Postpartale eitrig-septische Erkrankungen: Behandlung

Die einzige radikale Methode zur Behandlung verzögerter Komplikationen bei Kaiserschnitt ist chirurgisch. Das Management der Patienten sollte individuell sein, die Art der chirurgischen Komponente sollte durch die Form einer eitrig-septischen Infektion bestimmt werden, und insbesondere das Vorhandensein oder Fehlen ihrer Verallgemeinerung. Eine frühzeitige Erkennung der sekundären Inkonsistenz von Nähten am Uterus und die Anwendung aktiver Taktiken ermöglichen es, mit einem günstigen Ergebnis für den Patienten zu rechnen.

In Abwesenheit einer generalisierten Infektion sind zwei Optionen für eine chirurgische Behandlung anwendbar:

• I Variante - konservativ-chirurgische Behandlung, bei der die chirurgische Komponente Hysteroskopie ist;
• II Option - Organsparende chirurgische Behandlung - Anwendung von Sekundärnähten in der Gebärmutter.

Die ersten beiden Arten von chirurgischer Behandlung in Abwesenheit von unerwünschten klinischen, sonographischen unternommen und hysteroskopischer Hinweis darauf, dass die Verbreitung und Verallgemeinerung der Infektion (vollständiges Versagen der Nähte auf einem Uterus, panmetrit, Abszesse); die erste Option, d.h. Hysteroskopie, wird bei allen Patienten verwendet, einschließlich vor der Anwendung von Sekundärnähten in der Gebärmutter als eine angemessene präoperative Vorbereitung.

• III Variante - radikale chirurgische Behandlung ist bei Patienten in Fällen Patienten mit später Ankunft bereits generalisierte Infektion, sowie das Fehlen einer Wirkung von konservativer Operation vorgenommen und dem Nachweis unerwünschte klinische, Echographie und hysteroskopischer Anzeichen, dass die Infektion fortschreitet.

Konservativ-chirurgische Behandlung umfasst Hysteroskopie (eine chirurgische Komponente der Behandlung) und medizinische Behandlung.

Hysteroskopie notwendigerweise Start „Washout“ pathologischer Substrat (Fibrin, Eiter) aus der Gebärmutterhöhle zu reinem Wasser Strom kühlen antiseptische Flüssigkeiten Sichtung Entfernen nekrotischem Gewebe, Faden, Rückstände von Plazentagewebe und beenden, die Einführung in die Gebärmutterhöhle des Doppellumen-Silikonschlauch für nachfolgende umfassen in innerhalb von 1-2 Tagen unter Verwendung der Uterus OP-1 Gerät aktiv Aspiration.

Methodik

Um die günstigsten Bedingungen für die Heilung von Nähten an der Gebärmutter zu schaffen, wird ein doppellumiger Schlauch aus Silikonkautschuk mit einem Durchmesser von 11 mm durch ein perforiertes Ende in die Gebärmutterhöhle eingeführt und auf seinen Boden gebracht. APD wird mit einem Unterdruck von 50-70 cm aq durchgeführt. Kunst. Und Einführen einer Lösung von Furacilin (1: 5000) durch ein enges Röhrenlumen mit einer Geschwindigkeit von 20 cap / min. APD dauert 24-48 Stunden, abhängig von der Schwere des Prozesses. Die einzige Kontraindikation für diese Methode ist das Vorhandensein von Inkonsistenz der Nähte an der Gebärmutter nach Kaiserschnitt mit Anzeichen einer diffusen Peritonitis, wenn natürlich eine Notoperation notwendig ist. Diese Methode der lokalen Behandlung ist pathogenetisch und stellt im primären Fokus:

• aktives Auslaugen und mechanisches Entfernen der infizierten und toxischen Inhalte der Gebärmutterhöhle (Fibrin, Nekrosegewebe), was zu einer signifikanten Abnahme der Intoxikation führt;
• Suspension des weiteren Wachstums der mikrobiellen Invasion (hypothermer Effekt von gekühltem Furacilin);
• erhöhte motorische Aktivität des Uterus;
• Entfernung von Ödemen im betroffenen Organ und im umgebenden Gewebe;
• Verhinderung des Eindringens von Toxinen und Mikroorganismen in das Kreislauf- und Lymphsystem. Die Gewährleistung eines zuverlässigen Abflusses von Waschflüssigkeit und Lochi schließt die Möglichkeit aus, den intrauterinen Druck und das Eindringen des Uterusinhalts in die Bauchhöhle zu erhöhen.

Daher soll die Entwicklung von postoperativen Endometritis nach Sectio medizinisch-diagnostischer Hysteroskopie auf 5-7-ten Tag durchgeführt werden. Eine frühzeitige Diagnose und aktive Taktik (einschließlich Hysteroskopie pathologischen Substrat zu entfernen, Ligatur, Spüllösungen Uterus Antiseptika, aktive Ansaug- und Entwässerung des Uterus) die Wahrscheinlichkeit der Wiederherstellung erhöhen oder rekonstruktive Chirurgie Naht an einer Inkonsistenz in der Gebärmutter nach Sectio und Verallgemeinerung kann eine Infektion verhindern durchgeführt wird.

Gleichzeitig mit der Hysteroskopie und der anschließenden Absaugung der Uterushöhle wird eine medikamentöse Behandlung durchgeführt. Seine Bestandteile sind:

1. Antibakterielle Therapie.

Zur Behandlung der postpartalen Endometritis empfiehlt die Literatur die Verwendung der folgenden Mittel, die die wahrscheinlichsten Erreger des Entzündungsprozesses beeinflussen.

Die folgenden Medikamente oder ihre Kombinationen, die die Hauptpathogene beeinflussen, werden verwendet. Sie müssen notwendigerweise intraoperativ verabreicht werden, d.h. Während der Hysteroskopie (intravenöse Verabreichung bei maximaler Einzeldosis) und Fortsetzung der Antibiotikatherapie in der postoperativen Phase für 5 Tage:

• Kombinationen von Penicillinen mit Inhibitoren / Beta-Lactamasen, beispielsweise Kombinationen von Amoxicillin / Clavulansäure (Augmentin). Eine einzelne Dosis von Augmentin - 1,2 g iv, täglich - 4,8 g, natürlich - 24 g, die Dosis während der Hysteroskopie verwendet - 1,2 g des Arzneimittels intravenös;
• Cephalosporine II-Generation in Kombination mit Nitroimidazoiden und Aminoglykosiden, zum Beispiel Cefuroxim + Metrogyl + Gentamicin:
  • Cefuroxim in einer Einzeldosis von 0,75 g, einer Tagesdosis von 2,25 g, einer Kursdosis von 11,25 g;
  • Metrogil in einer einzigen Dosis von 0,5 Gramm, eine tägliche Dosis von 1,5 Gramm, eine Dosis von 4,5 Gramm;
  • Gentamycin in einer Einzeldosis von 0,08 g, einer Tagesdosis von 0,24 g, einer Kursdosis von 1,2 g;
  • Intraoperativ intravenös werden 1,5 g Cefuroxim und 0,5 g Metrogyl injiziert;
• Cephalosporine I Generation in Kombination mit Nitroimidazolen und Aminoglykosiden, beispielsweise Cefazolin + Metrogyl + Gentamicin:
  • Cefazolin in einer Einzeldosis von 1 g, einer Tagesdosis von 3 g, einer Kursdosis von 15 g;
  • Metrogil in einer einzigen Dosis von 0,5 Gramm, eine tägliche Dosis von 1,5 Gramm, eine Dosis von 4,5 Gramm;
  • Gentamycin in einer Einzeldosis von 0,08 g, einer Tagesdosis von 0,24 g, einer Kursdosis von 1,2 g;
  • Intraoperativ intravenös werden 2,0 g Cefazolin und 0,5 g Metrogyl injiziert.

Am Ende der Behandlung mit Antibiotika, sollte alle Patienten Korrektur verpflichten biocenosis therapeutische Dosen von Probiotika: lactobacterin oder atsilakt (10 Dosen 3-mal) in Kombination mit Stimulanzien normalen Darmflora Wachstum (zum Beispiel hilak forten 40-60 Tropfen 3 mal täglich) und Enzyme ( Festal, Mezim Forte für 1-2 Tabletten zu jeder Mahlzeit).

2. Infusionstherapie: das Volumen der Transfusionen ist angemessen 1000-1500 ml pro Tag, die Dauer der Therapie ist individuell (durchschnittlich 3-5 Tage). Es beinhaltet:
   • Kristalloide (5 und 10% Glucoselösungen und Substitute), einen Beitrag zur Wiederherstellung der Energie und Elektrolythaushaltes Korrektoren (isotonische Natriumchloridlösung, Ringer-Locke-Lösung laktasol, yonosteril);
   • plasma-ersetzende Kolloide (Reopolyglucin, Hämoden, Gelatine, 6- und 10% ige Lösungen von HAES steril);
   • Proteinpräparationen (frisch gefrorenes Plasma, 5, 10 und 20% Albuminlösungen);
   • Die Verbesserung der rheologischen Eigenschaften des Blutes wird durch die Verwendung von Disaggregaten (Trental, Quarantil) erleichtert, die jeweils 10 ml oder 4 ml in Infusionsmedien zugesetzt werden.
3. In Kombination mit Antispasmodika (Oxytocin 1 ml und keine Dosis 2,0 v / m 2 pro Tag) ist die Verwendung von Mitteln erforderlich, die zur Senkung des Uterus beitragen.
4. Der Einsatz von Antihistaminika in Kombination mit Sedativa ist gerechtfertigt.
5. Es ist ratsam, Immunmodulatoren - Thymalin oder T-activatedin 10 mg täglich für 10 Tage (für einen Kurs von 100 mg) zu verwenden.
6. Die Anwendung von nichtsteroidalen Antirheumatika mit analgetischer und antiaggregatorischer Wirkung ist pathogenetisch belegt. Die Medikamente werden nach der Abschaffung von Antibiotika verschrieben. Es wird empfohlen, Diclofenac (Voltaren) 3 ml IM jeden Tag oder jeden zweiten Tag (für einen Kurs von 5 Injektionen) zu verwenden.
7. Es ist zweckmäßig, Medikamente zu verschreiben, die die reparativen Prozesse beschleunigen - Actovegin 5-10 ml IV oder Solcoseryl 4-6 ml intravenös, dann 4 ml IM täglich.

Die Ergebnisse der Behandlung werden durch die Art der Veränderungen der Temperaturantwort, des Blutbildes, des Zeitpunkts der Rückbildung des Uterus, des Charakters des Loli, des Ultraschalls und der Kontrollhysteroskopie beurteilt.

Mit der Wirksamkeit der konservativ-chirurgischen Behandlung innerhalb von 7-10 Tagen, klinische und Laborparameter (Temperatur, Anzahl der Leukozyten, Gesamtprotein, Ebene der mittleren Moleküle) normalisiert, Involution des Uterus auftritt, positive Dynamik wird mit Ultraschall offenbart.

Nach unseren Daten wurde bei den meisten Puerperas bei Anwendung einer komplexen konservativen Operationstaktik (Hysteroskopie und adäquate medikamentöse Therapie) die Narbe an der Gebärmutter durch sekundäre Spannung geheilt. Wenn die Steuer Hysteroskopie nach 3 Monaten bei 21,4% der Patienten im Bereich des Isthmus inneren Kehle ganzen Narbengewebe war blaßgelb (Granulation) erfasst, die durch Biopsiezange entfernt wurde. Bei den übrigen Patienten entsprach das Endometrium der Sekretionsphase, der Narbenbereich wurde nicht visualisiert. Menstruationsfunktion bei Patienten in 3-5 Monaten wieder aufgenommen.

In Kontrollstudien (Ultraschall mit Doplerometrie), die nach 6, 12 und 24 Monaten durchgeführt wurden, wurden keine pathologischen Veränderungen festgestellt.

Eine Reihe von Patienten, in der Regel mit einem schlechten geburtshilflichen Geschichte (Verlust oder Traumatisierung von Kindern in Arbeit) für die Abgrenzung Prozess und das Vorhandensein von positiver Dynamik in dem Prozess der konservativen chirurgischer Behandlung dennoch unter Kontroll-Studien (Ultraschalldaten und Hysteroskopie) blieb einen signifikanten Defekt in der Gebärmutterwand, auch bei längerer Heilung durch die zweite Absicht und das Fehlen von Aktivierungsprozess (Menses und andere.) und seine Verallgemeinerung drohte Uterusruptur während der anschließenden Schwangerschaft. In diesem Kontingent von Puerperas wendeten wir die Technik der Anwendung von Sekundärnähten auf den Uterus an.

Indikation für die Anwendung des Verfahrens: Linderung des akuten Entzündungsprozesses und das Vorhandensein einer lokalen Nekrosezone in der Region des unteren Segments bei fehlender Generalisierung der Infektion, wie durch Folgendes belegt:

• nach konservativer Operation zusammen mit positiver Dynamik von klinischem und Laborparameter (Temperaturabnahme auf normales oder subfebriles, die Verbesserung der Blutparameter) auftritt resistent uterine subinvoljutcija der Abmessungen überschreiten 4-6 cm Wert Begriff normale Involution entspricht;
• mit Ultraschall bleibt die Gebärmutterhöhle vergrößert, Zeichen der lokalen Panmetritis werden aufgedeckt;
• Bei der Kontrollhysteroskopie werden Zeichen einer umschriebenen Endometritis oder deren Resterscheinungen nachgewiesen, während eine Narbe am Uterus erhalten bleibt.

Chirurgie-Technik

Die Bauchhöhle wird durch einen wiederholten Einschnitt in der alten Narbe geöffnet. Akute Bahnen in der Bauchhöhle und Beckenhöhle geteilt, die Trennung der hinteren Wand der Blase und der Vesikel-Uterus-Falte von der vorderen Wand der Gebärmutter. Um eine maximale Zugänglichkeit des Isthmus zu erreichen, ist die Trennung der Blase weit verbreitet. Die intraoperative Muster sind in der Regel wie folgt: der Uteruskörper innerhalb der Frist von 7 bis 12 Wochen der Schwangerschaft erhöht wird, in einigen Fällen an der vorderen Bauchwand gelötet, die üblichen Farbe, rosa seröse Abdeckung, Konsistenz myagkovataya Uterus. Typischerweise ist die postoperative Naht am Uterus durch die Rückwand der Blase oder die Vesikel-Uterus-Falte verschlossen.

Nach otseparovki durch akute Blase defekten Naht detektiert, sind die Abmessungen sehr variabel -. 1 bis 3 cm infiltrierten Defektränder, callous, mit einer Vielzahl von synthetischer oder Catgut Ligatur und Detritus. Das Myometrium entlang der Nahtlinie ist nekrotisch. Veränderungen des Myometriums und der serösen Hülle im Bereich der Gebärmutter und der Hinterwand werden nicht bemerkt.

Die Besonderheiten der Technik der Anwendung von Sekundärnähten auf den Uterus sind:

• Sorgfältige Mobilisierung der vorderen Gebärmutterwand und der hinteren Blasenwand.
• Exzision aller nekrotischen und destruktiven Gewebe des unteren Segments (bis zu unveränderten Arealen des Myometriums) auf akutem Wege, vollständige Entfernung der Reste des alten Nahtmaterials.
• Die Anwendung von sekundären Nähten auf den Uterus in einer einzigen Reihe, das heißt, nur die nodalen muskulokutanen Nähte angewendet werden. Der Verschluss der Wunde ist auf diese Weise zuverlässiger - die Gewebe werden ohne Verschiebung verglichen; Im Falle des Reißens eines Fadens hält der Rest weiterhin die nebeneinanderliegenden Wundränder. Die Menge an Nahtmaterial mit dieser Methode ist minimal. Die Verbreitung von Mikroorganismen entlang der Linie von Knotennähten ist ebenfalls weniger wahrscheinlich als entlang einer kontinuierlichen Naht.
• Um das zu vergleichende Gewebe zu halten, sollten hauptsächlich vertikale Nähte verwendet werden. Auf beiden Seiten der Wunde werden die gleichen Bereiche gefangen: die Nadel wird eingeführt und zieht sich 1-1,5 cm vom Wundrand zurück, der optimale Abstand zwischen den Nähten beträgt 1-1,5 cm.
• Anschließende Schließbereich der Sekundärnähte wird durch die Rückwand der Harnblase oder vesico-uterine Falze bewirkt, die auf die Abdeckung uterinen serösen genannten Nahtlinien auf der Uterus einzelne Nähte fixiert ist.
• Als Nahtmaterial werden nur resorbierbare synthetische Fäden (Vikril, Monocryl, Polysorb) verwendet.
• Zur Vorbeugung eines bakteriell-toxischen Schocks und nachfolgender Komplikationen während der Operation werden allen Patienten folgende Antibiotika in einem Schritt verabreicht:
  • Ticarcillin / Clavulansäure (Timentin) 3,1 g,

Oder

• • Cefotaxim (Claforan) 2 g oder Ceftazidim (Fortum) 2 g in Kombination mit Metronidazol (Metrogil) in einer Dosis von 0,5 g

Oder

• • Meropenem (Meronem) in einer Dosis von 1 g.
• Operation abgeschlossen Nachjustierung Beckenhöhle mit antiseptischen Lösungen (dioxidine, Chlorhexidin) und Gebärmutterhöhle Entwässerung (es wird Doppellumensilikonschlauch für aktive Ansaugung von Inhalten und damit die Heilung „trockene“ Wunde verabreicht).

In der postoperativen Phase dauert die aktive Drainage der Gebärmutterhöhle bis zu zwei Tage. Innerhalb von 10-14 Tagen wird eine komplexe entzündungshemmende Behandlung durchgeführt, um das Fortschreiten der Endometritis zu verhindern und reparative Prozesse zu verbessern.

Die Antibiotikatherapie umfasst die folgenden Medikamente.

• Kombinationen von Beta-Lactam-Antibiotika mit Beta-Lactamase-Inhibitoren - Ticarcillin / Clavulonsäure (Timentin) in einer Einzeldosis von 3,1, täglich - 12,4 g und Kurs - 62 g;
• Kombinationen von Lincosaminen und Aminoglycosiden, zum Beispiel Lincomycin + Gentamycin oder Clindamycin + Gentamicin:
  • Lincomycin in einer Einzeldosis von 0,6 g, eine tägliche Dosis von 2,4 Gramm, eine Kursdosis von 12 g;
  • Clindamycin in einer Einzeldosis von 0,15 g, einer Tagesdosis von 0,6 g, einer Dosis von 3 g;
  • Gentamycin in einer Einzeldosis von 0,08 g, einer Tagesdosis von 0,24 g, einer Kursdosis von 1,2 g;
• III Generation Cephalosporine oder deren Kombination mit Nitroimidazol wie Cefotaxim (Claforan) + Metronidazol oder Ceftazidim (Fortum) + Metronidazol: Cefotaxim (Claforan) eine Einzeldosis von 1 g, die Tagesdosis von 3 g, eine Kurs-Dosis 15 g;
  • Ceftazidim (Fortum) in einer Einzeldosis von 1 g, Tagesdosis von 3 g, einer Kursdosis von 15 g;
  • Metronidazol (Metrogil) in einer Einzeldosis von 0,5 g, tägliche Dosis von 1,5 g, eine Kursdosis von 4,5 g;
• Mono-Meropenam-Monotherapie zum Beispiel;
  • ein Meronem in einer Einzeldosis von 1 g, eine Tagesdosis von 3 g, eine Kursdosis von 15 g.

Die klassische Behandlung für endomyometritis nach Sectio ist die Verwendung von Clindamycin in Kombination mit Aminoglykoside (Gentamicin oder Tobramycin). Eine solche Behandlung richtet sich gegen Aerobier und Anaerobier. Es wird angenommen, dass anti-anaerobe Cephalosporine (Cefoxitin, Cefotetan) sowie die halbsynthetischen Penicilline (Ticarcillin, Piperacillin, Mezlocillin) kann als Monotherapie postpartale Infektion verwendet werden.

Um Stoffwechselstörungen zu korrigieren und die Reparaturbedingungen zu verbessern, wird eine Infusionstherapie in einem Volumen von 1200-1500 ml durchgeführt. Anzeige der Verabreichung von Proteinwirkstoffen, meist gefrorenes Plasma bei 250-300 ml täglich oder jeden zweiten Tag, Kolloide (400 ml) und kristalloider in einem Volumen von 600 bis 800 ml. Im Rahmen der Infusionstherapie wird die Verwendung von ethylierter Stärke HAES-6 oder HAES-10 empfohlen. Aktovegin 5-10 ml / v oder solkoseril von 4-6 ml / Tropf, dann 4 ml / m täglich - zu Mikrozirkulation in Infusionsmedium in geeigneter Weise zugesetzt disaggregants (Trental, Curantylum) und Zubereitungen beschleunigen die reparative Prozesse zu normalisieren .

Die Stimulation des Darmes erfolgt durch "weiche", physiologische Methoden aufgrund der Anwendung von Epiduralblockade, Korrektur der Hypokaliämie und Verwendung von Metoclopramidpräparaten (Cerucal, Raglan). In Ermangelung einer ausreichenden Wirkung wird die Verwendung von Proserin, Calimin, Ubretid gezeigt.

Heparin, das dazu beiträgt, die Wirkung von Antibiotika zu verstärken, verbessert die Aggregationseigenschaften von Blut und reparativen Prozessen, wird in einer durchschnittlichen Tagesdosis von 10.000 Einheiten verabreicht. (2,5 Tausend Einheiten unter der Haut des Bauches in der peripodalen Region).

Es ist ratsam, Gebärmuttermittel in Kombination mit Antispasmodika (Oxytocin, 1 ml in Kombination mit No-Shpu 2,0 V / m 2 mal am Tag) zu verwenden.

Es ist ratsam, Immunmodulatoren (Thymalin oder T-Aktivin 10 mg täglich für 10 Tage, für einen Kurs von 100 mg) zu verwenden.

Nach der Abschaffung von Antibiotika und Heparin ist es ratsam, nicht-steroidale entzündungshemmende Medikamente zu verwenden. Es wird empfohlen, Diclofenac (Voltaren) 3 ml IM jeden Tag oder jeden zweiten Tag (für einen Kurs von 5 Injektionen) zu verwenden. Alle Patienten werden gleichzeitig auf die Biozönose korrigiert, die intramuskuläre Injektion von Actovegin (Solcoseryl) wird fortgesetzt, Immunmodulatoren werden behandelt.

Wenn die Operation auf streng durchgeführt wird, und wurde genau Overlay-Technik Sekundärnähte an den Uterus Komplikationen (auch Wundinfektion) nach wiederholten Operation beobachtet wurde, war in keiner Weise. Die Patienten wurden am 14.-16. Tag nach Hause entlassen. Bei weiteren Beobachtungen wurde nach 6,22 und 24 Monaten keine Menstruationsstörung beobachtet.

Die morphologische Untersuchung von herausgeschnittenen Geweben der postoperativen Naht zeigte Anzeichen einer lokalen Entzündung in Kombination mit einer begrenzten Nekrose. Die Entzündung war durch das Vorliegen einer schweren lymphoiden Infiltration mit einer Beimischung von polymorphkernigen Leukozyten und Plasmazellen, Granulationsgewebestellen und Nekrosenherden gekennzeichnet. Die Leukozyten waren diffus und in Form von unterschiedlich perivaskulären und periglundulären Clustern im Stroma lokalisiert. Veränderungen der Gefäßwand waren in Kapillaren besonders ausgeprägt. Die Epithelzellen der Krypten schwollen an, wurden größer, als wären sie gerundet, als sie gemalt wurden, sahen sie heller aus. Die Drüsen des Stroma aufgrund von Ödemen und Infiltration wurden gequetscht. Sowohl im Integument- als auch im Drüsenepithel zeigten sich ausgeprägte dystrophische Veränderungen. In der Muskelschicht wurde entzündliche Infiltration entlang der Gefäße und deren Thrombose nachgewiesen.

Die Patienten wurden am 14.-16. Tag nach einer zweiten Operation entlassen. In keinem Fall wurden Komplikationen beobachtet.

Wiederholte Untersuchungen mit Ultraschall und hysteroskopischer Kontrolle wurden nach 3,6, 12 Monaten durchgeführt. Und nach 2 Jahren. Nach 3 und 6 Monaten. Mit Ultraschall wurde die Narbe deutlich sichtbar ohne Zeichen von Deformierung, Veränderungen in der Gebärmutterhöhle und Myometrium wurden ebenfalls nicht bemerkt.

Mit hysteroskopischer Kontrolle nach 6 und 12 Monaten. Die Narbe wurde im Bereich des Isthmus mit glatten Konturen in Form einer zylindrischen Verdickung (bis 0,2-0,3 cm) dargestellt. Nach 2 Jahren konnte die Narbe weder mit Ultraschall noch mit Hysteroskopie sichtbar gemacht werden. Verletzungen der Menstruationsfunktion wurden nicht festgestellt.

Eine nachfolgende Schwangerschaft bei solchen Frauen ist unerwünscht, aber in unserer Praxis gab es einen Fall, bei dem eine Patientin mit einem Kontrazeptionsfehler 3 Monate nach der Operation schwanger wurde. Es verlief ohne Komplikationen, klinische und echographische Zeichen der Inkonsistenz der Narbe. Zur gewohnten Zeit wurde die Geburt per Kaiserschnitt durchgeführt. Die postpartale Periode war ereignislos, am 9. Tag entlassen.

Die chirurgische Behandlung von Patienten mit generalisierten Formen von eitrigen postpartalen Erkrankungen wird nach den Prinzipien der radikalen Entfernung des eitrigen Fokus und seiner adäquaten Drainage durchgeführt. Die Operation ist zweckmässig, in den Bedingungen der Remission der eitrigen Entzündung auszugeben.

Die präoperative in solchen Fällen sollte auf die Korrektur Störungen des Protein und Wasser-Elektrolyt-Stoffwechsel, der Immunstatus Schröpfen exsudative und infiltrative Manifestationen von Entzündungen, Verbesserung der Mikrozirkulation und des bakteriellen Schocks Warnung gerichtet sein. Antimikrobielle Therapie während dieser Zeit nicht geeignet ist, da die Art des eitrigen Prozesses in solchen Fällen bereits chronisch ist, eitrige Entzündung Fokus (begrenzt) encysted, so Antibiotika-Therapie das Ziel nicht erreichen, um die gleichen Patienten zu diesem Zeitpunkt erhalten, nach unseren Daten in 2-3 Kurse von Antibiotika. Die Dauer der präoperativen Vorbereitung - 3-5 Tage, wenn es keine Anzeichen für eine Notoperation sind (diffuse Peritonitis, septischen Schock, Gefahr der Perforation der Beckenabszess in der Blase). Studien zufolge als Folge der Ausbildung in 71,4% der Patienten auf Normaltemperatur zurückgeführt, in 28,6% war es subfebrile, bei 60,7% der Patienten Leukozytenzahl und das Niveau der Sekundärmoleküle verringert. Beständiger Indikatoren der Anwesenheit und der Schwere des destruktiven Prozesses reflektieren, erwies sich Leukozyten und der Hämoglobinwert verschieben. So behielten 53,6% der Patienten eine Verschiebung der Leukozytenformel nach links; 82,1% der Patienten hatten eine mittelschwere und schwere Anämie.

Mehrere Autoren beschrieben die Möglichkeit, auf den Uterus mit Peritonitis nach Sectio supravaginale Hysterektomie in Insolvenz Naht durchzuführen. Es scheint, unzureichende Leistung supravaginale Hysterektomie in einem weit verbreiteten eitrigen Prozess als Pyo-nekrotischen Veränderungen in der Gebärmutter-Isthmus, Ischämie von Geweben und konserviert septischen Thrombose im Hals unterhalb der Ablation die Hauptquelle für die Aktivierung eitrige Prozess und ein hohes Risiko der Entwicklung von Abszessen Stumpf und den Hohlraum von klein sein weiter Becken, Peritonitis und Sepsis. Dies wurde im Zuge der Untersuchungen bestätigt, wenn es keine Fälle von relaparotomy nach Hysterektomie war.

Merkmale der chirurgischen Nutzen in dieser Untergruppe von Patienten mit schweren Adhäsionen im Bauch- und Beckenhöhle, die Anwesenheit von mehreren Abszesse, schwere destruktiven Veränderungen in der Gebärmutter und den angrenzenden Organen, Becken-, Parametrium, retrovesical Faser, die Wände der Blase und des Darms verbunden.

Das morphologische Bild der Studie bei Patienten, die sich einer Exstirpation des Uterus unterziehen mussten, war durch das Vorhandensein einer ausgedehnten Nekrose des Nahtmaterials in Kombination mit Eiterungsepots gekennzeichnet. Nekrotische Herde befanden sich sowohl im Endometrium als auch im Myometrium. Das Endometrium befand sich im Stadium der reversen Entwicklung, es wurde regeneriert, in einigen Fällen wurden Abschnitte des Dezidualgewebes mit Nekrose, Fibrinüberzügen, diffuser gemischter entzündlicher Infiltration bestimmt. Letztere erstreckten sich im intermuskulären und perivaskulären Bindegewebe fast bis zur gesamten Dicke des Myometriums und nahmen zur serösen Membran hin ab. Wenn gebeizt nach nachgewiesen Mallory im Schweißgut Imbibition hämorrhagischen Nekrose nicht in Vene Zone, kleine Foci von Fibrose und zahlreicher zatrombirovannye Arteriolen reduziert und in Venolen der Autolyse Thromben unterzogen.

An der Nahtgrenze befand sich eine Nekrosezone. Die Narbenbildung erfolgte langsamer als die Entwicklung der Nekrosezone. Nekrotische Massen wurden in die Foci gepflanzt, was die Resorption nekrotischer Massen und Narben verhinderte. Nekrotisierte Bereiche des Myometriums waren an verschiedenen Stellen von hyperämischen, thrombosierten Gefäßen umgeben.

Radikale Operationen wurden bei 85,8% der Patienten durchgeführt, Organosierung - in 14,2% der Fälle (zu gleichen Teilen mit vesikoureteralen und uterinen Fistel Fisteln). Merkmale der Operationstechnik werden im Kapitel Genitalfistel beschrieben. Alle Patienten wurden intraoperativ mit Antibiotika behandelt.

In der postoperativen Phase in allen Fällen gilt Aspiration Spülung der Beckenhöhle und Zerstörung Zonen unter Verwendung von transvaginal Verabreichungsverfahren läuft durch die offene Kuppel vaginale Hysterektomie Drain mit oder kolpotomicheskuyu Wunde in ihre Erhaltung. Transvaginale Methode ermöglicht eine lange drain, ohne Angst vor Bildung von Fisteln, Abszessen und Phlegmone der vorderen Bauchwand.

Bei der Anordnung von Abszessen im subhepatischen und subdiaphragmatischen Raum werden zusätzlich Drainagen durch die Gegenlinien in den meso- und epigastrischen Bereichen eingeführt.

In der postoperativen Phase wird eine intensive Therapie nach dem oben beschriebenen Schema durchgeführt (mit Ausnahme von Gebärmuttermitteln).

Die Wirksamkeit der entwickelten Operationstechnik wird durch die Behandlungsergebnisse vieler Patienten bestätigt. So wird in jedem Fall werden keine komplizierte postoperative Verallgemeinerung eitrige Infektion (Peritonitis, Sepsis), keine Eiterungsprocessen in der Bauchhöhle und postoperativen Wund, thromboembolische Komplikationen, Todesfälle.

Es soll beachtet werden, dass Patienten mit Spätkomplikationen Kaiserschnitt, der eine zweite Operation unterzog, gibt es ein erhöhtes Risiko von Erkrankungen der Harnwege infolge von Verletzungen des Abflusses von Urin aufgrund der Kompression der Mündungen der Harnleiter und Infiltrations Parametrium paravezikalnoy Faser necrosis retrovesical Faser und Zerstörung der Blasenwand zu entwickeln.

Prävention

Die wichtigsten Methoden zur Vorbeugung von eitrigen Komplikationen nach Kaiserschnitt sind:

• Identifizierung von Risikogruppen;
• Einsatz rationeller chirurgischer Techniken und adäquates Nahtmaterial;
• perioperative Antibiotikaprophylaxe (ein- bis dreimal die Verabreichung von Medikamenten) abhängig vom Risikograd.

Mit einem geringen Risiko von Infektionsprophylaxe wird durch eine einzige intraoperative durchgeführt (nach dem dem Nabelschnur Klemm) Einführen Cefazolin (2,0 g), oder Cefuroxim (1,5 g).

Bei moderatem Risiko zweckmäßig intraoperativen (nach der Nabelschnur Klemm) mit augaentina in einer Dosis von 1,2 g und, falls erforderlich, (eine Kombination von vielen Risikofaktoren) das Medikament in der gleichen Dosis (1,2 g) zugegeben und postoperative - 6 und 12 Stunden nach dem ersten Gebrauch. Die Optionen Cefuroxim 1,5 g + 0,5 g metrogil intraoperativ (nach der Nabelschnur Klemm) und, falls notwendig, Cefuroxim metrogil 0,75 g + 0,5 g nach 8 und 16 Stunden nach der ersten Verabreichung.

Mit einem hohen realen Risiko von Komplikationen - präventive antibakterielle Therapie (5 Tage) in Kombination mit der APD der Gebärmutterhöhle (die Röhre wird intraoperativ injiziert); Schaffung von optimalen Bedingungen für die Reparatur der postoperativen Zone; früh adäquate und effektive Behandlung der Endometritis nach Kaiserschnitt.

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