Prävention von Thromboembolien bei Patienten mit Vorhofflimmern: das Problem der Wahl des oralen Antikoagulans

Vorhofflimmern (VHF) ist eine der häufigsten Schlaganfallursachen bei älteren Menschen. In der Europäischen Union sind 4,5 Millionen Menschen betroffen, in den USA über 3 Millionen. Prognosen zufolge wird die Zahl der Amerikaner mit VHF bis 2050 auf 7,5 Millionen ansteigen. Da VHF mit zunehmendem Alter häufiger auftritt, kommt es mit der Alterung der Bevölkerung auch immer häufiger zu kardioembolischen Schlaganfällen.

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Schlaganfallprävention bei Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern und chronischer Nierenerkrankung

Chronische Nierenerkrankungen (CKD) treten häufig bei Patienten mit Vorhofflimmern auf und können den Arzneimittelstoffwechsel, Blutungen und die Schlaganfallrate beeinflussen. Daher erfordert die Wahl einer sicheren und wirksamen Therapie bei Vorhofflimmern eine genaue Beurteilung der Nierenfunktion.

Ergebnisse randomisierter Studien zur Prävention von Schlaganfällen und systemischen Thromboembolien unterstützen die Anwendung oraler Antikoagulanzien bei Patienten mit einer glomerulären Filtrationsrate von mindestens 30 ml/min/1,73 m². Patienten mit schwerer Nierenfunktionsstörung (glomeruläre Filtrationsrate < 30 ml/min/1,73 m²) wurden in klinischen Studien mit Thrombozytenaggregationshemmern und oralen Antikoagulanzien bei Patienten mit Vorhofflimmern nicht berücksichtigt. Daher liegen für diese Patienten keine Behandlungsdaten vor.

Eine retrospektive Analyse von 46 Kohortenstudien (n = 41.425) bei Patienten, die nicht notwendigerweise an Vorhofflimmern litten und sich einer Hämodialyse unterzogen, ergab eine erhöhte Mortalität bei Warfarin (relatives Risiko 1,27), Clopidogrel (relatives Risiko 1,24) und Aspirin (relatives Risiko 1,06).

Bei Patienten mit Vorhofflimmern, die ein orales Antikoagulans erhalten, sollte der Kreatininspiegel mindestens einmal jährlich gemessen und die glomeruläre Filtrationsrate berechnet werden. Bei chronischer Nierenerkrankung und einer glomerulären Filtrationsrate über 30 ml/min/1,73 m² erfolgt die antithrombotische Therapie gemäß der CHADS2-Schlaganfallrisikobewertung gemäß den Empfehlungen für Patienten mit Vorhofflimmern und normaler Nierenfunktion. Bei einer glomerulären Filtrationsrate von 15–30 ml/min/1,73 m² ohne Dialyse erfolgt die antithrombotische Therapie nach den gleichen Prinzipien, jedoch ist Warfarin aufgrund fehlender Daten zu neuen Antikoagulanzien bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung das bevorzugte Medikament. Es ist ratsam, die Möglichkeit einer Dosisreduktion des ausgewählten Medikaments in Betracht zu ziehen. Bei Patienten mit Vorhofflimmern und einer glomerulären Filtrationsrate von weniger als 15 ml/min/1,73 m2, die sich einer Hämodialyse unterziehen, werden orale Antikoagulanzien und Acetylsalicylsäure zur Schlaganfallprävention nicht empfohlen.

Vorhersage des Schlaganfallrisikos

Es ist bekannt, dass sich das Risiko für Schlaganfälle und systemische Thromboembolien bei paroxysmalem, persistierendem und permanentem Vorhofflimmern nicht signifikant unterscheidet und stärker von anderen klinischen Faktoren beeinflusst wird. Gemäß dem Schlaganfallrisiko-Berechnungssystem CHADS2 erhalten Patienten mit Vorhofflimmern 1 Punkt für chronische Herzinsuffizienz, arterielle Hypertonie, Alter über 75 Jahre und Diabetes mellitus und 2 Punkte für einen Schlaganfall oder eine vorübergehende ischämische Attacke in der Vorgeschichte. Jeder zusätzliche Punkt auf der CHADS2-Skala geht mit einem jährlichen Anstieg der Schlaganfallrate um etwa 2,0 % einher (von 1,9 % bei 0 Punkten auf 18,2 % bei 6 Punkten). Änderungen im Zusammenhang mit der Detaillierung der Risikobewertung bei Patienten mit einer niedrigen Punktezahl wurden 2010 in die Empfehlungen der European Society of Cardiology zu Vorhofflimmern in Form des CHA2DS2-Vasc-Systems aufgenommen. Ähnlich wie CHADS2 vergibt das neue System 2 Punkte für das Alter eines Patienten mit Vorhofflimmern über 75 Jahre und zusätzlich 1 Punkt für das Alter von 65–74 Jahren, Gefäßerkrankungen (vorangegangener Herzinfarkt, Arteriosklerose der peripheren Arterien, große Plaques in der Aorta) und weibliches Geschlecht. Die Empfehlungen der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie empfehlen die primäre Verwendung von CHADS2 und CHA2DS2-Vasc zur Abklärung der Schlaganfallwahrscheinlichkeit bei geringem Risiko (0–1 Punkt gemäß CHADS2).

Blutungsrisiko

Die Wirksamkeit einer antithrombotischen Therapie zur Prävention eines ischämischen Schlaganfalls muss gegen das Risiko schwerer Blutungen, insbesondere intrazerebraler Blutungen, die oft tödlich verlaufen können, abgewogen werden. Das Blutungsrisiko hängt von den Eigenschaften bestimmter antithrombotischer Medikamente und verschiedenen Patientenmerkmalen ab. Das Hämorrhagierisiko steigt mit zunehmender antithrombotischer Therapieintensität und steigt sequenziell von:

1. Acetylsalicylsäure (75-325 mg/Tag) oder Clopidogrel (75 mg/Tag) in Monotherapie, dann
2. Kombinationen aus Acetylsalicylsäure und Clopidogrel, dann
3. Dabigatran 110 mg zweimal täglich bis
4. Dabigatran 150 mg zweimal täglich, Rivaroxaban und Vitamin-K-Antagonisten.

Die Therapie mit Apixaban ist im Vergleich zu Vitamin-K-Antagonisten mit einem geringeren Blutungsrisiko verbunden. Bei letzteren hängt das Blutungsrisiko vom INR-Wert während der Behandlung, der Qualität der Überwachung, der Behandlungsdauer (hohes Risiko in den ersten Wochen) sowie der Stabilität der Ernährungsgewohnheiten und der Einnahme von Medikamenten ab, die die Wirkung der Therapie beeinflussen können. Das Blutungsrisiko ist in der allgemeinen klinischen Praxis wahrscheinlich höher als in streng kontrollierten klinischen Studien.

Die Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie zum Thema Vorhofflimmern von 2010 enthalten das HAS-BLED-Blutungsrisiko-Bewertungssystem. Patienten erhalten einen Punkt für Bluthochdruck, Schlaganfall oder Blutungen in der Vorgeschichte, labile INR, hohes Alter (über 65 Jahre), Leber- oder Nierenfunktionsstörungen, die Einnahme blutungsfördernder Medikamente oder Alkoholmissbrauch. Das Blutungsrisiko kann zwischen 1 % (0–1 Punkt) und 12,5 % (5 Punkte) liegen.

Viele Faktoren, die das Schlaganfallrisiko bei Patienten mit Vorhofflimmern bestimmen, sagen auch das Blutungsrisiko voraus, aber die erste Komplikation ist normalerweise schwerwiegender als die letztere. Etwa 70 % der mit Vorhofflimmern verbundenen Schlaganfälle enden tödlich oder führen zu dauerhaften, schweren neurologischen Defiziten, während Blutungen seltener tödlich verlaufen und bei Überlebenden weniger dauerhafte Folgeschäden hinterlassen. Nur wenn das Schlaganfallrisiko gering und das Blutungsrisiko hoch ist (z. B. junge Patienten mit Vorhofflimmern ohne andere Schlaganfallrisikofaktoren, aber mit einem hohen Risiko für schwere Blutungen aufgrund einer malignen Erkrankung, einer Blutungsvorgeschichte oder eines hohen Traumarisikos), spricht das Nutzen-Risiko-Verhältnis nicht für eine antithrombotische Therapie. Darüber hinaus sind die Präferenzen des Patienten mit Vorhofflimmern bei der Entscheidung über die Wahl der Therapie zur Thromboembolieprävention wichtig.

Warfarinin orale Antikoagulanzien

Der Nutzen von Aspirin zur Vorbeugung von Thromboembolien bei Patienten mit Vorhofflimmern ist fraglich. Im Gegensatz dazu gilt Warfarin als hochwirksames Medikament zur Vorbeugung von Schlaganfällen bei Patienten mit Vorhofflimmern, da es das Risiko dieser Komplikation um 68 % und die Gesamtmortalität um 26 % senkt. Mehr als die Hälfte der Patienten, denen Warfarin verschrieben wird, hat es jedoch nie eingenommen, etwa die Hälfte der Patienten, die dieses Antikoagulans erhielten, lehnte es ab, und bei denjenigen, die die Behandlung fortsetzen, liegt der INR-Wert nur in etwa der Hälfte der Fälle im therapeutischen Bereich. Folglich wird nur eine kleine Minderheit der Patienten mit Vorhofflimmern angemessen mit Warfarin behandelt. Das Ausmaß des INR-Anstiegs bei einer gewählten Warfarin-Dosis ist aufgrund zahlreicher Faktoren, die die Pharmakokinetik und Pharmakodynamik des Medikaments beeinflussen, unvorhersehbar. Eine mindestens monatliche Überwachung des INR-Werts, oft mit Anpassung der Warfarin-Dosis, ist erforderlich, um sicherzustellen, dass der INR-Wert im Zielbereich von 2,0–3,0 gehalten wird. Selbst bei sorgfältiger Überwachung in gut konzipierten Studien wird der therapeutische INR-Bereich in etwa 65 % der Fälle erreicht, und die Blutungsrate bei Patienten mit Vorhofflimmern liegt bei etwa 3,0 % pro Jahr. Um einige der mit Warfarin verbundenen Probleme zu vermeiden, wurden mehrere neue orale Antikoagulanzien entwickelt. Dabigatran (Pradaxa, Boehringer Ingelheim), Rivaroxaban (Xarelto, Bayer) und Apixaban (Eliquis, Pfizer/Bristol-Myers Squibb) wurden in großen klinischen Studien untersucht und für sicher und wirksam befunden.

Sie wirken gerinnungshemmend, indem sie Thrombin (Dabigatran) oder Faktor Xa (Rivaroxaban und Apixaban) reversibel hemmen. Die maximalen Blutkonzentrationen und die gerinnungshemmende Wirkung dieser Medikamente werden kurz nach oraler Gabe beobachtet. Nach Absetzen dieser Antikoagulanzien lässt ihre Wirkung rasch nach. Die empfohlenen Dosierungen variieren individuell nur geringfügig; eine Überwachung der gerinnungshemmenden Wirkung ist nicht erforderlich. Eine Dosisreduktion ist bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion, hohem Alter oder niedrigem Body-Mass-Index angezeigt. Alle neuen oralen Antikoagulanzien haben zwei Nachteile: Die Überwachung ihrer gerinnungshemmenden Wirkung im Labor ist schwierig, und eine schnelle Aufhebung ihrer Wirkung ist bisher nicht möglich.

Die Wirksamkeit und Sicherheit von Dabigatran zur Prävention von Schlaganfällen und systemischen Thromboembolien bei Patienten mit Vorhofflimmern und Vorhofflattern wurde in den USA, Kanada und Europa nachgewiesen. In der RE-LY 18-Studie wurden 113 Patienten mit Vorhofflimmern (mittlerer CHADS2-Score 2,1) randomisiert und erhielten im Doppelblindversuch zweimal täglich Dabigatran (110 mg oder 150 mg) oder Warfarin (Ziel-INR 2,0–3,0). Die Behandlung dauerte durchschnittlich 2,0 Jahre. Der primäre Endpunkt (Schlaganfall oder systemische Thromboembolie) trat mit einer Rate von 1,69 % pro Jahr unter Warfarin, 1,53 % pro Jahr unter Dabigatran 110 mg (relatives Risiko vs. Warfarin 0,91; p = 0,34) und 1,11 % pro Jahr unter Dabigatran 150 mg (relatives Risiko vs. Warfarin 0,66; p < 0,001) auf. Die Inzidenz schwerer Blutungen betrug 3,36 % pro Jahr in der Warfarin-Gruppe, 2,71 % unter Dabigatran 110 mg (relatives Risiko vs. Warfarin 0,8; p = 0,003) und 3,11 % unter Dabigatran 150 mg (relatives Risiko vs. Warfarin 0,93; p = 0,31). Die Gesamtinzidenz von Schlaganfall, systemischer Thromboembolie, Lungenembolie, Herzinfarkt, Tod oder schweren Blutungen betrug 7,64 % pro Jahr unter Warfarin, 7,09 % pro Jahr unter Dabigatran 110 mg (relatives Risiko gegenüber Warfarin 0,92; p = 0,10) und 6,91 % pro Jahr unter Dabigatran 150 mg (relatives Risiko gegenüber Warfarin 0,91; p = 0,04). Patienten unter Dabigatran hatten häufiger gastrointestinale Blutungen und ein doppelt so hohes Risiko für Dyspepsie.

Rivaroxaban ist in den USA, Kanada und Europa zur Prävention von Schlaganfällen und systemischen Thromboembolien bei Patienten mit Vorhofflimmern/Vorhofflattern zugelassen. In der doppelblinden ROCKET-AF-Studie erhielten 14.264 Patienten mit Vorhofflimmern (mittlerer CHADS2-Score 3,5) randomisiert einmal täglich 20 mg Rivaroxaban (15 mg einmal täglich mit einer Kreatinin-Clearance von 30–49 ml/min) oder Warfarin (INR 2,0–3,0). Die Therapieergebnisse wurden durchschnittlich 1,9 Jahre lang überwacht. Der primäre Wirksamkeitsendpunkt (Schlaganfall plus systemische Thromboembolie) lag bei 2,2 % pro Jahr bei den mit Warfarin behandelten Patienten und bei 1,7 % pro Jahr bei den mit Rivaroxaban behandelten Patienten (relatives Risiko vs. Warfarin 0,79; p = 0,015). Die Inzidenz schwerer Blutungen lag in der Warfarin-Gruppe bei 3,4 % pro Jahr gegenüber 3,6 % in der Rivaroxaban-Gruppe (relatives Risiko 1,04; p = 0,58). Unter Rivaroxaban traten signifikant weniger intrakranielle, aber mehr gastrointestinale Blutungen auf. Die Inzidenz von Herzinfarkten lag unter Warfarin bei 1,12 % pro Jahr gegenüber 0,91 % pro Jahr unter Rivaroxaban (relatives Risiko 0,81; p = 0,121). Das neue Antikoagulans zeigte hinsichtlich der Summe aller Nebenwirkungen keine klinische Überlegenheit gegenüber Warfarin, ebenso wie Dabigatran in einer Dosierung von 110 mg in der RE-LY-Studie. Nasenbluten und Hämaturie traten unter Rivaroxaban signifikant häufiger auf.

Apixaban wird derzeit nicht zur Schlaganfallprävention bei Vorhofflimmern empfohlen. In der doppelblinden ARISTOTLE-18-Studie erhielten 201 Patienten mit Vorhofflimmern (mittlerer CHADS2-Score 2,1) randomisiert zweimal täglich 5 mg Apixaban (2,5 mg zweimal täglich bei Patienten ab 80 Jahren, einem Körpergewicht von 60 kg oder weniger und einem Plasmakreatininwert von 133 μmol/l oder mehr) oder Warfarin (INR 2,0–3,0) über einen Zeitraum von durchschnittlich 1,8 Jahren. Die Inzidenz des primären Endpunkts (Schlaganfall oder systemische Thromboembolie) betrug 1,60 % pro Jahr in der Warfarin-Gruppe gegenüber 1,27 % pro Jahr in der Apixaban-Gruppe (relatives Risiko 0,79; p = 0,01). Die Inzidenz schwerer Blutungen betrug 3,09 % pro Jahr unter Warfarin gegenüber 2,13 % unter Apixaban (relatives Risiko 0,69; p < 0,001), wobei intrakraniale und gastrointestinale Blutungen statistisch signifikant reduziert waren. Die kombinierte Inzidenz von Schlaganfall, systemischer Thromboembolie, schweren Blutungen und Gesamtmortalität betrug 4,11 % pro Jahr unter Warfarin gegenüber 3,17 % pro Jahr unter Apixaban (relatives Risiko 0,85; p < 0,001), und die Gesamtmortalität betrug 3,94 % gegenüber 3,52 % (relatives Risiko 0,89; p = 0,047). Herzinfarkte traten mit einer Rate von 0,61 % pro Jahr unter Warfarin gegenüber 0,53 % pro Jahr unter Apixaban auf (relatives Risiko 0,88; p = 0,37). Bei Patienten, die Apixaban einnahmen, traten keine Nebenwirkungen häufiger auf.

In der doppelblinden AVERROES-Studie wurden 5.599 Patienten mit Vorhofflimmern (mittlerer CHADS2-Score 2,0), die aus verschiedenen Gründen nicht mit Warfarin behandelt werden konnten, randomisiert zweimal täglich 5 mg Apixaban (bei manchen Patienten zweimal täglich 2,5 mg) oder Aspirin (81–325 mg/Tag) über einen Zeitraum von durchschnittlich 1,1 Jahren behandelt. Die Studie wurde aufgrund deutlicher Unterschiede im Behandlungsergebnis vorzeitig abgebrochen. Die Inzidenz des primären Endpunkts (Schlaganfall oder systemische Thromboembolie) betrug 3,7 % pro Jahr bei den Aspirin-Patienten gegenüber 1,6 % pro Jahr bei den Apixaban-Patienten (relatives Risiko 0,45; p < 0,001). Die Häufigkeit schwerer Blutungen betrug 1,2 % pro Jahr unter Acetylsalicylsäure und 1,4 % unter Apixaban (relatives Risiko 1,13; p = 0,57), wobei es keine signifikanten Unterschiede bei der Häufigkeit intrakranieller oder gastrointestinaler Blutungen gab.

Ein weiterer Faktor-Xa-Hemmer, Edoxaban, wird derzeit in einer randomisierten Phase-III-Studie, ENGAGE AF – TIMI 48, an der mehr als 20.000 Patienten mit Vorhofflimmern teilnehmen, mit Warfarin verglichen.

Somit sind Apixaban, Dabigatran 150 mg und Rivaroxaban bei Patienten mit Vorhofflimmern wirksamer als Warfarin bei der Vorbeugung von Schlaganfällen und systemischen Thromboembolien. Apixaban und Dabigatran 110 mg verursachen weniger Blutungen als Warfarin, und Dabigatran 150 mg oder Rivaroxaban verursachen nicht mehr Blutungen als Warfarin. Alle neuen Antikoagulanzien verursachen im Vergleich zu Warfarin deutlich seltener intrakraniale Blutungen.

Ältere Patienten

Ein Alter über 75 Jahre ist ein Risikofaktor für ischämischen Schlaganfall und schwere Blutungen. In der RE-LY-Studie unterschied sich die Wirksamkeit von Dabigatran 150 mg bei Patienten ab 75 Jahren und unter 75 Jahren nicht signifikant, aber das neue Antikoagulans verursachte in der älteren Altersgruppe mehr Blutungen. Daher ist es sinnvoll, Patienten ab 75 Jahren 110 mg Dabigatran zu verschreiben. Rivaroxaban und Apixaban zeigten eine ähnliche Wirksamkeit bei der Vorbeugung von Thromboembolien und schweren Blutungen bei Patienten ab 75 Jahren und unter 75 Jahren. Es erscheint jedoch sinnvoll, die Dosis aller neuen Antikoagulanzien, insbesondere Dabigatran, bei Patienten ab 75 Jahren und auf jeden Fall bei Patienten ab 80 Jahren zu reduzieren.

Ischämische Herzkrankheit

Es ist bekannt, dass die Behandlung mit Warfarin (INH 1,5 oder höher) zur Primärprävention koronarer Komplikationen ebenso wirksam ist wie die Anwendung von Acetylsalicylsäure. In der Sekundärprävention nach Myokardinfarkt verhindert die Monotherapie mit Warfarin (INH 2,8–4,8) ebenso wie Acetylsalicylsäure koronare Ereignisse. Der Vorteil einer Kombination von Acetylsalicylsäure mit Clopidogrel im ersten Jahr nach akutem Koronarsyndrom (mit oder ohne perkutane Koronarintervention) gegenüber Warfarin allein oder seiner Kombination mit Acetylsalicylsäure wurde nachgewiesen.

Es gibt keine speziellen randomisierten, kontrollierten Studien zur antithrombotischen Behandlung von Patienten mit Vorhofflimmern und gleichzeitiger koronarer Herzkrankheit (KHK). Bei Patienten, denen gleichzeitig orale Antikoagulanzien zur Schlaganfallprävention und eine Thrombozytenaggregationshemmung zur Koronarereignisprävention verschrieben werden (die sogenannte „Triple-Therapie“ (ein orales Antikoagulans, Aspirin und ein Thienopyridin-Derivat), wurden neuere orale Antikoagulanzien bei stabiler KHK, akuten Koronarsyndromen oder perkutaner Koronarintervention nicht mit Placebo oder Aspirin verglichen. In Studien, in denen neuere orale Antikoagulanzien mit Warfarin bei Patienten mit Vorhofflimmern verglichen wurden, unterschied sich die Inzidenz koronarer Ereignisse jedoch nicht signifikant zwischen den Untergruppen der KHK-Patienten.

In der RE-LY-Studie war die Anwendung von Dabigatran im Vergleich zu Warfarin mit einer Tendenz zu einer erhöhten Herzinfarktrate verbunden (relatives Risiko 1,27; p = 0,12), die Gesamtmortalität war jedoch mit dem neuen Antikoagulans reduziert. Bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit/Herzinfarkt in der Vorgeschichte erhöhte Dabigatran die kombinierte Inzidenz von Herzinfarkt, instabiler Angina pectoris, Herzstillstand und Herztod im Vergleich zu Warfarin nicht (relatives Risiko 0,98; p = 0,77) und reduzierte die Inzidenz von Schlaganfällen und systemischen Embolien (relatives Risiko 0,88; p = 0,03). In der ROCKET-AF-Studie zeigte sich eine Tendenz zu einer Abnahme der Herzinfarktrate unter Rivaroxaban und im ARISTOTLE-Projekt unter Apixaban. Die verfügbaren Daten deuten weder auf eine Verringerung der Maßnahmen zur Schlaganfallprävention bei Patienten mit Vorhofflimmern hin, die wegen einer koronaren Herzkrankheit behandelt werden, noch stützen sie die Bedenken hinsichtlich eines höheren Risikos für koronare Ereignisse bei der Verwendung neuerer oraler Antikoagulanzien im Vergleich zu Warfarin.

In drei randomisierten Phase-II-Studien zur Ermittlung der optimalen Dosis des neuen Antikoagulans in der Dreifachtherapie im Vergleich zur Kombination aus Aspirin/Clopidogrel wurde bei der Dreifachtherapie ein signifikanter Anstieg der Blutungsinzidenz festgestellt. Gleichzeitig wurden keine signifikanten Unterschiede beim Risiko schwerer ischämischer Koronarereignisse beobachtet. Die Patienten mit koronarer Herzkrankheit in diesen Studien waren jünger als die Teilnehmer an modernen Studien zur Behandlung von Vorhofflimmern, in denen neue orale Antikoagulanzien mit Warfarin verglichen wurden, und es lagen keine klaren Indikationen für eine Antikoagulanzientherapie vor. Die Phase-III-Studie ATLAS ACS 2 – TIMI 51 mit Rivaroxaban in der Dreifachtherapie im Vergleich zur Kombination aus Aspirin plus Clopidogrel ergab eine statistisch signifikante Verringerung des primären Endpunkts (Gesamtzahl kardiovaskulärer Todesfälle, Herzinfarkte und Schlaganfälle), aber auch einen signifikanten Anstieg der Blutungsinzidenz in der Gruppe, die das neue Antikoagulans erhielt.

Eine ähnliche Phase-III-Studie, APPRAISE-2, in der Apixaban eingesetzt wurde, wurde aufgrund einer hohen Rate schwerer Blutungen vorzeitig abgebrochen. Das Blutungsrisiko würde natürlich mit der Hinzunahme eines neuen oralen Antikoagulans zur dualen Thrombozytenaggregationshemmung steigen, ähnlich wie bei Warfarin in der „Triple-Therapie“.

Bei Patienten mit Vorhofflimmern/-flattern im Rahmen einer stabilen koronaren Herzkrankheit sollte die antithrombotische Therapie auf Grundlage des Schlaganfallrisikos ausgewählt werden (Aspirin für die meisten Patienten mit einem CHADS2-Score von 0 und ein orales Antikoagulans für die meisten Patienten mit einem CHADS2-Score von 1 oder höher). Patienten mit Vorhofflimmern/-flattern, die ein akutes Koronarsyndrom hatten und/oder sich einer perkutanen Koronarintervention unterzogen haben, sollten eine antithrombotische Therapie erhalten, die auf Grundlage einer ausgewogenen Bewertung des Risikos für Schlaganfall, wiederkehrende koronare Ereignisse und Blutungen ausgewählt wird, die mit der Anwendung einer kombinierten antithrombotischen Therapie verbunden sind, die bei Patienten mit hohem Schlaganfallrisiko Aspirin, Clopidogrel und ein orales Antikoagulans umfassen kann.

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Begrenzung der Wirkung neuer oraler Antikoagulanzien

Derzeit gibt es keine spezifischen Medikamente, die die Wirkung neuer oraler Antikoagulanzien blockieren. Im Falle einer Überdosierung wird die schnelle Einnahme eines Sorbens empfohlen, das das Medikament im Magen bindet. Eine Hämodialyse wird empfohlen, um Dabigatran aus dem Blut zu entfernen, nicht jedoch andere orale Antikoagulanzien, die aktiver an Plasmaproteine binden. Blutgerinnungsfaktoren wie Prothrombinkomplexkonzentrate oder aktivierter Faktor VII werden bei unkontrollierten Blutungen während der Behandlung mit allen neuen oralen Antikoagulanzien empfohlen.

Auswahl an oralen Antikoagulanzien

Der Wettbewerb zwischen oralen Antikoagulanzien entwickelt sich unter der aufmerksamen Beobachtung von Spezialisten dynamisch. Schlussfolgerungen, die auf indirekten Vergleichen neuer Medikamente untereinander basieren, können fehlerhaft sein, da es signifikante Unterschiede zwischen den Studien gibt. Gleichzeitig sind direkte Vergleiche neuer oraler Antikoagulanzien in großen randomisierten Studien nicht geplant. Daher muss die Schlussfolgerung berücksichtigt werden, dass jedes der drei neuen Antikoagulanzien bei Patienten mit Vorhofflimmern bei jedem Thromboembolierisiko signifikant wirksamer ist als Warfarin. Ihre Überlegenheit ist jedoch besonders deutlich bei einer höheren Anzahl von CHA2DS2-Vasc-Punkten. Alle neuen oralen Antikoagulanzien verursachen im Vergleich zu Warfarin weniger intrakranielle Blutungen.

Mögliche Kandidaten für eine Behandlung mit Dabigatran, Rivaroxaban oder Apixaban sind Patienten, die Warfarin nicht einnehmen möchten, Neupatienten, die keine oralen Antikoagulanzien erhalten, und Patienten mit labilem INR-Wert unter Warfarin. Patienten mit stabilem INR-Wert unter Warfarin können auf eines der neueren Präparate umgestellt werden, dies kann jedoch derzeit nicht das primäre Ziel sein. Die Selbstüberwachung des INR-Werts zu Hause durch Patienten, die in Europa und den USA zunehmend an Popularität gewinnt, ist eine effektive Methode, den Grad der Hypokoagulation im therapeutischen Bereich zu halten und sollte zu besseren Behandlungsergebnissen mit Warfarin führen.

Bei der Wahl zwischen den derzeit verfügbaren Medikamenten Dabigatran und Rivaroxaban sollte man einige Einschränkungen des ersteren (Probleme bei der Anwendung bei schwerer chronischer Nierenerkrankung, Notwendigkeit einer Dosisreduzierung im Alter) und eine gewisse Bequemlichkeit des letzteren (einmal tägliche Einnahme) berücksichtigen.

Prof. SG Kanorsky. Prävention von Thromboembolien bei Patienten mit Vorhofflimmern: Das Problem der Auswahl eines oralen Antikoagulans // International Medical Journal - Nr. 3 - 2012