Arthroskopie des Ellenbogengelenks

In jüngster Zeit hat sich die Arthroskopie des Ellenbogengelenks verbreitet und in die klinische Praxis eingeführt. Zusätzlich zu rein diagnostischen Zwecken (Revision von intraartikulären Strukturen, Biopsie von Synovialmembran und Gelenkknorpel) werden verschiedene chirurgische Verfahren durchgeführt: Entfernung von intraartikulären Körpern, Sanierung von Chondromisierungsherden, Arthrolyse usw.

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Methode der Arthroskopie des Ellenbogengelenks

Pre-Markierung ausgeführt des Ellenbogengelenks, wenn auf 90 ° gebogen: Stell das Layout der lateralen und medialen Epicondylus des Oberarms, den Kopf des Radius und alle verwendeten Ansätze arthroskopischen.

Position des Patienten

Die Rückenlage. Die Position des Patienten ist auf dem Rücken, der Arm im Schultergelenk ist um 90 ° zurückgezogen. Der distale Unterarm und die Hand werden so fixiert, dass bei Bedarf eine spezielle Aufhängevorrichtung mit einem Block und Gegengewicht am Operationstisch durchgezogen werden kann. Gleichzeitig wird die Biegung am Ellenbogengelenk in einem Winkel von etwa 90 ° gehalten.

Pronationale Position. Die Position des Patienten liegt auf dem Bauch. Der Testarm hängt frei von der Kante des Operationstisches. Bei dieser Version wird das Aufhängungssystem nicht benötigt, die Schulter wird um 90 ° zurückgezogen, der Winkel von 90 ° Biegung wird spontan im Ellbogengelenk eingestellt. Unter dem Schultergelenk und dem oberen Drittel der Schulter ist ein kurzer Ständer mit einer Rolle installiert.

Im oberen Drittel der Schulter wird ein pneumatischer Tourniquet angelegt. Der maximale Druck beträgt 250 mm Hg.

In der ersten Phase erfolgt die maximale Füllung der Ellenbogenhöhle mit physiologischer Kochsalzlösung, wodurch die Nerven- und Gefäßstrukturen nach ventral verlagert werden können und die Möglichkeit einer Schädigung ausgeschlossen ist. Die Füllung des Gelenkes erfolgt durch einen direkten seitlichen Zugang, in dem eine permanente Kanüle für den Abfluss installiert ist. Topografisch liegt dieser Zugang in der Mitte des sogenannten Smith-Dreiecks, das von der Mitte des Radiusköpfchens, der Ellbogenspitze und dem Epicondylus lateralis der Schulter gebildet wird. Die Nadel wird senkrecht zur Hautoberfläche durch die Muskeln und die Gelenkkapsel eingeführt. In der Regel beträgt das Volumen der Gelenkhöhle 15-25 ml. Ein Hinweis darauf, dass das Gelenk maximal gefüllt ist, ist der Fluidfluss von der unter Druck stehenden Nadel. Der empfohlene Druck in der Gelenkhöhle beträgt bis zu 30 mm Hg. Bei einem höheren Druck können die Kapseln und das Überwachsen des N. Radialis zusammen mit dem Überwachsen auftreten.

Meistens werden bei der Arthroskopie des Ellenbogengelenks drei Hauptzugänge verwendet: anterolateral, anterolateral und posterolateral. Die verbleibenden Zugriffe gelten als zusätzliche und werden nach Bedarf verwendet. Es ist inakzeptabel, Instrumente in der Gelenkhöhle "blind zu manipulieren": Dies kann selbst bei maximaler Füllung der Gelenkhöhle zur Schädigung des neurovaskulären Bündels und / oder des Gelenkknorpels führen.

Die diagnostische Arthroskopie des Ellenbogengelenks beginnt im vorderen Teil. Dies liegt daran, dass die maximale Ausdehnung der Gelenkhöhle nur möglich ist, wenn die Gelenkkapsel ihre Dichtheit beibehält und diese Bedingung beim Rückenzugang nicht mehr erfüllt ist - entsprechend gibt es keine maximale Füllung und Bewegung der neurovaskulären Strukturen anterior.

Anterolateraler Zugang. Nach JR Andrews (1985) befindet sich dieser Zugang 3 cm distal und 1 cm vor dem Epicondylus lateralis. In diesem Fall passiert der Trokar, wenn er eingeführt wird, ventral zu dem Radiusköpfchen durch einen Handstrecker mit kurzem Radius, nur 1 cm von dem anterior gelegenen Radialnerv. WG Carson (1991) definiert den Punkt für diesen Zugang 3 cm distal und 2 cm vor dem Epicondylus lateralis, wodurch er noch näher am N. Radialis liegt. Im Versuch mit Leichnampräparaten haben wir den für diesen Zugang optimalen Punkt herausgearbeitet: Er liegt 1 cm distal und 1 cm vor dem Epicondylus lateralis. In Längsrichtung wird eine Hautinzision von 0,5 cm vorgenommen, die Schale des Arthroskops mit einem stumpfen Trokar wird strikt in Richtung des Processus coronoideus eingeführt. Die Trajektorie verläuft gerade, vor dem Radiusköpfchen, durch einen kurzen Radius des Streckers und 1 cm vom N. Radialis. Das Arthroskop wird mit einer Pronation des Unterarms injiziert, was das Risiko einer Schädigung des tiefen Nervus radialis verringert.

Betrachten Sie zunächst den medialen Abschnitt der Gelenkkapsel.

In einigen Fällen kann eine Faltenbildung und Vernarbung des medialen Teils der Gelenkkapsel festgestellt werden. Bei einer Hypertrophie der Synovialzotten, die eine Untersuchung des Gelenkes erschwert, wird die Synovialmembran rasiert.

Dann wird das Arthroskop vom medialen zum mittleren und dann zum lateralen Gelenk bewegt. Untersuchen Sie konsequent den Humerusblock, den Processus coronoideus, den Kopf des Kondylus der Schulter und den Radiusköpfchen. Bei der Untersuchung dieser Strukturen achten Sie auf den Zustand des Knorpels Abdeckung, die Anwesenheit von Chondromalazie Feuerstellen, deren Prävalenz, Tiefe der Zerstörung des Knorpels Platten, die Anwesenheit von Osteophyten Kronfortsatz, dessen Verformung und entsprechenden Block des Humerus in Flexion und Extension. Der Kopf des Armes wird von vorne gesehen, der Kopf des Radius - mit Rotationsbewegungen des Unterarms, was es ermöglicht, etwa drei Viertel seiner Oberfläche zu untersuchen.

Im nächsten Schritt wird der anteriore mediale Zugang bestimmt, der 2 cm distal und 2 cm vor dem Epicondylus medialis liegt. Der Weg des Trokars ist sehr nah an dem vaskulär-neuralen Hauptbündel. Forschung Lynch et al. (1996) sowie unseren Beobachtungen haben gezeigt, dass, wenn sie nicht mit Kochsalzlösung Arthroskop Gelenk gefüllt erstreckt sich nur 6 mm entfernt von der Mittelhandnerv und der benachbarten Arteria brachialis, Dividieren der Raum, der etwa auf der Höhe des Halses des Radius befindet. Wenn das Gelenk gefüllt ist, ist das vaskulär-neurale Hauptbündel um 8-10 mm nach ventral verschoben. Beim Passieren des Trokars ist es außerdem notwendig, den Arm des Patienten auf 110-120 ° zu entfalten. Dies ist auf die Tatsache zurückzuführen, dass es mobile ulnaris sogenannten, das in Flexion des Ellbogengelenkes kann mit dem internen Condylus Humerus bewegt werden, und oder einem anderen arthroskopischen Instrumente entsprechend in der Zone des Durchtrittes des Trokars sein kann. Dieser Zugang gilt als instrumental.

Es gibt eine zweite Möglichkeit, einen anteromedialen Zugang festzulegen. Bei diesem Arthroskop wird durch den anterolateralen Zugang das untere mediale Gelenk vorgeschoben. Dann wird das Arthroskop durch einen langen Trokar ersetzt, der an der medialen Gelenkwand anliegt, und im Bereich des überstehenden Endes des Trokars von außen eine Inzision vorgenommen. Die zweite Methode hat unseres Erachtens Vorteile, da bei Einführung des Trokars keine Gefahr einer Schädigung des Gelenkknorpels besteht. Zusätzlich wird der in der Gelenkhöhle unter Sichtkontrolle ausgewählte Punkt maximal von der vorderen Oberfläche des Gelenks und somit von dem neurovaskulären Bündel entfernt.

Während der Arthroskopie ist eine Inversion möglich, d.h. Permutation des Arthroskops und der Instrumente, als beste Visualisierung der Synovialmembran des lateralen Teils des Gelenks, des Kopfes und des Armes des Armes und des Radiusköpfchens werden aus dem anterioren medialen Zugang hergestellt.

Der Hauptdiagnosezugang für den hinteren Teil des Gelenks wird als posterolateraler Zugang angesehen, lokalisiert 3 cm proximal zur Spitze des Ulnarfortsatzes, unmittelbar hinter dem lateralen Rand der Trizepssehne. In der Zugangszone verlaufen die Äste des N. Cutaneus posterior und des N. Cutaneus lateralis der Schulter. Um ihre Beschädigung zu vermeiden, ist es notwendig, die Verwendung eines akuten Trokars auszuschließen, wenn der Zugang erfolgt.

Die zweite Art der Installation des posterolateralen Zugangs erfolgt entlang des Gelenkspaltes zwischen dem posterioren posterioren und dem lateralen Zugang. In diesem Fall geht das Arthroskop von unten nach oben in die Grube des Ellenbogenprozesses, was für die Überprüfung von Vorteil ist. Der instrumentelle Zugang ist dann direkt zurück. Mit dem posterolateralen Zugang kann man die Fossa des Ulnarfortsatzes, den Scheitelpunkt des Ulnarfortsatzes, die posterolaterale Seite des Humerusartikels darstellen. Bei der Untersuchung ist es notwendig, Flexionsextensionsbewegungen im Gelenk durchzuführen, was eine vollständigere Untersuchung dieser Zone ermöglicht.

Der direkte posteriore Zugang liegt geringfügig lateral zur Medianlinie, die durch den Ulnarfortsatz verläuft. Troakar wird direkt durch die Sehne des Trizeps in Richtung der Mitte der Ulna Fossa getragen. Dieser Zugang dient zur Installation des Arthroskops, während die Instrumente durch den posterolateralen Zugang geführt werden.

Nach der Arthroskopie werden Nähte auf Hautwunden appliziert. Die Immobilisierung eines Gliedes wird auf einem Verbandsbandage gezeigt. Am nächsten Tag beginnen aktive Bewegungen im Ellbogengelenk.

Kontraindikationen für die Arthroskopie des Ellenbogengelenks

Kontraindikationen für die Arthroskopie in folgenden Fällen:

• Vorhandensein von allgemeiner und lokaler Infektion;
• deformierende Arthrose III - IV Grad mit einer signifikanten Verengung des Gelenkspaltes und Deformation der Gelenkenden;
• Starke Kontrakturen des Ellenbogengelenks mit einer Abnahme des Volumens der Gelenkhöhle.

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Fehler und Komplikationen bei der Arthroskopie des Ellenbogengelenks

Die schwersten Komplikationen bei der Arthroskopie des Ellenbogengelenks sind der Literatur zufolge neurovaskulär. GJ Linchet al. (1986) berichteten über die Ergebnisse der 21 Ellenbogengelenkarthroskopie. Ein Patient wurde kurz Parese des Radialnerv bezogen markiert, nach Ansicht des Autors, mit der Gelenkhöhle Überdehnungen, die andere - ein kurzfristiges Parese des Mediannervs, verursacht durch die Wirkung eines Lokalanästhetikums und bildete eine Neurom des medialen cutaneus des Unterarms. JR Andrews und WG Carson (1985) berichteten auch von einer temporalen Parese des N. Medianus. Mit scharfen und rauen Instrumente Handhabung arthroskopischen in den Gelenkspalt kann den Gelenkknorpel schädigen.

Abschließend sei darauf hingewiesen, dass die Arthroskopie des Ellenbogengelenks eine vielversprechende Untersuchungs- und Behandlungsmethode darstellt. Der Malotrauma, der maximale diagnostische Wert, sowie die Möglichkeit, die Arthroskopie mit offenen chirurgischen Eingriffen zu kombinieren, ermöglicht es, die Wirksamkeit der Behandlung einer sehr komplizierten intraartikulären Pathologie des Ellenbogengelenks signifikant zu verbessern.

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