Was verursacht vesikoureteralen Reflux?

Die Ursachen und die Pathogenese des vesikoureteralen Refluxes werden seit über 100 Jahren untersucht, sind aber bis heute einer signifikanten Anzahl von Klinikern und Morphologen nicht klarer geworden. Die bestehenden Ansichten zu den Ursachen und Mechanismen der Entwicklung des vesikoureteralen Refluxes sind teilweise so widersprüchlich, dass dieses Problem auch jetzt noch nicht als vollständig gelöst angesehen werden kann.

Der vesikoureterale Reflux tritt bei Jungen und Mädchen gleichermaßen auf. Vor dem ersten Lebensjahr wird die Krankheit jedoch überwiegend bei Jungen diagnostiziert (Verhältnis 6:1), nach dem dritten Lebensjahr hingegen am häufigsten bei Mädchen.

Folgende Varianten der Entwicklung eines vesikoureteralen Refluxes werden in Betracht gezogen:

• das Auftreten von Reflux vor dem Hintergrund einer angeborenen Unterentwicklung der Harnwege ohne Harnwegsinfektion;
• das Auftreten von Reflux vor dem Hintergrund einer angeborenen Unterentwicklung der Harnwege während der Entwicklung einer Harnwegsinfektion;
• das Auftreten von Reflux aufgrund genetisch bedingter Defekte in der Struktur des Harnsystems.

Die Entstehung eines vesikoureteralen Refluxes beruht auf der Störung der Verbindungsprozesse von metanephrogenem Gewebe mit metanephrogenem Blastem und metanephrogenem Divertikel mit der Harnblasenwand. Es wurde ein direkter Zusammenhang zwischen dem Grad des vesikoureteralen Refluxes und der Ektopie der Harnleiteröffnungen festgestellt. Es gibt viele Theorien, die das Versagen des Antirefluxmechanismus erklären. Als Hauptursache für den vesikoureteralen Reflux wird derzeit jedoch eine Dysplasie des ureterovesikalen Segments angesehen.

Angeborene Anomalien der Struktur der Harnleiterbläschen sind hauptsächlich Muskelhypoplasien mit deren Ersatz durch grobe Kollagenfasern in der Wand des distalen Harnleiters, von unterschiedlicher Schwere und Prävalenz. Eine Unterentwicklung des neuromuskulären Apparats und des elastischen Gerüsts der Harnleiterwand, eine geringe Kontraktilität und eine Störung der Interaktion zwischen Harnleiterperistaltik und Blasenkontraktionen können zum Auftreten und Fortschreiten eines vesikoureteralen Refluxes beitragen.

In der Literatur werden Familien beschrieben, in denen über mehrere Generationen hinweg Reflux unterschiedlicher Schwere auftrat. Es gibt eine Hypothese über die Existenz eines autosomal-dominanten Vererbungstyps mit unvollständiger Penetranz des Gens oder eines multifaktoriellen Vererbungstyps.

Ein vesikoureteraler Reflux gilt als primär, wenn er aufgrund einer angeborenen Insuffizienz oder Unreife des vesikoureteralen Segments auftritt. Dies wird durch die hohe Häufigkeit des vesikoureteralen Refluxes bei Kindern im Vergleich zu erwachsenen Patienten bestätigt. Je jünger das Kind, desto häufiger tritt ein vesikoureteraler Reflux auf. Mit zunehmendem Alter nimmt die Häufigkeit des vesikoureteralen Refluxes tendenziell ab. Gleichzeitig ist die Häufigkeit der Regression umgekehrt proportional zum Grad des vesikoureteralen Refluxes. Bei 1-2 Grad vesikoureteralem Reflux wird in 80 % der Fälle eine Regression beobachtet, bei 3-4 Grad nur in 40 %.

In Fällen, in denen Reflux eine Folge anderer Erkrankungen der Harnblase ist (neurogene Funktionsstörungen der Blase, Blasenentzündung usw.), gilt er als torisch. Bis vor kurzem betrachteten viele Urologen die infravesikale Obstruktion als Hauptursache für die Entwicklung eines vesikoureteralen Refluxes, die in 90-92 % der Fälle dieser Pathologie auftritt.

Bei Mädchen ist eine chronische Zystitis eine der häufigsten Ursachen für sekundären vesikoureteralen Reflux. Reversible Veränderungen im ureterovesikalen Abschnitt entzündlichen Ursprungs verursachen meist einen vorübergehenden Reflux. Mit zunehmender Krankheitsdauer nimmt jedoch auch die Schwere des Entzündungsprozesses zu. Er breitet sich über einen größeren Bereich aus und betrifft tiefere Strukturen der Blase, was zu einer Verletzung des Antirefluxmechanismus führt. Das Fortschreiten des chronischen Entzündungsprozesses führt zu sklerotischen Veränderungen im intramuralen Abschnitt des Harnleiters und zur Atrophie der Muskelmembran, was zu einer Rigidität und in einigen Fällen zu einer Retraktion der obturatorischen Epithelplatte der Harnleiteröffnungen führt. Infolgedessen beginnen die Harnleiteröffnungen zu klaffen und ihre Ränder schließen sich nicht mehr.

Verstopfung trägt zur Kompression des unteren Drittels des Harnleiters und der Blase, zu Störungen der Gefäßversorgung, Stauungen im Beckenbereich, lymphogenen Infektionen der Blase und zur Entwicklung einer Blasenentzündung bei. Darüber hinaus führt häufiger falscher Stuhldrang zu einem Anstieg des Bauchdrucks, was zu ungehemmten Druckschwankungen in der Blase führt und eine Pyelonephritis provoziert und verschlimmert.

Besonderheiten der Pathogenese des vesikoureteralen Refluxes bei Kleinkindern. Die Relevanz des Problems des vesikoureteralen Refluxes bei Kleinkindern wird durch seine höchste Häufigkeit in dieser Patientengruppe aufgrund der relativen morphofunktionellen Unreife oder Fehlbildung des vesikoureteralen Segments bestimmt. Früh auftretender Reflux trägt zur Entwicklung von Ureterohydronephrose, Narbenveränderungen und Nierenwachstumsverzögerung, dem Auftreten von Refluxnephropathie, chronischer Pyelonephritis und chronischem Nierenversagen bei, was zu Behinderungen der Patienten sowohl im Kindesalter als auch im fortgeschrittenen Alter führt.

Es ist oft sehr schwierig, die Ursache des vesikoureteralen Refluxes bei Kleinkindern zu bestimmen; selbst eine pathomorphologische Untersuchung kann die Frage nach „angeborener oder erworbener Pathologie“ nicht beantworten. All dies kann mit der Auswirkung einer Entzündung auf die relativ unreifen morphofunktionellen Strukturen des vesikoureteralen Segments des Kindes zusammenhängen.

Die Ursachen für die Entwicklung eines vesikoureteralen Refluxes sind meist angeboren. Deshalb tritt Reflux häufiger in jungen Jahren auf. Die häufigste Ursache für vesikoureteralen Reflux bei Kleinkindern kann eine morphofunktionelle Unreife der oberen und unteren Harnwege des vesikoureteralen Segments (Beckenorgane) sein, die in Kombination mit vielen pathologischen Faktoren zur Dekompensation des vesikoureteralen Segments, dem Auftreten von vesikoureteralem Reflux und seinen Komplikationen beiträgt.

Alter und Klappenfunktion sind die wichtigsten Faktoren in der Pathogenese des Refluxes. Dies wird durch das Auftreten einer „Refluxüberraschung“ bei Neugeborenen und Säuglingen bestätigt. Reflux gilt heute in jedem Alter als pathologisch. Manchmal kann es jedoch schon in jungen Jahren bei vesikoureteralem Reflux ersten und zweiten Grades zu einem spontanen Verschwinden kommen. Aktuelle Studien zeigen jedoch, dass sich auch bei geringem Reflux, auch ohne Infektion, eine Nephrosklerose entwickeln kann. Daher sollte das Problem des vesikoureteralen Refluxes sehr ernst genommen werden, und bei Kindern ist eine langfristige Nachbeobachtung angezeigt.

Klassifikation des vesikoureteralen Refluxes

Die Klassifikation des vesikoureteralen Refluxes wurde wiederholt geändert und ergänzt. Derzeit wird die vom Internationalen Komitee zur Untersuchung des vesikoureteralen Refluxes bei Kindern vorgeschlagene Klassifikation zur Anwendung empfohlen.

Nach dieser Klassifikation wird zwischen primärem und sekundärem vesikoureteralem Reflux unterschieden. Unter primärem vesikoureteralem Reflux versteht man eine isolierte Entwicklungsanomalie, die durch das Vorhandensein verschiedener Arten von Dysplasien des vesikoureteralen Übergangs gekennzeichnet ist. Wenn der vesikoureterale Reflux mit anderen Anomalien in der Entwicklung der Harnwege kombiniert wird und dies zu einer Funktionsstörung des vesikoureteralen Übergangs führt, spricht man üblicherweise von sekundärem vesikoureteralem Reflux.

Es gibt auch eine Abstufung des vesikoureteralen Refluxes in Abhängigkeit vom Grad des Refluxes des Röntgenkontrastmittels und der Erweiterung des Hohlraumsystems während der Miktionszystographie:

• 1. Grad - Rückfluss von Urin aus der Blase nur in den distalen Teil des Harnleiters ohne dessen Erweiterung;
• 2. Grad – Reflux in den Harnleiter, das Becken und die Kelche, ohne Erweiterung und Veränderungen im Fornix;
• Grad 3 – geringe oder mäßige Erweiterung des Harnleiters und des Nierenbeckens ohne oder mit der Tendenz, einen rechten Winkel mit den Fornices zu bilden;
• 4. Grad – ausgeprägte Erweiterung des Harnleiters, seine Windung, Erweiterung des Nierenbeckens und der Nierenkelche, Aufrauung des spitzen Winkels der Fornices unter Beibehaltung der papillären Struktur in den meisten Kelchen;
• Grad 5 – Erweiterung und Windung des Harnleiters, ausgeprägte Erweiterung des Nierenbeckens und der Nierenkelche, papilläre Merkmale sind in den meisten Kelchen nicht sichtbar.

In diesem Fall handelt es sich bei den Graden 4 und 5 des vesikoureteralen Refluxes um eine hydronephrotische Transformation.

Klassifikation des vesikoureteralen Refluxes

Typ	Ursache
Primär	Angeborene Insuffizienz des ureterovesikalen Verbindungsklappenmechanismus
Primär, assoziiert mit anderen Anomalien der ureterovesikalen Verbindung	Verdoppelung des Harnleiters. Ureterozele mit Duplikation. Ektopie des Harnleiters Periurethrale Divertikel
Sekundär, verbunden mit erhöhtem Druck in der Blase	Neurogene Blase Blasenausgangsobstruktion
Sekundär aufgrund entzündlicher Veränderungen	Klinisch ausgeprägte Blasenentzündung. Schwere bakterielle Blasenentzündung. Fremdkörper. Blasensteine.
Sekundär durch chirurgische Eingriffe im Bereich der ureterovesikalen Verbindung

Diese Klassifizierung ist äußerst wichtig für die Festlegung weiterer Behandlungstaktiken für den Patienten und die Entscheidung über eine chirurgische Behandlung.