Rheumatoide Arthritis: Behandlung

Die Behandlung der rheumatoiden Arthritis wird von einem Rheumatologen durchgeführt, da der Funktionszustand der Patienten unter ärztlicher Aufsicht besser ist und der Einsatz moderner Methoden der Pharmakotherapie der rheumatoiden Arthritis besondere Kenntnisse erfordert. Es ist notwendig, Patienten über die Art der Erkrankung, die Nebenwirkungen der verwendeten Medikamente zu informieren. Wenn Symptome auftreten, sollte der Patient sofort aufhören, das Medikament zu nehmen und einen Arzt aufsuchen.

Bei der Wahl einer Behandlung müssen die Risikofaktoren einer ungünstigen Prognose und die Dauer des Zeitraums zwischen dem Auftreten der Symptome und dem Beginn der BPVP-Gabe berücksichtigt werden.

Zu den Faktoren ungünstiger Prognose, die eine aktivere Behandlung erforderlich machen, gehören:

• Seroposigivnost in den RF-und Anti-TsTSL-Antikörper im Debüt der Krankheit.
• Hohe entzündliche Aktivität.
• Beteiligung am pathologischen Prozess vieler Gelenke.
• Entwicklung von extraartikulären Manifestationen.
• Erhöhte ESR und CRP.
• Nachweis bestimmter Allele von HLA DR (0101, 0401, 0404/0408, 1402).
• Nachweis der Erosion in den Gelenken beim Ausbruch der Krankheit.
• Junges oder hohes Alter des Ausbruchs der Krankheit.
• Schlechte sozioökonomische Lebensbedingungen.

Wenn die Krankheit länger als 6 Monate dauert, sollte die Behandlung aktiver sein. Wenn Risikofaktoren für eine ungünstige Prognose identifiziert werden, erwägen Sie die Einnahme von Methotrexat (eine Anfangsdosis von 7,5 mg / Woche) mit schneller (für etwa 3 Monate) Dosiserhöhung auf 20-25 mg / Woche.

Die Wirksamkeit der Behandlung von rheumatoider Arthritis ausgewertet wurden standardisierte Codes, wie die Kriterien für das American College of Rheumatology Verbesserung der Dynamik DAS28-Index (alle 3 Monate. Empfehlungen der Europäischen Antirheumatic League) Funktions der Fähigkeit des Patienten (HAV) (alle 6 Monate) nach der Progression der Gelenkzerstörung Radiographie mit den Methoden von Sharp oder Larsen (jedes Jahr).

Gegenwärtig wird die Behandlung von rheumatoider Arthritis als wirksam angesehen, was eine klinische Verbesserung nicht weniger als das Niveau von ACR70 oder Remission ermöglicht.

Um die Verbesserung nach den Kriterien des American College of Rheumatologists zu beurteilen, sollte folgendes in Betracht gezogen werden.

Die Anzahl der schmerzenden Gelenke (der Schweregrad der Synovitis wird durch Zählen der Anzahl der schmerzhaften und der Anzahl der schmerzhaften und geschwollenen Gelenke bestimmt).

• Die Anzahl der geschwollenen Gelenke (der Schweregrad der Synovitis wird durch Zählen der Anzahl der schmerzhaften und der Anzahl der schmerzhaften und geschwollenen Gelenke bestimmt).
• Allgemeine Aktivität (nach Angaben des Arztes).
• Allgemeine Aktivität (je nach Patient) (der Patient bewertet die Aktivität auf einer visuellen Analogskala mit Extrempunkten: "völlige Abwesenheit von Aktivität" und "maximal mögliche Aktivität"),
• Schmerzen in den Gelenken.
• Der Behinderungsindex (HAQ).
• Änderung der ESR, CRP-Ebene.

ACR20, ACR50, ACR70 zeigen eine Verbesserung von 20, 50 und 70% bei mindestens fünf der sieben Indikatoren an (die Verbesserung der ersten beiden wird als obligatorisch angesehen).

Merkmale der Remission bei rheumatoider Arthritis

Nach den Kriterien des American College of Rheumatology (klinische Remission: Erhaltung von fünf der folgenden sechs Zeichen für mindestens 2 Monate).

• Morgensteifigkeit weniger als 15 min.
• Es gibt kein Unwohlsein.
• Es gibt keine Schmerzen in den Gelenken.
• Es gibt keine Schmerzen in den Gelenken beim Bewegen.
• Es gibt keine Schwellung der Gelenke.
• ESR weniger als 50 mm / h bei Frauen und <20 mm / h bei Männern.

Nach den Kriterien der Europäischen Antirheumatischen Liga.

• Der Wert des DAS28-Index ist kleiner als 2,6.

Gemäß den FDA-Kriterien.

• Klinische Remission nach den Kriterien des American College of Rheumatology und das Fehlen von Fortschreiten der Zerstörung der Gelenke nach röntgenologischen Zeichen (Larsen oder Sharpe-Index) für 6 Monate ohne BPAI (Remission).
• Die klinische Remission nach den Kriterien des American College of Rheumatology und der Mangel an Fortschreiten der Gelenkzerstörung für radiologischen Zeichen (auf dem Index Larsen oder Sharp) für 6 Monate während der Behandlung mit DMARDs (komplette klinische Remission).
• Erhöhen Sie das ACR70-Niveau für mindestens 6 aufeinanderfolgende Monate (klinischer Effekt).
• typischerweise entzündliche Aktivität korreliert mit der Entwicklung der Gelenkzerstörung, aber einige Patienten gegen eine Behandlung mit Standard DMARDs erosive Progression Prozess in den Gelenken und geringe Entzündungsaktivität beobachtet, und auch in der Zeit der klinischen Remission.

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Indikationen für den Krankenhausaufenthalt

In den folgenden Fällen werden Patienten in der Rheumatologie hospitalisiert.

• Um die Diagnose zu klären und die Prognose abzuschätzen.
• Für die Auswahl von BPVP zu Beginn und im Verlauf der Krankheit.
• Mit einer Verschlimmerung von RA.
• Mit der Entwicklung von schweren systemischen Manifestationen von RA.
• Wenn es eine interkurrente Erkrankung, septische Arthritis oder andere schwerwiegende Komplikationen der Krankheit oder medikamentöse Therapie gibt.

Was sind die Ziele der Behandlung von rheumatoider Arthritis?

• Unterdrückung von Symptomen von Arthritis und extraartikulären Manifestationen.
• Verhinderung von Zerstörung, Funktionsstörungen und Gelenkdeformitäten.
• Erhaltung (Verbesserung) der Lebensqualität von Patienten.
• Erreichen der Remission der Krankheit.
• Verringerung des Risikos einer komorbiden Erkrankung.
• Anstieg der Lebenserwartung (auf Bevölkerungsniveau).

Nicht-medikamentöse Behandlung von rheumatoider Arthritis

Die Grundlage der Behandlung von rheumatoider Arthritis ist ein multidisziplinäre Ansatz basierte auf der Verwendung von nicht-pharmakologischen und pharmakologischen Methoden, Spezialisten aus anderen medizinischen Fachrichtungen anzuziehen (orthopädischen, Physiotherapeuten, Kardiologen, Neurologen, Psychologen und andere.).

In Ermangelung ernsthafter Deformationen der Gelenke arbeiten die Patienten weiter, sind jedoch bei signifikanten körperlichen Aktivitäten kontraindiziert. Die Patienten sollten Faktoren vermeiden, die möglicherweise eine Verschlimmerung der Erkrankung hervorrufen können (interkurrente Infektionen, Stress usw.). Es wird empfohlen, mit dem Rauchen aufzuhören und die Aufnahme von Alkohol zu begrenzen.

Die Beibehaltung eines idealen Körpergewichts hilft, die Gelenke zu entlasten und das Risiko des Todes und der Entwicklung von Osteoporose zu reduzieren. Um dies zu tun, müssen Sie eine ausgewogene Ernährung folgen, einschließlich Lebensmittel mit hohem Gehalt an mehrfach ungesättigten Fettsäuren (Fischöl, Olivenöl), Obst, Gemüse. Die Verwendung dieser Produkte reduziert möglicherweise die Intensität der Entzündung.

Wichtige Programme sind das Training von Patienten (Veränderung des Stereotyps der motorischen Aktivität). LFK, spezielle Übungen (1-2 mal pro Woche), zur Stärkung der Muskelkraft, Physiotherapie-Methoden (mit moderater Aktivität der RA). Orthopädische Methoden zielen auf die Prävention und Korrektur typischer Gelenkdeformitäten und Instabilität der Halswirbelsäule ab.

Sanatorium Behandlung von rheumatoider Arthritis wird nur für Patienten mit minimaler RA-Aktivität oder in Remission empfohlen.

Während der gesamten Krankheitsdauer ist eine aktive Prävention und Behandlung von Begleiterkrankungen, insbesondere der kardiovaskulären Pathologie, notwendig.

Es sollte besonders betont werden, dass die nicht-medikamentöse Behandlung von rheumatoider Arthritis eine moderate und kurzfristige Wirkung hat. Die Auswirkung auf das Fortschreiten der Krankheit ist nicht belegt. Die beschriebenen Maßnahmen erhöhen die Wirksamkeit der symptomatischen Therapie und helfen bei der Korrektur bleibender Gelenkdeformitäten.

Medikamentöse Behandlung der rheumatoiden Arthritis

Die letzten Jahrzehnte waren durch bedeutende Fortschritte bei der Entschlüsselung der pathogenetischen Mechanismen der RA-Entwicklung gekennzeichnet. Es ist kein Zufall, dass diese Krankheit als eine Art Modell der chronischen entzündlichen Erkrankung des Menschen gilt. Das Studium der RA erlangt einen allgemeinen medizinischen Wert, da es Voraussetzungen für die Verbesserung der Pharmakotherapie vieler anderer menschlicher Erkrankungen (Atherosklerose, Typ-2-Diabetes, Osteoporose) schafft, deren Entwicklung auch mit chronischen Entzündungen einhergeht.

Eine grundlegend neue Richtung in der medizinischen Behandlung von rheumatoider Arthritis war die Bildung des Konzepts eines "Zeitfensters". Das Fenster der Gelegenheit ist eine Zeitperiode im Debüt der Krankheit, wenn die Behandlung mit BPD die maximale entzündungshemmende und antidestruktive Wirkung hat und die Prognose verbessert.

Es wurde festgestellt, dass Patienten, die frühzeitig DMAP erhielten, im Vergleich zu RA-Patienten, die keine BGIV erhielten, kein erhöhtes Risiko für vorzeitigen Tod beobachteten. Die Prognose bei Patienten mit schwerer RA, die zu Beginn der Krankheit mit DMARD behandelt wurden, ist dieselbe wie bei Patienten mit einer günstigeren Variante des Krankheitsverlaufs. Bemerkenswert ist, dass die Behandlung mit DMAP und insbesondere mit TNF-α-Inhibitoren die kardiovaskuläre Mortalität signifikant reduziert. Sowie hemmen die Entwicklung von Osteoporose, die zu Knochenbrüchen des Skeletts führt.

Die folgenden Gruppen von Arzneimitteln werden zur Behandlung von rheumatoider Arthritis verwendet.

• NNPV:
  • nicht selektiv;
  • selektiv.
• Glukokortikoide.
• BFPP.
• Synthetische Präparate.
• Biologische Präparate.

Die Basis der Behandlung gilt als medikamentöse Therapie BDVP. Die Behandlung der rheumatoiden Arthritis sollte so früh wie möglich begonnen werden, vorzugsweise innerhalb der ersten 3 Monate nach Beginn der Krankheit. Die Therapie sollte so aktiv und flexibel wie möglich sein, mit einer Änderung des Behandlungsplans, falls erforderlich, abhängig von der Dynamik der klinischen Symptome und den Laboranzeichen der Entzündung. Bei der Auswahl eines BPO müssen Risikofaktoren berücksichtigt werden.

Nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente

Nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente haben eine direkte entzündungshemmende Wirkung.

Der Zweck der Verschreibung von NSAIDs bei RA ist, die Symptome der Krankheit (Schmerzen, Steifheit, Schwellung der Gelenke) zu lindern. NSAIDs beeinflussen die Entzündungsaktivität nicht, können den Verlauf der Erkrankung und das Fortschreiten der Gelenkzerstörung nicht beeinflussen. Nichtsdestoweniger werden NSAIDs als Hauptmittel für eine symptomatische Behandlung von RA und einem Erstlinienmittel bei Verabreichung in Verbindung mit BPVP angesehen.

Die Behandlung von rheumatoider Arthritis NSAIDs muss unbedingt mit der Ernennung von BPVP kombiniert werden, da oft die Remissionsentwicklung vor dem Hintergrund der Monotherapie mit NSAIDs signifikant geringer ist als vor dem Hintergrund der Behandlung mit BPAP.

Glacorticoid

Die Verwendung von HA in niedrigen Dosen (Prednisolon <10 mg / Tag) kann die klinischen Manifestationen von RA, die mit einer Entzündung der Gelenke einhergehen, wirksam kontrollieren. Eine frühzeitige Behandlung von rheumatoider Arthritis Glucocorticosteroid (in Kombination mit DMARDs) eine stärkere klinische Wirkung (nach den Kriterien des American College of Rheumatology) und Schüssel führt zur Entwicklung von stabilen Remission als Monotherapie BGІVP. HA kann möglicherweise die Wirkung von DPOI auf die Verlangsamung der Progression der Gelenkzerstörung in frühen RA erhöhen. In diesem Fall bleibt der HA-Effekt nach Beendigung des Empfangs erhalten.

Bei der rheumatoiden Arthritis sollten Glucocorticosteroide nicht als Monotherapie verwendet werden. Sie müssen in Kombination mit DMAP verwendet werden. In Ermangelung spezifischer Indikationen sollte die Dosis eines Glucocorticosteroids 10 mg / Tag (bezogen auf Prednisolon) nicht überschreiten.

Bei der Ernennung von HA in RA, sollte daran erinnert werden, dass ihre Verwaltung zur Entwicklung einer großen Anzahl von Nebenwirkungen führt. Nebenwirkungen werden häufiger bei unzureichendem Medikamenteneinsatz beobachtet (Langzeitanwendung hoher Dosen). Es sollte berücksichtigt werden, dass einige Nebenwirkungen (zum Beispiel schwere Verletzungen des Magen-Darm-Traktes, Schaum und andere Organe) seltener auftreten als bei der Behandlung von NSAIDs und NSAIDs. Darüber hinaus wurden wirksame Präventionsmaßnahmen entwickelt, um einige unerwünschte Wirkungen zu verhindern (z. B. Glukokortikoid-Osteoporose).

Indikationen für die Ernennung von niedrigen Dosen von HA.

• Unterdrückung der Gelenkentzündung vor Beginn der BPVP ("bridge" -Therapie).
• Unterdrückung der Gelenkentzündung mit Exazerbation der Krankheit oder Entwicklung von Komplikationen bei der Behandlung von BPD.
• Ineffektivität von NSAIDs und DMARD.
• Kontraindikationen für die Ernennung von NSAIDs (zum Beispiel bei älteren Menschen mit einer "ulzerativen" Anamnese und / oder eingeschränkte Funktionen).
• Erreichen der Remission in einigen Varianten der RA (zum Beispiel mit seronegativen RA bei älteren Menschen, erinnert an rheumatische Polyalgie).

Mittlere und hohe Dosen von HA oral (15 mg pro Tag und mehr in der Regel 30-40 mg N pro Tag in Bezug auf Prednisolon) ist für die Behandlung von schweren systemischen Manifestationen von RA (exsudative Serositis, hämolytische Anämie, kutane Vaskulitis, Fieber, etc.), aber auch verwendet als spezielle Formen der Erkrankung (Felty-Syndrom, Still-Syndrom bei Erwachsenen). Die Dauer der Behandlung wird durch die Zeit bestimmt, die benötigt wird, um Symptome zu unterdrücken. Der Kurs ist in der Regel 4-6 Wochen, nach denen die Dosis schrittweise reduzieren und auf die Behandlung mit niedrigen Dosen von HA wechseln.

Der routinemäßige Einsatz von HA in RA wird nicht empfohlen. Verschreiben Medikamente oder eine Gruppe davon sollte ein Rheumatologe.

Pulstherapie von HA wird bei Patienten mit schweren systemischen Manifestationen von RA eingesetzt. Diese Methode ermöglicht es, schnell (innerhalb von 24 Stunden), aber eine kurzfristige Unterdrückung der Entzündung der Gelenke zu erreichen.

Da der positive Effekt der Pulstherapie der HA auf das Fortschreiten der Gelenkzerstörung und -prognose nicht belegt ist, wird ihre Verwendung (ohne besondere Indikationen) nicht empfohlen.

Die lokale (intraartikuläre) Verabreichung von HA in Kombination mit der Verwendung von BPOI unterdrückt wirksam eine Entzündung der Gelenke zu Beginn der Erkrankung oder während einer Exazerbation des Prozesses, beeinflusst jedoch nicht das Fortschreiten der Gelenkzerstörung. Bei der Durchführung einer lokalen Therapie sollten allgemeine Empfehlungen beachtet werden.

Biologische Therapie

Patienten mit persistierender und (oder) mit erosiven Arthritis Behandlung rheumatoider Arthritis DMARDs sollten so früh wie möglich begonnen werden (innerhalb von 3 Monaten nach dem Auftreten der Symptome), auch wenn sie der diagnostischen Kriterien für RA (undifferenzierte Arthritis) formal nicht erfüllen. Frühe Schwankungen in der Behandlung von BPO verbessern den Zustand des Patienten und verlangsamen das Fortschreiten der Gelenkzerstörung. Später, die Ernennung von BPO (nach 3-6 Monate nach Beginn der Krankheit) verringert die Wirksamkeit der Ionotherapie. Je länger die Dauer der Krankheit ist, desto geringer ist die Wirksamkeit von DMARD. Bei undifferenzierter Arthritis reduziert die Ernennung von Methotrexat das Risiko einer Umwandlung der Krankheit in eine zuverlässige RA, insbesondere bei Patienten, deren Blut durch Anti-CCP-Antikörper nachgewiesen wird.

Vor dem Hintergrund der Behandlung ist es notwendig, die Dynamik der Krankheitsaktivität (DAS-Index) mindestens einmal alle 3 Monate sorgfältig zu bewerten. Eine korrekte Auswahl des BPOA, in Abhängigkeit von der Aktivität der Krankheit, verbessert signifikant die Wirksamkeit der Behandlung in frühen RA.

Die Einnahme von DMB sollte fortgesetzt werden, auch wenn die Aktivität der Erkrankung abnimmt und eine Remission erreicht wird, da der Entzug der Droge oft zu einer Verschlimmerung und Progression der destruktiven Veränderungen der Gelenke führt. Wenn die Remission erreicht ist, ist es möglich, die Dosis von DPOI zu reduzieren, wenn keine Exazerbation vorliegt.

Die wichtigsten Medikamente (First-Line-Medikamente) zur Behandlung der rheumatoiden Arthritis sind Methotrexat, Leflunomid, Sulfasalazin, Hydroxychloroquin. Andere DMARDs (Azathioprin, Cyclosporin, Penicillamin, Cyclophosphamid, Chlorambucil) werden selten verwendet, hauptsächlich aufgrund von Nebenwirkungen und dem Fehlen zuverlässiger Daten über ihre Wirkung auf das Fortschreiten von Gelenkschäden. Mögliche Indikationen für ihre Ernennung gelten als Unwirksamkeit anderer BPVP oder Kontraindikationen für ihre Ernennung.

Die Wirksamkeit und Toxizität von DMARD kann durch andere Arzneimittel beeinflusst werden. Diese Wechselwirkungen sollten während der Behandlung berücksichtigt werden.

Frauen im gebärfähigen Alter, die BPAI einnehmen, sollten eine Verhütungsmethode anwenden und eine Schwangerschaft sorgfältig planen, da diese Arzneimittel während der Schwangerschaft und Stillzeit mit äußerster Vorsicht angewendet werden sollten

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Kombinierte Behandlung von rheumatoider Arthritis BPVP

Wenden Sie drei grundlegende Behandlungsregime an.

• Monotherapie mit anschließender Ernennung eines oder mehrerer DMAP (für 8-12 Wochen) unter Aufrechterhaltung der Aktivität des Prozesses (Step-up).
• Kombinationstherapie mit dem anschließenden Transfer zur Monotherapie (nach 3-12 Monaten) mit der Unterdrückung der Aktivität des Prozesses (Step-Down).
• Kombinationstherapie für die gesamte Dauer der Krankheit.
• Das Hauptmedikament in der Kombinationstherapie ist Methotrexat.

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Biologische Präparate

Trotz der Tatsache, dass die Standard-DMARD-Behandlung in den wirksamsten und erträglich Dosen von einer sehr frühen Periode der Krankheit kann die direkten (milden Symptome) verbessern und entfernte Prognose für viele Patienten (das Risiko einer Behinderung zu reduzieren), ist die Behandlung von RA Ergebnissen im allgemeinen nicht zufriedenstellend. Die Behandlung von rheumatoider Arthritis mit Standard-BPVP weist bestimmte Einschränkungen und Nachteile auf. Dazu gehören die Schwierigkeiten der Vorhersage der Wirksamkeit und Toxizität von BPHP, die Seltenheit der Remission der Krankheit (auch mit der frühen Ernennung der Behandlung), die Entwicklung von Exazerbation nach dem Absetzen der Einnahme von Medikamenten. Vor dem Hintergrund der Behandlung der benignen Prostatahyperplasie kann die Zerstörung der Gelenke trotz der Verringerung der entzündlichen Aktivität der Krankheit und sogar der Entwicklung der Remission voranschreiten. Diese Arzneimittel verursachen oft Nebenwirkungen, die die Verwendung dieser Arzneimittel in Dosen begrenzen, die notwendig sind, um eine anhaltende klinische Wirkung zu erzielen.

Dies ist ein ernsthafter Anreiz für die Verbesserung der Ansätze der Pharmakotherapie in der RA. Neue Methoden sollten auf dem Wissen über die grundlegenden Mechanismen der Entwicklung von rheumatischen Entzündungen und auf modernen medizinischen Technologien basieren. Die bedeutendste Errungenschaft der Rheumatologie im letzten Jahrzehnt ist die Einführung einer Gruppe von Arzneimitteln in die klinische Praxis, die durch einen gemeinsamen Begriff "Biologicals", genauer gesagt biologische Modifikatoren der Immunantwort, vereint sind. Im Gegensatz zu herkömmlichen HDL und HA, die durch unspezifische entzündungshemmende und (oder) immunsuppressive Effekte gekennzeichnet sind, wirken biologische Wirkstoffe selektiver auf die humoralen und zellulären Komponenten der Entzündungskaskade.

Gegenwärtig werden 3 registrierte Medikamente, die zur Klasse der biologischen Agenzien gehören, erfolgreich verwendet. Dies sind Inhibitoren von TNF-a (Infliximab, Adalimumab) und ein Inhibitor der B-Zell-Aktivierung (Rituximab). Sie werden von allen vorteilhaften Eigenschaften inhärent DMARD (Suppression der Entzündungsaktivität, Hemmung der Gelenkzerstörung, die mögliche Einleitung der Remission) charakterisiert, aber der Effekt ist in der Regel tritt sehr viel schneller (innerhalb von 4 Wochen, manchmal unmittelbar nach der Infusion) und deutlich stärker ausgeprägt in einschließlich in Bezug auf die Hemmung der Gelenkzerstörung.

Die wichtigsten Indikationen für die Zuordnung von TNF-alpha-Inhibitoren (infliksimabn und Adalimumab) als unwirksam (Konservierungs inflammatorische Aktivität) oder Unverträglichkeit von Methotrexat (und Leflunomid) in der wirksamsten und tolerierte Dosis. Es gibt Daten, die jedoch eine weitere Bestätigung der Wirksamkeit einer Kombinationstherapie mit Infliximab und Leflunomid bei Patienten mit unzureichender Leflunomid-Ionotherapie erfordern. Es soll, dass die Kombinationstherapie mit Methotrexat und Inhibitoren von TNF-hohen Leistung (im Vergleich zu Standard-DMARDs), mehr als 30% der Patienten, trotz der Tatsache betont werden, diese Behandlung nicht, und nur 50% der Fälle funktioniert können eine vollständige oder partielle Remission erreichen . Darüber hinaus neigen Patienten mit RA nach Abschluss des Kurses zu einer Exazerbation. Alle diese zusammengenommen wird, zusammen mit der Tatsache, dass die Anwendung von TNF-alpha-Inhibitoren fördern kann schwere Nebenwirkungen (Zugabe Tuberkulose, opportunistische Infektionen und andere Krankheiten), bildete die Grundlage für die Verwendung von Rituximab zur Behandlung von RA.

Die Behandlung von rheumatoider Arthritis hängt in gewissem Maße von der Dauer und dem Stadium der Erkrankung ab, obwohl die Ziele und allgemeinen Prinzipien der Therapie sich nicht signifikant unterscheiden.

In den frühen Stadien der Erkrankung (die ersten 3-6 Monate nach Auftreten der Symptome von Arthritis) nicht zeigen, Erosionen und Gelenkschmerzen (die meisten Patienten) und der hohen Wahrscheinlichkeit der klinischen Remission. Häufig erfassen Patienten keine ausreichende Anzahl von RA-Kriterien und die Krankheit wird als undifferenzierte Arthritis klassifiziert. Es sollte betont werden, dass bei den Patienten und undifferenzirowannoj die Arthritis die hohe Frequenz (13-55%) der Entwicklung der spontanen Remissionen (das Verschwinden der Symptome ohne Behandlung) beobachtet wird. In diesem Fall ist die Entwicklung einer spontanen Remission mit dem Fehlen von Anti-CCP-Antikörpern verbunden. Gleichzeitig werden bei Patienten mit einer zuverlässigen frühen RA (in 10% der Fälle) Spontanremissionen selten beobachtet, während diese Patientengruppe auch keine Anti-CCP-Antikörper zeigt. Wie bereits erwähnt, reduziert die Ernennung von Methotrexat bei Patienten mit Anti-CCP-positiven undifferenzierten Arthritis erheblich das Risiko der Umwandlung in eine zuverlässige RA. Es gibt Informationen, dass bei Patienten (frühe RA, wenn Marker ungünstiger Prognose identifiziert werden, sollte die Behandlung mit der Ernennung der kombinierten Therapie mit Methotrexat und Inflixmann begonnen werden.

Ein ausgedehntes Stadium wird normalerweise mit einer Erkrankungsdauer von mehr als 12 Monaten beobachtet. Typisch ist in den meisten Fällen ein typisches Krankheitsbild der RA, die allmähliche Entwicklung eines erosiven Prozesses in den Gelenken und das Fortschreiten von Funktionsstörungen.

Die überwiegende Mehrheit der Patienten benötigt eine kontinuierliche Behandlung von rheumatoider Arthritis mit wirksamen Dosen von BPVP, selbst bei geringer Krankheitsaktivität. Es kommt häufig vor, dass es notwendig ist, die BPD zu ändern, eine kombinierte Behandlung von rheumatoider Arthritis zu verschreiben, einschließlich der Verwendung biologischer Wirkstoffe. Um Exazerbationen zu verhindern, können Sie NSAIDs, HA zur systemischen und lokalen Anwendung neu ernennen.

Spätstadien Manifestationen werden in der Regel mit einer Krankheitsdauer von mehr als 5 Jahren (manchmal weniger) beobachtet. Für die späte Stadium RA wird durch erhebliche Zerstörung des feinen (röntgenologischen Stadium III-IV) und große Gelenke mit schwerer Beeinträchtigung ihrer Funktionen in E, die Entwicklung von Komplikationen (Tunnel-Syndrom, aseptische Nekrose des Knochens, sekundäre Amyloidose) charakterisiert. Gleichzeitig kann die entzündliche Aktivität nachlassen. Im Zusammenhang mit der stabilen Verformung der Gelenke, mechanischen Schmerzen, die Rolle der Orthese und orthopädischen Methoden in der Behandlung von RA in diesem Stadium nimmt zu. Patienten sollten regelmäßig untersucht werden, um Komplikationen der Erkrankung (insbesondere sekundäre Amyloidose) aktiv zu erkennen.

Resistent gegen die Behandlung ist es ratsam, die Patienten zu berücksichtigen mindestens zwei Standards DMARDs zu den maximal empfohlenen Dosierungen behandelt werden (MTX 15-20 mg / Woche. Sulfasalazin von 2r / d, Leflunomid bei 20 mg / Tag) unwirksam waren (fehlende 20 und 50% Verbesserung nach den Kriterien des American College of Rheumatology). Ineffizienz kann primär und sekundär sein (nach einer Periode von zufriedenstellendem Ansprechen auf die Therapie oder mit einer wiederholten Verschreibung des Medikaments). Zur Überwindung der Resistenz unter Verwendung von niedrigeren Dosen von HA Kombinationstherapie mit Standard DMARDs und biologischen Agenzien, und im Fall eines Ausfalls oder Gegenanzeigen ihre beabsichtigte Verwendung DMARD zweite Reihe zu identifizieren.

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Behandlung von Felty-Syndrom

Um die Wirksamkeit der Behandlung zu beurteilen, entwickelte das Felty-Syndrom spezielle Kriterien.

Kriterien für eine gute Wirksamkeit der Behandlung.

• Erhöhung der Granulozytenzahl auf 2000 / mm3 und mehr.
• Verringerung der Häufigkeit von infektiösen Komplikationen um mindestens 50%.
• Verringerung der Häufigkeit von Hautgeschwüren um mindestens 50%.

Die wichtigste Medikamente Länge Behandlung von Felty-Syndrom ist ein parenteralen Goldsalze in Betracht gezogen, mit der Wirkungslosigkeit von Methotrexat (Leflunomid und Ciclosporin). Die Taktik ihrer Anwendung ist die gleiche wie in anderen RA-Formen. Monotherapie HA (30 mg / Tag) führt nur zu einer vorübergehenden Korrektur Granulozytopenie, die nach Dosisreduktion erneut auftritt, und einem erhöhten Risiko von infektiösen Komplikationen. Patienten mit Agranulozytose wird eine Pulstherapie von HA nach dem üblichen Schema vorgeschrieben. Daten über die schnelle Normalisierung der Granulozytenspiegel gegen Granulozyten-Makrophagen- oder Granulozyten-Kolonie-stimulierende Faktoren wurden erhalten. Ihre Verabreichung ist jedoch von Nebenwirkungen (leukozytoklastische Vaskulitis, Anämie, Thrombozytopenie, Knochenschmerzen) und Exazerbation der RA begleitet. Um das Risiko von Nebenwirkungen zu verringern empfiehlt Beginn der Behandlung mit niedrigeren Dosen von Granulozyten-Makrophagen-Kolonie-stimulierenden Faktor (3 mg / kg pro Tag) in Kombination mit einem kurzen Kurs von HA (Prednisolon in einer Dosis von 0,3 bis 0,5 mg / kg). In schwerer Neutropenie (weniger als 0,2 x 109 / L) Behandlung von Granulozyten-Makrophagen-Kolonie-stimulierenden Faktor ist, für eine lange Zeit in einer minimalen wirksamen Dosis durchgeführt erforderlichen Neutrophilenzahl> 1000 / mm3 aufrechtzuerhalten.

Obwohl eine Splenektomie zu einer schnellen (innerhalb weniger Stunden) Korrektur von hämatologischen Anomalien führt, wird derzeit empfohlen, sie nur bei Patienten durchzuführen, die gegenüber einer Standardtherapie resistent sind. Dies liegt an der Tatsache, dass ein Viertel der Patienten ein Wiederauftreten von Granulozytopenie beobachtet, und 26-60% der Patienten haben ein Wiederauftreten von infektiösen Komplikationen.

Eine Bluttransfusion ist nicht zu empfehlen, außer bei sehr schweren Anämien mit kardiovaskulären Risiken. Die Wirksamkeit von Epoetin Beta (Erythropoietin) wurde nicht nachgewiesen. Es wird empfohlen, nur vor chirurgischen Eingriffen verwendet zu werden (falls erforderlich).

Behandlung von Amyloidose

Es liegen Daten zur klinischen Wirksamkeit von Cyclophosphamid, Chlorambucil, HA und insbesondere Infliximab vor.

Behandlung von infektiösen Komplikationen

RA ist durch ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung von infektiösen Komplikationen mit Lokalisation in Knochen, Gelenken, Atmungssystem und Weichteilen gekennzeichnet. Darüber hinaus können viele Medikamente zur Behandlung der Krankheit (NSAIDs, DMBs und insbesondere HA) das Risiko für die Entwicklung von infektiösen Komplikationen erhöhen. Dies erfordert die sorgfältige Überwachung und aktive frühzeitige Behandlung von infektiösen Komplikationen.

Risikofaktoren für die Entwicklung von Infektionen bei RA sind:

• hohes Alter;
• extraartikuläre Manifestationen;
• Leukopenie;
• komorbide Erkrankungen einschließlich chronischer Lungenerkrankungen und Diabetes mellitus;
• GC-Behandlung.

Patienten mit RA sind sehr anfällig für die Entwicklung von septischer Arthritis. Die Besonderheiten der septischen Arthritis bei RA umfassen die Schädigung mehrerer Gelenke und den typischen Verlauf bei Patienten, die Glukokortikosteroide erhalten.

Behandlung von kardiovaskulären Komplikationen bei Patienten mit RA (einschließlich undifferenzierter Arthritis) höheren Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen (akuten Myokardinfarkt, Schlaganfall) zu entwickeln, so sollten sie für die Risikobewertung des Auftretens dieser Krankheit untersucht werden.

Behandlung von Osteoporose

Osteoporose ist eine häufige Komplikation der RA. Osteoporose kann sowohl mit der entzündlichen Aktivität der Krankheit selbst und der Verletzung körperlicher Aktivität als auch mit der Behandlung in erster Linie mit GC in Verbindung gebracht werden. Die Prävention von Osteoporose sollte in den folgenden Kategorien von Patienten durchgeführt werden:

• Empfangen von HA;
• mit nichttraumatischen Frakturen der Knochen des Skeletts in der Anamnese;
• über 65 Jahre alt.

Bei Patienten, die Risikofaktoren für die Entwicklung von Osteoporose und die Aufnahme von HA haben, wird jährlich eine IPC-Definition benötigt.

Die wichtigsten Medikamente zur Vorbeugung und Behandlung von Osteoporose, einschließlich Glukokortikoid, sind Bisphosphonate. Bei Unverträglichkeit gegenüber Bisphosphonaten kann Strontium-Ranelag verwendet werden. Calcitonin (200 ME / d) zeigt, wenn es exprimiert Schmerzen im Zusammenhang mit Wirbelkörperkompressionsfrakturen Alle Patienten, die eine Kombination von Calciumpräparaten erhalten (bei 1,5 mg / Tag) und Cholecalciferol (Vitamin D) (800 IU / Tag).

Chirurgische Behandlung von rheumatoider Arthritis

Die chirurgische Behandlung der rheumatoiden Arthritis wird als die Hauptmethode der Korrektur von Funktionsstörungen im späten Stadium der Krankheit angesehen. Eine Anwendung im frühen RA-Stadium ist in den allermeisten Fällen wegen der breiten Möglichkeiten der medikamentösen Therapie nicht praktikabel. Im fortgeschrittenen Krankheitsstadium wird bei der Indikationsstellung die Notwendigkeit einer chirurgischen Behandlung individuell festgelegt.

Hinweise für den Betrieb

• Nervenkompression durch Synovitis oder Tendovaginitis.
• Drohung oder kompletter Bruch der Sehne.
• Atlanto-axiale Subluxation, begleitet von dem Auftreten von neurologischen Symptomen.
• Deformationen, die es schwierig machen, einfache tägliche Aktivitäten durchzuführen.
• Schwere Ankylose oder Dislokation des Unterkiefers.
• Das Auftreten von Bursitis, wodurch die Arbeitsfähigkeit des Patienten gestört wird, sowie rheumatische Knoten, die zu Ulzerationen neigen.

Relative Indikationen für die Operation.

• Resistent gegen medikamentöse Synovitis, Tendosynovitis oder Bursitis.
• Ausgeprägte Schmerzen in den Gelenken.
• Signifikante Bewegungseinschränkung im Gelenk.
• Schwere Fehlstellung der Gelenke.

Endoprothetik - die Hauptbehandlungsmethode für Deformitäten der Hüft- und Kniegelenke sowie der Fingergelenke der Hand. Wenden Sie auch eine Synovektomie (kürzlich vor allem in kleinen Gelenken durchgeführt) und Tenosynovektomie. Arthroskopische Synovektomie wird immer häufiger, langfristige Ergebnisse wurden jedoch noch nicht untersucht. Führen Sie Knochenresektionen, Endoprothetik (hauptsächlich auf dem Tisch der Gelenke) durch.Artrodesis kann eine Methode der Wahl für schwere Deformitäten der Knöchel ersten Metatarsophalangeal und Handgelenk Gelenke sein.

Was sollte ein Patient über die Behandlung von rheumatoider Arthritis wissen?

Rheumatoide Arthritis ist eine Autoimmunkrankheit. Seine Länge ist durch die Entwicklung von erosiver Arthritis und systemischer Schädigung der inneren Organe gekennzeichnet. Die Symptome sind in der Regel anhaltend und fortschreitend ohne Behandlung.

Die medikamentöse Therapie gilt als Hauptmethode der RA-Behandlung. Nur so kann die Entwicklung des Entzündungsprozesses verlangsamt und die Beweglichkeit in den Gelenken erhalten bleiben. Andere Behandlungsmethoden: Physiotherapie, Diät, Bewegungstherapie haben einen Hilfswert und sind nicht in der Lage, eine signifikante Auswirkung auf den Krankheitsverlauf zu haben.

Das Herz der RA-Behandlung ist die Verwendung von DMAP. Sie umfassen eine große Anzahl von Arzneimitteln, die sich in ihrer chemischen Struktur und pharmakologischen Eigenschaften unterscheiden, wie Methotrexat, Leflunomid, Sulfasalazin usw. Sie sind vereint durch die Fähigkeit, Entzündung und (oder) pathologische Aktivierung des Immunsystems mehr oder weniger und durch verschiedene Mechanismen zu unterdrücken. Die neue Methode zur Behandlung von RA ist die Verwendung von sogenannten biologischen Agenzien. Biologische Wirkstoffe (nicht zu verwechseln mit biologisch aktiven Additiven) sind Proteinmoleküle, die selektiv einzelne Substanzen oder Zellgruppen beeinflussen, die am Prozess der chronischen Entzündung beteiligt sind. Zu biologischen Präparaten tragen Infliximab, Rituximab, Adalimumab.

Rheumatoide Arthritis Behandlung beginnt in der Regel mit der Ernennung von Methotrexat oder Leflunomid. Zu diesen Medikamenten werden in der Regel biologische Wirkstoffe (Infliximab, Adalimumab und Rituximab) mit unzureichender Ionotherapie-Effizienz hinzugefügt. Eine schnelle entzündungshemmende Wirkung kann zu einer HA führen. NSAIDs sind ein wichtiger Bestandteil der RA-Behandlung, da sie Gelenkschmerzen und Steifheit reduzieren können. Die am häufigsten verwendeten Diclofenac, Nimesulid, Meloxicam, Ketoprofen, Celecoxib.

Rheumatoide Arthritis Medikamente Behandlung kann sehr gute Ergebnisse geben, erfordert aber eine sorgfältige Überwachung. Die Kontrolle sollte von einem qualifizierten Rheumatologen und dem Patienten selbst durchgeführt werden. Der Patient sollte den Arzt mindestens einmal alle 3 Monate zu Beginn der Behandlung besuchen. Neben der Untersuchung werden Bluttests verordnet und jährlich eine Röntgenuntersuchung der Gelenke durchgeführt, um den Krankheitsverlauf zu beurteilen. Es sollte an die Grenzen der Behandlung mit Methotrexat und Leflunomid-Therapie erinnert werden

Ungefähre Bedingungen der Arbeitsunfähigkeit

Temporäre Behinderung kann bei RA mit mäßiger und hoher Aktivität auftreten und für den Zeitraum der Entwicklung der klinischen Wirkung von der medikamentösen Behandlung bestehen. Patienten verlieren ihre Arbeitsfähigkeit und gehen in 50% der Fälle aufgrund einer Verletzung der Gelenkfunktion in den ersten 5 Jahren der Krankheit in eine Behinderung über. Wenn die Krankheitsdauer mehr als 15 Jahre beträgt, werden 80% der Patienten von Gruppe I und II als behindert anerkannt.

Eine frühzeitige aktive Behandlung von rheumatoider Arthritis, einschließlich der Verwendung biologischer Wirkstoffe, kann die Zeit temporärer Behinderungen und die Anzahl behinderter Patienten signifikant reduzieren.

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Prognose

Und das Ende des XX Jahrhunderts. Im Durchschnitt verlor etwa die Hälfte der Patienten in den ersten 10 Jahren ihre Arbeitsfähigkeit, im Jahr 15 waren etwa 80% der Patienten in Gruppe I und II behindert. Bei RA-Patienten wurde eine Abnahme der Lebenserwartung im Vergleich zur Gesamtbevölkerung für 5-10 Jahre beobachtet. Die häufigsten Todesursachen waren Herz-Kreislauf-Erkrankungen (Schlaganfall, akutem Myokardinfarkt), deren Auftreten mit intensiver Entwicklung von Atherosklerose und einer Tendenz zur Thrombose aufgrund einer chronischen Immun Entzündung assoziiert ist. Häufig beobachtete tödliche Folgen durch sekundäre Amyloidose. Begleitende Infektionen (Lungenentzündung, Eiterung der Weichteile usw.).

Die moderne aktive Behandlung, insbesondere im frühen Stadium der rheumatoiden Arthritis, kann die Ergebnisse der Erhaltung der Arbeitsfähigkeit signifikant verbessern, eine klinische Remission bei 40-50% der Patienten erreichen und die erwartete Lebenserwartung auf das Bevölkerungsniveau bringen.

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