Ursachen für die Verlängerung und Verkürzung der aktivierten partiellen Thromboplastinzeit (APTT)

Ursachen, die zu einer Verlängerung der aktivierten partiellen Thromboplastinzeit (APTT) führen

• Eine Verletzung der aktivierten partiellen Thromboplastinzeit (APTT) bei normaler Prothrombin- und Thrombinzeit wird nur bei Mangel oder Hemmung der Faktoren VIII, IX, XI, XII sowie Präkallikrein und hochmolekularem Kininogen beobachtet. Am häufigsten sind der für Hämophilie A und B typische Mangel und/oder die Hemmung der Faktoren VIII und IX sowie der Mangel des Von-Willebrand-Faktors. Seltener treten Immuninhibitoren des Faktors VIII im Blut zuvor gesunder Personen auf.
• Eine Verlangsamung der Gerinnung bei der Bestimmung sowohl der aktivierten partiellen Thromboplastinzeit (APTT) als auch der Prothrombinzeit bei normaler Thrombinzeit und Fibrinogenkonzentration wird bei einem Mangel an Faktoren X, V, II sowie unter dem Einfluss indirekter Antikoagulanzien beobachtet.
• Eine Verlängerung der Prothrombinzeit bei normalen Werten der aktivierten partiellen Thromboplastinzeit (APTT) und der Thrombinzeit ist nur für einen Faktor-VII-Mangel charakteristisch.
• Eine Verlängerung der aktivierten partiellen Thromboplastinzeit (APTT), der Prothrombin- und Thrombinzeit wird bei tiefer Hypofibrinogenämie und Behandlung mit Fibrinolyseaktivatoren beobachtet. Eine Verlängerung der Gerinnungszeit nur im Thrombintest ist charakteristisch für Dysfibrinogenämie und Störungen der Polymerisation von Fibrinmonomeren.
• Afibrinogenämie und Hypofibrinogenämie, sowohl angeborene als auch mit schweren Leberschäden verbundene, gehen mit einer Verlängerung der aktivierten partiellen Thromboplastinzeit (APTT) einher.
• Während der Heparintherapie verlängern sich die aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT), die Prothrombinzeit und die Thrombinzeit. Die Bestimmung der aktivierten partiellen Thromboplastinzeit (APTT) ist von großer Bedeutung. Es ist bekannt, dass Patienten eine erhöhte oder verringerte Empfindlichkeit gegenüber Heparin aufweisen können. Die Frage der Heparinverträglichkeit kann durch eine wiederholte Bestimmung der aktivierten partiellen Thromboplastinzeit (APTT) 1 Stunde vor der nächsten Heparingabe endgültig geklärt werden. Ist die aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) zu diesem Zeitpunkt im Vergleich zum Normalwert um mehr als das 2,5-Fache verlängert, spricht man von einer erhöhten Heparinempfindlichkeit und muss die Heparindosis reduzieren oder das Intervall zwischen den Gaben verlängern.

Eine Verlängerung der aktivierten partiellen Thromboplastinzeit (APTT) kann auf das Vorhandensein eines Lupus-Antikoagulans (LA) beim Patienten hinweisen, wenn keine Verstöße gegen andere Koagulogrammparameter vorliegen.

Eine Verkürzung der aktivierten partiellen Thromboplastinzeit (APTT) weist auf das Vorliegen einer Hyperkoagulation hin und wird in der ersten (Hyperkoagulations-)Phase des akuten DIC-Syndroms beobachtet.

Der Nachweis von Hyperkoagulationssymptomen (Verkürzung der Blutgerinnungszeit, Prothrombinzeit, APTT) gilt als Indikation für die Verschreibung von mittelmolekularem (15.000–25.000 Da) oder niedermolekularem (4.200–6.100 Da) Heparin. Um die Angemessenheit der Therapie zu überwachen, ist es notwendig, die Blutgerinnungszeit oder die aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) zweimal täglich zu bestimmen. Bei der Untersuchung der Blutgerinnungszeit sollte die Heparininfusion (mit Infusionspumpen) so gewählt werden, dass dieser Indikator innerhalb von 15–23 Minuten und die APTT 2–3 mal höher als normal gehalten wird. Darüber hinaus ist bei der Verschreibung hoher Heparindosen eine tägliche Überwachung des ATIII-Gehalts erforderlich, da sein Spiegel durch den Konsum stark abnimmt.

Niedermolekulare (fraktionierte) Heparine verursachen einen geringeren Verbrauch von ATIII, aktivieren praktisch keine Thrombozyten und lösen keine Immunreaktionen aus. Sie sind nicht in der Lage, Thrombin und ATIII gleichzeitig zu binden, daher beschleunigen sie die Inaktivierung von ATIII nicht, behalten aber die Fähigkeit, die Hemmung von Faktor Xa durch ATIII zu katalysieren. Die Beschleunigung der Faktor-Xa-Inaktivierung erfordert nicht die Bildung eines ternären Komplexes und kann nur durch die Bindung von Heparin an ATIII erreicht werden (je nach niedermolekularem Heparinpräparat liegt das Anti-Xa/Anti-IIa-Verhältnis zwischen 2:1 und 4:1).

Zur Überwachung der Behandlung mit niedermolekularem Heparin wird ein empfindlicherer Test als APTT verwendet – die Bestimmung der Anti-Xa-Aktivität des Plasmas (quantitative Bestimmung von Heparin, wobei Faktor Xa als Reagenz verwendet wird). Bei der Bestimmung der Anti-Xa-Aktivität des Plasmas wird Dextransulfat verwendet, um Heparin aus dem Komplex mit Proteinen zu verdrängen, was die Genauigkeit der Messung der Menge an Xa-Komplexen mit ATIII gewährleistet. Als Indikator dient eine Reaktion mit einem chromogenen Substrat für Faktor Xa.

Überwachungsschema für die Behandlung mit mittelmolekularem Heparin

Heparindosis	Verabreichungsweg	Verhältnis APTT-Patient/APTT-Kontrolle und Anzahl der Bestimmungen
Weniger als 20.000 IE/Tag	Subkutan (2-3 Injektionen)	Keine Überwachung erforderlich
20.000–30.000 IE/Tag	Subkutan (2-3 Injektionen)	1,2-1,5, Bestimmung vor der nächsten Verabreichung und nach 4-6 Stunden
Mehr als 30.000 IE/Tag	Intravenös (intermittierende Verabreichung von 5000–7500 IE alle 4 Stunden oder 7500–10.000 IE alle 6 Stunden)	1.5-4, Bestimmung vor der nächsten Einführung
500-1000 U/h	Intravenös (Infusion)	2,0-2,5

Überwachungsschema für die Behandlung mit niedermolekularem Heparin

Heparindosis	Verabreichungsweg	Anti-Xa, U/ml
2000-2500 U	Subkutan (einmal täglich)	Keine Überwachung erforderlich
4000-5000 U	Subkutan (1-2 mal täglich)	Vor der nächsten Verabreichung - 0,2-0,4 U/ml
100-120 IE/kg	Subkutan (2 mal täglich)	Vor der Injektion - über 0,3 U/ml, nach 3-4 Stunden - weniger als 1,5 U/ml
30–40 IE/kg einmalig, dann 10–15 IE (kg/h)	Kontinuierliche intravenöse Infusion	0,5–1,0 U/ml, Ratenanpassung alle 3–6 Stunden

Bei einem Herzinfarkt wird die Wirksamkeit einer Antikoagulanzientherapie (Heparin) anhand des Ausmaßes der APTT-Verlängerung beurteilt, die auch die Durchgängigkeit der Koronararterien widerspiegelt.

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