Plevralynыy vыpot

Pleuraerguss ist die Ansammlung von Flüssigkeit in der Pleurahöhle. Die Gründe für Ergüsse können sehr unterschiedlich sein, weshalb sie üblicherweise als Transsudate oder Exsudate klassifiziert werden. Identifizieren Sie in der körperlichen Untersuchung und Radiographie von Brustorganen; Die Punktion der Pleurahöhle mit anschließender Untersuchung der Pleuraflüssigkeit erlaubt es oft, die Ursache des Ergusses festzustellen. Asymptomatische Transsudate erfordern keine Behandlung. Im Gegensatz dazu erfordern Transsudate, die von klinischen Symptomen begleitet sind, und fast alle Exsudate eine Pleurapunktion, Drainage, Pleurodese und / oder Pleurektomie.

Normalerweise werden zwischen 10 und 20 ml Pleuraflüssigkeit, ähnlich in der Zusammensetzung zu Blutplasma, aber mit einem geringeren Proteingehalt (<1,5 g / dl), fein zwischen der viszeralen und parietalen Pleura verteilt. Dies ist notwendig, um Bewegungen zwischen der Lunge und der Brustwand zu erleichtern. Die Flüssigkeit dringt aus den Blutkapillaren der parietalen Pleura in die Pleurahöhle ein und wird in die Pleurallymphgefäße ausgeschieden. Die Akkumulation der Pleuraflüssigkeit erfolgt, wenn sie signifikant in die Pleurahöhle abgegeben wird oder wenn sie von dort zu langsam entfernt wird.

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Epidemiologie

Laut mehreren Studien wird Pleuraerguss bei mehr als 20% der Patienten auf der Intensivstation diagnostiziert. Pleuraerguss dient selten als unabhängige Ursache für den Krankenhausaufenthalt von Patienten auf der Intensivstation (mit Ausnahme von Fällen von massiven Pleuraerguss mit schwerer Dyspnoe), dieser Zustand entwickelt sich als eine Komplikation verschiedener Krankheiten. So, mit Pneumonie Pleuraerguss ist in 40-60% der Fälle mit PE - in 40%, mit kongestiver Herzinsuffizienz in 50% der Fälle aufgezeichnet. Auch Pleuraerguss ist in 7-27% der Patienten mit HIV-Infektion in einem Krankenhaus hospitalisiert.

Pleuraerguss als Ergebnis verschiedene Mechanismen auftreten kann, einschließlich der erhöhten Permeabilität pleuralen Blätter, erhöhte pulmonale Kapillardruck, verringerte negativen intrapleuralen Druck, Abnahme der Plasma onkotischen Druck und lymphatische Obstruktion Ausflusstrakt.

Normalerweise enthält die Pleurahöhle nicht mehr als 30 ml Flüssigkeit und die gesamte Produktion von Flüssigkeit beträgt etwa 0,3 ml / kg pro Tag. Das Auftreten eines Pleuraergusses weist auf eine schwere extrapulmonale Pathologie oder Pathologie der Lunge hin. Unter normalen Bedingungen kann das Drainagesystem der Pleurahöhlen einen mehr als 20-fachen Anstieg (etwa 700 ml) der Fluidströmung in die Pleurahöhle bewältigen. Da die Differentialdiagnose eine breite Palette von Erkrankungen umfasst, sollte der Arzt einen systematischen Ansatz zur Untersuchung eines solchen Patienten bereitstellen, um so schnell wie möglich die richtige Diagnose zu stellen und eine minimale Anzahl von invasiven Untersuchungen zu erstellen.

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Was verursacht Pleuraerguss?

Pleuraergüsse haben viele Ursachen und werden auf der Grundlage der Ergebnisse ihrer Laboruntersuchungen in der Regel in Transsudate oder Exsudate unterteilt. Das Transsudat kann in der Regel ohne gründliche Untersuchung behandelt werden, während die Ursache des Exsudats geklärt werden muss. Bilaterale Ergüsse haben normalerweise ähnliche Eigenschaften.

Ursachen von Pleuraerguss

Ursachen	Kommentare
Herzinsuffizienz	Beidseitig (81%), rechtsseitig (12%), linksseitig (7%). Linksventrikuläres Versagen erhöht den interstitiellen Druck, was zu Flüssigkeitstransduktion und Pleuraerguss führt
Zirrhose der Leber mit Aszites (Leberhydrothorax)	Rechte Hand (70%); linksseitig (15%); bilateral (15%). Asketische Flüssigkeit wandert durch Zwerchfelldefekte in die Pleurahöhle; tritt bei etwa 5% der Patienten mit klinisch nachweisbarem Aszites auf
Nephros	Tritt selten auf. Bilateral in mehr als 90% der Fälle; Abnahme des intravaskulären onkotischen Drucks verursacht Transsudation in die Pleurahöhle; ist mit Ödemen oder Anasarka in anderen Bereichen verbunden
Hydronephrose	In der Regel bilateral, oft subgivalisch; Die Reduktion des intravaskulären onkotischen Druckes in Kombination mit Hypervolämie führt zur Transsudation in die Pleurahöhle
Syndrom der oberen Vena Cava	Der Urin breitet sich retroperitoneal in die Pleurahöhle aus, was zur Entwicklung des Urinothorax führt
Konstriktive Perikarditis	Bösartige Neubildungen oder thrombosierte Zentralkatheter blockieren den intrathorakalen Lymphkanal
Atelektase	Der hydrostatische Druck in den Venen nimmt zu; in einigen Fällen begleitet von einer massiven Anasarka; Der Mechanismus ähnelt dem Hydrothorax der Leber
Peritonealdialyse-Dialyse	Erhöht den negativen intrapleuralen Druck, der Mechanismus ist dem hepatischen Hydrothorax ähnlich; Pleuraflüssigkeit hat ähnliche Eigenschaften wie Dialysat
Kurzes Licht	Die Bildung einer fibrösen Kapsel führt zu einer noch stärkeren Abnahme des intrapleuralen Drucks
Syndrom der systemischen Zunahme der Kapillarpermeabilität	Kommt selten in Kombination mit einem Ansarca und Erguss in die Perikardhöhle vor
Myxödem	Tritt etwa 5% auf; Transsudat, wenn auch ein Erguss in der Perikardhöhle vorliegt; Bei isoliertem Pleuraerguss kann jedoch sowohl Exsudat als auch Transudat vorliegen
Pneumonie (parapneumonisches Exsudat)	Es kann unkompliziert, in mehrere Fragmente und / oder eitrig (Empyem) unterteilt sein; Für die Differentialdiagnostik ist nötig es die Pleurapunktion durchzuführen
Bösartige Neubildungen	Am häufigsten, Lungenkrebs, Pleuramesotheliom und Brustkrebs, aber Erguss kann mit jedem Tumor Metastasen in der Pleura auftreten; Brustschmerzen, meist dumpf und hartnäckig
Thromboembolie der Lungenarterie	Es tritt in ungefähr 30% der Fälle auf; fast immer Exsudat; hämorrhagisch - weniger als 50%; Verdacht auf Thromboembolien tritt bei Dyspnoe auf, nicht proportional zum Ergussvolumen
Virusinfektion	Exsudation, gewöhnlich gering, begleitet von einem parenchymalen Infiltrat oder ohne es; Systemische Symptome überwiegen, nicht Lungenmanifestationen
Aortokoronare Bypass-Operation	Linksseitig oder größer links (73%); bilateral, gleich im Volumen (in 20%); rechts oder mehr rechts (7%). In 10% der Fälle sind mehr als 25% des Volumens der Brust innerhalb von 30 Tagen nach der Operation ausgefüllt; hämorrhagische Ergüsse sind mit postoperativen Blutungen verbunden und werden gelöst; nonhämorrhagische Ergüsse treten wieder auf, ihre Ursache bleibt oft unbekannt
Tuberkulose	Ein Erguss, gewöhnlich einseitig oder von der Seite des parenchymalen Infiltrats; wird durch eine Überempfindlichkeitsreaktion auf das Protein des Mycobacterium tuberculosis verursacht; Der Erreger wird gesät, wenn er in weniger als 20% der Fälle kultiviert wird.
Sarkoidose	Exsudation wird in 1-2% der Fälle bemerkt; Patienten haben ausgedehnte parenchymale Läsionen und beschädigen oft Gewebe außerhalb der Brust; In der Pleuraflüssigkeit überwiegen Lymphozyten
Urämie	Exsudation wird in ungefähr 3% von Fällen bemerkt; Mehr als 50% der Patienten haben klinische Manifestationen, in der Regel einen Anstieg der Körpertemperatur (50%), Brustschmerzen (30%), Husten (35%) und Dyspnoe (20%); Die Diagnose wird durch Ausschluss anderer wahrscheinlicher Ursachen gestellt
Subdiaphragmatischer Abszess	Verursacht einen sympathischen postoperativen Erguss; Neutrophile dominieren in Pleuraflüssigkeit, aber pH und Glukosekonzentration sind normal
HIV-Infektion	Es gibt mehrere mögliche Ursachen: parapneumonisch, tuberkulös, Kaposi-Sarkom, Pneumonie verursacht durch Pneumocystis jiroveci (früher P. Carinii genannt) und andere opportunistische Infektionen
Rheumatologische Erkrankungen	Ein typischer Patient ist eine ältere Person mit rheumatoiden Knötchen und deformierender Arthritis; muss vom parapneumonischen Erguss unterscheiden
Systemischer Lupus erythematodes	Es kann die erste Manifestation von SLE sein; oft mit Drogen SLE beobachtet; Die Diagnose wird durch die Ergebnisse von serologischen Tests von Blut, aber nicht von Pleuraflüssigkeit festgestellt
Nebenwirkung der medikamentösen Therapie	Viele Medikamente können die Entwicklung von Pleuraerguss verursachen, am häufigsten, Bromocriptin, Dantrolen, Nitrofurantoin, Interleukin-2 (verwendet für die Behandlung von Nierenzellkarzinom und Melanom) und metizergid. Tritt auch bei Drogen Lupus auf
Überstimulationssyndrom der Eierstöcke	Es kompliziert die Induktion der Ovulation durch humanes Choriongonadotropin (hCG) und manchmal Clomiphen; Erguss entwickelt sich 7-14 Tage nach der Verabreichung von hCG; In 52% der Fälle ist der rechtsseitige Erguss bemerkt, in 27% - bilateral
Pankreatitis	Akut: tritt in ungefähr 50% der Fälle auf; bilateral (77%); linksseitig (16%); rechtsseitig (8%). Es ist das Ergebnis einer transmembranen Ausbreitung von entzündlichem Exsudat und einer Entzündung des Zwerchfells. Chronisch: durch Penetration von Pankreaspseudozysten durch das Zwerchfell in die Pleurahöhle; die klinischen Manifestationen von der Brustseite, nicht der Bauchhöhle, dominieren, die Patienten scheinen visuell onkologische Patienten zu sein
Ösophagusruptur	Der Patient befindet sich in sehr ernstem Zustand; ein Notfallzustand; Die Entwicklung von Komplikationen und Letalität wird durch eine Infektion des Mediastinums und der Pleurahöhle verursacht
Einfache Asbestose	Tritt mehr als 30 Jahre nach der ersten Exposition auf; oft asymptomatisch, neigt dazu, zuzunehmen und zu verschwinden; Es ist notwendig, Mesotheliom auszuschließen
Eierstocktumoren (Meig-Krankheit)	Der Mechanismus ist dem Leberhydrothorax ähnlich; Nicht alle Patienten mit Ovarialtumoren mit Aszites und Pleuraergüssen sind inoperabel
Syndrom der gelben Nägel	Triade von Pleuraerguss, Lymphödem und gelben Nägeln; Einzelne Elemente des Syndroms können mehrere Jahrzehnte auseinander liegen; Pleuraflüssigkeit hat einen relativ hohen Proteingehalt, aber eine geringe LDH-Konzentration; Erguss neigt dazu, wiederkehren, gibt es keine Brustschmerzen in der Brust

Transudat wird durch die Kombination von erhöhtem hydrostatischen Druck und reduziertem onkotischem Druck in einem kleinen oder großen Kreislauf gebildet. Die häufigste Ursache für diese Erkrankung ist eine Herzinsuffizienz, seltener eine Leberzirrhose mit Aszites und Hypoalbuminämie, meist eine Folge des nephrotischen Syndroms.

Exsudat wird durch lokale Prozesse verursacht, die zu einer Erhöhung der Permeabilität der Kapillaren führen, was dazu führt, dass Flüssigkeit, Protein, Zellen und andere Bestandteile des Blutplasmas durch ihre Wand schwitzen. Die Ursachen sind zahlreich, am häufigsten sind Pneumonie, maligne Neoplasmen, Lungenembolie, Virusinfektionen und Tuberkulose. Das Syndrom der gelben Nägel ist eine seltene Krankheit, die chronische exsudative Pleuraergüsse, lymphatische Ödeme und dystrophische Veränderungen der Nägel verursacht, wenn sie gelb werden; Alle Manifestationen gelten als Folge einer gestörten Drainagefunktion der Lymphgefäße.

Chylus-Ausatmung (Chylothorax) ist ein milchig-weißer Erguss mit hohem Triglycerid-Gehalt, verursacht durch traumatische oder tumoröse (meist lymphomatöse) Schädigung des Thoraxgangs.

Chyliform (Cholesterin oder psevdohillezny) Erguss chylous Erguss ähnelt, hat aber einen geringen Gehalt an Triglyceriden und hoch - Cholesterin. Chyliform Ergüsse sind wahrscheinlich als Folge der Entfernung von Cholesterin aus den Blut lysierten roten Blutkörperchen und Neutrophilen an den seit langem bestehenden Ergüsse zu entwickeln, wenn die Absorption von Exsudat durch eine Verdickung der Pleura verletzt.

Hämatothorax - Anwesenheit von hämorrhagischer Flüssigkeit (Pleuraflüssigkeit Hämatokrit ist 50% ähnlich wie die peripheren Blutwerte) in den Pleurahöhle, erscheint aufgrund einer Verletzung oder, selten, in dem Spalte durch Koagulopathie oder große Blutgefße (beispielsweise Aorta oder Pulmonalarterie).

Empyem - das Vorhandensein von Eiter in der Pleurahöhle. Es kann eine Komplikation sowohl von Lungenentzündung, Thorakotomie, Abszess (Lunge, Leber oder subdiaphragmatisch) als auch von einem penetrierenden Trauma sein. Anschließend erfolgt die Ausbreitung von Eiter im Weichgewebe, was zu einer Infektion der Brustwand und einer externen Drainage des eitrigen Fokus führt.

Die gepanzerte Lunge ist eine Lunge, eingeschlossen in einer faserigen Hülle (Rüstung), aufgrund von Empyem oder einem Tumor. Da sich die Lunge nicht begradigen kann, wird der Druck in der Pleurahöhle weiter reduziert, was die Exsudation der Flüssigkeit aus den parietalen Pleurapapillaren verstärkt. Flüssigkeitsmerkmale befinden sich an der Grenze zwischen Transsudat und Exsudat, einschließlich biochemischer Parameter - innerhalb von 15% der diagnostischen Werte der Lichtkriterien.
Iatrogene Effusionen können durch Migration oder Verdrängung eines Nährstoff- oder Zentralvenenkatheters verursacht werden, was zur Aufnahme von Nahrung oder intravenösen Lösungen in die Pleurahöhle führt.

Exsudationen ohne offensichtliche Ursache (idiopathisch) entwickeln sich oft aufgrund von stummer Lungenembolie, Tuberkulose oder malignen Neoplasmen. In etwa 15% der Fälle ist die Ätiologie auch nach gründlicher Untersuchung nicht erwiesen; Viele dieser Ergüsse sind vermutlich das Ergebnis von Virusinfektionen.

Symptome von Pleuraerguss

Einige Pleuraergüsse sind asymptomatisch und werden zufällig bei einer körperlichen Untersuchung oder einer Thoraxradiographie gefunden. Viele verursachen Dyspnoe und / oder Pleuralschmerzen in der Brust. Pleuritische Schmerz, nicht näher bezeichnet Beschwerden oder stechender Schmerz in der Brust, schlimmer beim Einatmen, zeigen Entzündung der parietalen Pleura. Der Schmerz ist in der Regel im Bereich der Entzündung gefühlt, aber der hintere und peripherer Abschnitt der Membran Pleura sechs unter Intercostalnerven innervated über, und Reizungen in diesen Zonen können durch Schmerzen in den unteren Bereichen des Thorax oder Abdomen, imitierten die Krankheit manchmal Abdominalorgane begleitet werden. Reizung des zentralen Teils des Zwerchfell Pleura, diafragmapnymi Nerven Innervation, Schmerzen zu verursachen, der an den Hals und Schulter bezeichnet.

Die körperliche Untersuchung zeigt die Abwesenheit von Vokaltremor, Stumpfheit mit Perkussion und eine Verringerung des Atemgeräuschs auf der Effusionsseite. Diese Anzeichen können auch eine Folge einer Verdickung der Pleura sein. Bei großvolumigen Ergüssen ist die Atmung häufig und oberflächlich. Das Geräusch der Reibung der Pleura, obwohl selten, ist ein klassisches physisches Zeichen. Intensity es von einer kleinen Menge an nicht Sounds ähnelt Knacken, gemeinsam die intensiven Reibung der harten, Knackgeräusche oder schrumpfende Haut zusammenfällt mit der Atmung und hörbaren Inspirations- und Ausatmen kann variieren. Reibungs lauscht Präcordialgegend (plevroperikardialny Rausch-Verhältnis) mit dem Herzschlag variieren kann, und fälschlicherweise für perikardialen Reibung. Zuletzt am besten auf dem linken Sternalrand im III und IV Intercostalraumes als charakteristisches zweiphasige Ton synchron mit dem Herzschlag zu hören, und hängt nicht stark auf der Atmung. Die Sensitivität und Spezifität der körperlichen Untersuchung beim Erguss ist gering.

Parapneumonischer Erguss und Pleuraempyem

Etwa 55% aller Fälle von Lungenentzündung erfordern Krankenhausaufenthalt von Patienten im Krankenhaus, begleitet von der Bildung von Erguss in der Pleurahöhle. Die Schwere des Verlaufs der parapneumonischen Pleuraergüsse variiert erheblich - vom unkomplizierten Erguss bis zur Entwicklung des Pleuraempyems. Einige Formen des parapneumonischen Ergusses erfordern keine spezielle Therapie, außer der Ernennung von antibakteriellen Medikamenten, während bei komplizierten Pleuritis oft eine chirurgische Intervention durchgeführt wird. Bedingt werden bei der Bildung des parapneumonischen Ergusses drei Stadien unterschieden: unkomplizierter parapneumonischer Erguss, komplizierter parapneumonischer Erguss, Empyem der Pleura.

Unkompliziert parapneumonischen Ergüssen ist eine sterile Natur neutrophilen Exsudat (Neutrophilenzahl ist in der Regel größer als 10x10 ³ Zellen / ml), erfordern keine besonderen Verfahren und Behandlungszwecke erfolgt die Auflösung als Pneumonie Regression.

Die Entwicklung eines komplizierten parapneumonischen Ergusses (auch neutrophiles Exsudat) ist mit dem Eindringen von Infektionserregern in die Pleurahöhle verbunden. Bakterien verursachen Umlagerung zum anaeroben Glucose Stoffwechselweg, wodurch es zu einer Verringerung in der Konzentration der Glukose ist und die Entwicklung von Azidose Pleuraflüssigkeit als Ergebnis der Leukozyten-Lyse erhöhte Aktivität von LDH Ergusses festzustellen. Die Klärung der Bakterien aus der Pleurahöhle erfolgt schnell genug, den Patienten wird eine antibakterielle Behandlung verordnet, so dass ein komplizierter parapneumonischer Erguss in der Regel steril ist. Anhaltende Entzündung verursacht die Ablagerung von Fibrin auf den viszeralen und parietalen Pleuraschichten und führt zur Entwicklung eines Adhäsionsprozesses und des Einschlusses des Ergusses.

Empyem ist definiert als das Vorhandensein von Eiter in der Pleurahöhle. Dieser Schritt parapneumonischen durch eine große Anzahl von Bakterien gekennzeichnet Ergüssen (detektiert durch Anfärben Gramm) und Leukozyten (mehr 25h10 ³ / ml, ihre Anwesenheit führt zu einer makroskopischen Bild von eitrigem Exsudat). Bei der Bildung von eitrigen Exsudat ist fast immer die Bildung von Fibringerinnsel und Membranen Pleura Blättern und osumkovanie Erguss, aber auch in den späteren Stadien (2-3 Wochen) Bekanntmachung Fibroblasten - Migration in Fibrinablagerungen, führt dies zur Organisation der Pleurahöhle. Bei der Entwicklung von Empyemen unbedingt die Drainage der Pleurahöhle durchführen und oft die Pleura chirurgisch schälen.

Das Auftreten von komplizierten Pleuraergüssen und Empyemen ist meist auf Hintergrunderkrankungen wie Diabetes mellitus, Alkoholismus, COPD, bronchiektatische Erkrankungen, rheumatoide Arthritis zurückzuführen. Bei Männern werden diese Formen der Pleuritis etwa doppelt so häufig diagnostiziert.

Die Mikrobiologie der parapneumonischen Ergüsse spiegelt das Spektrum der ursächlichen Faktoren der Pneumonie wider. Studien haben gezeigt, dass es in den Eigenschaften von Mikroorganismen, die in den letzten Jahren bedeutende Veränderungen haben, was parapneumonischen Pleuraerguss (diese Tatsache mit der Verwendung von antimikrobiellen Mitteln für die Behandlung von Lungenentzündung verbunden ist). Derzeit ist die Hauptursache für komplizierte parapneumonischen Ergüssen berücksichtigen Eindringen in die Pleurahöhle von Gram-positiven (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus) und Gram-negativen (Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella spp., Pseudomonas spp.) Aerobe Bakterien. Anaerobe Mikroorganismen (in der Regel zusammen mit aeroben Bakterien) zur Bildung von 36-76% der empyema führen, aber etwa 15% parapneumonischen Ergüsse entstehen allein durch anaerobe Infektionen Prevotella spp, Fusobacterium nucleatum, Streptococcus intermedius, Bacteroides spp - anaerobe Mikroorganismen, meist resultierenden zur Bildung von komplizierten parapneumonischen Ergüssen.

Pleuraerguss bei Lungenembolie

Ein Pleuraerguss von geringem Volumen findet sich bei 40% der Patienten, die wegen PE in das Krankenhaus eingeliefert werden. Unter ihnen sind 80% der Ergüsse Exsudate, 20% - Transudate, in der Regel gibt es eine Beimischung von Blut in der Pleuraflüssigkeit (in 80% der Fälle). Wenn eine große Anzahl von Erythrozyten in der Pleuraflüssigkeit gefunden wird (mehr als 100.000 Zellen / mm ³ ), ist es notwendig, bösartige Neubildungen, Lungeninfarkte oder Traumata auszuschließen. Eine geringere Anzahl von roten Blutkörperchen hat keine diagnostische Bedeutung. Die durch PE verursachten Exazerbationen haben keine spezifischen Merkmale. Daher erfolgt die Diagnose anhand klinischer Daten, die PE mit hoher Wahrscheinlichkeit vermuten lassen.

Tuberkulöse Pleuritis

Säurefeste Bazillen Abstriche sind nur 10-20% der Patienten mit tuberkulösen Pleuritis, mit der Impfung von Pleuraflüssigkeit nur in 25-50% der Fälle Mycobacterium tuberculosis zu bestimmen. Die Durchführung der histologischen Untersuchung und Kultur der Pleurabiopsie verbessert die Diagnose der Tuberkulose um bis zu 90%. Bei der Tuberkulose kommt es im Gegensatz zu Exsudaten anderer Ätiologie zu einem Anstieg der Aktivität der Adenosindeaminase in der Pleuralflüssigkeit. Jedoch ist diesen Index steigt auch aufgezeichnet mit Empyem, rheumatoide Pleuritis und maligne Erkrankungen, die den diagnostischen Wert der ADA-Analyse in Ländern mit geringem Auftreten von Tuberkulose reduziert. Bei Patienten mit HIV-Infektion, die an Tuberkulose erkrankt sind, treten keine erhöhten Adenosin-Deaminase-Aktivitäten auf.

Pleuraerguss bei der HIV-Infektion

Hauptgrund für die Niederlage der Pleura bei diesen Patienten - Pleuraerguss wird in 7-27% der Patienten mit einer HIV-Infektion, Krankenhaus Kaposi-Sarkom, parapneumonischen Ergüssen und Tuberkulose diagnostiziert. Eine prospektive Studie umfasste 58 Menschen mit HIV-Infektion. Alle Probanden fanden röntgenologische Zeichen eines Pleuraergusses. Die Studie zeigte, dass die Ursache für Pleuraerguss ist ein Drittel der Patienten als Kaposi-Sarkom war, in 28% der Patienten - parapneumonischen Ergüssen und Tuberkulose und Lungenentzündung, verursacht durch Pneumocystis carinii, - 14% bzw. 10%. Bei 7% der Patienten, die an der Studie teilnahmen, wurde ein Lymphom diagnostiziert.

Chilothorax und Pseudochlorotorax

Wahrer Chyloid-Erguss tritt als Folge einer Ruptur des Thorakalganges oder seiner Verzweigungen auf, was zum Eindringen von Lymphe in die Pleurahöhle führt. Ungefähr 50% solcher Fälle bei Patienten mit malignen Neoplasmen (hauptsächlich Lymphome). Das Vorhandensein eines Traumas (insbesondere bei chirurgischen Eingriffen) verursacht auch die Bildung eines echten Chyloid-Ergusses (25% der Fälle). Manchmal sind die Ursachen dieser Krankheit Krankheiten wie Tuberkulose, Sarkoidose oder Amyloidose.

Chilothorax sollte von Pseudochlorothorax oder "Cholesterin Pleuritis", die als Folge der Anhäufung von Cholesterin-Kristallen in einem langfristigen Pleuraerguss gebildet wird unterschieden werden. In diesem Fall besteht in der Regel eine signifikante Verdickung der Pleura und ihrer Fibrose. Die Hauptursachen für Pseudochlorothorax sind Tuberkulose und rheumatoide Arthritis. Die Diagnose von Chylothorax und Pseudochlorothorax basiert auf einer Analyse des Lipidgehaltes in der Pleuralflüssigkeit.

In seltenen Fällen wird bei Empyem ein milchiger Erguss ähnlich dem Chylothorax beobachtet. Diese Zustände unterscheiden sich durch Zentrifugation. Danach wird mit einem Empyem der Pleura ein transparenter Überstand gebildet und die Zellmasse setzt sich ab. Die Flüssigkeit nach dem Zentrifugieren bleibt milchig.

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Diagnose von Pleuraerguss

Diagnostische Studien sollen das Vorhandensein von Pleuraflüssigkeit dokumentieren und ihre Ursache bestimmen.

Röntgen-Thorax ist die erste Studie, die das Vorhandensein von Pleuraflüssigkeit bestätigt. Bei Verdacht auf Pleuraerguss sollte die Thoraxradiographie in der lateralen Projektion in vertikaler Position des Patienten durchgeführt werden. In diesem Fall sind 75 ml Flüssigkeit in der posterioren costodiaphragmatischen Ecke lokalisiert. Große Pleuraergüsse werden als Blackouts eines Teils des Thorax visualisiert; Ergüsse von mehr als 4 Litern können eine vollständige Verdunkelung und sogar eine Verschiebung des Mediastinums verursachen.

Lokalisierte (drainierte) Ergüsse - Ansammlung von Flüssigkeit zwischen den Pleuralspikes oder innerhalb der interstitiellen Fissur. Bei Unklarheiten Natur Dimmen, sowie die Bestimmung, ob der Verdächtige encystirten Erguss oder frei, muss Röntgen-Thorax in Seitenansicht durchgeführt werden, in der Rückenlage CT der Brust oder ihre Ultraschalluntersuchung. Diese Studien sind in der vertikalen Position des Patienten empfindlicher als Röntgenaufnahmen und können Flüssigkeiten von weniger als 10 ml erfassen. Die eingekapselte Flüssigkeit, insbesondere in der horizontalen oder schrägen interstitiellen Fissur, kann fälschlicherweise für eine solide Lungenbildung (falscher Tumor) gehalten werden. Diese Formation kann Form und Größe ändern, wenn sich die Position des Patienten ändert und die Menge des Pleuraergusses.

CT wird normalerweise nicht durchgeführt, aber es ist wichtig für die Bewertung der angrenzenden Abschnitte des Lungenparenchyms auf das Vorhandensein von Infiltraten oder Tumoren, wenn die Lunge durch Erguss verdunkelt wird, und in Differentialdiagnose der Flüssigkeitsansammlung von Flüssigkeit und festen Formationen.

Die Punktur der Pleurahöhle muss in fast allen Patienten gebildet werden, wobei das erste Volumen, in dem auf einer laterale Röntgenaufnahme von mehr als 10 mm in der Dicke entstanden ist und Pleuraerguss unbekannter Ätiologie hat Rücken- oder mit Ultraschall. Trotz der weit verbreiteten Praxis, Röntgen-Thorax sollte nicht nach dem Verfahren wiederholt werden, außer im Fall der Symptome des Patienten, andeutend Pneumothorax (Atemnot oder Schmerzen in der Brust) oder dem möglichen Eintritt von Luft in den Pleuraraum während des Verfahrens. Pleuraleffusionen Puncture der Pleurahöhle und nachfolgende Studien oft nicht für chronische und Pleuraleffusionen bekannte Ursache erforderlich und verursacht keine klinischen Symptome.

Die Sonographie ist nützlich, um den Ort der Pleuraflüssigkeit vor der Punktion zu bestimmen, wenn die blinde Pleurozentese nicht erfolgreich war.

Pleuraflüssigkeit Untersuchung wird durchgeführt, um die Ursache für Pleuraerguss zu diagnostizieren. Es beginnt mit einer Sichtprüfung, die aus anderen Ergüssen Differenzierung zwischen hämorrhagischer und chylous (oder hilopodobny) ermöglicht; Sie können auch die eitrige Exsudate identifizieren, das Vorhandensein von Pleuraempyem anzeigt, und viskose Flüssigkeit, die charakteristisch für einige Mesotheliom. In allen Fällen Forschungen über insgesamt Protein, Laktat - Dehydrogenase, die Gesamtzahl der Zellen zu zählen und ihre Zusammensetzung, Mikroskopie nach der Gram - Färbung und Kultur auf aerobe und anaerobe Kulturmedien. Andere Studien (Konzentration der Glukose, zytologische, Tuberkulose Marker in der Flüssigkeit (Adenosin - Deaminase, oder Interferon gamma), Amylase, Mykobakterien und Mikroskopie nach dem für das Vorhandensein von Pilzen Anfärben und Isolierung ihrer Kulturen) werden in den entsprechenden klinischen Situationen verwendet.

Die Untersuchung der chemischen Zusammensetzung der Flüssigkeit ermöglicht die Differenzierung der Transsudate von den Exsudaten; Es gibt viele Kriterien, von denen keines universell ist. Bei der Verwendung von Kriterien Lite Blutentnahmen zur Bestimmung der LDH-Konzentration und Gesamtserumproteins in der es für den Zweck des Vergleichs mit denen von Pleuraflüssigkeit sollte möglichst auf die Zeit Pleurapunktion so nah gemacht werden. Die Kriterien von Light identifizieren nahezu alle Exsudate korrekt, definieren aber fälschlicherweise ungefähr 20% der Transsudate als Exsudate. Wenn es, dass Transsudat vermutet wird (beispielsweise Herzinsuffizienz oder Leberzirrhose), und keine der biochemischen Parameter um nicht mehr als 15% unterschritten Leuchtzeichenkriterien überschritten hat, untersucht dann die Differenz der Gesamtproteinkonzentration in Serum und Pleuraflüssigkeit. Wenn der Unterschied mehr als 3,1 g / dl beträgt, dann handelt es sich wahrscheinlich um das Transsudat.

Wenn die Diagnose unklar ist, und nach der Studie durchgeführt Pleuraflüssigkeit durchgeführt Spiral-CT, deren Aufgabe es ist Embolien in den Lungenarterien, Lungeninfiltrate oder mediastinalen Läsionen zu erkennen. Der Nachweis von Embolien in der Lungenarterie zeigt eine Notwendigkeit für eine langfristige Therapie mit Antikoagulantien; parenchymalen Infiltrat erfordert Läsionen des Mediastinums Bronchoskopie, raumfordernde - transthorakale Nadelbiopsie oder Medias. Allerdings müssen Sie Ihren Atem für mehr als 24, was nicht bei allen Patienten der Spiral-CT halten. Wenn Spiral-CT ist nicht informativ, die beste Option für die weitere Prüfung - Uhr, oder es sei denn, es gibt bösartige Neubildungen in der Anamnese, Gewichtsverlust, konstanten Fieber oder andere Veränderungen, Malignitätsverdacht oder Tuberkulose zu zwingen; In letzterem Fall ist eine Thorakoskopie möglich. Puncture Biopsie der Pleura kann an kann Thorakoskopie nicht durchführen durchgeführt werden. Wenn Thorakoskopie uninformativ in einigen Fällen sollte Thorakotomie durchgeführt werden. Bei den meisten Patienten mit exsudativem Erguss sollte auch ein Tuberkulintest mit Kontrolle durchgeführt werden.

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Wie wird Pleuraerguss behandelt?

Die Hauptkrankheit wird behandelt ; Der eigentliche Erguss erfordert keine Behandlung, wenn er asymptomatisch ist, da viele von ihnen spontan gelöst werden, insbesondere solche, die durch unkomplizierte Pneumonie, Lungenembolie und chirurgische Eingriffe entstehen. Pleuraschmerzen werden normalerweise durch orale Analgetika gestoppt, nur in einigen Fällen ist eine kurze orale Opioidbehandlung erforderlich.

Punktion der Pleurahöhle mit Evakuierung des Exsudats ist eine ausreichende Behandlung für viele symptomatische Ergüsse und kann wiederholt mit wiederholter Ansammlung von Flüssigkeit durchgeführt werden. Die Entfernung von mehr als 1,5 Litern Pleuraflüssigkeit ist gleichzeitig nicht akzeptabel, da dies aufgrund der schnellen Expansion der zuvor durch die Flüssigkeit komprimierten Alveolen zu Lungenödemen führen kann.

Chronisch rezidivierende Ergüsse, begleitet von klinischen Symptomen, können durch periodische Pleurapunktion oder durch Installation einer permanenten Drainage der Pleurahöhle behandelt werden. Exsudationen, die durch Pneumonie und bösartige Neoplasmen verursacht werden, können eine zusätzliche spezielle Behandlung erfordern.

Medikamente

Transsudate erfordern normalerweise keine mechanische Entfernung von Flüssigkeit aus der Pleurahöhle, außer in Fällen von massiven Pleuraergüssen, die eine ausgeprägte Dyspnoe verursachen. Die Hauptmethode der Therapie von Transsudaten ist in der Regel die Behandlung der Grunderkrankung, z. B. Verbesserung der myokardialen Kontraktilität und Korrektur des Wasserstoffwechsels bei kongestiver Herzinsuffizienz. Die Ernennung von Diuretika und Albuminlösung hat eine ziemlich gute Wirkung bei der Behandlung von Patienten mit Transsudaten gegen Hypoproteinämie. Die Korrektur der schweren Hypoproteinämie sollte schrittweise durchgeführt werden, um eine schnelle Zunahme des intravaskulären Flüssigkeitsvolumens zu verhindern. Es ist vorzuziehen, Langzeitinfusionen von Furosemid zu machen (während der Verlust von Kalium und Magnesium korrigiert wird), anstatt es Bolus zu injizieren. Bei schweren hypoproteinämischen Erkrankungen empfiehlt sich die Anwendung von Spironolacton, ein besonderes Problem ist das Management von Patienten mit parapneumonischen Pleuraergüssen und Pleuraempyemen.

Die Art und Weise, parapneumonischen Pleuraerguss zu behandeln, hängt in erster Linie von seinem Stadium und dem Risiko eines unerwünschten Ergebnisses ab. Im Jahr 2000 schlug bei dem American College of Chest Physicians ABC Meeting Klassifizierung parapneumonischen Ergüssen Pleuraerguss Ange anatomische Eigenschaften Rechnung bestimmt (A), Bakteriologie Pleuraflüssigkeit (B) und die Daten der biochemischen Analyse von Pleuraflüssigkeit (C). Auf der Grundlage dieser Klassifizierung Kategorie ist einen Drainageschlauch in parapneumonischen Ergüssen Gruppe in vier prognostische Indikationen Bestimmung unterteilt für die Einrichtung (Patienten müssen enden Gruppe III und IV Risikokategorie).

Bei einem unkomplizierten parapneumonischen Pleuraerguss wird der Patient überwacht und eine antimikrobielle Therapie wird verordnet. Um Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie zu behandeln, verwenden Sie Cephalosporine der zweiten oder dritten Generation oder Inhibitor-geschützte Penicilline.

Wenn eine anaerobe Flora im Verdacht steht, kontaminiert zu werden, wird eine Kombinationstherapie mit Metronidazol oder Clindamycin verschrieben, Inhibitor-geschützten Penicillinen oder Carbapenemen. Antibiotika, die gut in die Pleurahöhle eindringen, umfassen Penicilline, Metronidazol, Ceftriaxon, Clindamycin, Vancomycin. Aminoglycoside dringen praktisch nicht in die Pleurahöhle ein. Es gibt keine Beweise für die Wirksamkeit von direkten Instillationen von antibakteriellen Arzneimitteln in die Pleurahöhle.

Schemata der Verschreibung von antibakteriellen Arzneimitteln, die zur Einleitung der Therapie von Pleuraergüssen mit negativer Kultur in der Pleuralflüssigkeit verwendet werden

In der Gemeinschaft erworbene Infektion	Cefuroxim in einer Dosis von 1,5 g (3-mal täglich intravenös) in Kombination mit 400 mg Metronidazol (3-mal täglich oral) oder 500 mg Metronidazol (3-mal täglich intravenös)	Amoxicillin / Clavulanat in einer Dosis von 825/125 mg (3 mal am Tag)
	Amoxicillin / Clavulanat in einer Dosis von 1,2 g (3-mal täglich intravenös) in Kombination mit 400 mg Ciprofloxacin (2-mal täglich intravenös)	Amoxicillin in einer Dosis von 1 g (3 mal am Tag) in Kombination mit 400 mg Metronidazol (3 mal am Tag)
	Meropenem in einer Dosis von 1 g (3-mal täglich intravenös) in Kombination mit 400 mg Metronidazol (3-mal täglich oral) oder 500 mg Metronidazol (3-mal täglich intravenös)	Clindamycin in einer Dosis von 300 mg (4 mal am Tag)
Intrahospitale Infektion	Piperacillin / Tazobactam in einer Dosis von 4,5 g (3-mal täglich intravenös)	Benutze es nicht
	Ceftazidim in einer Dosis von 2 g (3-mal täglich intravenös)
	Meropenem in einer Dosis von 1 g (3-mal täglich intravenös) wird manchmal mit 400 mg Metronidazol (3-mal täglich oral) oder 500 mg Metronidazol (3-mal täglich intravenös) kombiniert

Bei kompliziertem Pleuraerguss wird ein Drainagerohr installiert oder eine Thorakozentese durchgeführt (als wiederholte Punktionen). Beim Empyem wird die Drainage der Pleurahöhle als Methode der Wahl angesehen. Das Drainagerohr wird in der Regel unter der Kontrolle der Fluoroskopie, Ultraschall oder CT installiert. In Gegenwart mehrerer stimmhafter Hohlräume werden mehrere Drainagerohre verwendet. Es ist vorzuziehen, Röhren mit großem Durchmesser (24-36 P) zu verwenden, insbesondere wenn in der Pleurahöhle ein viskoses Exsudat vorhanden ist. In der Regel während der Manipulation Unterdruck einstellen (10-20 cm H2O). Bei richtiger Lage des Schlauches erfolgt eine schnelle Evakuierung der Flüssigkeit und die Ausbreitung der Lunge. Bei einer Abnahme der Pleuraentladung (bis zu 50 ml pro Tag) wird das Drainagerohr entfernt.

In Anwesenheit von Adhäsionen in den Pleurahöhle oder Hohlräumen bei Detektion enzystierten ausreichender Entwässerung der Pleurahöhle ist möglich, die Einführung zu erreichen hinein Fibringerinnsel und die Membranen Fibrinolytika auflösen. Der am häufigsten verwendete Streptokinase (bei einer Dosis von 250.000 Einheiten) oder Urokinase (in einer Dosis von 100.000 Einheiten), sind die Präparate in 100 ml Kochsalzlösung verabreicht, und das Ablaufrohr für 2-4 Stunden überlappen, dann die Entfernung von Pleuraflüssigkeit erzeugen. Abhängig von der klinischen Reaktion wird die Instillation von Fibrinolytika für 3-14 Tage wiederholt. Intrapureurale Verabreichung von fibrinolytischen Mitteln verursacht keine systemische Fibrinolyse. Die Wirksamkeit der Verwendung von fibrotischen Arzneimitteln bei der Behandlung von verengten Pleuraergüssen beträgt 70-90%.

Kontraindikationen für die Verwendung von fibrinolytischen Arzneimitteln

• Absolute Kontraindikationen
  • Frühere allergische Reaktionen
  • Vorhandensein von bronchopleuralen Fisteln
  • Verletzung oder Operation (innerhalb der letzten zwei Tage)
• Relative Kontraindikationen
  • Große chirurgische Eingriffe in den letzten zwei Wochen durchgeführt
  • Hämorrhagischer Schlaganfall in der Geschichte
  • Kopftrauma oder Operation (innerhalb der letzten zwei Wochen)
  • Verstöße gegen das Gerinnungssystem
  • Vorherige Thrombolyse mit Streptokinase (Kontraindikation nur für Streptokinase)
  • Frühere Streptokokkeninfektionen (Kontraindikation nur für Streptokinase)

Die Thorakoskopie ist eine Alternative zur fibrinolytischen Therapie der koagulierten Pleuraergüsse. Die Wirksamkeit der Thorakoskopie bei der Entleerung des Pleura-Empyems erreicht 90%. In Ermangelung der Wirkung der Drainage der Pleurahöhle, fibrinolytische Therapie und Thorakoskopie greifen auf chirurgische Drainage - offene Thorakotomie und Lungen-Dekortikation.

Chirurgische Behandlung

Chirurgische Methoden sind sehr effektiv (bis zu 95%), aber ihre Umsetzung ist mit einem gewissen operationellen Risiko verbunden.

Parapneumonic Erguss

Bei ungünstigen prognostischen Faktoren (pH <7,20; Glucose-Konzentration <60 mg / dl Lactat-Gehalt von> 1000 IU / l; Nachweis von Mikroorganismen durch Mikroskopie nach Anfärbung Gram oder auf einem Nährmedium ausplattiert; Empyem) notwendig ist, um die Flüssigkeit vollständig zu entfernen durch Entleeren der Pleurahöhle oder Durchstechen. Bei Unmöglichkeit der vollständigen Entwässerung der verwendeten intrapleurale Verabreichung von fibrinolytischen Mitteln (z.B. Urokinase bei 100 000 Einheiten pro 100 ml Salzlösung). In Ermangelung der Wirkung einer solchen Behandlung wird eine Thorakoskopie durchgeführt, deren Zweck es ist, die Adhäsionen zu zerstören und eine Drainage des Fokus bereitzustellen. In Abwesenheit seiner Wirkung Thorakotomie durchgeführt und leicht Dekortikation (Adhäsionen, Blutgerinnsel oder bindegewebigen Kapsel rund um die Lunge zu entfernen).

Pleuraerguss in bösartigen Tumoren

Wenn die Dyspnoe, die durch den malignen Pleuraerguss verursacht wird, nach der Pleurozentese abnimmt, aber die Flüssigkeit sich weiter ansammelt, wird eine permanente Drainage in der Pleurahöhle oder Pleurodese festgestellt; Asymptomatische Ergüsse und Ergüsse, die gegen die Pleurozentese resistent sind, erfordern keine zusätzliche Behandlung.

Die Installation einer permanenten Drainage ist die bevorzugte Behandlungsmethode für ambulante Patienten, da diese Prozedur ambulant durchgeführt werden kann, wonach die Pleuralflüssigkeit direkt in Vakuumampullen evakuiert wird. Rangieren von Pleuraflüssigkeit in der Bauchhöhle (plevroperitonealny Shunt) ist bei Patienten mit Exsudat verursacht durch maligne Tumoren, in Abwesenheit oder Pleurodese gepanzert Lungenentwicklung Wirkung verwendet.

Pleurodez wird hergestellt, indem ein sklerosierendes Mittel in die Pleurahöhle eingeführt wird, um die Fusion von viszeralen und parietalen Pleuraschichten und die Obliteration der Pleurahöhle zu induzieren. Die wirksamsten und am häufigsten verwendeten sklerosierenden Mittel sind Talk, Doxycyclin und Bleomycin, verabreicht durch die Pleuradrainage oder während der Thorakoskopie. Pleurodez ist kontraindiziert in der Verlagerung des Mediastinums auf die Seite des Ergusses und in Abwesenheit einer pulmonalen Dilatation nach dem Einsetzen der Pleuradrainage.

Welche Prognose hat Pleuraerguss?

Prediction Pleuraleffusionen hängt in erster Linie von ihrer Art, jedoch kann man davon ausgehen, dass die Bildung von Pleuraerguss verschlechtert die Prognose der Grunderkrankung Pleuraerguss - eine der unabhängigen Prädiktoren der ambulant erworbene Pneumonie, die ein Teil von einigen prognostischen Indizes ist. Studien haben gezeigt, dass Pleuraerguss ein ungünstiges prognostisches Zeichen ist, insbesondere bei Patienten mit Lungenentzündung durch Legionellen und bei Patienten mit HIV-Infektion.