Ursachen und Pathogenese des primären Hyperaldosteronismus

Es gibt folgende ätiopathische und klinische und morphologische Zeichen des primären Hyperaldosteronismus (E. G. Biglieri, JD Baxter, Modifikation).

1. Aldosteron produzierendes Adenom der Nebennierenrinde ist das Aldosterom (Conn-Syndrom).
2. Bilaterale Hyperplasie oder Adenomatose der Nebennierenrinde.
   • Idiopathischer Hyperaldosteronismus (nicht unterdrückte Aldosteron-Hyperproduktion).
   • Unsicherer Hyperaldosteronismus (selektiv unterdrückte Aldosteronproduktion).
   • Glyukokoktikoidpodavlyaemy Hyperaldosteronismus.
3. Aldosteron produzierendes, glucocorticoid-supprimiertes Adenom. 
4. Karzinom der Nebennierenrinde.
5. Vnadr-adrenaler Hyperaldosteronismus (Eierstöcke, Darm, Schilddrüse).

Allen Formen des primären Hyperaldosteronismus ist die niedrige Aktivität des Renins im Plasma (ARP) gemeinsam, und verschieden - der Umfang und die Natur seiner Unabhängigkeit, dh die Fähigkeit, infolge verschiedener regulatorischer Effekte zu stimulieren. Die Produktion von Aldosteron als Reaktion auf Stimulation oder Unterdrückung wird ebenfalls differenziert . Die "Autonomie" der Hypersekretion von Aldosteron ist am besten bei Aldosteromen (Connes-Syndrom). Eine komplexe, heterogene Gruppe ist der primäre Hyperaldosteronismus bei bilateraler Hyperplasie der Nebennierenrinde, deren Pathogenese weitgehend unbestimmt ist.

Idiopathischer Aldosteronismus (IG) durch eine relative Unabhängigkeit der Aldosteronsekretion gekennzeichnet. Daher hat die Höhe der Aldosteron keine signifikante Erhöhung der intravaskulären Volumens (2 Liter Einführung von isotonischer Natriumchlorid für 2 Stunden) reduzieren, und Diät mit niedrigem Natriumgehalt (10 mmol / 24 h) und Empfangen von aktiven Saluretika nicht ATM stimulieren. Zusammen mit dieser Änderung der Körperposition und orthostatische Belastung (4-Stunden-Fuß), und direkter Wirkung auf den Nebennieren über ACTH, Kalium- und vor allem Angiotensin-II Erhöhung Aldosteronsekretion und in einigen Fällen können die ATM. Die meisten Patienten mit idiopathischem Hyperaldosteronismus nicht auf der Verabreichung von Doxey Abnahme der Aldosteron-Sekretion (quenchable Hyperaldosteronismus) reagieren, aber ein kleiner Teil behält davon eine normale Reaktion auf eine indirekte Zunahme des intravaskulären Volumens und Verabreichung der Zubereitung verringert das Niveau von Aldosteron ( „unbestimmt“ Aldosteronismus). Es ist möglich, dass die relative Unabhängigkeit des bilateralen Hyperplasie, Adenomatosis insbesondere die Nebennierenrinde, ist das Ergebnis einer früheren Langzeitstimulation. Daher die Gültigkeit eines solchen Konzeptes als "sekundär-primärer" Hyperaldosteronismus. Es gibt eine Reihe von Hypothesen bezüglich der Quelle der Stimulation. Nicht abgelehnt Einfluss aus dem Neben kommenden Drüsen selbst, insbesondere aus der Medulla. Berichtete, isoliert aus dem Blut von Patienten mit idiopathischem Aldosteronismus aldosteronstimuliruyuschego Faktor, der vermutlich im Zwischenlappen des Hypophyse synthetisiert werden, eine erhebliche Menge an Peptidderivaten und proopiome-lanokortina Erzeugen - POMC. Ihre Aldosteron-stimulierende Wirkung wurde experimentell nachgewiesen. PMC ist auch ein Vorläufer und ACTH synthetisiert im vorderen Lappen. Wenn jedoch das Niveau der POMC in beide gleichermaßen durch Corticotropin-Releasing-Faktor stimuliert Keulen, die Empfindlichkeit des negativen Rückkopplungsmechanismus, wenn Glucocorticoide viel niedriger Hormonproduktion aus dem Mittellappen verabreicht. Diese Daten bringen zusammen zu Beginn der Studie und ACTH und hypothetischen aldosteronstimuliruyuschy Faktor des Mittellappens des Hypophyse, jedoch deuten auf eine andere Art und Weise ihrer Regulierung. Es wird auch die Dopamin und seine Agonisten bekannt, die Synthese von Aldosteron Hemmen, sind viel mehr aktives Hormon der Herstellung des Zwischenlappens unterdrückt, als die Vorderseite. Zusammen mit den experimentellen Daten über die Beteiligung des Zwischenlappens der Hypophyse zur Pathogenese der idiopathischen Hyperaldosteronismus gibt es klinische Beweise.

Die Existenz von Glukokortikoid primärem Hyperaldosteronismus wurde zuerst Suter Land et al. 1966. Dies ist eine seltene Form von bilateralen Nebennierenhyperplasie, die alle wichtige klinische und biochemische Eigenschaften von primärem Hyperaldosteronismus, einschließlich niedriger PRA hat, tritt vorwiegend bei Männern, die oft erblich, manchmal rückverfolgbar für drei Generationen und als autosomal-dominant vererbt . Das Fehlen einer absoluten Beziehung zwischen ACTH und Aldosteronabsonderung schafft eine Menge von Unsicherheiten in der Pathogenese dieser Form, wie es die Realität der Kontrolle der Aldosteron-Sekretion von ACTH demonstriert. Die Einführung des letzteren bewirkt, dass der Anstieg, und die Verwendung von Glucocorticoiden - reduziert Aldosteron-Spiegel bei Patienten mit Glucocorticoid Aldosteronismus. Auch glyukokortikonezavisimye Form aldosteronprodutsiruyuschih NNR-Adenome bekannt.

Die Wirkung von Aldosteron beim primären Hyperaldosteronismus manifestiert sich durch seine spezifische Wirkung auf den Transport von Natrium- und Kaliumionen. Durch die Bindung an Rezeptoren lagen in vielen sekretorischen Organen und Geweben (Nierentubuli, Schweißdrüsen und Speicheldrüsen, Darmschleimhaut), Aldosteron-Kontrollen und implementiert einen Kationenaustauschmechanismus. In diesem Fall wird der Grad der Sekretion und Exkretion von Kalium bestimmt und durch das Volumen von resorbiertem Natrium begrenzt. Hyperproduktion Aldosteron, Natrium-Reabsorption Erhöhung induziert Kaliumverlust, der in seiner Wirkung pathophysiologischen überlappt Einfluß resorbiert Natrium und bildet eine komplexe Stoffwechselstörung, die Klinik primären Hyperaldosteronismus zu Grunde liegt.

Totalverlust mit Erschöpfung der intrazellulären Speicher seines Kalium führt zu einer universellen Hypokaliämie, Chlor und Kalium-Ausscheidung und Ersatz innerhalb der Zellen zu Natrium und Wasserstoff fördert die Entwicklung von intrazellulären Azidose und gipokaliemicheskogo, hypochlorämische extrazelluläre Alkalose.

Kaliummangel verursacht eine funktionale und strukturelle Störungen in Organen und Geweben: Niere distalen Tubuli in glatten und quergestreiften Muskeln, des zentralen und peripheren Nervensystems. Pathologische Hypokaliämie Wirkung auf die neuromuskuläre Erregbarkeit compoundiert gipomag-Niemi Magnesium Reabsorption Bremsung führt. Unterdrückung der Sekretion von Insulin verringert Hypokaliämie die Toleranz gegenüber Kohlenhydraten und den renalen tubulären Epithelium Schlagen, so dass sie resistent gegen den Einfluss von ADH. In diesem Fall sind eine Reihe von Nierenfunktionen gestört und vor allem nimmt ihre Konzentrationsfähigkeit ab. Hypervolämie Natriumretention verursacht, die Produktion von Renin hemmen und Angiotensin II, erhöht die Empfindlichkeit auf verschiedene vaskuläre pressor endogene Faktoren und schließlich trägt zur Entwicklung von Hypertonie. In primärem Hyperaldosteronismus verursacht und Adenom und Hyperplasie der Nebennierenrinde, Niveaus von Glucocorticoiden, die in der Regel nicht mehr als die Norm, selbst in Fällen, in denen die morphologische Substrat von Aldosteron Hypersekretion nicht nur Elemente der glomerulären Zone, aber auch der Strahl umfassen. Ein anderes Muster mit Karzinomen, die durch intensiven Misch Hypercortisolismus und die Variabilität des klinischen Syndroms gekennzeichnet ist, wird durch das Vorherrschen bestimmter Hormone (Gluco- oder Mineralocorticoide, Androgene) bestimmt. Zusammen mit diesem kann der wahre primäre Hyperaldosteronismus sehr differenzierte Krebs der Nebennierenrinde mit dem normalen Produktion von Glukokortikoiden angetrieben werden.

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Obduktion 

Morphologisch werden mindestens 6 morphologische Varianten des Hyperaldosteronismus mit geringem Renin-Gehalt isoliert:

1. mit Adenom der Nebennierenrinde in Kombination mit der Atrophie der umgebenden Hirnrinde;
2. mit einem Adenom der Nebennierenrinde in Kombination mit Hyperplasie von glomerulären und / oder Bündel- und Retikulazonen;
3. auf der Basis von primärem Krebs der Nebennierenrinde;
4. mit multipler kortikaler Adenomatose;
5. mit isolierter diffuser oder fokaler Hyperplasie der glomerulären Zone;
6. mit Knoten diffus-noduläre oder diffuse Hyperplasie aller Bereiche des Kortex.

Adenome wiederum - eine vielfältige Art von Struktur, sowie Veränderungen in der Umgebung von Nebennierengewebe. Änderungen in den Nebennieren von Patienten mit Nicht-Tumor-Formen von low-Renin Hyperaldosteronismus zu Hyperplasie reduziert, diffuse oder diffundieren noduläre ein, zwei oder alle kortikalen Bereiche und / oder zur Expression dieses Phänomens Adenomatose in denen lobulären Hyperplasie durch Hypertrophie der Zellen begleitet wird, und ihre Kerne, erhöhte nuklear Plasma-Verhältnis, Verstärkungs- Zytoplasma-Zytoplasma und eine Abnahme des Gehalts an Lipiden in ihm. Histochemisch für diese Zellen sind durch eine hohe Aktivität von Steroid-synthetisierenden Enzymen charakterisiert, und die Reduktion des Gehalts an Lipiden zytoplasmatischen hauptsächlich auf Cholesterinester. Knötchen gebildet meist im Strahlbereich, in erster Linie von seinen äußeren Teilen der Elemente, die psevdoatsinarnye oder alveoläre Struktur bilden. Aber Zellen in knotenförmigen Formationen haben die gleiche funktionelle Aktivität wie die Zellen, die ihren Kortex umgeben. Hyperplastischen Veränderungen führen zu einer 2-3-fachen Anstieg des Gewichts und der Neben Hypersekretion alyyusterona beide Nebennieren. Dies wird bei mehr als 30% der Patienten mit Hyperaldosteronismus und niedrigem ARP beobachtet. Der Grund für eine solche Krankheit kann von einer Anzahl von Patienten mit primärem Hyperaldosteronismus aldosteronstimuliruyuschy Faktor hypophysären Ursprungs ausgewählt werden, obwohl es keine stichhaltigen Beweise dafür ist.