Tracheotomie

Die Tracheotomie ist ein dringender, in manchen Fällen auch geplanter chirurgischer Eingriff, der bei Atemwegsobstruktionen des Kehlkopfes oder der Luftröhre durchgeführt wird und zum Ersticken führt. Das Hauptziel der dringenden Tracheotomie ist die Rettung des Patientenlebens und die anschließende Intubationsanästhesie, die Verabreichung von Medikamenten in die Luftröhre und Bronchien, das Absaugen pathologischer Inhalte aus dem subglottischen Raum und den darunterliegenden Abschnitten usw.

Die Tracheotomie wird in eine obere und eine untere unterteilt, je nachdem, ob die Luftröhre oberhalb oder unterhalb des Isthmus der Schilddrüse präpariert wird. Die Stelle der Öffnung der Luftröhre sollte immer unterhalb der Stelle ihrer Verengung liegen, da sonst die Operation ihr Ziel nicht erreicht. Auch das Alter wird berücksichtigt: Bei Kindern ist der Abstand zwischen dem Isthmus der Schilddrüse und dem Brustbein relativ größer als bei Erwachsenen, bei denen die physiologische Abwärtsverschiebung des Kehlkopfes während seiner Entwicklung bereits abgeschlossen ist; Darüber hinaus bedeckt der Isthmus bei kleinen Kindern die oberen Ringe der Luftröhre und ist durch Faszie fest mit der Unterkante des Ringknorpels verbunden, weshalb es unmöglich ist, ihn nach unten zu ziehen, um eine obere Tracheotomie durchzuführen; Daher ist bei Kindern eine untere Tracheotomie vorzuziehen, und bei Erwachsenen eine obere Tracheotomie, die technisch bequemer ist. Bei schweren Entzündungserscheinungen im Kehlkopfbereich, insbesondere bei einer Mandelentzündung, Kehlkopfabszessen und -phlegmonen sowie einer Perichondritis, empfiehlt sich jedoch eine untere Tracheotomie, um sich vom Entzündungsherd zu entfernen.

In Notfällen wird die Tracheotomie mit minimalen Vorbereitungsmaßnahmen durchgeführt, manchmal sogar ohne diese, ohne Betäubung und sogar am Krankenbett des Patienten oder unter Feldbedingungen mit improvisierten Mitteln. So musste O. Khilov einmal die Luftröhre auf dem Treppenabsatz mit einer Tischgabel öffnen; das Ergebnis war erfolgreich.

Am bequemsten ist es, eine Tracheotomie „an einem Tubus“, also mit intubierter Trachea, durchzuführen. Normalerweise wird eine solche Tracheotomie durchgeführt, wenn sich der Intubationsschlauch länger als 5–7 Tage in der Trachea befindet und der Patient weiterhin entweder künstlich beatmet werden muss oder auf eine eigenständige Atmung umgestellt werden kann, was jedoch auf natürliche Weise nicht möglich ist. Die Umstellung des Patienten auf die „Tracheotomie“-Atmung beugt Dekubitus im Kehlkopf vor und ermöglicht bei Bedarf verschiedene Eingriffe.

Es gibt zwei Arten der Öffnung der Luftröhre, um dem Patienten eine paralaryngeale Atmung zu ermöglichen: Tracheotomie und Tracheostomie. Bei einer Tracheotomie wird die Luftröhre (quer oder längs) für den vorübergehenden Einsatz einer Tracheotomiekanüle oder eines Intubationstubus geöffnet. Eine Tracheostomie kommt zum Einsatz, wenn die in der Luftröhre geschaffene Öffnung langfristig oder dauerhaft genutzt werden muss, zum Beispiel bei einem bevorstehenden plastisch-chirurgischen Eingriff am Kehlkopf oder nach dessen Entfernung aufgrund einer Krebserkrankung. Im letzteren Fall wird eine Öffnung mit einem Durchmesser von bis zu 10–12 mm in die Luftröhrenwand geschnitten und ihre Ränder mit der Haut vernäht. Auf diese Weise entsteht eine Tracheostomie für den Langzeitgebrauch. Wenn keine Tracheotomie mehr erforderlich ist, wird sie plastisch mit einem Hautlappen am zuführenden Schenkel verschlossen.

Die wichtigsten Instrumente zur Durchführung einer Tracheotomie sind ein spitzes (Tracheotomie-)Skalpell, ein Trousseau-Dilatator mit zwei oder drei Klingen, ein Satz Tracheotomiekanülen unterschiedlicher Größe (Nr. 1–7 mm, Nr. 2–8 mm, Nr. 3–9 mm, Nr. 4–10 mm, Nr. 5–10,75 mm, Nr. 6–11,75 mm) sowie eine Reihe von Hilfsinstrumenten (einzinkiger Haken, Haken, Retraktoren, Kocher- und Pean-Klemmen usw.).

Bei einer geplanten (üblichen) Tracheotomie sind folgende vorbereitende Maßnahmen vorgesehen (nach V.K. Suprunov, 1963). Am Vortag werden dem Patienten Beruhigungsmittel und nachts Schlaftabletten verschrieben. 20 Minuten vor dem chirurgischen Eingriff wird eine Standardprämedikation mit der Einführung von Atropin und Diphenhydramin verabreicht. Normalerweise wird der Patient mit nach hinten geworfenem Kopf auf den Rücken gelegt und ein Nackenkissen auf Höhe der Schulterblätter unter seinen Rücken gelegt. Wenn der Patient aufgrund einer Kehlkopfobstruktion Atembeschwerden hat, verstärkt diese Position diese Schwierigkeit erheblich. In solchen Fällen wird dem Patienten diese Position unmittelbar vor der Inzision gegeben. Nach der Behandlung der Haut mit Alkohol wird mit der Rückseite des Skalpells ein vertikaler Kratzer entlang der Mittellinie gemacht, wodurch die Linie der zukünftigen Inzision markiert wird.

Die Anästhesie erfolgt durch Injektion einer Anästhesielösung unter die Haut und in tiefere Gewebe, wobei der Schwerpunkt auf der Position des Kehlkopfes und der Luftröhre liegt (20–30 ml 0,5–1%ige Novocainlösung mit Zusatz von 1 Tropfen 1:1000 Adrenalinlösung pro 1 ml Novocain). Die Injektionsstellen und Injektionsrichtungen der Anästhesielösung sind in Abb. 353, a dargestellt.

Obere Tracheotomietechnik

Der Chirurg steht auf der rechten Seite des Patienten, der Assistent auf der anderen Seite, die OP-Schwester am Tisch für chirurgische Instrumente rechts vom Assistenten. Der Chirurg fixiert den Kehlkopf mit dem ersten und dritten Finger und platziert den zweiten Finger im Raum zwischen Schild- und Ringknorpel. Dies gewährleistet eine zuverlässige Fixierung des Kehlkopfes und seine Retention in der Medianebene. Entlang der zuvor markierten Mittellinie wird ein Einschnitt in die Haut vorgenommen. Dieser beginnt unter dem Vorsprung des Schildknorpels und verläuft bei Erwachsenen 4–6 cm und bei Kindern 3–4 cm nach unten. Die Haut mit dem Unterhautgewebe und der Aponeurose wird präpariert. Blutungen aus Arterien und Venen werden durch Abklemmen mit hämostatischen Klammern gestillt und verbunden.

Die richtige Reihenfolge ist: Zuerst wird das Kanülenende seitlich in das Lumen der Trachea eingeführt, erst nachdem das Kanülenende in die Trachea eingedrungen ist, wird der Trachealtubus in die senkrechte Position gebracht und der Kanülenschutz horizontal installiert.

Bei einer oberen Tracheotomie ist eine Verletzung des Ringknorpels unbedingt zu vermeiden, da dies zu einer Chondroperichondritis mit anschließender Entwicklung einer persistierenden Stenose führen kann. Blutende Gefäße werden, sofern der Zustand des Patienten dies zulässt, am besten vor dem Öffnen der Trachea ligiert, andernfalls sollten sie unter Klemmen belassen werden. Die Nichtbeachtung dieser Regel führt zum Eindringen von Blut in die Trachea, was zu Husten, erhöhtem intrathorakalen und arteriellen Druck und verstärkten Blutungen führt.

Untere Tracheotomie

Die untere Tracheotomie ist eine kompliziertere Operation als die obere, da die Trachea auf dieser Ebene stark nach hinten abweicht und von einem dichten Netz venöser Gefäße durchzogen ist. In 10–12 % der Fälle verläuft durch diesen Bereich ein abnormales Gefäß, die A. thyroidea ima – die unterste und tiefste Arterie, deren Verletzung starke, schwer zu stillende Blutungen verursacht.

Die Haut wird vom unteren Rand des Ringknorpels entlang der Mittellinie bis zur Drosselgrube eingeschnitten. Nach dem Einschneiden von Haut, Unterhautgewebe und Aponeurose wird der stumpfe Schnitt zwischen den Musculus sternohyoideus gesetzt, das auf der Luftröhre liegende lose Bindegewebe gespalten und die Luftröhre freigelegt.

Die Inzision der Weichteile der Vorderseite des Halses erfolgt so, dass der Isthmus der Schilddrüse und der von ihm ausgehende instabile Pyramidenfortsatz nicht verletzt werden. Bei einer oberen Tracheotomie ist zu beachten, dass die Oberkante des Isthmus auf Höhe des 1. Trachealknorpels liegt, seltener des II. oder III. Bei Kindern liegt er etwas höher, berührt den Ringknorpel und bedeckt ihn. Der Isthmus bedeckt 2–3 obere Ringe der Trachea, daher wird er bei einer oberen Tracheotomie durchtrennt und mit einem stumpfen Haken nach unten gezogen. Bei diesem Operationsschritt ist zu beachten, dass der Isthmus vorn vom Musculus sternohyoideus bedeckt ist, darüber befinden sich die prätracheale Platte, dann die oberflächliche Platte der Halsfaszie und schließlich die Haut. Entlang der Mittellinie des Halses, entsprechend dem Abstand zwischen den medialen Rändern des Musculus sternohyoideus, ist der Isthmus an dieser Stelle nur durch Verwachsungen mit Faszienschichten und Haut bedeckt. Um den Isthmus zu trennen und nach unten zu bewegen, um die oberen Ringe der Trachea freizulegen, werden der rechte und linke Musculus sternohyoideus stumpf gespreizt, nachdem sie zuerst vom Faszienbett befreit wurden. Anschließend werden die Fasern, die den Isthmus mit Faszienschichten und Haut verbinden, präpariert. Die so freigelegten II. und III. Ringe der Trachea werden von unten nach oben präpariert, wobei das Skalpell mit der Klinge nach außen durchstochen wird, um die knorpelfreie Hinterwand der Trachea nicht zu verletzen (Longitudinale Tracheotomie). Durch einen Längsschnitt der Weichteile ist eine Queröffnung der Trachea möglich (Längs-Quer-Tracheotomie nach VI Voyachek), die zwischen dem II. und III. Ring durchgeführt wird, während das Skalpell seitlich mit der Klinge nach oben in den aus dichtem Bindegewebe bestehenden Spalt zwischen ihnen bis zu einer Tiefe gestochen wird, die ein sofortiges Eindringen in die Trachealhöhle ermöglicht. Ein Zeichen dafür ist das Austreten von Luft durch den Einschnitt, begleitet von Schleim- und Blutspritzern sowie Husten. Dieses Stadium ist äußerst wichtig, da sich bei einigen entzündlichen und infektiösen Erkrankungen der Trachea ihre Schleimhaut besonders leicht vom Perichondrium ablöst, was den falschen Eindruck eines Eindringens in das Lumen der Trachea erwecken kann, was einen groben Fehler nach sich zieht - das Einführen des Trachealtubus nicht in das Lumen der Trachea, sondern zwischen deren Wand und der abgelösten Schleimhaut. Bei einer Tracheotomie in der Vorderwand der Trachea zieht der Assistent die Trachea mit einem Haken nach vorne und hält sie streng entlang der Mittellinie, und der Chirurg öffnet sie mit einem Längs- oder Querschnitt.

Merkmale, Schwierigkeiten und Komplikationen der Tracheotomie

Bei schwerer Kehlkopfstenose verstärkt das Platzieren eines Kissens unter den Schultern des Patienten und das Zurückwerfen des Kopfes die Stenose stark bis hin zur Asphyxie. In diesen Fällen wird die Tracheotomie im Sitzen durchgeführt: Der Kopf des Patienten wird leicht nach hinten geworfen und von einem Assistenten in dieser Position gehalten, und der operierende Arzt sitzt auf einem niedrigen Stuhl vor dem Patienten. Alle weiteren Schritte werden wie oben beschrieben ausgeführt.

Manchmal, wenn der Assistent die Trachea mitsamt Weichteilen erfasst und zur Seite schiebt, ist es schwierig, sie zu finden. Die Situation kann in diesen Fällen bedrohlich werden, insbesondere bei einer dringenden Tracheotomie. Kann die Trachea innerhalb einer Minute gefunden werden und liegt eine vollständige oder fast vollständige Obstruktion der Atemwege vor, wird sofort einer der folgenden chirurgischen Eingriffe durchgeführt:

1. Präparation des Ringknorpelbogens samt Lig. cricothyroideum;
2. Dissektion des Schildknorpels (Thyreotomie);
3. Dissektion des gesamten Kehlkopfes (Laryngotomie). Anschließend, wenn die Atmung wiederhergestellt ist und die notwendigen Wiederbelebungsmaßnahmen durchgeführt wurden, wird eine typische Tracheotomie durchgeführt und die präparierten Kehlkopfteile werden Schicht für Schicht vernäht.

Wenn eine stark vergrößerte Schilddrüse durch eine Tracheotomie nicht umgangen werden kann, wird deren Isthmus zwischen zwei zuvor angelegten hämostatischen Klemmen überquert. Ein solcher chirurgischer Eingriff an der Luftröhre wird als mittlere Tracheotomie bezeichnet.

In einigen Fällen wird, wenn anatomische Veränderungen im Kehlkopf dies zulassen, vor der Tracheotomie eine Trachealintubation mit künstlicher Beatmung durchgeführt. Nach einer gewissen Besserung des Zustands des Patienten wird eine Tracheotomie „am Tubus“ durchgeführt und anschließend wird die Tracheotomie unter „komfortablen“ Bedingungen durchgeführt.

Komplikationen bei einer Tracheotomie entstehen in der Regel entweder durch eine verspätete Durchführung (sogenannte Tracheotomie an einer „Leiche“, d. h. bei nahendem oder bereits eingetretenem klinischen Tod, oder bei akutem Herz-Kreislaufversagen). Im ersten Fall muss die Trachea schnellstmöglich geöffnet und mit künstlichen Beatmungs- und Wiederbelebungsmaßnahmen begonnen werden, im zweiten Fall wird gleichzeitig mit der dringenden Öffnung der Trachea und der Sauerstoffgabe eine komplexe Therapie zur Aufrechterhaltung der Herztätigkeit durchgeführt. Weitere Komplikationen und Fehler sind eine Verletzung der hinteren Wand der Trachea, eines großen Gefäßes, die Ablösung der Schleimhaut und das Einführen eines Schlauchs zwischen dieser und den Trachealringen, was die Asphyxie stark verschlimmert. Im ersten Fall werden keine Maßnahmen ergriffen, da die eingeführte Kanüle die Schädigung abdeckt, die sich im Laufe des Heilungsprozesses von selbst schließt. In anderen Fällen werden die Fehler während der Operation korrigiert.

Nach einer Tracheotomie sind subkutanes Emphysem und Aspirationspneumonie die häufigsten Komplikationen. Ein subkutanes Emphysem entsteht nach festem Vernähen der Wundränder um die Kanüle, wobei diese nicht fest an der Öffnung in der Trachea anliegt und teilweise Luft zwischen Kanüle und Öffnungsrand ins Gewebe gelangt. Bei unaufmerksamer Untersuchung des Patienten (die Untersuchung nach der Tracheotomie erfolgt in der nächsten Stunde alle 10-15 Minuten) kann sich ein Emphysem auf große Körperbereiche (Brust, Bauch, Rücken) ausbreiten, was für den Patienten in der Regel keine schwerwiegenden Folgen hat. Gleichzeitig stellt die Ausbreitung des Emphysems ins Mediastinum eine schwerwiegende Komplikation dar, da sie eine Kompression großer Gefäße, der Lunge und des Herzens verursacht.

Ein subkutanes Emphysem tritt in der Regel unmittelbar nach dem Anlegen des Verbandes auf und ist an einer Schwellung der Haut an der vorderen Halswand und einem charakteristischen Knistern beim Abtasten dieser Schwellung zu erkennen. In diesem Fall ist es notwendig, den Verband zu entfernen, die Nähte teilweise zu lösen und einen neuen Verband in gelockerter Form anzulegen.

Eine schwerwiegende Komplikation einer Tracheotomie ist der Pneumothorax, der infolge einer Ruptur der parietalen oder viszeralen Pleura, der Alveolen oder der Bronchien auftritt. Diese Komplikation kann bei einer schlecht durchgeführten Tracheotomie auftreten, bei der ein Ventilmechanismus auftritt – ein leichtes Einatmen und ein schwieriges Ausatmen. Ein Pneumothorax ist eine Ansammlung von Luft in der Pleurahöhle aufgrund einer Verletzung der Enge der Lunge, der Luftröhre oder der Bronchien. Wenn beim Einatmen Luft in die Pleurahöhle gesaugt wird und beim Ausatmen aufgrund des Verschlusses des Defekts ein Hindernis für ihren Austritt (ein Rückschlagventilmechanismus) vorhanden ist, tritt ein Ventilpneumothorax (Spannung, Ventil) auf. Ein Pneumothorax infolge einer Tracheotomie kann sowohl als spontaner als auch als traumatischer Pneumothorax klassifiziert werden. Die Hauptsymptome eines spontanen Pneumothorax sind plötzliche Brustschmerzen und ein Gefühl von Luftmangel aufgrund der Kompression der Lunge durch Luftansammlung im Brustkorb oder deren Kollaps. Manchmal treten Zyanose und Tachykardie auf, in seltenen Fällen ist ein Blutdruckabfall möglich. Bei der Untersuchung wird eine Verzögerung der Atmung in der Hälfte des Brustkorbs festgestellt. Bei kleinen Kindern wird manchmal eine Vorwölbung der betroffenen Brusthälfte festgestellt. Auf der betroffenen Seite ist kein tastbarer Stimmfremitus vorhanden, ein Boxpercussion-Geräusch wird festgestellt, Atemgeräusche sind abgeschwächt oder nicht hörbar. Die endgültige Diagnose wird durch eine Röntgenuntersuchung gestellt (Ansammlung von Gas in der Pleurahöhle und dementsprechend ein Lungenkollaps werden festgestellt). Zur Schmerzlinderung werden Morphin und Omnopon verabreicht; es wird eine Sauerstofftherapie durchgeführt. Bei einer fortschreitenden Verschlechterung des Zustands des Patienten (zunehmende Dyspnoe, Zyanose, starker Blutdruckabfall usw.) aufgrund eines Klappenpneumothorax ist eine dringende Pleurapunktion im zweiten Interkostalraum entlang der Medioklavikularlinie erforderlich, durch die die Luft im Pleuraraum abgesaugt wird. Solche Patienten werden in die Abteilung für Thoraxchirurgie verlegt, wo sie spezialisierte Behandlung erhalten.

Das Auftreten einer Aspirationspneumonie wird durch sorgfältige Blutstillung vor Eröffnung der Trachea und durch die Verschreibung von Antibiotika verhindert. Zu den seltenen Komplikationen zählen Blutungen mit schnellem (innerhalb von Minuten) tödlichem Ausgang aus dem Truncus brachiocephalicus, eine chirurgische oder spätere Schädigung durch ein Druckgeschwür der Tracheotomiekanüle oder eine Erosion der Gefäßwand durch eine Infektion.

Die Betreuung eines tracheotomierten Patienten ist unkompliziert, sofern kein anderes Krankheitsbild vorliegt, das besonderer Hilfe bedarf. Der innere Tubus wird regelmäßig gereinigt, zur Verflüssigung des austrocknenden Schleimausflusses werden proteolytische Enzyme instilliert und bei Bedarf Antibiotika gemischt mit Hydrocortison verabreicht, um postoperative Schleimhautödeme zu reduzieren. In manchen Fällen wird bei starkem Ausfluss aus der Trachea dieser mit einem dünnen Gummikatheter abgesaugt. Ein Wechsel des äußeren Tubus ist selten, vor allem in den ersten Tagen nach der Operation, erforderlich. Beim Tubuswechsel wird der Patient wie bei der Operation gelagert. Vor dem Einführen des Tubus wird die Wunde mit Häkchen und die Tracheotomieöffnung mit einem Trousseau-Dilatator gespreizt. Es ist zu beachten, dass sich die Tracheotomieöffnung ohne Kanüle innerhalb weniger Minuten schnell schließen kann. Daher sollte das Entfernen des äußeren Tubus und sein Ersatz durch einen neuen fast sofort erfolgen. Dies ist insbesondere bei einer unteren Tracheotomie wichtig, wenn sich die Tracheotomieöffnung in einer tiefen Wunde befindet.

Am Ende der Operation wird ein spezieller Verband angelegt und zwei lange Mullbänder durch die Ösen des Schutzschilds der Tracheotomiekanüle geführt, die vier Enden bilden und mit einem Knoten mit einer „Schleife“ an der Seite um den Hals gebunden werden. Von unten werden so genannte Hosen unter den Schutzschild gelegt – mehrere zusammengefaltete Mullbinden mit einem Schnitt in der Mitte bis zur Hälfte, in die der Schlauch gelegt wird. Eine zweite, in mehreren Lagen gefaltete Binde wird unter die oberen Enden dieser Binde gelegt. Anschließend wird ein Verband aus Mullbinde über der Öffnung des Tracheotomietubus angelegt. Danach wird eine „Schürze“ aus medizinischem Wachstuch mit einem Schnitt für den Schlauch direkt unter den Schutzschild gelegt, damit kein Sekret den Verband durchnässt. Die „Schürze“ wird mit Hilfe von Bändern, die an ihren oberen Enden befestigt sind, auf die gleiche Weise wie die Tracheotomiekanüle am Hals befestigt.

Es ist wichtig, die Haut rund um das Tracheostoma zu pflegen, da sie selbst bei entsprechenden Maßnahmen häufig zu Mazeration und Entzündungen neigt. Der Verband sollte stets trocken sein, und die Haut sollte vor dem Anlegen oder Wechseln des Verbandes dick mit einer Zinksalbe, gemischt mit Kortikosteroiden und Antibiotika (bei pustulösen Komplikationen), eingerieben werden.

Die Dekanülierung – das Entfernen der Tracheotomiekanüle – ist bei der Behandlung eines tracheotomierten Patienten wichtig. Die Dekanülierung wird durchgeführt, wenn die Durchgängigkeit von Kehlkopf und Luftröhre dauerhaft wiederhergestellt ist. Dies wird durch die Fähigkeit des Patienten bestimmt, bei geschlossener oder entfernter äußerer Öffnung des Tubus lange Zeit frei zu atmen, sowie bei Vorhandensein einer sonoren Stimme und entsprechender laryngoskopischer Daten.

Wie VF Undrits (1950), AI Kolomiychenko (1958) und andere anmerkten, kann bei akuten Erkrankungen des Kehlkopfes und der Luftröhre eine Dekanülierung oft nach mehreren Stunden oder Tagen durchgeführt werden, vorausgesetzt, dass die Obstruktion, die die Kehlkopfstenose verursacht hat (Fremdkörper oder entzündliches Ödem), durch geeignete therapeutische Maßnahmen dauerhaft beseitigt wird. Nur Schäden an den tiefen Geweben des Kehlkopfes und der Luftröhre (längere Intubation und Vorhandensein eines Fremdkörpers, Trauma und Störung des Stützskeletts des Kehlkopfes, Perichondritis usw.) verhindern eine frühzeitige Dekanülierung. Wie AI Kolomiychenko (1958) anmerkte, ist die Dekanülierung manchmal, häufiger bei Kindern, aufgrund bestimmter Funktionsstörungen (Spasmophilie usw.) schwierig: Unmittelbar nach der Dekanülierung beginnt das Kind zu würgen und protestiert gegen den für es weniger angenehm gewordenen Luftdurchgang. Dieser Installationsreflex kann durch periodische vorübergehende Atembeschränkungen durch den Schlauch unterdrückt werden, wonach das Kind dessen Entfernung mit Erleichterung wahrnimmt. Bei chronischen Prozessen, die anhaltende Veränderungen im Kehlkopf verursachen (Tumoren, sklerotische Infiltrate, Papillomatose, Narbenprozess, Lähmung usw.), ist eine Dekanülierung im Frühstadium unmöglich und im Spätstadium immer mehr oder weniger schwierig.

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