Schlaf- und Wachsamkeitsstörung: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Fast die Hälfte der US-Bevölkerung leidet unter Schlafstörungen. Chronischer Schlafmangel führt zu emotionalem Stress, Gedächtnisproblemen, Beeinträchtigung der Feinmotorik, verminderter Leistungsfähigkeit und einem erhöhten Risiko für Verkehrsunfälle. Schlafstörungen tragen zudem zu kardiovaskulären Erkrankungen und Todesfällen bei.

Die häufigsten Arten von Schlafstörungen sind Schlaflosigkeit und pathologische Tagesmüdigkeit (PDS). Schlaflosigkeit ist eine Einschlaf- und Durchschlafstörung oder das Gefühl schlechter Schlafqualität. PDS ist gekennzeichnet durch die Tendenz, tagsüber, also während der normalen Wachphase, einzuschlafen. Schlaflosigkeit und PDS sind keine eigenständigen Erkrankungen, sondern Symptome verschiedener Erkrankungen, die mit Schlafstörungen einhergehen. Der Begriff „Parasomnien“ bezeichnet eine Reihe verschiedener Zustände, die während des Schlafs auftreten oder damit verbunden sind.

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Physiologie des Schlafes

Es gibt zwei Schlafphasen: den Non-REM-Schlaf (auch bekannt als Slow-Wave-Schlaf oder NREM-Schlaf) und den REM-Schlaf (auch bekannt als Rapid-Eye-Movement-Schlaf). Beide Phasen sind durch entsprechende physiologische Veränderungen gekennzeichnet.

Der Non-REM-Schlaf macht bei Erwachsenen 75 bis 80 % der gesamten Schlafzeit aus. Er besteht aus vier Phasen zunehmender Schlaftiefe, die sich zyklisch 4 bis 5 Mal pro Nacht wiederholen (siehe Abb. 215-1). In Phase I zeigt das EEG eine diffuse Verlangsamung der elektrischen Aktivität mit dem Auftreten eines 9er-Rhythmus (Theta) mit einer Frequenz von 4 bis 8 Hz und in den Phasen III und IV eines 5er-Rhythmus (Delta) mit einer Frequenz von ½ bis 2 Hz. Die langsamen, rotierenden Augenbewegungen, die den Wachzustand und den Beginn von Phase I charakterisieren, verschwinden in den folgenden Schlafphasen. Auch die Muskelaktivität nimmt ab. Die Phasen III und IV sind Tiefschlafphasen mit einer hohen Aufwachschwelle; eine Person, die in dieser Schlafphase aufwacht, bezeichnet dies als „hochqualitativen Schlaf“. Auf die Tiefschlafphase folgt die REM-Schlafphase, die durch schnelle Niederspannungsaktivität im EEG und Muskelatonie gekennzeichnet ist. Die Tiefe und Frequenz der Atmung sind in dieser Schlafphase uneinheitlich und Träume sind charakteristisch.

Der individuelle Schlafbedarf variiert stark und liegt zwischen 4 und 10 Stunden pro Tag. Neugeborene verbringen den Großteil des Tages schlafend; mit zunehmendem Alter nehmen Schlafdauer und -tiefe tendenziell ab, und der Schlaf wird unregelmäßiger. Bei älteren Menschen kann Schlaf im Stadium IV vollständig fehlen. Solche Veränderungen gehen oft mit pathologischer Tagesmüdigkeit und altersbedingter Müdigkeit einher, deren klinische Bedeutung jedoch unklar ist.

Umfrage

Anamnese. Wichtig ist die Erfassung von Schlafdauer und -qualität, insbesondere der Zubettgehzeit, der Schlaflatenz (Zeit vom Zubettgehen bis zum Einschlafen), der morgendlichen Aufwachzeit, der Anzahl der nächtlichen Aufwachphasen sowie der Anzahl und Dauer der Mittagsschläfchen. Ein persönliches Schlafprotokoll ermöglicht die Erfassung zuverlässigerer Informationen. Wichtig ist stets die Klärung der Umstände vor dem Zubettgehen (insbesondere Nahrungs- und Alkoholkonsum, körperliche und geistige Aktivität), der Einnahme verschreibungspflichtiger (oder abgesetzter) Medikamente, der Einstellung des Patienten zu Alkohol, Koffein und Rauchen sowie des Ausmaßes und der Dauer der körperlichen Aktivität vor dem Zubettgehen. Psychiatrische Symptome, insbesondere Depressionen, Angstzustände, Manie und Hypomanie, sollten beachtet werden.

Es ist notwendig, klar zwischen Einschlafschwierigkeiten und Durchschlafstörungen im eigentlichen Sinn zu unterscheiden. Einschlafschwierigkeiten sind charakteristisch für das späte Einschlafsyndrom (auch verzögertes Schlafphasensyndrom, verzögertes Schlafphasensyndrom), chronische psychophysiologische Schlaflosigkeit, unzureichende Schlafhygiene, das Restless-Legs-Syndrom oder Kindheitsphobien. Durchschlafschwierigkeiten treten üblicherweise bei einem frühen Einschlafsyndrom, Depressionen, zentralem Schlafapnoe-Syndrom, periodischen Extremitätenbewegungssyndrom oder im Alter auf.

Der Schweregrad pathologischer Tagesmüdigkeit wird anhand der Ergebnisse der Beurteilung von Situationen charakterisiert, die das Einschlafen begünstigen. Ein beliebtes Instrument zur Situationsbeurteilung ist die Epworth Sleepiness Scale; ein Wert von 10 weist auf pathologische Tagesmüdigkeit hin.

Der Patient sollte nach spezifischen Symptomen gefragt werden, die mit Schlafstörungen in Zusammenhang stehen (z. B. Schnarchen, Kurzatmigkeit, andere Atemstörungen in der Nacht, übermäßige Bewegungen und Zuckungen der Gliedmaßen). Ehepartner oder andere Familienmitglieder können die nächtlichen Symptome des Patienten möglicherweise genauer beschreiben.

Es ist wichtig zu wissen, ob in der Vergangenheit Erkrankungen wie COPD oder Asthma, Herzinsuffizienz, Hyperthyreose, gastroösophagealer Reflux, neurologische Erkrankungen (insbesondere Bewegungs- und degenerative Erkrankungen) und Erkrankungen mit Schmerzsyndrom (z. B. rheumatoide Arthritis) aufgetreten sind, die den Schlaf beeinträchtigen können.

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Epworth-Schläfrigkeitsskala

Situation

• Du sitzt und liest
• Sie sehen fern
• Sie sitzen an einem öffentlichen Ort.
• Sie sind 1 Stunde als Passagier in einem Auto unterwegs.
• Nach dem Mittagessen legen Sie sich zum Ausruhen hin.
• Du sitzt und sprichst mit jemandem
• Sie sitzen ruhig nach dem Abendessen (ohne Alkohol)
• Sie sitzen in Ihrem Auto und haben für ein paar Minuten auf der Straße angehalten

In jeder Situation wird die Einschlafwahrscheinlichkeit vom Patienten mit „keine“ – 0, „gering“ – 1, „mittel“ – 2 oder „hoch“ – 3 eingeschätzt. Ein Wert von 10 weist auf krankhafte Tagesmüdigkeit hin.

Körperliche Untersuchung. Die körperliche Untersuchung zielt in erster Linie darauf ab, Symptome zu identifizieren, die für das obstruktive Schlafapnoe-Syndrom charakteristisch sind, insbesondere Fettleibigkeit mit überwiegender Fettgewebeverteilung im Hals oder Zwerchfell; Hypoplasie des Unterkiefers und Retrognathie; verstopfte Nase; Vergrößerung der Mandeln, der Zunge, des weichen Gaumens und Hyperplasie der Rachenschleimhaut. Der Brustkorb wird auf Kyphoskoliose und Stridoratmung untersucht.

Es ist notwendig, auf das Vorhandensein von Symptomen eines Rechtsherzversagens zu achten. Eine gründliche neurologische Untersuchung sollte durchgeführt werden.

Instrumentelle Untersuchungen. Zusätzliche Untersuchungen sind erforderlich, wenn die klinische Diagnose zweifelhaft ist oder die Wirksamkeit der verordneten Behandlung unbefriedigend ist. Patienten mit offensichtlichen Problemen (z. B. mit einem charakteristischen Habitus, in einer Stresssituation, in der Nachtschicht) benötigen keine zusätzlichen Untersuchungen.

Eine Polysomnographie ist indiziert, um Erkrankungen wie obstruktive Schlafapnoe, Narkolepsie oder periodische Beinbewegungsstörung auszuschließen. Bei der Polysomnographie werden Parameter wie EEG, Augenbewegungen, Herzfrequenz, Atemfrequenz, Blutsauerstoffsättigung, Muskeltonus und Schlafaktivität überwacht. Videoaufnahmen dokumentieren abnormale Bewegungen im Schlaf. Die Polysomnographie wird typischerweise in Schlaflaboren durchgeführt. Geräte für den Heimgebrauch sind noch nicht weit verbreitet.

Der Multiple Schlaflatenztest (MSLT, zur Erfassung der Tagesmüdigkeit) misst die Einschlafgeschwindigkeit in fünf polysomnografischen Untersuchungen im Abstand von zwei Stunden. Der Patient wird in einen dunklen Raum gebracht und aufgefordert einzuschlafen; der Einschlafvorgang und die Schlafphasen (einschließlich der REM-Phase) werden polysomnographisch aufgezeichnet. Im Gegensatz dazu wird der Patient beim Wachheitstest gebeten, in einem ruhigen Raum nicht einzuschlafen. Der Wachheitstest ist vermutlich eine genauere Methode, um die Einschlafneigung eines Patienten am Tag zu erfassen.

Bei Patienten mit PDS werden zusätzlich Untersuchungen der Nieren-, Leber- und Schilddrüsenfunktion durchgeführt.

Behandlung von Schlaf- und Wachstörungen

Bestimmte Störungen unterliegen einer Korrektur. Zunächst ist es notwendig, eine gute Schlafhygiene sicherzustellen. Die Nichtbeachtung der Ursache von Schlafstörungen und deren Korrektur ist oft die einzige notwendige Behandlung zur Beseitigung leichter Schlafstörungen.

Schlaftabletten. Allgemeine Empfehlungen zur Verwendung von Schlaftabletten zielen darauf ab, Missbrauch, Fehlgebrauch und Sucht zu minimieren.

Alle Hypnotika wirken auf GABAerge Rezeptoren und verlängern die hemmende Wirkung von GABA. Die Medikamente unterscheiden sich hauptsächlich in der Wirkdauer (Halbwertszeit) und der Zeit bis zum Einsetzen der therapeutischen Wirkung. Kurzwirksame Medikamente sind bei Schlafstörungen angezeigt. Längerwirksame Medikamente werden bei Durchschlafproblemen empfohlen. Die Nachwirkungen dieser Medikamente während des Tages sind leichter zu ertragen, insbesondere nach längerer Anwendung und bei älteren Menschen. Wenn unter der Einnahme von Hypnotika tagsüber übermäßige Sedierung, Koordinationsstörungen oder andere Nachwirkungssymptome auftreten, vermeiden Sie Aktivitäten, die erhöhte Aufmerksamkeit erfordern (z. B. Autofahren), reduzieren Sie die Dosis, setzen Sie das Medikament ab oder ersetzen Sie es nach Indikation durch ein anderes. Das Spektrum der Nebenwirkungen von Hypnotika umfasst Amnesie, Halluzinationen, Koordinationsstörungen und Stürze.

Schlaftabletten sollten bei Menschen mit Atemversagen mit Vorsicht angewendet werden. Es ist zu beachten, dass bei älteren Menschen jedes Schlafmittel, selbst in kleinen Dosen, Dysphorie, Unruhe oder eine Verschlechterung von Delirium und Demenz verursachen kann.

Aktivitäten zur Verbesserung des Schlafes

Ereignis	Ausführung
Regelmäßiger Schlafrhythmus	Gehen Sie jeden Tag zur gleichen Zeit ins Bett und stehen Sie vor allem zur gleichen Zeit auf, auch am Wochenende. Es wird nicht empfohlen, zu lange im Bett zu bleiben.
Begrenzen Sie die Zeit, die Sie im Bett verbringen	Die Begrenzung der im Bett verbrachten Zeit verbessert den Schlaf. Wenn Sie nicht innerhalb von 20 Minuten einschlafen können, sollten Sie aufstehen und zurückkehren, wenn Sie sich wieder müde fühlen. Das Bett dient nur seinem vorgesehenen Zweck – zum Schlafen, nicht aber zum Lesen, Essen oder Fernsehen.
Vermeiden Sie nach Möglichkeit den Tagesschlaf. Ausnahmen sind nur für Schichtarbeiter, ältere Menschen und Personen mit Narkolepsie zulässig.	Bei Schlaflosigkeit verschlimmert der Tagesschlaf die nächtlichen Schlafstörungen. In der Regel reduziert der Tagesschlaf den Bedarf an Stimulanzien bei Narkolepsiepatienten und verbessert die Leistungsfähigkeit von Straßenarbeitern im Schichtdienst. Der Tagesschlaf wird vorzugsweise zur gleichen Zeit eingenommen und sollte 30 Minuten nicht überschreiten.
Rituale vor dem Schlafengehen einhalten	Normalerweise hilft es Ihnen beim Einschlafen, wenn Sie vor dem Schlafengehen Ihre üblichen täglichen Aktivitäten erledigen – Zähne putzen, Gesicht waschen, Wecker stellen.
Bereitstellung einer schlaffördernden Umgebung	Das Schlafzimmer sollte dunkel, ruhig und kühl sein und nur zum Schlafen genutzt werden. Für Dunkelheit im Zimmer sorgen dicke Vorhänge oder eine spezielle Maske, für Ruhe sorgen Ohrstöpsel.
Auswahl an bequemen Kissen	Für mehr Komfort können Sie Kissen unter Ihre Knie oder Ihren unteren Rücken legen. Ein großes Kissen unter den Knien ist empfehlenswert, wenn Rückenschmerzen den normalen Schlaf beeinträchtigen.
Regelmäßige Bewegung	Körperliche Aktivität ist gut für einen gesunden Schlaf und den Stressabbau, aber wenn Sie spät abends trainieren, kann dies den gegenteiligen Effekt haben: Die Stimulation des Nervensystems beeinträchtigt die Entspannung und den Schlaf.
Entspannungstechniken anwenden	Stress und Angst beeinträchtigen den Schlaf. Lesen oder ein warmes Bad vor dem Schlafengehen können zur Entspannung beitragen. Entspannungstechniken wie mentale Visualisierung, Muskelentspannung und Atemübungen können angewendet werden. Patienten sollten nicht auf die Uhr schauen.
Vermeidung von Stimulanzien und Diuretika	Von Alkohol- und Koffeinkonsum, Rauchen, dem Verzehr koffeinhaltiger Produkte (Schokolade) sowie der Einnahme von Appetitzüglern und Diuretika kurz vor dem Schlafengehen wird abgeraten.
Helles Licht im Wachzustand nutzen	Licht im Wachzustand verbessert die Regulierung des zirkadianen Rhythmus

Die langfristige Einnahme von Schlaftabletten wird aufgrund des Risikos der Entwicklung von Toleranz und Abhängigkeit (Entzugssyndrom) nicht empfohlen, wenn ein plötzlicher Entzug des Arzneimittels Schlaflosigkeit, Angstzustände, Zittern und sogar epileptische Anfälle hervorrufen kann. Solche Effekte sind typisch für den Entzug von Benzodiazepinen (insbesondere Triazolam). Um die mit dem Entzug verbundenen negativen Auswirkungen zu verringern, wird empfohlen, die minimal wirksame Dosis für kurze Zeit zu verschreiben und diese schrittweise zu reduzieren, bevor das Arzneimittel vollständig abgesetzt wird. Das Medikament der neuen Generation mit mittlerer Wirkdauer Eszopiclon (1-3 mg vor dem Schlafengehen) verursacht auch bei langfristiger Anwendung (bis zu 6 Monaten) keine Sucht und Abhängigkeit.

Andere Beruhigungsmittel. Neben klassischen Hypnotika wird eine breite Palette anderer Medikamente eingesetzt, um Schlaf zu induzieren und aufrechtzuerhalten. Alkohol ist zwar beliebt, aber keine gute Wahl, da langfristiger, hochdosierter Alkoholkonsum zu einem Gefühl der „Schlappheit“ nach dem Schlaf, Schlafstörungen mit häufigem nächtlichem Erwachen und Tagesmüdigkeit führen kann. Alkohol stört zudem die Atmung während des Schlafs bei Menschen mit obstruktivem Schlafapnoe-Syndrom. Einige rezeptfreie Antihistaminika (z. B. Doxylamin, Diphenhydramin) wirken ebenfalls hypnotisch, ihre Wirkung ist jedoch unvorhersehbar, und Nebenwirkungen wie anhaltende Sedierung am Tag, Verwirrtheit und systemische anticholinerge Effekte, die häufiger bei älteren Menschen auftreten, sind sehr wahrscheinlich.

Empfehlungen zur Verwendung von Schlaftabletten

• Definition klarer Indikationen und Behandlungsziele.
• Verschreibung minimal wirksamer Dosen.
• Begrenzung der Behandlungsdauer auf mehrere Wochen.
• Auswahl der Einzeldosen.
• Dosisreduktion bei gleichzeitiger Einnahme von ZNS-Depressiva oder Alkohol sowie bei Patienten mit Nieren- und Lebererkrankungen.
• Vermeiden Sie die Verschreibung von Hypnotika an Personen mit Schlafapnoe, einer Vorgeschichte von Hypnotikamissbrauch und schwangeren Frauen.
• Vermeiden Sie ein abruptes Absetzen von Medikamenten (reduzieren Sie stattdessen die Dosis schrittweise).
• Durchführung wiederholter Bewertungen der Wirksamkeit und Sicherheit der Behandlung.

Auch niedrige Dosen einiger Antidepressiva am Abend können den Schlaf verbessern: zum Beispiel Doxepin 25–50 mg, Trazodon 50 mg, Trimipramin 75–200 mg und Paroxetin 5–20 mg. Sie werden jedoch hauptsächlich eingesetzt, wenn herkömmliche Schlafmittel schlecht vertragen werden (selten) oder wenn eine Depression vorliegt.

Melatonin ist ein Hormon der Zirbeldrüse, dessen Sekretion durch Dunkelheit stimuliert und durch Licht unterdrückt wird. Durch die Bindung an die gleichnamigen Rezeptoren im Nucleus suprachiasmaticus des Hypothalamus beeinflusst Melatonin indirekt den zirkadianen Rhythmus, insbesondere in den frühen Phasen des physiologischen Schlafs. Die Einnahme von Melatonin (üblicherweise 0,5–5 mg oral vor dem Schlafengehen) kann Schlafstörungen im Zusammenhang mit Schichtarbeit, Biorhythmusstörungen beim Umzug in eine andere Zeitzone sowie Blindheit, Spätschlafsyndrom und Schlaffragmentierung im Alter lindern. Melatonin sollte nur zu dem Zeitpunkt eingenommen werden, an dem endogenes Melatonin ausgeschüttet wird, da es sonst Schlafstörungen nur verschlimmern kann. Die Wirksamkeit von Melatonin ist noch nicht nachgewiesen, obwohl experimentelle Daten zu seinen negativen Auswirkungen auf das Herz-Kreislauf-System vorliegen. Kommerziell erhältliche Melatoninprodukte sind nicht behördlich zugelassen, daher sind ihr Wirkstoffgehalt und ihre Reinheit sowie ihre therapeutischen Wirkungen bei Langzeitanwendung unbekannt. Es wird empfohlen, Melatonin unter ärztlicher Aufsicht einzunehmen.