Anzeichen einer normalen Gebärmutter im Ultraschall

Echographische Merkmale der normalen anatomischen Struktur der Gebärmutter

Der Ultraschall beginnt mit einer Untersuchung der Lage der Gebärmutter, was bei invasiven Eingriffen von großer Bedeutung ist.

Lage der Gebärmutter. Im transabdominalen Ultraschall ermöglicht die Längsschnittuntersuchung die Diagnose der Verschiebung der Gebärmutter entlang der sagittalen Achse anhand des Neigungswinkels zwischen Körper und Gebärmutterhals: Bei Hyperanteflexion verringert sich der Winkel, bei Retroflexion überschreitet dieser Winkel in Bezug auf die Blase 180°. Eine Querschnittsuntersuchung ermöglicht die Identifizierung einer Abweichung der Gebärmutter nach links oder rechts.

Bei der transvaginalen Ultraschalluntersuchung ist die Bestimmung der Gebärmuttertopographie mit gewissen Schwierigkeiten verbunden, was mit einer Verringerung der Projektionsfläche der Ultraschallwellen verbunden ist. Daher werden, abhängig von der Position der Gebärmutter im Beckenraum, ihre verschiedenen Abschnitte nacheinander untersucht. Die Erkennung des Gebärmutterfundus weist auf eine Retroflexion der Gebärmutter hin, und die Erkennung des Gebärmutterhalses weist auf eine Anteflexion hin.

Im anterior-posterioren Abschnitt wird durch transvaginalen Ultraschall der Zustand des Gebärmutterhalses bestimmt: die Richtung der Achse des Gebärmutterhalskanals, der Zustand des Gebärmutterhalses und des inneren Muttermunds.

Der Gebärmutterhalskanal ist sehr gut sichtbar und wird als Fortsetzung des Endometriums definiert. Die Endozervix wird im Echogramm durch ein lineares Echo mit hoher Schallabsorption dargestellt. Das Ultraschallbild hängt von der Menge und Qualität des Zervixschleims ab und variiert je nach Phase des Menstruationszyklus: von einer dünnen echogenen Struktur bis hin zu einem stark ausgeprägten hypoechogenen Hohlraum, insbesondere in der präovulatorischen Phase.

In einigen Fällen befinden sich in einiger Entfernung vom Gebärmutterhals, näher am äußeren Muttermund, dünnwandige, zystische Hohlräume mit einem Durchmesser von 20–30 mm (Ovulae Nabothi). In unmittelbarer Nähe entlang des Gebärmutterhalskanals lassen sich Flüssigkeitsstrukturen unterschiedlicher Größe erkennen. Nach Ansicht der meisten Forscher handelt es sich dabei um aufgrund einer Obstruktion erweiterte Gebärmutterhalsdrüsen.

Normalerweise variieren Größe und Form der Gebärmutter stark, abhängig von der Parität und dem Zustand des Fortpflanzungssystems. In der Fortpflanzungsperiode ist die Gebärmutter auf dem Echogramm eine birnenförmige Formation, ihre Länge erreicht 6 cm, die anteroposteriore Größe beträgt 4 cm.

Bei Frauen, die ein Kind geboren haben, ist die Gebärmutter in ihrer gesamten Größe um 0,7–1,2 cm vergrößert, in der Postmenopause kommt es zu einer Verkleinerung der Gebärmutter.

Beurteilung des Zustands des Myometriums. Das Myometrium wird in 3 Zonen unterteilt.

Die innere (hypoechoische) Zone ist der am stärksten vaskularisierte Teil des Myometriums und umgibt das echogene Endometrium. Die mittlere (echoische) Zone ist durch Blutgefäße von der äußeren Schicht des Myometriums getrennt.

Ein wichtiger Indikator ist das sogenannte Midline-Uterusecho (M-Echo), die Reflexion von Ultraschallwellen vom Endometrium und den Wänden der Gebärmutterhöhle. Seine Form, Konturen, innere Struktur und anteroposteriore Größe werden beurteilt – ein Parameter, der bei pathologischen Zuständen des Endometriums den größten diagnostischen Wert hat. Bei der Interpretation dieses Kriteriums sollten das Alter der Patientin, die Phase des Menstruationszyklus bei Frauen im gebärfähigen Alter und bei Gebärmutterblutungen deren Dauer und individuelle Merkmale berücksichtigt werden.

Es gibt 4 Grade, die dem Ultraschallbild entsprechen, das die physiologischen Prozesse im Endometrium charakterisiert:

• Grad 0. Die Mittellinienstruktur der Gebärmutter zeigt sich als lineares Echo mit hoher akustischer Dichte; sie wird in der frühen proliferativen Phase des Menstruationszyklus festgestellt und weist auf einen niedrigen Östrogengehalt im Körper hin.
• Grad 1. Das lineare M-Echo ist von einem echopositiven Rand umgeben, der durch ein Ödem des Stromas der Schleimhaut der Gebärmutterhöhle verursacht wird. Es wird in der späten Follikelphase festgestellt: Unter dem Einfluss von Östrogenen kommt es zu einer starken Vergrößerung der Tubulusdrüsen mit Verdickung des Endometriums.
• Grad 2 ist durch eine Zunahme der Echogenität der distalen M-Echozone (unmittelbar neben dem Endometrium) gekennzeichnet. Typischerweise tritt diese Art von Echogramm in der präovulatorischen Phase auf und spiegelt den Abschluss der Reifung des dominanten Follikels wider, zeitgleich mit einem Anstieg des Progesterongehalts.
• Grad 3. Das mediane M-Echo ist als homogene, ausgeprägte hyperechoische Struktur definiert und entspricht der sekretorischen Phase des Ovarial-Menstruationszyklus; das Ultraschallbild erklärt sich durch eine erhöhte Glykogenkonzentration in den Endometriumdrüsen, verursacht durch die Wirkung von Progesteron

Eine einfachere Interpretation von Echogrammen entsprechend den Phasen des Menstruationszyklus wurde von Timor-Trisch und Rottem (1991) vorgeschlagen. Während der Menstruation wird das Endometrium durch eine dünne, intermittierende echogene Linie dargestellt; dichte hypoechogene Strukturen (Blutgerinnsel) werden in der Gebärmutterhöhle sichtbar. In der proliferativen Phase des Menstruationszyklus beträgt die Dicke des Endometriums, isoechoisch im Verhältnis zum Myometrium, 4–8 mm. In der periovulatorischen Phase kann das Endometrium durch ein trilineares Echo dargestellt werden. In der sekretorischen Phase des Menstruationszyklus beträgt die Dicke des echogenen Endometriums 8 bis 14 mm.

Nach der Menopause ist das Endometrium in der Regel dünn (weniger als 10 mm im anteroposterioren Bereich). Atrophisches Endometrium ist im Echogramm durch eine Dicke von weniger als 5 mm gekennzeichnet. In der Postmenopause kann M-Echo bei der transabdominalen Untersuchung in 27-30% der Fälle, bei der transvaginalen Untersuchung in 97-100% visualisiert werden. Manchmal kann eine kleine Menge Flüssigkeit (2-3 ml) in der Gebärmutterhöhle festgestellt werden.

Die wichtigsten Gefäße des kleinen Beckens, die mittels transvaginalem Ultraschall dargestellt und zur Diagnostik von Gebärmuttererkrankungen herangezogen werden, sind die Gebärmutterarterien und -venen sowie die Endometriumgefäße. Die Gebärmuttergefäße sind in der Regel auf Höhe des inneren Muttermunds, näher an den Seitenwänden der Gebärmutter, gut sichtbar. Doppleruntersuchungen des Blutflusses in diesen Gefäßen ermöglichen die Beurteilung der Gebärmutterdurchblutung.

Zahlreiche Studien haben Veränderungen der Blutflussgeschwindigkeitskurven in der Gebärmutterarterie in Abhängigkeit vom Menstruationszyklus gezeigt: eine deutliche Abnahme des Pulsatilitätsindex und des Widerstandsindex in der Lutealphase. Bisher besteht kein Konsens über Veränderungen der Blutflussindizes in der Gebärmutterarterie in der periovulatorischen Phase. Für die korrekte Interpretation der Daten aus Blutflussstudien verdient jedoch der zirkadiane Rhythmus des Pulsatilitätsindex in der Gebärmutterarterie in der periovulatorischen Phase Beachtung: Der Pulsatilitätsindex ist morgens signifikant niedriger als abends (steigt im Tagesverlauf an).

Die intra- und subendometrialen Gefäße des Endometriums können mittels transvaginalem Ultraschall und Farbdoppler-Mapping visualisiert werden. Die Feststellung des Vorhandenseins oder Fehlens eines Blutflusses ist die einfachste Untersuchung, liefert aber dennoch die wertvollsten Informationen über den Zustand des Endometriums. So erklären Zaidi et al. (1995) gerade den fehlenden Blutfluss in den subendometrialen Gefäßen für die Misserfolge beim Embryotransfer während der In-vitro-Fertilisation.

Die Tiefe der Gefäßdurchdringung des Endometriums wird anhand des größeren inneren Teils des Endometriums mit pulsierenden Gefäßen beurteilt. Bei Vorliegen eines dreischichtigen Endometriums (periovulatorische Periode) wird die Applebaum-Klassifikation (1993) nach Zonen verwendet, um den Grad der Gefäßdurchdringung der Gebärmutter zu beurteilen:

• Zone 1 – Gefäße durchdringen die äußere hypoechogene Schicht des Myometriums, die das Endometrium umgibt, jedoch nicht die hyperechogene äußere Schicht des Endometriums.
• Zone 2 – Gefäße durchdringen die echoreiche Außenschicht des Endometriums.
• Zone 3 – Gefäße dringen in den echoarmen inneren Teil des Endometriums ein.
• Zone 4 – Gefäße erreichen die Gebärmutterhöhle.