Schnell wirkende Medikamente zur Behandlung von Osteoarthritis

Nicht-narkotische Analgetika (z. B. Paracetamol) werden beim Testen von NSAIDs häufiger in der Auswaschphase eingesetzt. Die Ergebnisse vergleichender Studien aus den 80er und 90er Jahren des letzten Jahrhunderts zeigen jedoch, dass Paracetamol als symptomatische Therapie von Arthrose bei Patienten mit leichtem bis mittelschwerem Schmerzsyndrom eine Alternative zu anderen NSAIDs sein kann, deren analgetische und entzündungshemmende Wirkung unbestreitbar ist.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Paracetamol

Der Wirkungsmechanismus von Paracetamol ist mit einer Verringerung der Aktivität oxidierter Formen der Cyclooxygenase (COX)-1 und -2 im zentralen Nervensystem und im Rückenmark verbunden.

Das wichtigste klinische Symptom der Osteoarthrose – Schmerzen – korreliert schwach mit histologischen Veränderungen der Synovialmembran und des Gelenkknorpels. Darüber hinaus können Schmerzen bei Osteoarthrose nicht nur durch Synovitis, sondern auch durch Dehnung der Gelenkkapsel, Bänder und Nervenenden im Periost oberhalb der Ophthalmoplasie, Mikrofrakturen der Trabekel, intraossäre Hypertonie und Muskelkrämpfe verursacht werden. Aus dem Vorstehenden lässt sich schließen, dass bei Osteoarthrose nicht immer die entzündungshemmende Wirkung eines symptomatischen Mittels erforderlich ist.

Die Ergebnisse vergleichender Studien zur Wirksamkeit und Verträglichkeit von NSAR bei Patienten mit Osteoarthrose zeigen in der überwiegenden Mehrheit der Fälle eine mäßig positive Dynamik des Gelenksyndroms. Laut VCH Tyson und A. Glynne (1980) beispielsweise bemerkten Patienten vor der Behandlung mit Ibuprofen oder Benoxaprofen einen wahrgenommenen Schmerz auf einer 100-mm-VAS von durchschnittlich 55 mm und nach vierwöchiger Behandlung von 34 mm, d. h. die Dynamik betrug nur 21 %. Andere Studien stellten fest, dass die Dynamik der Indikatoren des Gelenksyndroms vor dem Hintergrund der NSAR-Behandlung zwischen 10 und 20 % schwankte und der gleiche Unterschied (d. h. 10 bis 20 %) zwischen den Ergebnissen in der Hauptgruppe und in der Placebogruppe festgestellt wurde. Typischerweise bemerken Patienten mit Osteoarthritis auf einer 100-mm-VAS einen anfänglichen Schmerzwert von 40–60 mm, der vor dem Hintergrund einer NSAR-Therapie auf 25–45 mm abnimmt. Daher ist es nicht verwunderlich, dass „einfache“ Schmerzmittel bei vielen Patienten nicht weniger wirksam sind als NSAR.

Die Behandlung von Patienten mit Arthrose des Kniegelenks unterschiedlichen Schweregrades mit Paracetamol war bei 30 % der Patienten wirksam, einschließlich der Patienten, die vor der Studie NSAR eingenommen hatten.

JD Bradley et al. (1991) verglichen die Wirksamkeit von Paracetamol und Ibuprofen in einer doppelblinden, placebokontrollierten Studie bei Patienten mit manifester Gonarthrose mit mäßigen Gelenkveränderungen im Röntgenbild. Die Autoren fanden heraus, dass sich die Wirksamkeit der „entzündungshemmenden“ Dosis Ibuprofen (2400 mg/Tag) nicht von der „schmerzlindernden“ Dosis Ibuprofen (1200 mg/Tag) sowie von Paracetamol in einer Dosis von 4000 mg/Tag unterschied. Darüber hinaus unterschied sich bei Patienten mit klinischen Anzeichen einer Synovitis (Schwellung, Erguss) die Dynamik der untersuchten Parameter unter dem Einfluss der „entzündungshemmenden“ Dosis Ibuprofen nicht von der während der Behandlung mit Paracetamol. Ähnliche Ergebnisse erzielten J. Stamp et al. (1989), die die Wirksamkeit und Verträglichkeit von Paracetamol und Flurbiprofen bei Patienten mit Osteoarthritis verglichen.

JH Williams et al. (1993) führten eine zweijährige, doppelblinde, placebokontrollierte Vergleichsstudie zur Wirksamkeit von Paracetamol 0,65 g 4-mal täglich und Naproxen 375 mg 2-mal täglich durch. Von 178 randomisierten Patienten schlossen nur 62 die Studie ab, wobei die Zahl der Studienabbrecher in der Paracetamol-Gruppe etwas höher war als in der Naproxen-Gruppe. Der hohe Prozentsatz an Rückzügen der Einwilligung zur Studienteilnahme ist vermutlich auf suboptimale Dosierungen beider Medikamente zurückzuführen. Paracetamol und Naproxen unterschieden sich nicht in Wirksamkeit und Verträglichkeit.

Eine vergleichende Studie zur Wirksamkeit von Paracetamol 3 g/Tag und einer Kombination aus Paracetamol 3 g/Tag und Codein 180 mg/Tag wurde trotz einer stärkeren analgetischen Wirkung abgebrochen. Grund für den vorzeitigen Abbruch war die hohe Häufigkeit von Nebenwirkungen bei Patienten, die Paracetamol/Codein einnahmen.

Nach P. Seidemann et al. (1993) war die analgetische Wirkung ausgeprägter, wenn Naproxen in einer Dosis von 0,5 oder 1 g/Tag zu Paracetamol (4 g/Tag) hinzugefügt wurde, und diese Kombination war in ihrer Wirksamkeit der Monotherapie mit Naproxen in einer Dosis von 1,5 g/Tag nicht unterlegen. Obwohl diese Daten einer Bestätigung bedürfen, weisen sie darauf hin, dass die Kombination von Paracetamol in therapeutischer Dosis mit Naproxen in niedriger Dosis ratsam ist.

Laut KD Brandt (2000) kann bei 40–50 % der Patienten mit Osteoarthritis mit Paracetamol eine wirksame Kontrolle der Gelenkschmerzen erreicht werden, es ist jedoch nicht möglich, die schmerzstillende Wirkung einfacher Analgetika bei einem bestimmten Patienten vorherzusagen.

Der Hauptvorteil von Paracetamol im Vergleich zu anderen NSAR ist seine geringere Toxizität für den Magen-Darm-Trakt. Eine Überdosierung des Arzneimittels (über 10 g/Tag) ist jedoch mit Lebertoxizität verbunden. Eine in Schweden durchgeführte Bevölkerungsstudie ergab, dass die Häufigkeit von Krankenhausaufenthalten im Zusammenhang mit Lebertoxizität durch Paracetamol 2 Fälle pro 100.000 Einwohner pro Jahr betrug. Bei Patienten mit Lebererkrankungen wird Lebertoxizität bei der Einnahme von Paracetamol in normalen therapeutischen Dosen (bis zu 4 g/Tag) beobachtet. Die Ergebnisse klinischer Beobachtungen deuten darauf hin, dass bei Patienten mit chronischem Alkoholismus während der Behandlung mit Paracetamol in einer Dosis von < 10 g/Tag Lebertoxizität auftritt. Um Nebenwirkungen zu vermeiden, sollte Paracetamol in der Mindestdosis verschrieben werden, die eine therapeutische Wirkung ermöglicht, und es sollte Alkoholikern nicht empfohlen werden.

Paracetamol hemmt die Prostaglandinsynthese im Nierenepithel nicht, aber ein Experiment zeigte seinen Tropismus für die Nierenpapillen mit übermäßiger Akkumulation seiner Metaboliten im Papillargewebe, was mit der Entwicklung einer für Paracetamol charakteristischen Papillennekrose einhergeht. Literaturdaten weisen auf die Entwicklung von Nebenwirkungen der Nieren bei einer Überdosis Paracetamol hin. TG Murray et al. (1983) fanden keinen Zusammenhang zwischen chronischem Nierenversagen (CRF) und der Einnahme von Analgetika. TV Perneger et al. (1994) berichteten über die Ergebnisse einer Studie zum Risiko für die Entwicklung eines chronischen Nierenversagens bei der Einnahme rezeptfreier Schmerzmittel. Ihren Daten zufolge verdoppelt eine kumulative Dosis von über 1000 Tabletten Paracetamol das Risiko für die Entwicklung eines chronischen Nierenversagens. Gleichzeitig behaupten die Autoren der Studie, dass diese Ergebnisse das Fehlen eines Zusammenhangs zwischen der Einnahme von Acetylsalicylsäure und der Entwicklung eines chronischen Nierenversagens anzeigten. Die Daten von TV Perneger und Co-Autoren sind fragwürdig und bedürfen einer Bestätigung. Die National Kidney Foundation empfiehlt Paracetamol als Schmerzmittel der Wahl bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion.

Gleichzeitig zeigten die Ergebnisse einer Studie von CM Fored et al. (2001) zum schwedischen Bevölkerungsregister für 1996 – 1998, dass die regelmäßige Einnahme von Paracetamol, Acetylsalicylsäure oder beider Medikamente das Risiko für die Entwicklung eines chronischen Nierenversagens erhöht. Die Autoren betonen, dass frühere Nierenerkrankungen oder systemische Pathologien prädisponierende Faktoren sind. Insgesamt wurden 926 Patienten mit neu diagnostiziertem Nierenversagen und 998 Personen aus einer Kontrollgruppe untersucht, von denen 918 bzw. 980 über die erforderlichen Unterlagen verfügten. Unter den Patienten mit Nierenversagen nahmen 37 % bzw. 25 % regelmäßig Acetylsalicylsäure und Paracetamol ein, während die Werte in der Kontrollgruppe 19 % bzw. 12 % betrugen. Das relative Risiko für die Entwicklung eines Nierenversagens stieg mit zunehmender Anwendungsdauer und Medikamentendosis und war bei Patienten, die Paracetamol einnahmen, konstanter als bei Patienten, die Acetylsalicylsäure einnahmen. Die Autoren konnten jedoch die Rolle prädisponierender Faktoren nicht ausschließen.

Paracetamol beeinträchtigt die Thrombozytenfunktion nicht und kann daher als Mittel der Wahl für Patienten mit Osteoarthritis empfohlen werden, die Antikoagulanzien einnehmen.

Paracetamol kann die Halbwertszeit von Warfarin verlängern, insbesondere bei Patienten, die Warfarin in einer Dosis von mehr als 10 mg/Tag einnehmen. Daher ist bei Patienten, die Warfarin zusammen mit Paracetamol einnehmen, eine sorgfältige Überwachung der Prothrombinzeit erforderlich.

Narkotische Analgetika werden bei Patienten mit Arthrose nicht empfohlen. Aufgrund des hohen Risikos von Nebenwirkungen (Übelkeit, Erbrechen, Verstopfung, Harnverhalt, Verwirrtheit, Schläfrigkeit, geistige und körperliche Abhängigkeit usw.) werden Opiumderivate bei Arthrose nur in besonderen klinischen Situationen eingesetzt.

Tramadol

Tramadol ist ein relativ neues Analgetikum, ein synthetisches Opioid-Medikament mit zwei Wirkmechanismen:

• interagiert mit c-Opioid-Rezeptoren,
• hemmt die Aufnahme von Noradrenalin und Serotonin.

Als Schmerzmittel ist Tramadol 100 mg wirksamer als Codein 60 mg und vergleichbar mit Kombinationen von Codein mit Acetylsalicylsäure oder Paracetamol. In einer zweiwöchigen Vergleichsstudie mit Tramadol (300 mg/Tag) und Dextropropoxyphen (300 mg/Tag) an 264 Patienten mit Osteoarthritis konnte bei 70 % der mit Tramadol behandelten Patienten und bei 50 % der mit Dextropropoxyphen behandelten Patienten eine Verringerung der Schmerzintensität in den betroffenen Gelenken festgestellt werden. Ersteres verursachte jedoch mehr Nebenwirkungen (vor allem Übelkeit/Erbrechen, Schwindel). Laut einer doppelblinden, randomisierten Vergleichsstudie zur Wirksamkeit von Tramadol (300 mg/Tag) und Diclofenac (150 mg/Tag) an 60 Patienten mit Osteoarthritis war am Ende der 1. und 4. Behandlungswoche die Schmerzreduktion in den betroffenen Gelenken in beiden Gruppen gleich; Diese Studie berichtete auch über eine höhere Anzahl von Nebenwirkungen bei der Behandlung mit Tramadol (23 Fälle) im Vergleich zu Diclofenac (2 Fälle). SF Roth (1995) veröffentlichte die Ergebnisse einer placebokontrollierten Studie mit Tramadol an 50 Patienten mit Osteoarthritis, die trotz NSAR weiterhin Schmerzen hatten. Die Behandlung mit Tramadol war wirksamer als Placebo, ging jedoch mit einer höheren Anzahl von Nebenwirkungen einher, hauptsächlich Übelkeit, Verstopfung und Schläfrigkeit.

Bei der Verschreibung von Tramadol in empfohlenen Dosen wurden keine schweren Nebenwirkungen (Atemdepression) beobachtet. Um das Dyspepsierisiko zu verringern, empfiehlt es sich, die Tramadoldosis über 4–5 Tage, beginnend mit 50 mg/Tag, auf den Zielwert zu titrieren. D. Choquette et al. (1999) empfehlen die Verschreibung von Tramadol an Patienten mit Osteoarthritis nur bei Unwirksamkeit oder Unverträglichkeit von NSAR und Paracetamol.

Codein und Dextropropoxyphen

Codein und Dextropropoxyphen sind synthetische Opioide, die trotz ihres Suchtpotenzials häufig in Kombination mit NSAR und/oder Paracetamol zur Behandlung von Osteoarthritis eingesetzt werden. In einer Vergleichsstudie war eine Kombination aus Paracetamol (2 g/Tag) und Dextropropoxyphen (180 mg/Tag) bei Patienten mit Osteoarthritis wirksamer als Paracetamol (3 g/Tag) und Codein (180 mg/Tag). Eine andere Studie ergab, dass Dextropropoxyphen und Paracetamol von Patienten besser vertragen wurden als Dihydrocodein. Laut RI Shorr et al. (1992) betrug das Risiko von Femurfrakturen bei älteren Patienten, die Codein oder Dextropropoxyphen erhielten, 1,6 (95%-Konfidenzintervalle (CI) = 1,4–1,9), und die Kombination von Codein oder Dextropropoxyphen mit Psychopharmaka (Sedativa, Antidepressiva usw.) erhöhte das Frakturrisiko auf 2,6 (95%-CI = 2,0–3,4).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]