Anzeichen von Krampfadern im Ultraschall

Ultraschalldiagnostik bei chronischer Veneninsuffizienz und Krampfadern

Die häufigste Form der chronischen Veneninsuffizienz sind Krampfadern. Ursache der Erkrankung ist das Versagen des Klappenapparates der oberflächlichen und tiefen Venen der unteren Extremitäten mit dem Auftreten eines pathologischen venösen Refluxes. Ein obligatorisches Anzeichen für Krampfadern sind spezifische Veränderungen der subkutanen Venen der unteren Extremitäten: Ausdehnung, Ausbeulung durch die Haut und Krümmung, die in vertikaler Position sichtbar sind und in horizontaler Position verschwinden. Weitere klinische Symptome können Ödeme, Volumenzunahme, Zyanose der Haut der distalen Unterschenkelteile und trophische Hautstörungen, hauptsächlich im unteren Drittel der medialen Oberfläche des Schienbeins, sein.

Gleichzeitig sollte betont werden, dass alle aufgeführten Anzeichen auch einer anderen chronischen Erkrankung des Venensystems der unteren Extremitäten innewohnen – der postthrombotischen Erkrankung. Die Unterschiede betreffen die Lokalisation der Krampfadern und den Zeitpunkt des Auftretens der klinischen Symptome. Fast alle Patienten mit Krampfadern entwickeln zunächst Veränderungen in den subkutanen Venen und erst nach drei oder mehr Jahren weitere Krankheitssymptome. Erfahrungsgemäß ist die Diagnose einer Krampfadererkrankung bei einem entwickelten Krankheitsbild nicht schwierig. Schwieriger ist die Diagnose der initialen Krankheitsformen und ihrer atypischen Manifestationen. In einer solchen Situation sind spezielle Untersuchungsmethoden erforderlich, die auch dann angezeigt sind, wenn der Chirurg Schwierigkeiten hat, Fragen zu pathogenetischen Faktoren zu beantworten. Zu den wichtigsten zählen: Klappeninsuffizienz der tiefen Venen, retrograder Blutfluss durch die Stämme der großen und kleinen Rosenvenen, venovenöser Ausfluss aus den Perforansvenen des Unterschenkels.

Die Untersuchung erfolgt im Liegen und Stehen, ohne zusätzliche Unterstützung der unteren Extremität. Bei allen Patienten wird der Blutfluss in den großen und kleinen Stammvenen, den Perforansvenen und den tiefen Venen der unteren Extremitäten untersucht. Hierzu werden B-Mode-, Farb- und Energiemapping-Modi sowie die Spektraldopplerographie mit Sensoren mit einer Frequenz von 5–13 MHz eingesetzt.

Bei Krampfadern ist die Venenwand nicht verdickt und durchgehend gleich. Die Vene lässt sich durch den Sensor leicht komprimieren, der Innendurchmesser verändert sich bei Belastung. In der Regel werden Krampfadern der Unterhaut visualisiert.

Außer den Venenklappen befinden sich keine Strukturen innerhalb der Vene. Letztere werden üblicherweise durch zwei halbkreisförmige Schatten dargestellt, die je nach Atembewegung ihre Position im Venenlumen verändern. Auf dem Höhepunkt des Valsalva-Manövers schließen sich die Klappensegel nicht und prolabieren sogar bei einer Venenektasie.

Die Klärung der Klappenlokalisation beschleunigt deren Suche bei chirurgischen Eingriffen. Darüber hinaus muss der Chirurg nicht nur über das Vorhandensein eines Refluxes, sondern auch über dessen Art und Ausmaß informiert werden.

Wir werden die oberflächlichen Venen der unteren Extremitäten am Beispiel der Vena saphena magna näher beschreiben, da die dort festgestellten Blutflussänderungen vollständig mit den Blutflussdaten übereinstimmen, die bei der Untersuchung der Vena saphena parva gewonnen wurden.

Normalerweise kann der Blutfluss im Stamm der Vena saphena magna mithilfe von Farb- und Power-Mapping über die gesamte Länge der Vene von der Ostiumklappe bis zum Innenknöchel leicht lokalisiert werden.

Mithilfe dieser Visualisierungsmethoden des Blutflusses im Venenlumen können Refluxe durch die Ostiumklappe, Refluxe entlang des gesamten Stammes der Vena saphena magna sowie Refluxe aus Seitenästen und Perforansvenen problemlos erkannt werden.

Die Verwendung des B-Flow-Modus veränderte das echographische Bild der bisher bekannten Blutflussvarianten im System der großen und kleinen Rosenvenen signifikant. Es stellte sich heraus, dass die große Rosenvene normalerweise nur in 68 % der Fälle synchron mit ihren Nebenflüssen arbeitet. Bei diesen Patienten bewegt sich der Blutfluss gleichzeitig sowohl im Stamm der großen Rosenvene als auch von ihren Nebenflüssen in sie hinein.

In 32 % der Beobachtungen fließt das Blut entlang des Stammes der V. saphena magna, gelangt aber nicht aus den Nebenflüssen in sie. In dieser Situation fließt kein Blut in die Nebenflüsse der V. saphena magna. Ihr Lumen ist einfach leer. Der Blutfluss wird nur im Stamm der V. saphena magna bestimmt. Nachdem das gesamte Blutvolumen aus dem Stamm der V. saphena magna in die V. femoralis communis gelangt ist, entleert sich der Stamm der V. saphena magna vollständig. Nur die Gefäßwände und ihr echofreies Lumen sind sichtbar. Nachdem der Stamm der V. saphena magna vom Blutfluss befreit ist, gelangt Blut synchron aus allen sichtbaren Nebenflüssen in den leeren Venenstamm, wodurch das Lumen des Stammes der V. saphena magna vom Innenknöchel bis zur Ostiumklappe allmählich gefüllt wird. Gleichzeitig beginnt sich die V. saphena magna aus den Fußvenen zu füllen. Dabei wird zunächst der am Schienbein liegende Abschnitt der Vena saphena magna aufgefüllt und anschließend die weiter proximal gelegenen Anteile des Stammes der Vena saphena magna.

Wenn sich im Oberschenkelbereich ein oder mehrere Nebenflüsse der V. saphena magna befinden, kann das Blut nur einen bestimmten Abschnitt des Stamms der V. saphena magna direkt an der Stelle füllen, wo der oder die Nebenflüsse in den Hauptstamm der Vene münden. Proximal und distal vom Eintritt des oder der Nebenflüsse ist der Stamm der V. saphena magna nicht mit Blut gefüllt. Dieser oder diese Nebenflüsse im Oberschenkelbereich arbeiten synchron mit den Nebenflüssen der V. saphena magna in der Wadenregion, jedoch nicht mit dem Venenstamm. Allmählich erreicht der Blutfluss vom Stamm der V. saphena magna in der Wadenregion den Teil des Stamms der V. saphena magna, der mit Blutfluss vom Nebenfluss im Oberschenkelbereich gefüllt ist, breitet sich dann weiter zur Ostiumklappe aus und gelangt sein gesamtes Volumen gleichzeitig in die V. femoralis communis. In dem Moment, in dem das gesamte Blutvolumen in die gemeinsame Oberschenkelvene zu fließen beginnt, werden die Nebenflüsse vollständig entleert und ihr Lumen wird echofrei. Dann passiert alles wieder.

Gleichzeitig werden die Seitenäste mit Blut gefüllt (erste Phase), von wo aus es in den Stamm der Vena saphena magna gelangt (zweite Phase), der Stamm wird vollständig gefüllt (dritte Phase) und das gesamte Blutvolumen aus dem Stamm der Vena saphena magna gelangt gleichzeitig in die Vena femoralis communis (vierte Phase).

Die Rolle der Zuflüsse der Vena saphena magna bei der Entstehung von Krampfadern ist sehr bedeutend. Die Art des Blutflusses im Stamm der Vena saphena magna hängt vom Eintrittswinkel des Zuflusses in den Stamm der Vena saphena magna ab. Je kleiner der Winkel (im Verhältnis zur antegraden Flussrichtung im Stamm der Vena saphena magna) ist, der entsteht, wenn der Zufluss in den Stamm der Vena saphena magna eintritt, desto mehr stimmen die Richtungen der beiden Blutflüsse überein und desto turbulentere Strömungen entstehen am Zusammenfluss von Zufluss und Venenstamm nicht. Dies wurde in Fällen beobachtet, in denen der Eintrittswinkel des Zuflusses in den Venenstamm 70° nicht überschreitet. Wenn der Winkel zwischen dem einfließenden Zufluss und dem Stamm der Vena saphena magna groß genug ist und 70° überschreitet, tritt im Stamm der Vena saphena magna ein turbulenter Blutfluss auf, der nicht nach oben in proximaler Richtung durchbrechen kann. Der Blutfluss im Stamm der Vena saphena magna gabelt sich, und vor der Gabelung ist ein turbulenter Blutfluss deutlich sichtbar.

Die Entwicklung einer Krampfadererkrankung kann bereits im präklinischen Stadium der Erkrankung vorhergesagt werden. Der Hauptfaktor ist hierbei nicht die primäre Klappeninsuffizienz, sondern die Richtung des Blutflusses in den Nebenflüssen der Systeme der großen und kleinen Rosenvenen beim Zusammenfluss mit dem Hauptblutfluss in den Stämmen der großen und kleinen Rosenvenen.

Die Rolle von Perforansvenen bei der Entstehung von horizontalem Reflux ist vollständig belegt. Ultraschalluntersuchungen ermöglichen die Visualisierung von Perforansvenen mit einem Durchmesser von 1,5–2,3 mm. Bei solchen Abmessungen lässt sich die Perforansvene leicht erkennen, indem die B-Bild-Untersuchung durch einen Farbdoppler- oder EDC-Modus ergänzt wird.

Bei Patienten mit Krampfadern empfiehlt sich eine Ultraschalluntersuchung der Perforansvenen der unteren Extremitäten in Zusammenarbeit mit einem Gefäßchirurgen. Dies geschieht in der Regel am Vortag der Operation. Die Anwesenheit eines Gefäßchirurgen im Ultraschalldiagnostikraum dient einem wichtigen Zweck: der gemeinsamen Suche und Maskierung von Perforansveneninsuffizienzen. Neben der Identifizierung der Perforansvenen erhält der Gefäßchirurg umfassende Informationen über den Zustand des gesamten oberflächlichen und tiefen Venensystems der unteren Extremitäten mit der Lokalisierung venöser Ausflüsse und der Durchgängigkeit der Venen in allen Teilen der unteren Extremitäten, der Beckenvene und der unteren Hohlvene.

Eine Insuffizienz von Perforansvenen mit einem Durchmesser von 1,5–2 mm und mehr lässt sich mithilfe von Farbmapping in Kombination mit Spektraldoppler einfach erkennen. Bei Perforansvenen mit einem Durchmesser von 1 mm und weniger ergeben sich mit diesen Ultraschallmethoden gewisse Schwierigkeiten hinsichtlich der Feststellung einer Insuffizienz der Perforansvenen. Bei einer Perforansvene mit einem Durchmesser von 0,5 mm ist es bereits schwierig, die Flussrichtung des Blutes zu bestimmen und, was am wichtigsten ist, die Insuffizienz eines venösen Gefäßes dieses Durchmessers festzustellen. Bei einer Perforansvene mit einem Durchmesser von 0,2–0,4 mm ist dies sogar noch schwieriger. Im B-Flow-Modus kann man in einer Perforansvene ziemlich deutlich erkennen, wie oder auf welche Weise das Blut durch das Gefäß fließt.

Es ist wichtig zu bedenken, dass der Zusammenflusswinkel der Blutflussrichtungen aus der Perforansvene und der tiefen Vene der unteren Extremität eine wichtige Rolle bei der Entwicklung einer Perforansveneninsuffizienz spielt. Am häufigsten werden insuffiziente Perforansvenen lokalisiert, wenn der Winkel zwischen dem Zusammenfluss der antegraden Blutflussrichtungen aus der Perforansvene und der tiefen Vene größer als 70° ist. Wahrscheinlich ist der Zusammenflusswinkel der Blutflüsse aus der Perforansvene und der tiefen Vene größer als 70° einer der entscheidenden Faktoren für die spätere Entwicklung einer Perforansveneninsuffizienz.

Das Zusammentreffen der Blutflussrichtungen führt nicht zur Bildung turbulenter Blutflussanteile in der tiefen Vene an der Eintrittsstelle der Perforansvene. Daher verliert ein solcher Perforator in diesen Fällen ohne andere prädisponierende Faktoren nicht seine Konsistenz.

Die oberflächlichen Venen können sich asynchron mit den tiefen Venen mit Blut füllen. Die oberflächlichen Venenstämme füllen sich zuerst. Kurzzeitig übersteigt der Druck in den oberflächlichen Venen den Druck in den tiefen Venen der unteren Extremitäten. Durch den Druckanstieg in den oberflächlichen Venen füllen sich die Perforansvenen. Zu diesem Zeitpunkt sind die tiefen Venenstämme leer, ohne dass sich Blut darin füllt (diastolische Phase der Muskel-Venen-Pumpe). Das Blut aus den Perforansvenen gelangt in die leeren tiefen Venen. Gleichzeitig mit der beginnenden Entleerung der Perforansvenen beginnen sich die tiefen Venenstämme aus anderen Quellen zu füllen. Dann geschieht Folgendes: Die tiefen Venen füllen sich vollständig mit Blut, und sofort strömt das gesamte Blutvolumen aus den tiefen Venen der unteren Extremitäten nach proximal.

Eine postthrombophlebitische Erkrankung entwickelt sich als Folge einer akuten tiefen Venenthrombose. Der Ausgang des thrombotischen Prozesses hängt vom Grad der Thrombusretraktion und der spontanen Thrombuslyse ab. In einigen Fällen kommt es zu einer vollständigen Rekanalisation, in anderen zu einer vollständigen Obliteration und in wieder anderen zu einer teilweisen Wiederherstellung der Gefäßdurchgängigkeit. Am häufigsten kommt es nach einer Thrombose der Hauptvenen zu einer partiellen Rekanalisation des Gefäßlumens mit Phlebosklerose und Klappeninsuffizienz. Infolgedessen entwickeln sich schwere hämodynamische Störungen in der Extremität: venöse Hypertonie, pathologischer Blutfluss in die subkutanen Venen und deren Krampfadern, ausgeprägte Veränderungen der Mikrozirkulation. Basierend auf diesen Prämissen sollte eine Ultraschalluntersuchung des Patienten folgende Fragen beantworten:

1. Sind die tiefen Venen passierbar?
2. In welchem Ausmaß ist der tiefe Venenklappenapparat geschädigt?
3. Wie ist der Zustand der oberflächlichen Venenklappen?
4. wo sind die insuffizienten Verbindungsvenen lokalisiert?

Postthrombotische Schäden an den Hauptvenen weisen eine Reihe grundlegender Ultraschallmerkmale auf. Die organische Avalvulation des betroffenen Venensegments ermöglicht keine Visualisierung der funktionierenden Klappenklappen. Letztere sind vollständig zerstört oder an den Venenwänden verklebt. Eine aseptische Entzündung führt zu einer perivaskulären Reaktion, wodurch sich die Gefäßwand im Vergleich zur intakten um ein Vielfaches verdickt. Die Ultraschalluntersuchung zeigt eine Heterogenität des Venenlumens aufgrund thrombotischer Massen unterschiedlichen Organisationsgrades. Das betroffene Venensegment wird starr und reagiert nicht mehr auf Kompression.

Die Untersuchung im CDC- und EDC-Modus ermöglicht die Identifizierung verschiedener Arten der Rekanalisierung venöser Segmente. Am häufigsten ist der Kabeltyp, der dadurch gekennzeichnet ist, dass im Venenlumen mehrere Kanäle mit unabhängigem Blutfluss gebildet werden. Seltener erfolgt die Rekanalisierung nach dem Einkanaltyp. Dabei bildet sich üblicherweise ein Kanal mit Blutfluss entlang der Vorder- und Hinterwand, der ein Drittel bis die Hälfte des Gefäßlumens einnimmt. Der Rest des Lumens ist mit organisierten thrombotischen Massen gefüllt. Bezeichnend ist, dass im Bereich der verschlossenen Vene eine große Anzahl kompensatorischer Kollateralen sichtbar ist.

Abschließend sei betont, dass der Einsatz moderner Ultraschalltechnologien bei der Diagnose von Venenerkrankungen der unteren Extremitäten das aktuelle Verständnis der Ärzte über die Pathophysiologie und Hämodynamik der Beinvenen erheblich erweitert und den Übergang zu einer angemessenen Auswahl chirurgischer Behandlungen und physiologisch fundierter Methoden zur Korrektur der Veneninsuffizienz der unteren Extremitäten erleichtert.

Es ist zu beachten, dass die Ultraschalluntersuchung des Venen- und Arteriensystems der unteren Extremitäten unvollständig erscheinen kann, wenn die Fragen der funktionellen Untersuchung der arteriellen Insuffizienz der unteren Extremitäten mittels Doppler-Ultraschall und der direkt damit verbundenen prothetischen und rehabilitativen Versorgung unbeachtet bleiben, die im letzten Kapitel behandelt werden.