Symptome der undifferenzierten Bindegewebsdysplasie

Phänotypische Merkmale der Bindegewebsdysplasie:

• konstitutionelle Merkmale (asthenischer Körpertyp, Gewichtsdefizit);
• CTD-Syndrom selbst (Anomalien in der Entwicklung des Gesichtsschädels und -skeletts, der Gliedmaßen, einschließlich Kyphoskoliose, Brustdeformität, Gelenkhypermobilität, Hauthyperelastizität, Plattfüße);
• geringfügige Entwicklungsanomalien, die an sich keine klinische Bedeutung haben, aber als Stigmata wirken.

Es wurde ein enger Zusammenhang zwischen der Anzahl der äußeren Phänotypen, dem Ausprägungsgrad äußerer dysplastischer Störungen und Veränderungen im Bindegewebsgerüst innerer Organe – inneren phänotypischen Merkmalen des Syndroms – festgestellt.

Ein wichtiges Symptom der undifferenzierten Bindegewebsdysplasie ist die asthenische Konstitution, die typischerweise mit Knochendeformitäten und Gelenküberbeweglichkeit einhergeht. Es werden Hautverdünnung, Hyperelastizität und Vulnerabilität sowie Depigmentierungs- und Subatrophieherde beobachtet. Bei der Untersuchung des Herz-Kreislauf-Systems wird häufig ein systolisches Herzgeräusch festgestellt. Bei der Hälfte der Patienten werden Herzrhythmusstörungen diagnostiziert, am häufigsten ein Rechtsschenkelblock und Extrasystolen. Im EKG zeigen sich Klappenprolaps, Aneurysmen des Vorhofseptums und der Valsalvae-Sinus, eine Aortenwurzeldilatation und sogenannte kleinere Herzanomalien: zusätzliche Sehnen im linken Ventrikelraum, Papillarmuskeldystonie. Herzschäden verlaufen in der Regel relativ günstig.

Es besteht ein gewisser Zusammenhang zwischen der Anzahl und dem Ausprägungsgrad der Phänotypen der undifferenzierten Bindegewebsdysplasie und der Anzahl geringfügiger Herzfehler. Als generalisierte Form der undifferenzierten Bindegewebsdysplasie gelten Fälle, in denen Anzeichen einer klinisch signifikanten Beteiligung von drei oder mehr Organen und Systemen am Defekt festgestellt werden können.

Es wird häufig eine Kombination aus Minderwertigkeit der Bindegewebsstrukturen des Herzens mit Abweichungen in der Funktion des autonomen Nervensystems beobachtet. Häufige Symptome sind psychovegetative Störungen: erhöhte Angst, emotionale Instabilität. Bei Kindern mit undifferenzierter Bindegewebsdysplasie mit Rhythmus- und Reizleitungsstörungen tritt das autonome Dysfunktionssyndrom hauptsächlich nach dem vagotonen Typ in Form von synkopalen und asthenischen Zuständen, Kardialgie, Spannungskopfschmerzen auf und wird oft von psychopathologischen Störungen begleitet. Laut Kardiointervalographie weisen fast alle Kinder mit CTD des Herzens Manifestationen einer vegetativen Dysregulation auf, was auf eine verminderte Anpassungsfähigkeit hindeutet. Mit zunehmendem CTD-Syndrom werden Veränderungen der Persönlichkeit und der charakterlichen Merkmale beobachtet, die eine erhöhte Tendenz zu geistiger Fehlanpassung widerspiegeln.

In einer Reihe von Fällen wird eine Tracheobronchialdyskinesie aufgrund einer Verletzung der Elastizität der Luftröhre und der Bronchien festgestellt; das obstruktive Syndrom ist schwerwiegend und hält lange an.

Der Magen-Darm-Trakt ist als einer der kollagenreichsten am pathologischen Prozess der CTD beteiligt, der sich durch intestinale Mikrodivertikulose, gestörte Ausscheidung von Verdauungssäften und Peristaltik äußert. Fast alle Patienten mit erblichen Bindegewebserkrankungen weisen oberflächliche entzündliche Veränderungen der Magenschleimhaut, pathologische Refluxe in Kombination mit Helicobacter-Besiedlung und eine gestörte Magenmotilität auf.

Von Seiten der Harnwege sind Nephroptose, erhöhte Nierenbeweglichkeit, Pyelektase, Nierenverdoppelung, orthostatische Proteinurie, erhöhte Ausscheidung von Oxyprolin und Glykosaminoglykanen von diagnostischer Bedeutung.

Das klinische Bild umfasst ein hämorrhagisches Syndrom aufgrund von Thrombozytenstörungen und verminderter Synthese des Von-Willebrand-Faktors. Häufiges Nasenbluten, petechiale Hautausschläge, Zahnfleischbluten und anhaltende Blutungen aus Schnittwunden. Die Entwicklung eines hämorrhagischen Syndroms ist nicht nur mit der Minderwertigkeit des vaskulären Bindegewebes, sondern auch mit dem Versagen des kontraktilen Thrombozytenapparates verbunden und geht mit autonomen Störungen einher. Diese Veränderungen gehen oft mit der Entwicklung von Leukopenie und Thrombozytopenie, einer gestörten Thrombozytenhämostase und Gerinnungsstörungen einher. Verletzungen der immunologischen Kompetenz aufgrund dystrophischer Veränderungen im Thymolymphoidengewebe sind häufig. Charakteristisch ist eine große Anzahl chronischer Infektionsherde. Bei der DST zeigte sich eine Tendenz der Patienten zur Entwicklung von Autoimmunprozessen.

Bei den meisten erkrankten Kindern werden neurologische Erkrankungen festgestellt (vertebrobasiläre Insuffizienz vor dem Hintergrund einer Instabilität oder Dysplasie der Halswirbelsäule, juvenile Osteochondrose, Spina bifida, intrakranieller Hypertonie, Migräne, Thermoregulationsstörungen). Bei Kindern in der Pubertät verändern sich die Symptome, die Hauptzielorgane sind die Wirbelsäule und das Sehorgan.

Der Prozess der Vereinheitlichung der medizinischen Terminologie führte zur internationalen Einführung des Begriffs „Hypermobilitätssyndrom“. Obwohl dieser Begriff nicht die gesamte Vielfalt der Kombinationen nichtentzündlicher Bindegewebsläsionen abdeckt, gilt er heute als erfolgreich. Die Vorteile dieses Begriffs liegen in der Identifizierung der generalisierten Gelenkhypermobilität als charakteristischstes und am leichtesten erkennbares klinisches Symptom dieser Krankheitsgruppe. Das Fehlen des Wortes „Gelenk“ in der Definition verweist den Arzt auf extraartikuläre (systemische) Manifestationen des Syndroms. Ein wichtiger Grund für die Übernahme dieses Namens durch die internationale medizinische Gemeinschaft war die Entwicklung diagnostischer Kriterien für das Hypermobilitätssyndrom und die Existenz eines einfachen Bewertungssystems (Beighton-Skala), das die Beurteilung des Vorliegens einer generalisierten Hypermobilität ermöglicht. Die Standarduntersuchung arthrologischer Patienten (Röntgenbild des betroffenen Gelenks, Blutuntersuchung auf Akute-Phase-Indizes) zeigt keine pathologischen Anzeichen. Der Schlüssel zur Diagnose ist der Nachweis einer Gelenkhypermobilität unter Ausschluss anderer rheumatischer Erkrankungen (letzteres ist Voraussetzung). Es ist wichtig, sich daran zu erinnern, dass eine Person mit Hypermobilität jede andere Gelenkerkrankung entwickeln kann.

Erkennung einer generalisierten Gelenkhypermobilität (Beighton P.)

	Fähigkeit	Rechts	Links
1	Streckung des kleinen Fingers >90'	1	1
2	Den Daumen seitlich und nach hinten bewegen, bis er den Unterarm berührt	1	1
3	Ellenbogenüberstreckung >10"	1	1
4	Knieüberstreckung >10"	1	1
5	Drücken Sie Ihre Hände auf den Boden, ohne die Knie zu beugen (1 Punkt)	1

Maximale Punkte - 9

Der Grad der Gelenkbeweglichkeit ist in der Bevölkerung normal verteilt. Eine Hypermobilität der Gelenke tritt bei etwa 10 % der Menschen auf, nur bei einem kleinen Teil ist sie pathologisch. Hypermobilität kann häufig bei Blutsverwandten (meist mit ähnlichen Problemen) festgestellt werden. In 75 % der Fälle treten die klinischen Manifestationen im Schulalter auf, die häufigste Variante ist in diesem Fall eine Arthralgie der Kniegelenke. Ein erhöhter Bewegungsumfang verringert die Gelenkstabilität und erhöht die Häufigkeit von Luxationen.

Hypermobilität ist das Ergebnis einer erblich bedingten Schwäche und Dehnbarkeit der Bänder. Von besonderer Bedeutung sind in diesem Zusammenhang Gene, die die Synthese von Kollagen, Elastin, Fibrillin und Tenaskin kodieren. Die klinische Bedeutung wird durch häufige Luxationen und Subluxationen, Arthralgien und autonome Dysfunktionen bestimmt. Die Formel von R. Graham (2000) hilft daher, den Zusammenhang zwischen Gelenkhypermobilität und Gelenkhypermobilitätssyndrom zu verstehen:

Gelenkhypermobilität + Symptome = Hypermobilitätssyndrom.

Bei mechanischer Überlastung vor dem Hintergrund einer verminderten Widerstandsfähigkeit von Knorpel und anderen Bindegewebsstrukturen können Mikronekrosen und Entzündungen (Arthritis mit Synovitis oder Bursitis) sowie eine tragende Arthropathie mit Dysplasie des osteochondralen Apparates auftreten. Die meisten Patienten leiden an nichtentzündlichen Gelenkerkrankungen (Arthrose, chronische Erkrankungen der Wirbelsäule).

Charakteristische Anzeichen einer Belastungsarthropathie:

• familiäre Formen früher Osteoarthritis oder Osteochondrose;
• Vorgeschichte von Verletzungen und Rissen von Bändern, Gelenken, Subluxationen, Gelenk- und Knochenschmerzen;
• die Beziehung zwischen Schmerzsyndrom und körperlicher Aktivität;
• geringe Entzündungsaktivität, deren Abklingen bei abnehmender Belastung, schnelle Schmerzlinderung und Wiederherstellung der Beweglichkeit;
• Schäden an einem oder zwei Gelenken entlang der Achse;
• begrenzter Erguss;
• Vorhandensein lokaler Gelenkschmerzen;
• das Vorhandensein von Osteoporose, Gelenkhypermobilität und anderen Anzeichen einer Bindegewebsdysplasie.

Allerdings treten Patienten mit „vagen“ Anzeichen einer UCTD häufiger auf. Das Erkennen phänotypischer Anzeichen einer UCTD in Kombination mit den oben genannten Manifestationen sollte den Arzt dazu veranlassen, die Möglichkeit eines klinisch bedeutsamen systemischen Bindegewebsdefekts in Betracht zu ziehen.

Diagnostische Anzeichen einer Bindegewebsdysplasie, die während der Untersuchung festgestellt wurden

Anamnese	Langsame Heilung von Wunden und Narben Gelenkschmerzen Rückenschmerzen Kardialgie Kurzatmigkeit Erhöhte Müdigkeit Blutergüsse, Nasenbluten, vaskuläre Blutplättchenblutungen
Hauptuntersuchung	Körperlänge >95. Perzentil Verhältnis Armspannweite zu Körperlänge >1,03 Hernien, Muskeldiastase Asthenischer Körperbau Hypoplasie des Muskel- und Fettgewebes
Leder	Atrophische Striae, sichtbares Gefäßnetz Erhöhte Hautelastizität Depigmentierungsherde Pigmentflecken Hypertrichose Hämangiome, Angioektasien Ekchymose, positiver Kneiftest Trockene, faltige Haut Querfalten am Bauch
Kopf	Dolichozephalie, Schädelasymmetrie Langer oder kurzer Hals Anomalien der Ohrmuscheln (Tieflage und Asymmetrie; abnorme Entwicklung der Ohrmuscheln; kleine oder verwachsene Ohrläppchen; große, kleine oder abstehende Ohren) Hoher oder gotischer Gaumen Gespaltene Zunge Bissanomalien Streifenbildung auf der Zunge Gestörtes Zahnwachstum und deren Anomalien Nasenscheidewandverkrümmung
Torso	Deformation des Brustkorbs (trichterförmig, kielförmig, Verkleinerung der anterior-posterioren Größe) Skoliose durch Dysplasie des Bandapparates Thoraxlordose
Gesicht	Weit auseinander oder eng beieinander stehende Augen Kurze oder schmale Lidspalten Augenpathologie (Linsenverlagerungen, Keratokonus, Anisokorie, blaue Sklera, Kolobome) Schräges Kinn Kleiner oder großer Mund
Hände	Gelenkhypermobilität (Hyperextension, positives Daumensymptom) Lange Finger, positive Daumensymptome Verdickung der Nagelphalangen, Syn-, Polydaktylie, gestörtes Nagelwachstum Kurze oder krumme kleine Finger Der vierte Finger ist kürzer als der zweite.
Beine	Erhöhte Fußlänge, Plattfüße Gelenkhypermobilität (Überstreckung der Kniegelenke, Beugung des Fußes >45') Krampfadern, Venenklappeninsuffizienz Habituelle Luxationen und Subluxationen von Gelenken Sandalenförmige Lücke X- und O-förmige Krümmung der Beine

Hinweis. Jeder Phänotyp wird je nach Schweregrad mit 0 bis 3 Punkten bewertet (0 – kein Phänotyp; 1 – geringfügig; 2 – durchschnittlich; 3 – signifikanter Schweregrad des phänotypischen Merkmals). Kinder mit einem Wert über 30 weisen einen diagnostisch bedeutsamen Komplex von CTD-Symptomen auf. Bei der Berechnung werden nur die bei einer objektiven Untersuchung erzielten Punkte berücksichtigt. Ein Wert über 50 lässt uns an eine differenzierte CTD denken.

Die meisten Beschwerden betrafen kardiale und vegetative Symptome. Die Symptome waren Kopfschmerzen (28,6 %), wiederkehrende Bronchialobstruktionen (19,3 %), Husten (19,3 %), Schwierigkeiten bei der Nasenatmung (17,6 %), Bauchschmerzen (16,8 %), Hautausschläge (12,6 %), Gelenkschmerzen (10,9 %), erhöhte Müdigkeit (10,9 %) und subfebrile Temperaturen (10,1 %).

In der Struktur der Hauptdiagnosen fällt die hohe Häufigkeit allergischer Erkrankungen auf, die bei 25,2 % der Kinder festgestellt wurden (die Mehrheit war Asthma bronchiale – 18,5 % der Gruppe); am zweithäufigsten waren neurozirkulatorische Funktionsstörungen – 20,2 %. An dritter Stelle standen Erkrankungen des Bewegungsapparats und des Bindegewebes, die bei 15,1 % festgestellt wurden (CTD machten 10,9 % der Gruppe aus). Erkrankungen des Verdauungssystems wurden bei 10,1 % der Kinder festgestellt. Alle Kinder hatten Begleitdiagnosen, die überwiegende Mehrheit mehr als eine. Erkrankungen des Bewegungsapparats und des Bindegewebes traten bei 37,0 % auf, NCD wurde bei 19,3 % diagnostiziert, Infektionskrankheiten der Atemwege – bei 27,7 %, Allergien – bei 23,5 %, Magen-Darm-Erkrankungen – bei 20,2 % und Erkrankungen des Nervensystems – bei 16,8 %.

EKG-Merkmale wurden in 99,1 % der Fälle festgestellt (durchschnittlich 2,2 EKG-Phänomene pro Kind). Stoffwechselstörungen – in 61,8 %, ein rVica-Schenkelblock – in 39,1 %, Sinusarrhythmie – in 30,1 %, ektopischer Rhythmus – in 27,3 %, elektrische Positionsverschiebung – in 25,5 %, frühes ventrikuläres Repolarisationssyndrom – in 24,5 %, elektrische Achsenverschiebung nach rechts – in 20,0 %. Geringfügige Herzanomalien wurden in der Echokardiographie in 98,7 % der Fälle festgestellt (durchschnittlich 1,8 pro Kind). Die häufigsten Anomalien waren das Vorhandensein von Sehnen im linken Ventrikelraum (60,0 %), Mitralklappenprolaps Grad I (41,9 %), Trikuspidalklappenprolaps Grad I (26,7 %), Pulmonalklappenprolaps (10,7 %) und eine Erweiterung der Valsalvaesinus (10,7 %), was die Bevölkerungshäufigkeit der Befunde bei der Echokardiographie deutlich übersteigt.

Die Ultraschalluntersuchung des Gastrointestinaltrakts ergab Veränderungen bei 37,7 % (durchschnittlich 0,72 Befunde pro Patient). Deformation der Gallenblase – bei 29,0 %, Nebenlappen der Milz – bei 3,5 %, erhöhte Echogenität der Bauchspeicheldrüse und der Gallenblasenwand, Dyskinesien, Hypotonie der Gallenblase – jeweils bei 1,76 %, sonstige Veränderungen – bei 7,9 %. Die Ultraschalluntersuchung der Nieren diagnostizierte Störungen bei 23,5 % der Kinder (durchschnittlich 0,59 Befunde). Hypermobilität der Nieren wurde festgestellt – bei 6,1 %, Pyelektase – bei 5,2 %. Verdoppelung des Nierenbeckens und des Kelchsystems und Nephroptose – jeweils bei 3,5 %, Hydronephrose – bei 2,6 %, sonstige Veränderungen – bei 7 %.

Bei 39,5 % (0,48 pro Untersuchtem) wurden neurosonografische Anomalien festgestellt: beidseitige Erweiterung der Seitenventrikel bei 19,8 %, deren Asymmetrie bei 13,6 %, einseitige Erweiterung bei 6,2 % und sonstige Veränderungen bei 8,6 %. Röntgen und Ultraschall ergaben häufig Anomalien der Halswirbelsäule (81,4 %, durchschnittlich 1,63 pro Untersuchtem): Instabilität wurde bei 46,8 % festgestellt, zervikale Skoliose bei 44,1 %, kraniale Subluxation von C, C2 _bei 22,0 %, Hypoplasie von C1 bei 18,6 %, Kimmerle-Anomalie bei 15,3 %, sonstige Veränderungen bei 17,0 % der Kinder. Die Ultraschall-Dopplerografie der Hauptgefäße des Kopfes ergab bei 76,9 % Anomalien (1,6 Befunde pro Untersuchtem). Eine Blutflussasymmetrie in den Wirbelarterien wurde bei 50,8 % festgestellt, in den inneren Halsschlagadern bei 32,3 %, in den gemeinsamen Halsschlagadern bei 16,9 %, eine Abflussasymmetrie in den Drosselvenen bei 33,8 % und andere Anomalien bei 23,1 %. Bei der Registrierung der Thrombozytenaggregationsfunktion wurden bei 73,9 % der Kinder Anomalien festgestellt, die Durchschnittswerte der Gruppe lagen unter den Referenzwerten.

Somit können die Untersuchungsergebnisse als Erkrankungen mehrerer Organe charakterisiert werden, am häufigsten des Herz-Kreislauf-, Nerven- und Bewegungsapparates. Zusätzlich zu den phänotypischen Anzeichen einer CTD wies jedes Kind Anzeichen mehrerer Erkrankungen von Organen und Systemen auf: EKG-Veränderungen, geringfügige Herzanomalien, Veränderungen der Halswirbelsäule und Durchblutungsasymmetrie, strukturelle Merkmale der inneren Organe, verringerte Knochendichte. Im Durchschnitt weist ein Kind mehr als 8 dieser oder jener Merkmale auf (4 vom Herzen; 1,3 von den Bauchorganen; 3,2 von den Halswirbeln und -gefäßen). Einige von ihnen können als funktionell eingestuft werden (EKG-Veränderungen, Vorhandensein von Durchblutungsasymmetrien im Doppler-Ultraschall, Instabilität der Halswirbelsäule, Deformationen der Gallenblase), andere sind morphologischer Natur (Hypoplasie und Subluxation der Halswirbel, geringfügige Herzanomalien, verringerte Knochendichte).

Eine Abnahme der Knochenmineraldichte (BMD) kann für die Entwicklung von Osteochondrose, Skoliose und zervikalen Gefäßerkrankungen im Frühstadium von Bedeutung sein. Die UCTD spielt eine wichtige ätiologische Rolle bei der Entstehung neurozirkulatorischer Dysfunktionen bei Kindern. Ausgangsvoraussetzungen sind eine Schwäche der subendothelialen Gefäßschicht, Entwicklungsanomalien und eine Schwächung des Bandapparates der Wirbel. Infolgedessen treten Blutungen und Verletzungen der Halswirbelsäule während der Geburt häufig auf. Knochenumbau und Knochenbildung sind zu 75–85 % genetisch bedingt. Dringende Maßnahmen zur Eindämmung der Knochenbruchlawine im Alter (davon sind in diesem Alter zwei Drittel Wirbel- und Oberschenkelfrakturen) sollten bereits im Jugendalter beginnen und die Prävention von Spätosteoporose anstreben.