Behandlung des Glaukoms: grundlegende Methoden

Pathophysiologisch gesehen handelt es sich beim Glaukom um einen fortschreitenden Verlust von Ganglienzellen aufgrund erhöhten Augeninnendrucks, der zu Gesichtsfeldausfällen führt. Ziel der Glaukombehandlung ist es, den Verlust von Ganglienzellen zu verlangsamen oder zu stoppen, um symptomatische Erblindung zu verhindern und gleichzeitig unerwünschte Nebenwirkungen zu vermeiden.

Obwohl viele Kliniker davon ausgehen, dass bei der Entstehung des Glaukoms mehrere Faktoren eine Rolle spielen, gibt es nur eine eindeutig erprobte Methode zur Behandlung des Glaukoms: die Senkung des Augeninnendrucks.

Wie behandelt man Glaukom?

Glaukom galt ursprünglich als chirurgische Erkrankung. Die erste Filtrationsoperation (keine Iridektomie) wurde 1869 von Louis de Wecker (1832–1906) durchgeführt. Obwohl die miotische Wirkung von Physostigmin und Pilocarpin bereits Anfang der 1860er Jahre beschrieben wurde, erfolgte ihre therapeutische Anwendung erst später. Adolf Weber (1829–1915) setzte diese Medikamente 1876 erstmals zur Behandlung von Glaukom ein. Die erste Studie zum Vergleich der beiden verfügbaren Glaukombehandlungen Physostigmin und Iridektomie wurde 1895 am Wills Eye Hospital von Zentmayer et al. durchgeführt (Arch. Ophthalmol. – 1895. – N 24. – S. 378–394.) Die Ergebnisse der Studie zeigten, dass beide Behandlungsmethoden gleichwertig sind und die Sehkraft des Patienten bei kontinuierlicher medikamentöser Behandlung 5–15 Jahre lang auf dem gleichen Niveau gehalten werden kann.

Derzeit besteht kein Konsens darüber, wie die Behandlung begonnen werden soll. In Europa setzen viele Ärzte als ersten Schritt der Therapie auf einen chirurgischen Eingriff. In den Vereinigten Staaten von Amerika (USA) setzen die meisten Ärzte zu Beginn der Behandlung weiterhin Medikamente ein. In den USA wurden zwei große Studien durchgeführt, in denen Medikamente mit einer Lasertrabekuloplastik (Glaucoma Laser Trial – GLT) und Medikamente mit einer Trabekulektomie (Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study – CIGTS) verglichen wurden. Nach zwei Jahren hatten Patienten der GLT, die sich einer Argonlaser-Trabekuloplastik unterzogen hatten, einen durchschnittlich um 1–2 mmHg niedrigeren Augeninnendruck als Patienten, deren Behandlung mit Timolol begonnen worden war. Es wurden keine Unterschiede bei Sehschärfe oder Gesichtsfeld festgestellt. Nach 7 Jahren war der Augeninnendruck bei den mit Argonlaser behandelten Patienten stärker gesunken (1,2 mmHg), und sie hatten auch eine höhere Gesichtsfeldsensitivität (0,6 dB). Diese Ergebnisse weisen wahrscheinlich darauf hin, dass die Argonlaserbehandlung bei Glaukom mindestens genauso wirksam ist wie eine medikamentöse Therapie.

Vorläufige Ergebnisse der CIGTS-Studie (nach 5 Jahren) zeigten keinen Unterschied im Gesichtsfeld, obwohl der Augeninnendruck in der Operationsgruppe niedriger war. Sehschärfe und Augensymptome waren in der Operationsgruppe ausgeprägter. Die Ergebnisse der CIGTS-Studie stützen derzeit noch keinen Paradigmenwechsel der medikamentösen Therapie als ersten Schritt in der Glaukomtherapie. Für klarere Empfehlungen bei chronischen Erkrankungen wie dem Glaukom sind Langzeitdaten erforderlich.

Die Behandlung des Glaukoms besteht aus mehreren Richtungen:

1. blutdrucksenkende Therapie - Normalisierung des Augeninnendrucks;
2. Verbesserung der Blutversorgung des Sehnervs und der inneren Membranen des Auges - Stabilisierung der Sehfunktionen;
3. Normalisierung der Stoffwechselprozesse im Augengewebe, um die Membrandystrophie zu stoppen. Dazu gehören auch gesunde Arbeits- und Ruhebedingungen sowie eine gesunde Ernährung.
4. Chirurgische Behandlung (Operation) des grünen Stars.

Methoden zur blutdrucksenkenden Behandlung von Glaukom – Miotika, Cholinomimetika, Anticholinergika – blockieren Faktoren, die Acetylcholin abbauen.

Cholinomimetika wirken wie Acetylcholin: Sie verengen die Pupille, lindern Ziliarmuskelkrämpfe, erweitern die Gefäße im vorderen Augenabschnitt und erhöhen deren Durchlässigkeit. Der Winkel der Vorderkammer, der Schlemm-Kanal, wird freigegeben, sein Lumen vergrößert sich, ebenso das Lumen der Trabekelfissur. Dies verbessert den Abfluss von Intraokularflüssigkeit, reduziert die Produktion von Intraokularflüssigkeit und senkt den Augeninnendruck.

Das führende Medikament ist Pilocarpin – ein Alkaloid mit 1 %, 2 %, 3 %, selten 4 % und 6 %. Die Miosis tritt innerhalb von 15 Minuten ein, die Wirkdauer beträgt bis zu 6 Stunden.

Es kann 1% Pilocarpinsalbe geben; 0,5% oder 1% Pilocarpinlösung auf Methylcellulose und 5-10% auf Polyvinylalkohol; Augenfilme mit Pilocarpin (Anfangsdosis - 1 Tropfen). Nebenwirkungen - Kopfschmerzen (zu Beginn der Behandlung), Akkommodationskrampf, follikuläre Konjunktivitis, Kontaktdermatitis,

Carbachol ist eine 0,75%ige Lösung, die von den Patienten weniger gut vertragen wird und bei einer Resistenz gegen Pilocarpin eingesetzt wird.

Benzomon 3–10 %, die Wirkung ist die gleiche wie bei Pilocarpin.

Aceclidin 3–5 % in Lösung und Salben.

1. Anticholinergika - Miotika, wirken intensiver und länger auf die parasympathische Innervation. Dazu gehören Eserin, Proserin, Phosphacol, Armeen, Tosmilen, Nibufin.

Ezerin ist ein Alkaloid pflanzlichen Ursprungs, 0,25%ige Lösung, schlecht verträglich, da es die Bindehaut reizt.

Proserin ist ein synthetisches Medikament, 0,5%ige Lösung, schwache mystische Wirkung.

Fosfacol ist ein synthetisches Medikament mit starker anticholinerger Wirkung, die Miosisdauer beträgt bis zu 24 Stunden, eine 0,2%ige Lösung wird 1-2 mal täglich in Tropfenform angewendet.

Armin - Lösung 1:10.000, 1:20.000 - sehr starke Wirkung.

Fosarbin (Pyrophos) – Öllösung 1:10.000.

Nibufin (Tarin) – 10-15 Mal weniger giftig als Armii und Fosfakol; wässrige Lösung 1: 3000.

Tosmilen – 0,1 %, 0,25 %, 1 % – wirkt, wenn alle anderen Miotika wirkungslos sind.

Nebenwirkungen von Miotika:

1. anhaltender Spasmus des Pupillenschließmuskels und Spasmus der Ziliarmuskeln, Abnahme der oxidativen Prozesse in allen Geweben des Auges, insbesondere in der Linse; degenerative Prozesse im Schließmuskel führen dazu, dass sich die Pupille nicht erweitert; hintere Synechien führen zum Verkleben der Pupille mit der vorderen Linsenkapsel, was eine miotische Iridozyklitis verursacht; anhaltende Miosis führt zu Lichtmangel der Netzhaut und dystrophischen Prozessen in der Netzhaut;
2. unter dem Einfluss von Miotika wird die Zonula geschwächt, wodurch sich die Linse nach vorne bewegt, die Tiefe der Vorderkammer abnimmt und die Augenflüssigkeit nicht durch die Pupille gelangen kann, was zu einem Anstieg des Augeninnendrucks in der Hinterkammer führt; die langfristige Einnahme von Miotika (insbesondere Anticholinergika) kann eine Blockade des Vorderkammerwinkels hervorrufen und zu einem Hinterwinkelglaukom führen;
3. kataraktogene Wirkung von Miotika;
4. cholinerge Inhibitoren stören den Transport von Ionen und Vitamin C;
5. allgemeine Nebenwirkungen (Erbrechen, Übelkeit, Durchfall, Bradykardie, Entwicklung eines akuten Abdomens).

Um die Nebenwirkungen von Miotika zu reduzieren, sollten sie mit Mydriatika kombiniert werden – adrenergen sympathikotropen Substanzen, Betablockern, die den Blutdruck normalisieren (Clophelin, Gemiton, Leofrin), Betablockern (Timolol). Ihre blutdrucksenkende Wirkung wurde nicht ausreichend untersucht. Sie erhöhen den Abfluss und reduzieren vorübergehend die Produktion von Intraokularflüssigkeit.

Adrenalin 1–2 % mit Pilocarpin führt zu einem summativen Effekt und einer verstärkten Wirkung von Pilocarpin.

Es wird Adrenocarpin verwendet – 0,1 g Pilocarpin werden in 10 ml 0,1 % Adrenalin gelöst.

Ephedrin, Mesaton und Cortisin haben eine schwächere blutdrucksenkende Wirkung.

Fetanol 3% ist sehr stabil und gut verträglich. Clonidin (Gemiton) 0,125%, 0,25%, 0,5%. Mundtrockenheit, Schläfrigkeit, Schwäche und Verstopfung sind möglich. Diese Medikamente senken den Blutdruck und werden nicht bei arterieller Hypotonie angewendet.

Isoglaucon ist ein deutsches Medikament, dessen Nebenwirkungen nach einigen Tagen der Anwendung allmählich abklingen.

Betablocker – Euspiron, Prodrin (Novodrin) – erweitern die Pupille nicht.

Timolol (Octimol, Timontic) 0,25 %, 0,5 % senkt erhöhten und normalen Augeninnendruck, wirkt innerhalb von 20 Minuten und bleibt 24 Stunden wirksam, dämpft den Herzmuskel nicht.

Beim Wechsel von Pilocarpin zu Timolol muss die Unzulänglichkeit der Augenreaktion festgestellt werden. Bei längerem Gebrauch von Timolol kann eine Abhängigkeit auftreten.

Indikationen: Langfristige Senkung des Augeninnendrucks bei Patienten mit chronischem Offenwinkelglaukom, Sekundärglaukom.

Prophylaktisch wird einmal wöchentlich eine 2%ige Lösung ohne Kombination mit anderen Miotika angewendet – zweimal täglich. Nebenwirkungen können auftreten: Konjunktivitis, Keratitis, allergische Reaktionen. Bei längerer Anwendung sind Bradykardie, Hypotonie, Ohnmacht und Bronchospasmus möglich. Es sollte zusammen mit Miotika während der Schwangerschaft mit Vorsicht verschrieben werden.

Ornid (wie ADH) senkt den Augeninnendruck für mehrere Stunden.

Bei der Anwendung adrenerger Medikamente können Pigmentablagerungen am Lidrand, Makulaödeme, allgemeine Vergiftungen, Tachykardie, Extrasystolen, erhöhter Blutdruck und zerebrale Störungen auftreten. Bei der Anwendung ist es notwendig, den Tränenpunkt abzuklemmen.

2. Carboding-Hydrase-Hemmer. Bei einer Blockade der Carboding-Hydrase nimmt die Produktion von Augenflüssigkeit ab, Natrium- und Kaliumsalze werden über den Urin ausgeschieden, daher ist es notwendig, den Kaliummangel auszugleichen. Carboding-Hydrase-Hemmer sollten 3-5 Tage lang einmal wöchentlich angewendet werden – Diamox, Diacarb, Lasix.

Indikationen: akuter Anfall eines Hinterwinkelglaukoms.

Während der Vorbereitungszeit auf die chirurgische Behandlung werden die folgenden Medikamente verschrieben.

Diacarb 0,25, 0,5 mg 1-6 mal täglich, wirkt 3-5 Stunden; Cardrad – 0,125 mg; Negtosan 0,05-0,1 mg; Darapid 0,05-0,3 mg; Bifamid – 250 mg, 3-4 mal täglich; Hypothiazid – 25-100 mg.

Nebenwirkungen: Parästhesien in den Extremitäten, vorübergehende Myopie, Harnröhrenkoliken, Übelkeit, Erbrechen. Nicht bei Urolithiasis verschrieben.

3. Osmotische Medikamente:

• Harnstoff - 30%ige Lösung intravenös, 1-1,5 g pro 1 kg Patientengewicht oder oral mit Zuckersirup. Schlecht verträglich, Übelkeit und Erbrechen sind möglich;
• Mannitol – 6-atomiger Alkohol, 20%ige Lösung intravenös, 2–2,5 g pro 1 kg Patientengewicht. Senkt den Augeninnendruck für 2–4 Stunden. Weniger toxisch, besser verträglich;
• Glycerin (Glycerol - wässrige Lösung zur oralen Verabreichung; mit Ascorbinsäure 1:1,1-1,5 g/kg Körpergewicht, senkt den Augeninnendruck nach 30 Minuten, wirkt 5-8 Stunden, weniger toxisch.

Zum Einsatz kommen Aminazin + Diphenhydramin + Pipolfen + Promedol – eine mystische Mischung.

Bei Schmerzen sind ablenkende Maßnahmen notwendig: heiße Fußbäder, salzhaltige Abführmittel, Blutegel an der Schläfe.

Miotika normalisieren den Augeninnendruck in 40 % der Fälle, Mydriatika in 60 %. Ihre kombinierte Anwendung beim Offenwinkelglaukom zeigt eine gute Wirkung.

Entwicklung eines Behandlungsplans auf Grundlage der täglichen Tonometrie:

• Absetzen aller Medikamente;
• Pilocarpin 2-3 mal täglich.

Es wird ein Adrenalintest durchgeführt. Bei negativem Ergebnis wird Adrenopilocarpin verschrieben (0,1 mg Pilocarpinpulver pro 10 ml 0,1%iger Adrenalinhydrochloridlösung).

Patienten mit Offenwinkelglaukom sollten einmal jährlich im Krankenhaus untersucht werden, um die Kompensation und Stabilisierung der Sehfunktion zu überprüfen.

Behandlung eines akuten Anfalls von Hinterwinkelglaukom

1. 1%ige Pilocarpinlösung 1 Stunde lang alle 15 Minuten;
2. Diacarb, Lasix (kann intravenös verabreicht werden);
3. heiße Fußbäder, Senfpflaster;
4. salzhaltiges Abführmittel und Glycerin.

Wenn ein akuter Glaukomanfall nicht innerhalb von 24 Stunden abklingt, ist ein dringender chirurgischer Eingriff erforderlich.

Allgemeine Aktivitäten, die den Stoffwechsel anregen

1. Vasodilatatortherapie, nach Absprache mit einem Therapeuten (nicht bei Hypotonie verschrieben);
2. antisklerotische Therapie (Miscleron usw.);
3. Vitamine (natürlich) aller Gruppen;
4. ATP-Kurse;
5. B-Vitamine (kontraindiziert bei Bluthochdruck);
6. Kurbehandlung - „Piket“ in Kislowodsk, „Ust-Kachka“ in der Region Perm;
7. Arbeits- und Ruheregime (alles ist in Maßen möglich);
8. Milch- und Pflanzenkost;
9. Einschränkungen bei der Arbeit in gebückter Haltung, bei der Arbeit in Nachtschichten und in Hot Shops;
10. ausgenommen Rauchen und Alkoholkonsum;
11. In einem beleuchteten Raum kann maximal 2 Stunden ferngesehen werden.