu erhalten. Patienten, die es einfacher, die Erstbehandlung (cystectomy oder Bestrahlung) zu tragen, aber Randomisierte Studien haben seine geringe Effizienz oder deren Fehlen aufgedeckt. Bei einigen Patienten (Tumor kleiner Größe. Das Fehlen von Hydronephrose, papilläre Struktur des Tumors, die Möglichkeit der vollständigen Entfernung des Tumors durch visuelle TUR) erlaubt 40% der adjuvanten Chemotherapie in Kombination mit Strahlung cystectomy zu vermeiden, jedoch für eine solche Empfehlung, sind randomisierte Studien erforderlich.

Adjuvante systemische Chemotherapie

Die verschiedenen Systeme (Standard MVAC Regime, die gleichen Medikamente in hohen Dosen, Gemcitabin in Kombination mit Cisplatin) werden in einer randomisierten Studie der Europäischen Organisation für Forschung und Behandlung von Blasenkrebs untersucht, die uns nicht erlauben, eine seiner Varianten zu empfehlen.

Das MVAC-Schema mit metastatischer Läsion war nur bei> 15-20% der Patienten wirksam (Lebensverlängerung nur für 13 Monate). Die Ergebnisse waren bei Patienten mit Metastasen in regionalen Lymphknoten besser als bei Metastasen in entfernten Organen. Wenn die Kombination von MVAC ineffektiv war, wurde eine hohe Effizienz des Modus-Ersatzes mit Gemcitabin und Paclitaxel gefunden. Als primäre Therapie wurden gute Ergebnisse mit der Kombination von Cisplatin Gemcitabin und Paclitaxel erzielt.

Zusammenfassend ist festzuhalten, dass eine systemische Chemotherapie bei invasivem Blasenkarzinom ohne Metastasen nicht indiziert ist. Optimale Indikationen für die Anwendung können erst nach Abschluss randomisierter Studien ermittelt werden.

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