Thrombophlebitis der unteren Gliedmaßen

Wenn das Endothel, das die Wände der Blutgefäße auskleidet, beschädigt ist, werden der dadurch unterstützte Prozess der Thrombusbildung und -zerstörung sowie die allgemeine Hämodynamik gestört. Dies ist eine der Hauptbedingungen für die Entwicklung einer Thrombophlebitis. Venen sind am stärksten betroffen, da sich in ihnen mehr als 60 % des Blutes befinden. Jede Schädigung des inneren Gewebes der Venen verursacht eine Entzündungsreaktion mit sofortiger Adhäsion (Verkleben) von Blutplättchen an der Schädigungsstelle. Diese Krankheit ist am häufigsten in den Gefäßen der Beine lokalisiert und wird als Thrombophlebitis der unteren Extremitäten bezeichnet. Dies ist eine Erkrankung des Kreislaufsystems. Der Code gemäß ICD 10 lautet I80.0-I80.3, I82.1 (Klasse IX).

Ursachen der Thrombophlebitis der unteren Extremitäten

Die Pathogenese entzündlich-thrombotischer Erkrankungen ist darauf zurückzuführen, dass sich ein Blutgerinnsel an der Veneninnenwand (Intima) festsetzt, wodurch ein entzündlicher Prozess im Endothel ausgelöst wird.

Eine oberflächliche Thrombophlebitis der unteren Extremitäten kann spontan oder als Komplikation eines medizinischen Eingriffs (z. B. bei intravenöser Infusion) auftreten.

Obwohl die wahre Ätiologie oft unklar bleibt, ist eine Thrombophlebitis der unteren Extremitäten, die die oberflächlichen Venen betrifft, normalerweise mit einer der Komponenten der sogenannten Virchow-Trias verbunden, nämlich: einer Schädigung der Intima (die durch Trauma und Infektion verursacht werden kann); einer Verringerung der Geschwindigkeit des venösen Blutflusses oder einer Blutstagnation; Veränderungen der Blutzusammensetzung mit einem Anstieg seiner prokoagulierenden Faktoren, die die Gerinnungsfähigkeit erhöhen (Thrombospondin, Endothelin, Fibronektin, Plasminogenaktivator usw.), oder einer Verringerung der gerinnungshemmenden Faktoren (Prostacyclin, Thrombomodulin usw.).

Die Ursachen einer Thrombophlebitis der unteren Extremitäten liegen in jedem Fall in krankhaften Veränderungen des venösen Endothels, da von Endothelzellen synthetisierte oder in deren Zellen lokalisierte Proteine und Proteinrezeptoren für das dynamische Gleichgewicht des gesamten Hämostasesystems sorgen.

Experten listen die möglichen Ursachen einer Thrombophlebitis der unteren Extremitäten, einschließlich der tiefen Venen, auf und nennen die folgenden Risikofaktoren für das Auftreten dieser Pathologie:

• Erweiterung von Venen mit Krampfadern (55-60 % der Patienten mit Krampfadern entwickeln schließlich eine Thrombophlebitis);
• erhöhte Östrogenspiegel (während der Schwangerschaft, Hormontherapie, Langzeitanwendung oraler Kontrazeptiva);
• genetisch bedingte Blutgerinnungsstörung (Mangel des im Blut zirkulierenden Prothrombinkomplex-Protein-S-Faktors);
• angeborene Thrombophilie (Mangel des von der Leber synthetisierten gerinnungshemmenden Proteins C im Blutplasma);
• Antithrombin-III-Mangel;
• hereditäre Hyperkoagulabilität (Faktor V Leiden);
• Autoimmun-Antiphospholipid-Syndrom (Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom APS oder APLS);
• Ungleichgewicht des von Knochenmarkszellen synthetisierten plättchenabgeleiteten Wachstumsfaktors;
• unzureichende Heparinsynthese durch die Leber (Heparin-assoziierte Thrombozytopenie);
• Vaskulitis, einschließlich Morbus Behçet;
• Polyarteriitis, Periarteriitis, Morbus Buerger;
• systemischer Lupus erythematodes;
• Polyzythämie (Hyperplasie der Zellelemente des Knochenmarks);
• Schäden an den Wänden der Blutgefäße aufgrund erhöhter Homocysteinwerte im Blut (Homocysteinämie);
• erbliche Störung des Methioninstoffwechsels (Homocystinurie);
• erhöhte Blutfettwerte (Hyperlipidämie); bakterielle und Pilzinfektionen;
• Rauchen;
• Fettleibigkeit;
• Schlaganfall oder Herzinfarkt;
• Bauchspeicheldrüsenkrebs, Magenkrebs oder Lungenkrebs (migratorische Thrombophlebitis);
• Alter;
• langfristige Ruhigstellung der Gliedmaßen (z. B. während der Bettruhe);
• iatrogene Faktoren (Einnahme des Anthelminthikums Levamisol, Phenothiazine, Zytostatika etc.).

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Symptome einer Thrombophlebitis der unteren Extremitäten

Die ersten Anzeichen einer Thrombophlebitis der unteren Extremitäten äußern sich in Schweregefühl und Schwellung der Beine. Hinzu kommen Rötungen und Schmerzen der Haut über dem betroffenen Gefäß.

Symptome einer akuten Thrombophlebitis der unteren Extremitäten äußern sich in Schmerzen unterschiedlicher Intensität. Bei einer akuten Thrombophlebitis der tiefen Venen treten starke Schmerzen im Bereich des betroffenen Gefäßes auf, die Haut wird zyanotisch und schmerzhaft, und es bilden sich Ödeme der darunterliegenden Weichteile; die Körpertemperatur kann auf bis zu +39 °C ansteigen. In solchen Situationen ist dringend ärztliche Hilfe erforderlich. Vorher muss der Betroffene liegen bleiben, und es sollte nichts ohne ärztlichen Rat unternommen werden, um die Ablösung des Blutgerinnsels von der Gefäßwand zu vermeiden.

Bei einer akuten oberflächlichen Thrombophlebitis der Beine sind am häufigsten die großen subkutanen Venen der Schienbein- und Oberschenkelrückseite betroffen, deren Haut sich zunächst rot und dann blau verfärbt. Beim Abtasten ist die Vene dicht und schmerzhaft, das Bein schwillt an und es wird ein Anstieg der Körpertemperatur registriert.

In der klinischen Phlebologie werden folgende typische Symptome einer Thrombophlebitis der unteren Extremitäten festgestellt:

• Schmerzen, die bei Bewegung zunehmen; in diesem Fall können Schmerzen bei einer Thrombophlebitis der unteren Extremitäten stechend, stechend oder brennend sein; sie können nur entlang des betroffenen Gefäßes spürbar sein oder das gesamte Bein betreffen;

• einseitige Schwellung der Weichteile der Extremität;
• entlang der betroffenen äußeren Vene kommt es zu deutlicher Hyperämie und Schwellung, die Haut ist heiß;
• Überempfindlichkeit der Haut an den Beinen oder Parästhesien (äußert sich durch Taubheitsgefühl und „Gänsehaut“);
• oberflächliche Venen sind mit Blut gefüllt;
• die Vene kann proximal zur Stelle der Thrombusanheftung am Endothel gedehnt werden;
• Veränderung des Aussehens der Haut am betroffenen Bein: zuerst ist sie blass, dann rot oder bläulich-violett;
• Vorhandensein des Pratt-Symptoms (glänzendes Aussehen der Haut).

Die häufigsten Komplikationen treten bei einer oberflächlichen Thrombophlebitis der Vena saphena magna oder bei Schäden an tiefen Venen auf. Zunächst kommt es zu einer Störung der Venenklappen, was zu einer chronischen Veneninsuffizienz (oft als postthrombotisches Syndrom bezeichnet) führt. Dies äußert sich in Schmerzen in den Beinen, Schwellungen und Parästhesien.

Aufgrund der Störung des Trophismus (Gewebeernährung) können sich Komplikationen zunächst in Form von ekzematösen Läsionen auf der Hautoberfläche bilden und dann an ihrer Stelle trophische Geschwüre mit Thrombophlebitis der unteren Extremitäten auftreten (in 10-15 % der Fälle).

Die gefährlichsten Folgen dieser Erkrankung können sein, wenn sich ein Blutgerinnsel von der Venenwand löst und in den Blutkreislauf gelangt. In diesem Fall besteht die Gefahr einer Lungenembolie (Thromboembolie der Lungenarterie) – mit möglichem tödlichen Ausgang – absolut real. Laut klinischer Statistik tritt dieses Risiko am häufigsten bei einer Thrombophlebitis der subkutanen Oberschenkel- und tiefen Venen auf. In diesem Fall werden bei 2-13 % der Patienten Symptome einer Lungenembolie beobachtet, und ohne Behandlung erreicht die Sterblichkeit 3 %.

Klassifikation der Thrombophlebitis der unteren Extremitäten

Trotz der multifaktoriellen Natur der Pathogenese dieser Krankheit berücksichtigt die Klassifizierung der Thrombophlebitis der unteren Extremitäten nur die Lokalisation der Pathologie und die klinische Form der Krankheit.

Eine oberflächliche Thrombophlebitis der unteren Extremitäten tritt in den großen oder kleinen Rosenvenen auf, seltener in der äußeren Drosselvene; Phlebologen definieren sie oft als Thrombophlebitis der Rosenvenen der unteren Extremitäten (SVL). Langzeitbeobachtungen zufolge entwickelt sich eine oberflächliche Thrombophlebitis ohne Krampfadern relativ selten (5-10 % aller Fälle). Fachleute weisen darauf hin, dass eine Thrombophlebitis der großen Rosenvene (die durchschnittlich 70 % der Fälle ausmacht) in das tiefe Venensystem fortschreiten kann.

Eine tiefe Venenthrombophlebitis der unteren Extremitäten (TVT) entwickelt sich in den zwischen den Muskeln gelegenen Venen (z. B. in der vorderen und hinteren Tibia-, Peroneal- und Oberschenkelvene). Diese Art von Erkrankung kann als innere Thrombophlebitis der unteren Extremitäten bezeichnet werden.

Beide Arten von Thrombophlebitis werden in fast 57 % der Fälle gleichzeitig bei einem Patienten diagnostiziert. Sie sind in der Regel chronisch (Schwellungen und Schmerzen sind leicht ausgeprägt und nehmen nach körperlicher Anstrengung zu), zeichnen sich jedoch durch einen wiederkehrenden Verlauf aus (in 15–20 % der Fälle). Daher kommt es zu einer periodischen Verschlimmerung der Thrombophlebitis der unteren Extremitäten – mit einer Zunahme der Symptomatik.

Unabhängig davon betrachten wir die plötzlich auftretende akute Thrombophlebitis der Venen der unteren Extremitäten, die sowohl oberflächlich als auch tief sein kann. Schmerzen können sich über mehrere Stunden schnell entwickeln und fortschreiten; der pathologische Prozess kann nur einen isolierten Venenabschnitt betreffen oder das gesamte Gefäß beeinträchtigen. Laut Forschern ist diese klinische Form der Erkrankung am häufigsten mit einer pathologischen Hyperkoagulation verbunden.

Wenn sich das Blutgerinnsel und das Gewebe der Wand der subkutanen Vene entzünden und nekrotisieren, verursacht ihr eitriges Schmelzen eine eitrige Thrombophlebitis der unteren Extremitäten (meistens verwandelt sich eine akute oberflächliche Thrombophlebitis in diese). Eine septische eitrige Thrombophlebitis kann bei Patienten mit anhaltender asymptomatischer Bakteriämie (Vorhandensein von Bakterien im Blutkreislauf) oder mit perivaskulärer Entzündung diagnostiziert werden.

Als traumatische (chemische) Thrombophlebitis der unteren Extremitäten gilt eine Thrombophlebitis, die nach einer Sklerotherapie zur Behandlung von Krampfadern auftritt.

Eine posttraumatische Thrombophlebitis der unteren Extremitäten ist eine Folge von Knochenbrüchen oder Weichteilverletzungen, beispielsweise deren Hyperkompression bei Prellungen. Bei bösartigen Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse oder des Magens kann sich eine wandernde Thrombophlebitis der Beine (Trousseau-Syndrom) mit dem charakteristischen Auftreten kleiner Blutgerinnsel an verschiedenen Stellen der oberflächlichen Venen entwickeln.

Chirurgen unterteilen die Thrombophlebitis der unteren Extremitäten auch in das Vorhandensein oder Fehlen von Krampfadern.

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Diagnose einer Thrombophlebitis der unteren Extremitäten

Das Erscheinungsbild der Venen bei einer einfachen visuellen Untersuchung und Palpation ist keine hundertprozentig zuverlässige Methode zur Bestimmung des Zustands des peripheren Venensystems, da klinische Symptome wie Erythem, Schwellung und Schmerz auch bei vielen anderen Erkrankungen der unteren Extremitäten häufig vorkommen.

Die moderne Diagnostik einer Thrombophlebitis der unteren Extremitäten umfasst Blutuntersuchungen, darunter ein Blutkoagulogramm – eine Untersuchung der Gerinnungsfähigkeit und Bestimmung der Serumspiegel von Blutplättchen, Fibrinogen, Antithrombin usw. Außerdem wird eine Blutuntersuchung durchgeführt, um Antikörper gegen Phospholipide nachzuweisen.

Eine umfassende instrumentelle Diagnostik erfolgt mittels:

• Kontrastangiographie,
• Ultraschall der Thrombophlebitis der unteren Extremitäten - Ultraschall-Dopplerographie und Duplex-Angioscanning (gleichzeitig in zwei Ultraschallmodi) der Venen beider Beine. Duplex-Ultraschall zeigt das Vorhandensein, den Ort und den Grad einer Venenthrombose und ermöglicht auch die Feststellung anderer Pathologien, die die Ursache für die Beschwerden des Patienten sein können.

Außerdem wird eine Ultraschalluntersuchung des Brustkorbs verordnet, um das Vorhandensein eines Blutgerinnsels in der Lungenarterie festzustellen: Einigen Daten zufolge wird bei 24 % der Patienten eine asymptomatische Lungenembolie festgestellt.

Bei einer Thrombophlebitis ist eine Differentialdiagnose erforderlich, um sie von Erkrankungen wie Lymphangitis, Neuritis, Ruptur des medialen Kopfes des Musculus gastrocnemius, Tendinitis, Lipodermatosklerose, Lymphödem usw. zu unterscheiden.

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Behandlung der Thrombophlebitis der unteren Extremitäten

Bei der überwiegenden Mehrheit der Patienten mit oberflächlicher Thrombophlebitis (SLT) erfolgt die Behandlung einer Thrombophlebitis der unteren Extremitäten symptomatisch und besteht in der Einnahme nichtsteroidaler Antirheumatika wie Ibuprofen zur Schmerzlinderung und Entzündungshemmung; der Einnahme von Antikoagulanzien (Warfarin oder Heparin) zur Vorbeugung neuer Blutgerinnsel; der intravenösen Injektion des Thrombolytikums Streptokinase (Altipase) zur Auflösung bestehender Gerinnsel; der Unterstützung der Venen mit Kompressionsstrümpfen oder dem Verbinden der Beine mit einer elastischen Bandage zur Linderung der Beschwerden. Bei Anzeichen einer Infektion kann eine kurze Antibiotikabehandlung verordnet werden.

Empfehlenswert sind außerdem warme Kompressen mit Magnesiumsulfat, das Auftragen von Heparinsalbe auf die Haut und das Vermeiden einer Tieflagerung der Beine.

In jedem Fall müssen individuelle Risikofaktoren des Patienten, einschließlich Gerinnungsstörungen oder bösartigen Erkrankungen, berücksichtigt werden, um eine Individualisierung des Behandlungsplans zu ermöglichen.

In manchen Situationen kann ein Phlebologe eine chirurgische Behandlung der Thrombophlebitis der unteren Extremitäten empfehlen, einschließlich der Entfernung des beschädigten Venenabschnitts.

Die von Ärzten empfohlene Prävention zielt darauf ab, die Auswirkungen von Faktoren zu minimieren, die zur Bildung von Blutgerinnseln in den Venen beitragen. Dazu sollten Sie mehr gehen und sich allgemein bewegen, Übergewicht abbauen, keine enge Kleidung tragen und langes Sitzen oder Stehen vermeiden. Was können wir sonst noch tun? Werfen Sie einen Blick auf den Abschnitt „Ursachen einer Thrombophlebitis der unteren Extremitäten“, und vielleicht erweitert sich Ihre Liste der vorbeugenden Maßnahmen …

Und wenn Sie eine Thrombophlebitis der unteren Extremitäten nach allen Regeln behandeln, kann die Prognose durchaus akzeptabel sein, wenn Sie nicht auf Komplikationen achten bzw. versuchen, diese zu vermeiden.