Prävention von entzündlichen postoperativen Komplikationen in der Gynäkologie

Antibakterielle Prophylaxe entzündlicher postoperativer Komplikationen in der Gynäkologie

Neben chirurgischen (pathogenetische präoperative Vorbereitung, rationale Operationstaktik, aktives Management der postoperativen Phase, sorgfältige Gewebebehandlung während der Operation, radikale Entfernung der Destruktionsstelle, minimales Operationstrauma und Blutverlust) und organisatorischen (theoretische Schulung des Personals, Schulung in Operationstechnik) Aspekten ist eine rationale Antibiotikaprophylaxe für einen günstigen Operationserfolg von großer Bedeutung. Eine mikrobielle Kontamination der Operationswunde ist unvermeidlich und in 80-90 % der Fälle kommt es zur Keimbildung. Daher nimmt die Häufigkeit postoperativer entzündlicher Komplikationen tendenziell nicht ab und liegt nach Angaben verschiedener Autoren zwischen 7 und 25 %.

Gegenwärtig haben sich jedoch unter den Ärzten vieler gynäkologischer und geburtshilflicher Abteilungen praktischer Gesundheitseinrichtungen Ansichten herausgebildet und etabliert, die nicht der modernen Herangehensweise an dieses Problem entsprechen: von einer völligen Missachtung der Rolle von Antibiotika (da Anhänger dieser Ansicht glauben, dass postoperative Komplikationen lediglich Mängel in der Arbeit des Chirurgen sind) bis hin zum Wunsch, nach jeder Operation eine „prophylaktische“ Antibiotikakur von 3 bis 7 Tagen zu verschreiben.

Ein wichtiger Faktor für die Wirksamkeit der Antibiotikaprophylaxe ist der Zeitpunkt der Verabreichung des Arzneimittels. Es erscheint logisch, dass die bakterizide Konzentration des antibakteriellen Arzneimittels im Gewebe der Operationswunde während der gesamten Operationsdauer bis zu ihrem Abschluss (Nähte werden angelegt) erhalten bleiben sollte.

Eine prophylaktische Gabe von Antibiotika lange vor der Operation ist nicht gerechtfertigt, da sie keine präoperative Sterilisation des Patienten gewährleisten und das Risiko der Entstehung antibiotikaresistenter Mikroorganismen deutlich steigt.

Es ist bekannt, dass die ersten drei Stunden ab dem Zeitpunkt, an dem Bakterien in die Wunde eindringen, für die Entwicklung einer postoperativen Infektion entscheidend sind.

Es hat sich gezeigt, dass die Gabe von Antibiotika mehr als 2 Stunden vor der Operation oder 3 Stunden nach der Operation mit einem höheren Risiko für die Entwicklung einer Infektion (3,8 bzw. 3,3 %) verbunden ist als die perioperative Gabe (0,5 %), d. h. die Gabe von Antibiotika nach der Operation ist in den meisten Fällen unnötig und führt nicht zu einer weiteren Verringerung der Infektionsrate.

Leider besteht ein weit verbreiteter Irrtum darin, dass eine Verlängerung der antibakteriellen Prophylaxe über mehrere Tage nach der Operation zumindest keinen Schaden anrichtet und höchstwahrscheinlich das Risiko infektiöser Komplikationen verringert.

Experimentelle und klinische Daten aus multizentrischen randomisierten Studien haben überzeugend bewiesen, dass eine rationale Antibiotikaprophylaxe in der chirurgischen Praxis die Häufigkeit postoperativer Komplikationen von 40–20 % auf 5–1,5 % reduziert.

Die Ergebnisse einer in den USA auf Basis von Literaturdaten durchgeführten Metaanalyse deuten darauf hin, dass eine rationale Antibiotikaprophylaxe die Häufigkeit bakterieller Komplikationen nach einem Schwangerschaftsabbruch um 50 % senken kann.

Im Allgemeinen wurde die Frage der Antibiotikaprophylaxe Ende der 1970er Jahre weltweit geklärt, und derzeit stellt niemand ihre Vorteile in Frage. In der Literatur wird heute nicht die Frage diskutiert, ob eine Antibiotikaprophylaxe verschrieben werden sollte, sondern ein spezifisches Medikament, das unter dem Gesichtspunkt seiner klinischen und pharmakoökonomischen Wirksamkeit eingesetzt werden sollte. Der Einsatz antibakterieller Medikamente zu prophylaktischen Zwecken sollte begründet und die Indikationen für die prophylaktische Gabe von Antibiotika differenziert und abgewogen werden.

Unter Antibiotikaprophylaxe versteht man heute die einmalige oder maximal dreimalige perioperative Gabe eines Antibiotikums, das auf die wichtigsten möglichen Erreger von Wund- und lokalen Infektionen wirkt.

Bei der Antibiotikatherapie handelt es sich um eine vollständige 5- bis 7-tägige Behandlung mit hochdosierten Medikamenten, die auf die wichtigsten potenziellen Erreger eitriger postoperativer Komplikationen einwirken.

In der Chirurgie gibt es vier Arten von chirurgischen Eingriffen: „saubere“, „bedingt saubere“, „kontaminierte“ und „schmutzige“ Operationen mit einem möglichen Risiko für infektiöse Komplikationen von 2 bis 40 %.

Um das Risiko postoperativer Infektionen bei gynäkologischen Patientinnen zu standardisieren, haben wir zudem vier Arten chirurgischer Eingriffe identifiziert. Diese Klassifizierung ist ein Arbeitsschema und basiert auf dem Risiko bakterieller Komplikationen ohne die Verschreibung antibakterieller Medikamente.

Prävention bei „sauberen“ Operationen wird nur bei Vorhandensein von Risikofaktoren durchgeführt, darunter:

• extragenitale Faktoren: Alter über 60 Jahre, Anämie, Hypotrophie oder Fettleibigkeit, Diabetes mellitus, Immunschwächezustände, chronisches Nieren- oder Leberversagen, Kreislaufversagen, Infektionen anderer Lokalisationen (bronchopulmonal, Harnsystem usw.);
• genitale Faktoren: Tragen einer Spirale, frühere intrauterine Eingriffe; Vorliegen einer chronischen Salpingoophoritis, Unfruchtbarkeit oder chronisch wiederkehrende sexuell übertragbare Krankheiten (Trichomoniasis, Chlamydien, bakterielle Vaginose, Herpes genitalis usw.);
• Krankenhausfaktoren: Antibiotikatherapie mehrere Tage vor der Operation, langfristiger (insbesondere mehr als 5 Tage vor der Operation) oder wiederholter Krankenhausaufenthalt;
• Intraoperative Faktoren: Dauer des Eingriffs – 2,5 Stunden oder mehr, Blutverlust – mehr als 800–1000 ml, unzureichende Hämostase (Blutung), Hypotonie während der Operation; Verwendung von Fremdmaterialien, unzureichende Qualifikation des Chirurgen.

Die Wirkung des zur Vorbeugung eingesetzten antibakteriellen Medikaments sollte sich auf die wichtigsten Erreger postoperativer Infektionen erstrecken. Nach jeder Operation können sich zwei Haupttypen von infektiösen Komplikationen entwickeln: erstens eine Wundinfektion, die hauptsächlich mit der grampositiven Flora der Haut (hauptsächlich Staphylococcus aureus und Staphylococcus epidermidis) verbunden ist und bei 70-90 % der Patienten eine Entzündung des Unterhautgewebes verursacht; zweitens eine Infektion der Gewebe, die in direktem Zusammenhang mit dem Bereich des chirurgischen Eingriffs stehen. Im letzteren Fall liegt ein polymikrobielles Spektrum an Erregern vor, weshalb das antibakterielle Medikament auch gegen gramnegative Bakterien und anaerobe Mikroorganismen wirksam sein muss.

Ein Antibiotikum zur Prophylaxe sollte ein enges Wirkungsspektrum aufweisen, das auf die wichtigsten, aber nicht alle wahrscheinlichen Erreger postoperativer Komplikationen abzielt, während die Dauer der Prophylaxe so kurz wie möglich sein sollte (nur eine oder drei Injektionen). Es ist weder notwendig noch unmöglich, eine vollständige Zerstörung der Bakterien zu erreichen – eine Verringerung ihrer Anzahl erleichtert bereits die Arbeit des Immunsystems bei der Verhinderung einer eitrigen Infektion.

Grundvoraussetzungen für Antibiotika zur Vorbeugung:

• das Medikament muss gegen die wichtigsten Erreger postoperativer Komplikationen wirksam sein;
• das Arzneimittel muss bakterizid sein und eine minimale Toxizität aufweisen;
• das Medikament muss gut in das Gewebe eindringen;
• Antibiotika mit bakteriostatischer Wirkung (Tetracycline, Chloramphenicol, Sulfonamide) sollten nicht verwendet werden;
• das Medikament sollte das Blutungsrisiko nicht erhöhen;
• Reserveantibiotika, die zur Behandlung eingesetzt werden (Cephalosporine der III-IV-Generation, Carbapeneme, Fluorchinolone, Ureidopenicilline), sollten nicht zur Vorbeugung eingesetzt werden;
• Das Medikament sollte keine Wechselwirkungen mit Anästhetika haben.

Die Wahl des sichersten Antibiotikums scheint zu prophylaktischen Zwecken viel wichtiger zu sein als zur Behandlung, da das Medikament in diesem Fall fast allen Patienten verschrieben wird, die zur chirurgischen Behandlung überwiesen werden.

Aus diesem Grund ist die Anwendung von Aminoglykosiden nicht sinnvoll, da ihre nephro- und ototoxischen Wirkungen schwerwiegende Folgen haben können. Darüber hinaus können Aminoglykoside aufgrund ihrer pharmakodynamischen Wechselwirkung mit Muskelrelaxantien zu einer neuromuskulären Blockade führen.

Alle notwendigen Anforderungen aus dem riesigen Arsenal antibakterieller Medikamente werden vor allem durch geschützte Penicilline gedeckt – Beta-Lactamase-Antibiotika mit fixierten Beta-Lactamase-Hemmern, beispielsweise Augmentin (eine Kombination aus Amoxicillin und Clavulansäure).

Neben der bakteriziden Wirkung der Medikamente dieser Gruppe auf die grampositive und gramnegative Flora liegt ihr Vorteil auch in ihrer Wirksamkeit gegen Anaerobier und Enterokokken.

Cephalosporine sind die am häufigsten eingesetzten Medikamente zur antibakteriellen Prophylaxe. Je nach Risikograd ist es wichtig, Situationen zu bestimmen, in denen der Einsatz von Cephalosporinen vorzuziehen ist. Der Einsatz von Cephalosporinen der zweiten Generation (bakterizide Wirkung auf die grampositive und gramnegative Flora) als Monopräparat zur Prophylaxe ist nur bei „sauberen“ Operationen ausreichend, wenn wir hauptsächlich Wundinfektionen vorbeugen; in anderen Fällen ist ihre Kombination mit Antianaeroben wie Metronidazol ratsam.

Cephalosporine der dritten Generation sollten nicht die „Standardmedikamente“ zur Antibiotikaprophylaxe sein; ihr Einsatz sollte eine Reserve für die Behandlung entwickelter bakterieller Komplikationen bleiben.

Die Antibiotikaprophylaxe sollte individuell erfolgen, ihre Wahl sollte nicht nur von der Art der Operation abhängen, sondern auch vom Vorhandensein von Risikofaktoren, deren Vorhandensein und Art den Schwerpunkt der Prävention verändern und ihn in einigen Fällen von der Prävention auf die Therapie verlagern, die aufgrund des starken perioperativen Schutzes einen unbestreitbaren Vorteil gegenüber der traditionellen „späten“ Therapie hat.

Durch die flächendeckende Anwendung einer Antibiotikaprophylaxe (78 % aller Patienten) kam es zu keinem Anstieg der Komplikationen und der Antibiotikabedarf konnte deutlich gesenkt werden.

Wir haben eine vergleichende Studie zur Wirksamkeit einer Antibiotikaprophylaxe und der herkömmlichen Antibiotikaverabreichung durchgeführt: Die klinische Wirksamkeit einer ein- bis dreimaligen perioperativen Antibiotikaverabreichung übertraf die der herkömmlichen Verabreichung, wobei die mit einer Langzeitanwendung verbundenen Nebenwirkungen praktisch vollständig fehlten.

Es wird empfohlen, eine Antibiotikaprophylaxe nach folgenden Schemata durchzuführen:

Bei „sauberen“ Operationen empfiehlt es sich, während der Narkoseeinleitung eine einmalige intravenöse Injektion von 1,5 g Cefuroxim (Zinacef) zu verabreichen.

Optionen: Cefazolin 2,0 g IV.

Bei „bedingt sauberen“ Operationen empfiehlt sich während der Narkoseeinleitung die einmalige intravenöse Gabe einer Kombination aus Amoxicillin/Clavulansäure (Augmentin) 1,2 g.

Optionen: Cefuroxim (Zinacef) 1,5 g intravenös in Kombination mit Metronidazol (Metrogil) – 0,5 g.

Bei „kontaminierten“ Operationen empfiehlt sich die Anwendung einer Kombination aus Amoxicillin/Clavulansäure (Augmentin) 1,2 g einmalig während der Narkoseeinleitung und bei Bedarf (Vorliegen von zwei oder mehr Risikofaktoren) weitere 2 Injektionen à 1,2 g intravenös nach 6 und 12 Stunden.

Optionen: Cefuroxim (Zinacef) 1,5 g intravenös während der Narkoseeinleitung und zusätzlich 0,75 g intramuskulär nach 8 und 16 Stunden in Kombination mit Metronidazol (Metrogil) – 0,5 g intravenös intraoperativ sowie nach 8 und 16 Stunden.

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