Zyklodestruktive Operationen bei Glaukom (Grüner Star)

Erhöhter Augeninnendruck ist ein wesentlicher Risikofaktor für Glaukom, den Augenärzte kontrollieren können.

Um den Augeninnendruck durch Verringerung der Flüssigkeitsproduktion oder Erhöhung des Abflusses effektiv zu senken, werden Medikamente (Augentropfen oder Tabletten) eingesetzt. Die meisten chirurgischen und Lasereingriffe, Trabekulotomie, Filteroperationen, tubuläre Shunts, Goniotomie, Iridektomie, Lasertrabekuloplastik und Laseriridotomie senken den Augeninnendruck durch Erhöhung des Abflusses. Zyklodestruktive Operationen zielen darauf ab, die Prozesse des Ziliarkörpers zu zerstören und so die Produktion von Intraokularflüssigkeit zu reduzieren. Aufgrund der Unvorhersehbarkeit dieser Operationen hinsichtlich der Senkung des Augeninnendrucks und der damit verbundenen Komplikationen werden zyklodestruktive Operationen zuletzt eingesetzt.

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Indikationen für die Zyklodestruktion

Die Zyklodestruktion des Ziliarkörpers ist üblicherweise Patienten vorbehalten, bei denen eine medikamentöse oder chirurgische Behandlung nicht anschlägt. Ausnahmen von dieser Regel sind Patienten, die sich aus medizinischen Gründen einer chirurgischen Behandlung nicht unterziehen können, oder Patienten in Entwicklungsländern. In diesen Ländern, wo medizinische Behandlungen teuer und selten verfügbar sind, könnte die tragbare und relativ einfach durchzuführende Diodenkontakt-DPC künftig die erste Wahl bei Glaukom sein. Solche Verfahren lindern die mit Glaukom verbundenen Schmerzen und den Sehverlust und können so eine Enukleation vermeiden, bis per Ultraschall ein Tumor erkannt wird. Diese Techniken wurden mit unterschiedlichem Erfolg zur Behandlung von Offenwinkelglaukom im Endstadium, neovaskulärem Glaukom, blindem, schmerzendem Auge, Glaukom nach perforierender Keratoplastik, progressivem Winkelblockglaukom, primärem und sekundärem Glaukom, traumatischem Glaukom, malignem Glaukom, Silikonöl-induziertem Glaukom, angeborenem Glaukom, pseudophaken und aphaken Offenwinkelglaukom sowie sekundärem Offenwinkelglaukom eingesetzt. Alternative Behandlungen, die bei diesen Patientengruppen eingesetzt werden können, umfassen Fistelbildungsverfahren mit Antimetaboliten oder Shunts.

Kontraindikationen für die Zyklodestruktion

Es gibt nur wenige Kontraindikationen für diese Operationen. Eine direkte Kontraindikation ist das Vorhandensein einer Augenlinse und gutes Sehvermögen. In diesen Fällen sollten zunächst alternative Behandlungen angewendet werden. Eine schwere Uveitis ist eine relative Kontraindikation, da nach dem Eingriff eine schwere Entzündung auftritt: Vor dem Eingriff ist sorgfältige Behandlung erforderlich. Das Uveitisglaukom ist jedoch eines der sekundären Glaukome, das mit der beschriebenen Methode erfolgreich behandelt wird. Für alle oben genannten Methoden, mit Ausnahme der endoskopischen Zyklophotokoagulation, ist die Mitarbeit des Patienten erforderlich, und ihr Fehlen kann eine Kontraindikation darstellen.

Methoden der Zyklodestruktion

Zur Zyklodestruktion kommen verschiedene Methoden zum Einsatz: die kontaktlose transsklerale Zyklophotokoagulation (CPC), die Zyklokryotherapie, die kontakttranssklerale CPC, die transpupilläre CPC und die endoskopische Zyklophotokoagulation. Wird der gewünschte Druck nicht erreicht, können diese Eingriffe beliebig oft, meist im Abstand von einem Monat, wiederholt werden.

Berührungslose transsklerale Zyklophotokoagulation

Für diese Operation wird ein Neodym-YAG-Laser verwendet. Früher wurde ein Halbleiterdiodenlaser verwendet. Auch ein Mikrolaser kam zum Einsatz. Es wird eine retrobulbäre Anästhesie verabreicht. Falls keine Kontaktlinse verwendet wird, wird ein Lidspekulum eingesetzt. Manchmal wird eine von Bruce Shields entwickelte Kontaktlinse verwendet. Die Vorteile einer solchen Linse sind: Markierungen im Abstand von 1 mm zur genaueren Bestimmung des Abstands zum Limbus, Blockieren des Eindringens eines Teils der Laserstrahlen in die Pupille und Anemisierung der entzündeten Bindehaut zur Verringerung der oberflächlichen Verbrennung. In einem Abstand von 1 bis 3 mm vom Limbus (optimal 1,5 mm) werden 8-10 Verbrennungen über 180-360° angebracht, wobei die Meridiane bei 3 und 9 Uhr vermieden werden, um eine Koagulation der langen hinteren Ziliararterien und somit eine Nekrose der vorderen Abschnitte zu vermeiden. Sie verwenden eine Energie von 4–8 J. Der Laserstrahl wird auf die Bindehaut fokussiert, jedoch so gestreut, dass seine Wirkung genau 3,6 mm unter der Oberfläche der Bindehaut liegt. Der Großteil der Energie wird vom Ziliarkörper absorbiert. Generell gilt: Je höher die eingesetzte Energie, desto stärker die Entzündung.

Kontakt transsklerale Zyklophotokoagulation

Diese Technik ist derzeit das am häufigsten verwendete Mittel für die zyklodestruktive Chirurgie. Dabei kommt eine relativ kleine Kontaktlaser-Halbleitersonde (G-Sonde; IRIS Medical Instruments, Inc., Mountain View, CA) zum Einsatz. Nd:YAG- und Kryptonlaser werden ebenfalls für die kontakttranssklerale CPC eingesetzt.

Methode: Es wird eine Retrobulbäranästhesie durchgeführt und ein Lidspekulum eingeführt. Der Patient liegt in Rückenlage. Das vordere Ende der Sonde wird auf den Limbus aufgesetzt.

Aufgrund des Designs der G-Sonde trifft die Energie tatsächlich einen Punkt 1,2 mm vom Limbus entfernt. Führen Sie 30–40 Anwendungen mit 1,5–2 W Energie für 1,5–2 Sekunden bei 360° durch und vermeiden Sie dabei die 3- und 9-Uhr-Positionen. Sollte ein Knallgeräusch zu hören sein, reduzieren Sie die Energie um 0,25 V, um eine stärkere Entzündung und Hyphämabildung zu verhindern.

Zyklokryotherapie

Bei dieser Technik wird eine 2,5 mm lange Sonde in flüssigem Stickstoff auf -80 °C gekühlt. Anschließend wird sie für 60 s etwa 1 mm hinter dem Limbus platziert. Die Behandlung erfolgt in zwei bis drei Quadranten mit vier Kryotherapiesitzungen pro Quadrant, ausgenommen die 3- und 9-Uhr-Positionen.

Transpupilläre Zyklophotokoagulation

Ein kontinuierlicher Argonlaser wird durch ein Biomikroskop gerichtet. Die Methode basiert auf der Idee, die Laserenergie direkt auf die Ziliarfortsätze einzuwirken, anstatt sie über andere Strukturen wie Bindehaut und Sklera zu erzwingen. Zur Visualisierung der Fortsätze des Ziliarkörpers sind ein Goldmann-Gonioprisma, eine Skleraldepression und eine großflächige sektorale Iridektomie erforderlich. Die Lasereinwirkungspunkte sind 50 bis 100 μm groß, die Energie liegt bei 700–1000 mW, die Dauer jeder Einwirkung beträgt 0,1 s. Die eingesetzte Energiemenge wird so gewählt, dass eine Gewebebleichung auftritt. Jeder sichtbare Fortsatz wird auf diese Weise behandelt. Der Hauptnachteil dieser Methode ist die schwierige Visualisierung.

Endoskopische Zyklophotokoagulation

Diese Technik wird im Operationssaal unter lokaler retrobulbärer Anästhesie durchgeführt. Es gibt zwei verschiedene Zugänge: den limbalen und den Pars-plana-Zugang. Beim limbalen Zugang wird die Pupille maximal erweitert, ein ca. 2,5 mm langer Schnitt mit einem Keratom gesetzt und Viskoelastikum zwischen Linse und Iris eingebracht, bis die Ziliarfortsätze erreicht sind. Durch einen Schnitt können die Fortsätze in einem 180°-Winkel behandelt werden. Um die restlichen 180° zu behandeln, muss ein zweiter Schnitt gegenüber dem ersten gesetzt werden. Nach Abschluss der Behandlung der Fortsätze wird das Viskoelastikum ausgewaschen und die Wunde mit 10-0-Nylon vernäht. Auch eine Kataraktoperation kann in diesem Verfahren durchgeführt werden.

Die endoskopische Zyklophotokoagulation durch die Pars plana wird nur bei aphakischen oder pseudophaken Patienten durchgeführt. Eine typische Pars-plana-Inzision wird 3,5–4,0 mm vom Limbus entfernt gesetzt, eine anteriore Vitrektomie durchgeführt und ein Laserendoskop eingeführt. Müssen mehr als 180 Gliedmaßen behandelt werden, werden zwei Inzisionen gesetzt. Die Sklerainzisionen werden mit 7-0 Vicryl vernäht. Das Laserendoskop enthält einen Videoleiter, einen Lichtleiter und einen Laserleiter in einer 18- oder 20-Gauge-Endosonde.

Die 20-Gauge-Sonde hat ein Sichtfeld von 70° und eine Tiefenschärfe von 0,5 bis 15 mm. Die 18-Gauge-Sonde hat ein Sichtfeld von 110° und eine Tiefenschärfe von 1 bis 30 mm. Die Sonde ist mit einer Videokamera, einer Lichtquelle, einem Videomonitor und einem Videorekorder verbunden. Ein Halbleiterdiodenlaser mit einer Wellenlänge von 810 nm ist an den Laserleiter angeschlossen. Laserbestrahlungen von 500–900 mW für 0,5 bis 2 s bewirken die endgültige Aufhellung und Faltenbildung jedes Ziliarfortsatzes. Bei knallenden Geräuschen oder dem Geräusch platzender Blasen sollten Dauer und/oder Leistung der Bestrahlung reduziert werden. Der Chirurg führt die Operation durch und beobachtet sie dabei auf einem Videomonitor.

Postoperative Pflege

Bei allen diesen Behandlungen werden Glukokortikoide lokal und unter der Tenon-Kapsel eingesetzt, um die bei allen Patienten auftretende Entzündung zu lindern. Manchmal werden Atropintropfen verschrieben. Bei Schmerzen werden Analgetika eingesetzt und Eis angewendet.

Komplikationen der Zyklodestruktion

Die gefährlichste dieser Komplikationen ist chronischer Blutdruckabfall, der bei 8–10 % der Patienten zu Phthisis und seltener zu sympathischer Ophthalmie führt. Bei etwa 50 % der Patienten treten starke Schmerzen auf, die mehrere Stunden bis Wochen anhalten können. In der Regel klingen die Schmerzen 2–3 Tage nach dem Eingriff ab. Schmerzlinderung wird durch die Einnahme von Analgetika und Eisanwendung erreicht.