Wundliegen

Dekubitus (Dekubitus - dekubitalnaya Geschwür) - chronische Geschwüre, Weichgewebe, tritt bei Patienten mit eingeschränkter Empfindlichkeit (in der Regel in einem festen Zustand befindet) durch Kompression, Reibung oder Haut Verschiebung oder durch eine Kombination dieser Faktoren.

ICD-10-Code

L89. Wundliegen

Epidemiologie

Die Inzidenz von Druckgeschwüren bei hospitalisierten Patienten liegt zwischen 2,7 und 29% und erreicht bei Patienten, die Rückenmarks- und Rückenmarksverletzungen erlitten haben, 40-60%. Bei 15-20% der Patienten in Pflegeheimen in England entstehen Wundliegen. Die Organisation der Qualitätsfürsorge, speziell ausgebildetes Pflegepersonal, kann die Häufigkeit dieser Komplikation auf 8% reduzieren.

Die Behandlung von Patienten mit Wundliegen ist ein ernstes medizinisches und soziales Problem. Mit der Entwicklung von Druckgeschwüren erhöht sich die Krankenhausaufenthaltsdauer des Patienten, es besteht Bedarf an zusätzlichen Verbänden und Medikamenten, Werkzeugen und Geräten. In einigen Fällen ist eine chirurgische Behandlung von Dekubitus erforderlich. Die geschätzten Kosten für die Behandlung von Dekubitus bei einem Patienten in den Vereinigten Staaten liegen zwischen 5.000 und 40.000 US-Dollar. Im Vereinigten Königreich werden die Kosten für die Versorgung von Patienten mit Dekubitus auf 200 Millionen Pfund geschätzt, sie steigen jährlich um 11%.

Zusätzlich zu den wirtschaftlichen Kosten, die mit der Behandlung von Wundliegen verbunden sind, müssen auch die immateriellen Kosten berücksichtigt werden: schwere körperliche und seelische Leiden, die der Patient erfährt. Das Auftreten von Druckgeschwüren ist oft begleitet von einem starken Schmerzsyndrom, Depression, infektiösen Komplikationen (Abszess, eitrige Arthritis, Osteomyelitis, Sepsis). Die Entwicklung von Dekubitus geht einher mit einer unverändert hohen Letalität. So liegt die Mortalitätsrate bei Patienten, die in Pflegeheimen mit Wundliegen aufgenommen werden, laut verschiedenen Quellen zwischen 21 und 88%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Warum treten Wundliegen auf?

Meistens Dekubitus in einem langen Zeit immobilisiert Patienten getroffen, die in einer Zwangsstellung sind nach dem Trauma mit onkologischen und neurologischen Erkrankungen, bei älteren Personen mit schweren therapeutischen Erkrankungen sowie Patienten, lange unter der Behandlung auf der Intensivstation unterziehen.

Die Hauptfaktoren, die zur Entwicklung von Druckgeschwüren führen, sind die Kräfte von Druck, Verschiebung und Reibung, erhöhte Feuchtigkeit. Zu den Risikofaktoren gehören eine eingeschränkte motorische Aktivität des Patienten, Unterernährung oder Fettleibigkeit, Inkontinenz von Urin und Kot, Pflegebedürftigkeit, Begleiterkrankungen wie Diabetes, Lähmungen und Krebs. Ein signifikanter Risikofaktor ist das männliche Geschlecht und das Alter des Patienten. Bei Patienten, die älter als 70 Jahre sind, steigt das Dekubitusrisiko dramatisch an. Von sozialen Faktoren ist der Personalmangel zu beachten.

Geschwüre, die von Druckgeschwüren herrühren, sind Bereiche von Gewebenekrose, die bei geschwächten Individuen als Folge der Kompression durch den Körper von Weichgewebe direkt neben den Knochen und Knochenvorsprüngen auftreten. Kontinuierliche Exposition gegenüber Dauerdruck führt zu lokaler Gewebeischämie. Es wurde experimentell und klinisch festgestellt, dass ein Druck von 70 mm Hg, der kontinuierlich für zwei oder mehr Stunden auf das Gewebe ausgeübt wird, zu irreversiblen Veränderungen in den Geweben führt. Mit einer periodischen Wirkung von Druck, noch größerer Kraft, ist der Gewebeschaden jedoch minimal.

Die kumulative Wirkung von Druck- und Verschiebekräften verursacht Durchblutungsstörungen mit der Entwicklung von irreversibler Gewebsischämie und anschließender Nekrose. Muskelgewebe ist am empfindlichsten für Ischämie. In den Muskeln oberhalb der knöchernen Ausstülpungen entwickeln sich zunächst pathologische Veränderungen, die sich erst dann auf die Haut ausbreiten. Die Anheftung der Infektion verschlimmert die Schwere der ischämischen Gewebeschädigung und fördert das schnelle Fortschreiten der Nekrosezone. Das resultierende Hautgeschwür ist in den meisten Fällen eine Art Spitze des Eisbergs, während 70% aller Nekrosen unter der Haut liegen.

Risikofaktoren für die Entwicklung von Druckgeschwüren

Eine der wichtigsten Phasen der Prophylaxe von Wundliegen ist die Identifizierung von Patienten mit hohem Risiko. Die Risikofaktoren für die Entwicklung von Druckgeschwüren können reversibel und irreversibel sein, sowohl intern als auch extern. Interne reversible Risikofaktoren - diese Erschöpfung, eingeschränkte Mobilität, Anämie, geringe Leistung, unzureichende Zufuhr von Ascorbinsäure, Dehydratation, Hypotension, Inkontinenz, neurologischer Störungen, peripherer Durchblutung, istonchonnaya Haut, Unruhe, Verwirrtheit und Koma. Die externen reversible Risikofaktoren sind schlechte hygienische Versorgung, Falten auf der Bettwäsche und Unterwäsche, Bettgitter, die Verwendung der Fixierung des Patienten, Rückenmarksverletzungen, Beckenknochen, Bauchorgane, Rückenmarksverletzung, die Verwendung von Zytostatika und Glukokortikoid-Hormonen, unregelmäßige Bewegungstechnik Patient im Bett. Zu den äusserlichen Faktoren des Risikos der Entwicklung der Dekubitus tragen die umfangreichen chirurgischen Eingriffe, die mehr als 2 Stunden dauern.

Verschiedene Skalen bieten eine signifikante Unterstützung bei der Beurteilung des Risikos der Entwicklung von Druckgeschwüren. Die am weitesten verbreitete Skala ist J. Waterlow. Bei stillen Patienten wird das Risiko einer Dekubitusbildung täglich beurteilt, auch wenn die Erstuntersuchung 9 Punkte nicht überschreitet. Anti-Dekubitus-Maßnahmen beginnen sofort, wenn ein hohes Risiko für ihre Entwicklung besteht.

Punkte auf der J. Waterlow-Skala sind zusammengefasst. Der Grad des Risikos wird durch die folgenden Endwerte bestimmt:

• kein Risiko - 1-9 Punkte;
• es besteht ein Risiko von 10-14 Punkten;
• hohes Risiko - 15-19 Punkte;
• ein sehr hohes Risiko - mehr als 20 Punkte.

Symptome von Druckstellen

Die Lokalisation von Druckgeschwüren kann sehr unterschiedlich sein. Die Häufigkeit der Lokalisation von Dekubitusgeschwüren hängt von der Spezialisierung der Klinik oder Abteilung ab. In multidisziplinären Krankenhäusern werden bei der überwiegenden Mehrheit der Patienten Wundliegen im Kreuzbein gebildet. Es reicht oft aus, um den Bereich eines großen Trochanter, Fersen und Ischias Tuberkeln zu beeinflussen. In seltenen Fällen kommt es zu einem Dekubitalulkus im Schulterblattbereich, den lateralen Thoraxflächen, den knöchernen Fortsätzen der Wirbelsäule, den Streckflächen der Kniegelenke und des Hinterhauptes. Mehrere Wundliegen treten in 20-25% der Fälle auf.

Zu Beginn der Entwicklung von Druckgeschwüren treten lokale Blässe, Zyanose und Schwellungen der Haut auf. Die Patienten klagen über Taubheitsgefühl und leichte Schmerzen. Später kommt es zur Ablösung der Epidermis mit der Bildung von Blasen, die mit trübem serös-hämorrhagischem Exsudat, Nekrose der Haut und glibösen Geweben gefüllt sind. Infektionen verschlimmern die Schwere von nekrotischem Gewebeschaden.

Klinisch gehen Druckgeschwüre nach der Art der trockenen oder nassen Nekrose (Dekubitalgangrän) vor sich. Mit der Entwicklung von Dekubitus durch die Art von trockener Nekrose sieht die Wunde wie eine dichte nekrotische Schorf mit einer mehr oder weniger ausgeprägten Demarkationslinie von nicht lebensfähigen Geweben aus. Angesichts des schwachen Schmerzsyndroms und der unerklärten Intoxikation leidet der Allgemeinzustand des Patienten nicht wesentlich. Ein ernsthafteres klinisches Bild wird bei der Entwicklung von Dekubitus durch die Art der feuchten Nekrose beobachtet. Die Zone der tiefen irreversiblen Gewebeischämie hat keine klare Grenze, sie schreitet schnell voran und breitet sich nicht nur auf das Unterhautgewebe aus, sondern auch auf Faszien, Muskeln und Knochenstrukturen. Das umgebende Gewebe ist ödematös, hyperämisch oder zyanotisch, bei Palpation stark schmerzhaft. Unter der Nekrose wird reichlich ein stinkender, eitriger grauer Ausfluß geliefert. Es gibt Symptome einer schweren Intoxikation mit einem Anstieg der Körpertemperatur auf 38-39 ° C und höher, begleitet von Schüttelfrost, Tachykardie, Dyspnoe und Hypotonie. Der Patient wird schläfrig, apathisch, weigert sich zu essen, schwärmt. Bei der Analyse Blut bestimmen Leukozytose, erhöhte ESR, progressive Hypoproteinämie und Anämie.

Klassifizierung

Es gibt mehrere Klassifikationen von Druckgeschwüren, aber jetzt ist die am weitesten akzeptierte Klassifikation die Agentur für Gesundheitspolitik und -forschung von 1992 (USA), die am deutlichsten die Dynamik der lokalen Veränderungen im Bereich der Dekubitusgeschwüre widerspiegelt:

• I Grad - Erythem, nicht auf gesunde Hautbereiche erstreckt; Schädigung vor Ulzeration;
• II Grad - partielle Reduktion der Hautdicke, verbunden mit Schäden an der Epidermis oder Dermis; ein oberflächliches Geschwür in Form einer Abrasion, einer Blase oder eines flachen Kraters;
• Grad III - vollständiger Verlust der Hautdicke aufgrund von Beschädigung oder Nekrose von Gewebe darunter, aber nicht tiefer als die Faszie;
• IV Grad - vollständiger Verlust der Hautdicke mit Nekrose oder Zerstörung von Muskeln, Knochen und anderen Stützstrukturen (Sehnen, Bänder, Gelenkkapseln).

Klassifizierung der Wundliegen nach Größe:

• Fistelform - ein leichter Hautdefekt mit einer wesentlich tiefer gelegenen Höhle; oft begleitet von Osteomyelitis des darunter liegenden Knochens;
• ein kleines Dekubitus - ein Durchmesser von weniger als 5 cm;
• mittlerer Dekubitus - Durchmesser von 5 bis 10 cm;
• ein großer Dekubitus - ein Durchmesser von 10 bis 15 cm;
• ein riesiger Dekubitus - ein Durchmesser von mehr als 15 cm.

Exogene Wundliegen, endogen und gemischt, unterscheiden sich durch den Mechanismus ihrer Erscheinung. Exogene Dekubitus entwickelt als Ergebnis langen und schweren Exposition externer mechanischer Faktoren zu Ischämie und Nekrose des Gewebes führen (zum Beispiel Dekubitus resultierender Gewebekompressionsverband oder Gips Dekubitus sacrum des Patienten, lang in einer festen Position angeordnet ist). Die Beseitigung der Ursachen von Dekubitus trägt normalerweise zur Entwicklung reparativer Prozesse und deren Heilung bei. Endogene entwickeln Dekubitus, weil Störungen der Lebenstätigkeit, neurotrophic Gewebeveränderungen begleitet die aus Verletzungen und Erkrankungen des zentralen und peripheren Nervensystems (zum Beispiel bei Patienten mit Rückenmarksverletzungen und Schlaganfall). Die Heilung solcher Wundliegen ist mit einer Verbesserung des Allgemeinzustandes des Körpers und des trophischen Gewebes möglich. Gemischte Wundliegen entwickeln sich bei Patienten, die durch eine ernste Erkrankung, eine alimentäre Kachexie, geschwächt und abgemagert sind. Unmöglichkeit der unabhängigen Veränderungen in der Körperhaltung als Folge der verlängerten Kompressions Gewebe verursacht eine ischämische Hautläsionen in den Knochenvorsprüngen und die Bildung von Druckgeschwüren.

Es gibt auch äußere und innere Druckstellen. Im Bereich der Haut entwickeln sich äußere Wundliegen. Interne Druckgeschwüre treten in verschiedenen Teilen der Schleimhäute auf, die einer längeren Kompression durch Fremdkörper (Drainagen, Katheter, Prothesen und Stents) und endogenen Formationen (Konkrement der Gallenblase) ausgesetzt sind. Interne Druckstellen können zu einer Perforation der Organwand mit der Entwicklung von inneren Fisteln, Peritonitis, Phlegmonen und anderen Komplikationen führen.

Dekubituskomplikationen verschlimmern den Zustand der Patienten, verschlimmern die Prognose der Erkrankung und stellen meist eine reale Bedrohung für das Leben des Patienten dar und werden zu einer der Haupttodesursachen von Patienten. Sie umfassen:

• Kontakt Osteomyelitis des zugrunde liegenden Knochens;
• eitrige Arthritis und Sehnenentzündung;
• erosive Blutung;
• Malignität;
• Phlegmone;
• Sepsis

Osteomyelitis tritt bei fast 20% der Patienten mit Dekubitus auf. Am häufigsten sind das Kreuzbein, der Steißbeinknochen, das Tuberculum ischiadicum, die Ferse, das Hinterhauptbein betroffen. Die schwersten knochengelenkszerstörenden Veränderungen treten bei Patienten mit Wundliegen des großen Trochanters auf. Es entwickelt sich eine Osteomyelitis des großen Trochanters und in schwereren Fällen eitriger Koks, Osteomyelitis des Femurkopfes und Beckenknochen. Die Diagnose basiert auf einer visuellen Beurteilung von Knochen, die mattes Aussehen wird, hat eine graue Farbe, abgestreift Periost, imprägniert eitrige Exsudat spröde, wenn sie in Kontakt, gibt es wenig Blutungen. Bei Schwierigkeiten in der Diagnose werden Röntgenuntersuchung, Fistulographie, CT und MRT verwendet. Es sollte beachtet werden, dass klare röntgenologische Daten in den späten Phasen der Osteomyelitis mit ausgedehnten Knochenläsionen und Sequestrierung auftreten.

Phlegmon ist die schwerste Komplikation des Dekubitus. Es tritt in 10% der Patienten mit Dekubitus und ist eine der Hauptursachen für Notaufnahme. Cellulitis im Allgemeinen schwierig für Druck Wunden an der Art der nassen Nekrose. Zur gleichen Zeit eine deutliche Verschlechterung der Patienten fortschreitenden Symptome einer systemischen Entzündungsreaktion, Schmerzen festgestellt, entwickeln Anzeichen einer Organdysfunktion. Lokale Veränderungen haben eine negative Dynamik. Signifikant erhöhte peri-fokale entzündliche Veränderungen. Hyperämie, Ödem und Infiltration auf eine große Fläche aufgebracht Gewebe; da die Haut um die Wundliegen, und je weiter entfernt erscheinen cyanotic Flecken und Blasen. Eine große Sammlung von Eiter kann die Schwankung bestimmen, und die anaerobe Natur der Infektion erscheint crepitus Geweben. Phlegmone entwickelt sich meist als Folge der Verzögerung bei der Entwicklung der chirurgischen Behandlung dekubitalnoy nassen Gangrän. Nekrotischen Prozess beginnt in den tieferen Schichten des Weichgewebes, sie schreitet rasch voran und ist gekennzeichnet durch schwere destruktive Veränderungen in den Geweben mit der Entwicklung von nekrotischen dermatotsellyulita, Fasziitis und Myonekrose begleitet. Mehr als 80% aller Fälle von Cellulitis es mit Dekubitus des Kreuzbeins bei Patienten auftritt. Eitriger Verfahren kann auf das Gesäß und Lendenbereich, Perineum, Rückseite des Oberschenkels erstreckt. In den meisten Fällen sind nekrotischen Prozess polyvalente Mikroflora. Die Hauptrolle wird durch mikrobielle Verbände gespielt, bestehend aus Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Enterococcus spp., Bakterien der Familie Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, anaerobe Clostridien und Nicht-Clostridien-Infektion. Bei mangelernährten Patienten geschwächten ältere Sterblichkeit bei Zellulitis auf dem Hintergrund Dekubitus 70% übersteigt.

Die Sepsis tritt bei etwa 70% der Patienten in einem Stadium der Entwicklung von tiefen Wundliegen (Grad III-IV) auf. In 24% begleitet es eine Bakteriämie, die in mehr als 50% polyvalent ist. In der Gruppe der Patienten mit einer resistenten Bakteriämie, die mit Wundliegen verbunden ist, wird die Prognose für das Leben extrem ungünstig, und die Letalität beträgt nicht weniger als 50-75%.

[8], [9],

Welche Prognose sind Dekubitus?

Die Prognose und die Ergebnisse der Behandlung von Druckgeschwüren sind eng mit der Grunderkrankung verbunden, gegen die sich ein Dekubitalulkus entwickelte. Bei bettlägerigen Patienten mit schwerer somatischer Pathologie oder psychischer Erkrankung wird das Auftreten von Druckgeschwüren zu einem ungünstigen Lebenszeichen. Bei Reanimationspatienten, die auf ALV stehen, spiegelt die Bildung von Dekubitus den ungünstigen Verlauf der Grunderkrankung mit dem Fortschreiten des Multiorganversagens adäquat wider und dient als schlechtes prognostisches Zeichen.

Die Prognose des Ulkusverschlusses mit externen exogenen Dekubitus ist in der Regel günstig, da nach Beendigung der Gewebekompression und entsprechender Therapie eine relativ schnelle Heilung erreicht werden kann. Die Prognose für endogene und gemischte Wundliegen ist in der Regel schwerwiegend, da der Zustand des Patienten durch die Grunderkrankung stark belastet ist. Die Entwicklung einer invasiven Infektion reduziert die Chancen auf ein günstiges Ergebnis. Die spontane Heilung von Dekubitusgeschwüren tritt selten auf, und im Falle ihres unabhängigen oder chirurgischen Verschlusses besteht ein hohes Risiko für das Wiederauftreten von Geschwüren oder die Bildung neuer Geschwüre, da die Risikofaktoren für die Entwicklung von Druckgeschwüren bestehen bleiben.