Septischer Schock in der Gynäkologie

Eine der schwerwiegendsten Komplikationen von eitrig-septischen Prozessen jeglicher Lokalisation ist der septische (oder bakteriell-toxische) Schock. Der septische Schock ist eine besondere Reaktion des Körpers, die sich in der Entwicklung von schweren systemischen Störungen zeigt, die mit einer Verletzung einer adäquaten Gewebeperfusion einhergehen, die als Antwort auf die Einführung von Mikroorganismen oder deren Toxinen auftritt.

Diesen pathologischen Prozess beschreiben erstmals 1956 Studdiford und Douglas. Je nach der Häufigkeit des Vorkommens, ist der bakteriell-toxische Schock auf dem dritten Platz nach dem hämorrhagischen und Herzschock, und auf der Letalität - auf dem ersten. Bei septischem Schock sterben 20 bis 80% der Patienten.

Klärgrube (bakterielle, endotoxischen, infektiöse und toxische) Schock in jedem Stadium der eitrigen Erkrankung entwickeln kann, aber häufiger entwickelt sie in der nächsten Exazerbation des eitrigen Prozesses oder zum Zeitpunkt der Operation, sowie jederzeit bei Patienten mit Sepsis.

Die Inzidenz von Schock bei Patienten mit Sepsis beträgt 19%.

Es sollte in der gynäkologischen Patienten mit eitrigen Erkrankungen des Becken septischer Schock tritt zur Zeit viel weniger (in 80 Jahren um 6,7% weniger als 1%, während diese Komplikation beobachtete Patienten) festgestellt werden, dass.

Schock erhöht dramatisch den Verlauf der Krankheit, und es ist oft die unmittelbare Todesursache von Patienten. Die Sterblichkeit von Patienten mit septischem Schock erreicht 62,1%.

In der gynäkologischen Praxis erschwert der septische Schock infizierte außerklinische Abtreibungen, eingeschränkte und diffuse Peritonitis, Wundinfektionen. Bekanntlich nimmt in den letzten Jahrzehnten die Häufigkeit von eitrig-septischen Erkrankungen bei schwangeren und gynäkologischen Patienten ständig zu. Dieser Trend kann durch viele kausale Faktoren erklärt werden:

• Veränderung in der Art der Mikroflora, das Auftreten antibakteriell-resistenter und sogar antibiotikumabhängiger Formen von Mikroorganismen;
• eine Veränderung der zellulären und humoralen Immunität vieler Frauen aufgrund des weit verbreiteten Einsatzes von Antibiotika, Kortikosteroiden und Zytostatika;
• erhöhte Allergisierung von Patienten;
• breite Einführung in die gynäkologische Praxis von Methoden der Diagnose und Therapie mit Eintritt in die Gebärmutterhöhle verbunden.

Mit der Zunahme des Wachstums von eitrig-septischen Erkrankungen sieht sich der praktizierende Arzt zunehmend einem septischen Schock ausgesetzt, dieser furchtbaren Pathologie, die eine tödliche Bedrohung für das Leben des Patienten darstellt.

Septischen Schock in der Geburtshilfe ist derzeit viel seltener anzutreffen. Es ist jedoch nach wie vor eine der führenden Plätze in der Struktur der Müttersterblichkeit in den Entwicklungsländern, aus verschiedenen Gründen, vor allem mit der Frequenz der septischen Abtreibung und die postnatalen Endometritis Müttersterblichkeit von Komplikationen der Abtreibung in Afrika ist 110 pro 100.000 Lebendgeburten. In entwickelten Ländern ist die Inzidenz septischer Komplikationen signifikant geringer und kann bei einzelnen Nosologien hunderte Male variieren. In den USA liegt die Müttersterblichkeit durch eine komplizierte Abtreibung bei 0,6 pro 100.000 Lebendgeburten. Die Häufigkeit der Endometritis nach spontaner Geburt beträgt durchschnittlich 2-5%, nach Kaiserschnitt - 10-30%. Der Verlauf der Sepsis und des septischen Schocks in der Geburtshilfe geht einher mit einer niedrigeren Sterblichkeitsrate als bei anderen Patientengruppen (in der Geburtshilfe - 0-28%, nicht schwanger - 20-50%). Dies ist aufgrund der Tatsache, dass Patienten mit Geburtsschock in der Regel jünger als bei anderen Arten von Schock sind. Sie sind weniger mit prämorbiden Hintergrund belastet, der primäre Ort der Infektion im Becken befindet - der Bereich für diagnostische und chirurgische Eingriffe, ist Mikroflora Antibiotika eines breiten Wirkungsspektrum empfindlich.

In den letzten Jahren haben in- und ausländische Forscher die Grundlagen der Diagnostik und Intensivtherapie von Sepsis und septischem Schock klar formuliert.

ICD-10-Code

• O08.0 Infektion des Genitaltraktes und der Beckenorgane durch Fehlgeburt, Muttermilch und Molarenschwangerschaft
• A08.3 Schock durch Abort, ektopische und Molarenschwangerschaft
• O41.1 Infektion der Amnionhöhle und der Membranen
• O75.1 Mutterschock während der Geburt oder nach der Geburt und Geburt
• A.85 Postpartale Sepsis
• O.86 Andere postpartale Infektionen
• 086.0 Infektion einer chirurgischen geburtshilflichen Wunde
  • O86.1 Andere Infektionen des Genitaltraktes nach der Geburt
  • O86.2 Harnwegsinfektion nach der Geburt
  • O86.3 Andere Infektionen des Urogenitaltraktes nach der Geburt
  • O86.4 Hyperthermie unbekannter Herkunft, die nach der Geburt entstanden ist
  • O86.8 Sonstige postpartale Infektionen
  • O88.3 Geburtsbedingte pyämische und septische Embolie

Was verursacht einen septischen Schock?

Die Hauptherde der Infektion mit dem septischen Schock in der Geburtshilfe - der Uterus mit komplizierter Abtreibung und postnataler Endometritis, Brustdrüsen mit Mastitis, eine postoperative Wunde mit ihrer Eiterung. Zu den wichtigsten Risikofaktoren für die Entwicklung eines septischen Schocks gehören viele Faktoren:

• Niedriger sozioökonomischer Status.
• Immundefizienz-Status.
• Chronische Infektionsherde (Urogenitaltrakt).
• Diabetes mellitus.
• Operative Eingriffe (Kaiserschnitt).
• In der Gemeinschaft erworbene Infektion mit einer Abtreibung.
• Frühgeburt.
• Blutverlust, hämorrhagischer Schock (Placenta praevia, Plazentalösung).
• Intrauterine Manipulation.
• Anämie.
• Präeklampsie und Eklampsie.

Die hauptsächlichen Erreger von Sepsis und septischem Schock in der Geburtshilfe umfassen Escherichia coli, Bacteroides spp, Clostridium spp, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Peptostreptococcus spp, Peptococcus spp, Enterococcus spp, Listeria monocytogenes, Enterobacter spp, Proteus spp, verschiedene Arten von Pilzen.

Septische Abtreibung

Die Infektion erfolgt in der Regel während der aufsteigenden Pfad Abtreibung oder postabortion Zeit. Seltener Primärinfektion beobachtet Membranen (Amnion Chorion), nach Beendigung der Schwangerschaft gefolgt. Die Erreger der infektiösen Komplikationen Spektrum Abtreibung fast ähnlich wie bei entzündlichen Erkrankungen der Beckenorgane Typischer polymikrobiellen mit Dominanz der aerob-anaerobe mikrobiellen Assoziation vaginaler Mikroflora.

Hauptpathogene Enterobakterien (E. Coli mehr), Gram-positive Kokken (Streptococcus pyogenes, Enterococcus spp, S. Aureus, etc.) und asporogenen Anaerobier (Bacteroid.es spp, Peptucoccus spp, Peptostreptococcus spp). In einigen Fällen (insbesondere bei kriminellen Abtreibungen) kann der Erreger Clostridium peijhngens sein.

Die postpartale Endometritis ist gekennzeichnet durch einen aufsteigenden Infektionsweg aus der Vagina und dem Cervix, die polymikrobielle Ätiologie der postpartalen Endometritis. Bei der überwiegenden Mehrheit der Beobachtungen (80-90%) handelt es sich um Assoziationen aerober und anaerober bedingt pathogener Mikroorganismen, die bei Frauen in die normale Mikroflora des Genitaltraktes gelangen. Meistens sind Krankheitserreger Enterobakterien und Enterokokken, und obligate Anaerobier sind Bakteroide.

• Fakultativ anaerobe Bakterien: Enterobacteriaceae E coli (17-37%), weniger Proteus spp, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Enterococcus faecalis (37-52%)
• Obligatorische Anaerobier: Bacteroides fragilis (40-96%), seltener Fusobacterium spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp
• Streptococcus pyogenes, Staphylococcus spp. (S. Aureus 3-7%) und andere werden seltener nachgewiesen.

Wie entwickelt sich ein septischer Schock?

Die Pathogenese des septischen Schocks in der Geburtshilfe im wesentlichen nicht unterscheidbar von den Hauptphasen des septischen Schocks andere Ätiologie. Es kann jedoch eine Reihe von Faktoren, die die Bildung von OPA bei der Entwicklung von Sepsis und septischem Schock in der Geburtshilfe beschleunigen. Schon an sich ist die Entwicklung der Schwangerschaft von einer entzündlichen Reaktion auf die Trophoblasteninvasion begleitet. Während der Schwangerschaft, die erhöhte Leukozytenzahl, Niveaus von proinflammatorischen Zytokinen, die Konzentration von Koagulationsfaktoren (Fibrinogen, Faktor VIII), der Pegel des D-Dimer, C-reaktives Protein aktiviert das Komplementsystem, verminderte Aktivität des fibrinolytischen Systems, das Niveau des Protein C und S, Hämoglobin und roten Blutkörperchen . Die Endothelfunktion der Gefäße ändert sich in Richtung zunehmender Permeabilität.

Bei einem komplizierten Schwangerschaftsverlauf, zum Beispiel mit Gestose, entwickeln sich diese Veränderungen weiter und entwickeln als eine Variante der SSRM die sogenannte mütterliche Entzündungsreaktion. Leukozytose, eine Stabverschiebung, eine Erhöhung des Gehalts an septischen Schockmediatoren, eine Veränderung der Gerinnung, eine Funktionsstörung der Organe bei schwerer Gestose und Eklampsie können die rechtzeitige Diagnose einer Sepsis erheblich erschweren. Meistens tritt es in Situationen auf, in denen der Patient längere Zeit belüftet wird. Zur Prävention von Sepsis mit verlängerter Beatmung bei schwerer Gestose und Eklampsie wird daher eine Antibiotikatherapie eingesetzt.

Für eine normale Schwangerschaftsentwicklung ist auch eine gewisse Immunsuppression erforderlich. Von großer Bedeutung ist die anfängliche Infektion des Urogenitaltraktes. Diese Veränderungen tragen zur Entwicklung und zum Fortschreiten des Infektionsprozesses bei und erschweren signifikant die rechtzeitige Diagnose einer Sepsis, insbesondere in der postpartalen Phase.

Symptome eines septischen Schocks

Um den septischen Schock zu diagnostizieren, muss man das klinische Bild berücksichtigen:

• erhöhte Körpertemperatur,
• Kurzatmigkeit,
• Tachykardie,
• Zunahme und Schmerzen der Gebärmutter,
• eitriger Ausfluss aus der Scheide,
• eitriger Ausfluss aus der Gebärmutter,
• bluten.

Diagnose eines septischen Schocks

• Die Anzahl der Leukozyten und die Leukozytenformel (Leukozytose, Stichverschiebung).
• C-reaktives Protein (erhöht).
• Procalcitonintest (erhöht)

Um das NON zu bewerten, ist es notwendig zu bestimmen:

• Hämoglobin, Erythrozyten (Abnahme),
• Thrombozytenzahl, APTT, INR, Fibrinogen, D-Dimer-Level (ICE-Zeichen),
• Bilirubin, ACT, AJIT, AP (erhöhen),
• Harnstoff, Plasma-Kreatinin (Zunahme),
• Elektrolyte (Elektrolytstörungen),
• die Konzentration von Glukose im Blut (Hypo- oder Hyperglykämie),
• Blutgase (p02, pCO2),
• CBS (metabolische Azidose)

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Instrumentelle Forschung

Die Ultraschalluntersuchung der Beckenorgane ermöglicht die Feststellung von Formationen im kleinen Becken, um die Größe der Gebärmutter und das Vorhandensein von Fremdeinschlüssen in der Höhle abzuschätzen.

CT oder MRI kann septische Thrombophlebitis der Beckenvenen, Abszesse des kleinen Beckens, Thrombose der Ovarialvene erkennen.

Röntgenaufnahmen der Lunge können Anzeichen von ARDS zeigen. Bakteriologische Studien werden für den Zweck der etiotropen Behandlung der Aussaat aus der trennbaren Gebärmutter, Operation Wunde, Blut und Urin verwendet. Für eine adäquate Wahl der Behandlungstaktik ist es äußerst wichtig, Anzeichen von Sepsis, PON und septischem Schock in Übereinstimmung mit allgemein akzeptierten Kriterien rechtzeitig zu erkennen.

Der behandelnde Arzt sollte durch nicht immer erklärbare Verletzungen der Funktion einzelner Organe und Systeme, insbesondere in der postpartalen oder postoperativen Phase, alarmiert werden. Die klinische Schwere der Entzündungsreaktion kann durch präventive Antibiotikatherapie, Infusionstherapie und Geburtsanalgesie oder Kaiserschnitt beeinflusst werden. Daher kann häufig das einzige Symptom der Verallgemeinerung des septischen Prozesses und der Entwicklung von PNS eine Bewusstseinsverletzung oder eine fortschreitende Beeinträchtigung der Funktion von Leber, Nieren, Lunge,

Behandlung des septischen Schocks

Die intensive Therapie der Sepsis und des septischen Schocks in der Geburtshilfe unterscheidet sich von den allgemein anerkannten Prinzipien der Behandlung dieser Pathologie praktisch nicht. In dieser Hinsicht gibt es nur sehr wenige RCTs und praktische Richtlinien für die Evidenz für die Behandlung des septischen Schocks in der Geburtshilfe, wobei der Schwerpunkt auf der Prävention und adäquaten Bewertung der Wirksamkeit bei Abtreibung und postpartaler Endometritis liegt.

Septische Abtreibung

Manipulation:

• Kürettage der Gebärmutterhöhle, um die infizierten Reste des fetalen Eies zu entfernen und den Uterus mit einer antiseptischen Lösung zu spülen.

Antibiotikatherapie:

Derzeit ist die vorbeugende Verwendung von antibakteriellen Arzneimitteln während der Abtreibung obligatorisch.

Wenn eine septische Abtreibung festgestellt wird, werden die folgenden Schemata verwendet:

• Amoxicillin + Clavulansäure 1,2 g intravenös 3-4 mal am Tag,
• Ticarcillin + Clavulansäure von 3,2 g intravenös 4 mal am Tag,
• Carbapeneme (zum Beispiel, Imipenem + Cilastatin oder Meropenem) von 0,5 g intravenös 4 mal am Tag.

Alternative Schemata:

• Cefaloxim II-III-Generation (Cefuroxim 1,5 g intravenös 3-mal täglich, Ceftriaxon 2,0 g intravenös einmal täglich) und Metronidazol 500 mg intravenös 3-mal täglich,
• Clindamycin 900 mg intravenös 3 mal am Tag und Gentamicin 5-6 mg / kg intravenös oder intramuskulär für eine Verabreichung,
• Ofloxacin 400 mg intravenös zweimal täglich und Metronidazol 500 mg intravenös 3-mal täglich.

Wenn C entdeckt wird, werden Penicillin-Präparate in großen Dosen verschrieben - 10-20 Millionen Einheiten pro Tag.

Postpartale und postoperative Endometritis

Während des Kaiserschnitts zum Zwecke der Prophylaxe wird eine einzige intraoperative (nach Nabelschnurklemmung) Verabreichung einer therapeutischen Dosis eines Breitbandantibiotikums gezeigt:

• Cephalosporin I-II-Generation (Cefazolin, Cefuroxim),
• Aminopenicilline und Beta-Lactamase-Inhibitoren (Ampicillin + Sulbactam, Amoxicillin + Clavulansäure).

Vorbeugende Verabreichung reduziert das Risiko von infektiösen Komplikationen nach der Geburt um 60-70%.

Bei der postpartalen und postoperativen Endometritis werden nach Entfernen des Uterusinhaltes und Waschen der Gebärmutter mit einer antiseptischen Lösung die folgenden antibiotischen Therapieschemata angewendet:

• Amoxicillin + Clavulansäure 1,2 g intravenös 3-4 mal am Tag,
• Cefaloxim II-III-Generation (Cefuroxim 1,5 g intravenös 3-mal täglich, Ceftriaxon 2,0 g intravenös einmal täglich) und Metronidazol 500 mg intravenös 3-mal täglich,
• Clindamycin 900 mg intravenös 3 mal am Tag und Gentamicin 5-6 mg / kg intravenös oder intramuskulär für eine Verabreichung.

Wenn die unwirksame Entleerung des Uterus aus Detritus, das Spülen mit Desinfektionslösungen und die Verschreibung von Antibiotika die Entfernung des Uterus zusammen mit den Tuben auslösen, ist dies für das Ergebnis von entscheidender Bedeutung.

Wenn die Sepsisquelle eitrige Mastitis ist, Vereiterung der postoperativen Wunde, dann zeigt sich eine weite Öffnung des Abszesses, seine Entleerung und Drainage.

In anderen Hinsichten, nach der Beseitigung des Hauptfokus der Infektion, mit der intensiven Therapie des septischen Schocks in der Geburtshilfe folgen den Prinzipien, die von den einheimischen und ausländischen Forschern für die Behandlung und die Sepsis, und den septischen Schock im Allgemeinen entwickelt sind.