Pathogenese des akuten Nierenversagens

Akutes Nierenversagen entwickelt sich über einen Zeitraum von mehreren Stunden bis zu mehreren Tagen als Reaktion auf verschiedene Verletzungen, die sich durch Azotämie, Oligoanurie, eine Verletzung des Säure-Basen-Gleichgewichts und des Elektrolythaushaltes manifestieren. Tritt auf, wenn eine plötzliche, möglicherweise reversible Abnahme der GFR auftritt.

Normale Parameter der glomerulären Filtrationsrate und Indikatoren der maximalen Osmolalität des Urins

Indikatoren	Neugeborene	1-2 Wochen Leben	6-12 Monate Leben	1-3 Jahre	Erwachsene
GFR ml / min pro 1,73 m 2	2b, 2 ± 2	54,8 ± 8	77 ± 14	96 ± 22	118 ± 18
Maximale Osmolalität des Urins, Mosmol / kg H 2 0	543 + 50	619 ± 81	864 ± 148	750 ± 1330	825 ± 1285

Es bleibt umstritten, in welchem Ausmaß die um mindestens 24 Stunden anhaltende Reduktion der GFR um 50% oder mehr auf das Auftreten von akutem Nierenversagen hinweist. Dies ist begleitet von einer Erhöhung der Kreatinin-Konzentration im Blutplasma um mehr als 0,11 mmol / L bei Neugeborenen und proportional bei älteren Kindern. Ein zusätzliches diagnostisches Zeichen ist Oligurie. Die führenden pathophysiologischen Zusammenhänge bei der Entwicklung von Symptomen des akuten Nierenversagens sind Wasser-Elektrolyt-Störungen, metabolische Azidose, Akkumulation von Kohlendioxid, erhöhte Ventilation, Lungenschäden und pathologische Atmung.

Das Syndrom der akuten renalen Mangelhaftigkeit wird selten isoliert, öfter entwickelt es sich als ein Teil des mehrfachen Organversagens. Die Besonderheit dieses Syndroms ist seine Zyklizität mit der Möglichkeit der vollständigen Wiederherstellung der Nierenfunktionsstörungen. Dennoch liegt die Mortalität bei akutem Nierenversagen bei 10-75%. Ein breites Spektrum des Überlebens hängt mit der unterschiedlichen Natur der Krankheiten zusammen, die die Entwicklung von akutem Nierenversagen verursachen.

In der neonatalen Phase ist das Risiko, ein akutes Nierenversagen zu entwickeln, aufgrund der Unreife der Nieren erhöht. Das Hauptunterscheidungsmerkmal des Neugeborenen ist eine niedrige GFR und eine minimale renale Durchblutung. Neugeborene haben auch eine sehr begrenzte physiologische Fähigkeit der Nieren, sich sowohl zu konzentrieren als auch auf die Urinverdünnung zu konzentrieren, daher ist die Möglichkeit der Regulierung der Hämostase minimal. In diesem Fall befinden sich die funktionierenden Nephrone in der juxtamendullären Schicht und sind relativ gut vor Hypoxie geschützt. Deshalb tritt die vorübergehende Ischämie der Nieren bei den Neugeborenen ziemlich oft auf (mit dem ungünstigen Verlauf der Geburt, der Entwicklung der Asphyxie), aber führt zur echten kortikalen Nekrose selten. Tatsächlich reagieren die Nieren auf Änderungen der Hämodynamik und Hypoxie nur durch eine Abnahme der Filtrationsrate. Nach der Normalisierung der Hämodynamik und der Beseitigung des schädigenden Agens verschwindet auch die Nierenfunktionsstörung.

Mit einer Abnahme der Nierenperfusion oder des vaskulären Volumens erhöht sich die Resorption von gelösten Substanzen, einschließlich Harnstoff. Unter physiologischen Bedingungen werden 30% des in den Glomeruli gefilterten Harnstoffs resorbiert. Dieser Prozentsatz erhöht sich mit abnehmender Nierenperfusion. Da Kreatinin nicht resorbiert wird, führt eine Erhöhung der reversen Absorption von Harnstoff zu einer Erhöhung des Harnstoff / Kreatinin-Verhältnisses im Blut. Dieser Zustand wird oft als prärenale Azotämie definiert.

In einer Reihe von Fällen, Progression von Verletzungen der allgemeinen Hämodynamik und Blutzirkulation, starke Abschwächung der renalen Durchblutung verursacht Nieren afferenten Vasokonstriktion mit Umverteilung der renalen Durchblutung. Bei schwerer Ischämie der kortikalen Schicht der Niere fällt die GFR auf kritische Werte praktisch bis auf Null ab, gefolgt von ischämischer Nekrose des Epithels des verschachtelten Tubulus der Niere. Das klinische Hauptmerkmal der akuten tubulären Nekrose ist die Entwicklung einer Oligoanurie.

Das Syndrom des akuten Nierenversagens kann auf eine Entzündung im Parenchym und in der interstitiellen Niere (Glomerulonephritis oder tubulointerstitielle Nephritis) zurückzuführen sein. Entlang der ischämischen Läsion Intoxikation endogene Niere parenchymal fördert (mikrobielle Toxine, proinflammatorischen Mediatoren, biologisch aktive Wirkstoffe, freie Radikale von Sauerstoff und andere.) Dass das Blutgerinnungssystem beeinflussen.

Patienten mit reinem nephrotisches Syndrom von akutem Nierenversagen kann mit Ödemen interstitielle Gewebe in Verbindung gebracht werden, die Erhöhung des hydrostatischen Drucks im proximalen Tubulus und Bowman-Kapsel und somit mit reduzierten Druckfiltration und den Wert der GFR. Hämodialyse mit massiver Ultrafiltration oder die Einführung von Albumin, das interstitielle Ödeme entfernt, kann die Nierenfunktion wiederherstellen.

In einigen Fällen Anurie können Nieren glomeruläre Läsionen das Ergebnis Tubuli Obturationsvorrichtung Proteinmassen oder Blutgerinnsel sein, zum Beispiel, IgA-Nephropathie Patienten mit Episoden von Makrohämaturie.

GFR Abnahme kann durch sich schnell bewegende Prozesse der Proliferation der glomerulären Kapillarschlingen mit Kompression und / oder tubulointerstitielle Veränderungen sowie der Freisetzung von vasoaktiven Substanzen und Zytokine aus Monozyten und anderen Zellen verursacht werden, die als eine direkte Anzeige für die Plasmapherese dient.

Bei septischen Bedingungen ist die pathogenetische Verbindung ein schwerer anaerober bakterieller Schock und damit verbundene Hämolyse.

Trotz der Vielfalt der ätiologischen Faktoren des organischen akuten Nierenversagens besteht seine Pathogenese aus den folgenden pathologischen Hauptprozessen:

• Nierenvasokonstriktion, die Gewebeischämie verursacht;
• Verringerung der Durchlässigkeit glomerulärer Kapillaren, was zu einem Abfall der GFR führt;
• Verstopfung der Tubuli durch zellulären Detritus;
• des transepithelialen Rückflusses des Filtrats in den Nahkanalraum.

Der hämodynamische Faktor spielt eine dominierende Rolle in der Pathogenese des Syndroms. Es beschreibt das bekannte Phänomen (tubuloglomerulyarnaya Rückkopplung), das Wesen , die - der Schaden an Epithelzellen des proximalen Tubuli aufgrund des Einflusses jegliche Faktors, der in der Reabsorption von Salz und Wasser in dem Anfangsteil des Nephrons zu einer Abnahme führt. Die erhöhte Aufnahme von Na ^{+ -} und Wasser- Ionen in den distalen Abschnitten des Nephrons dient als Stimulus für die Freisetzung von vasoaktiven Substanzen (Renin) durch den juxtaglomerulären Apparat. Renin induziert und unterhält einen Krampf der führenden Arteriolen mit Umverteilung der renalen Blutfluss, Arteriolen Nichtgebrauch und eine Abnahme der GFR. All dies führt zu einer Abnahme der Ausscheidung von Salzen und Wasser. Das Rückkopplungssignal, das von den Tubuli geliefert wird, um den Blutfluss und die GFR unter Bedingungen exzessiver Ausscheidung von Lösungen zu reduzieren, wird als tubulohomomeruläre Rückkopplung bezeichnet. Unter physiologischen Bedingungen bietet es einen Sicherheitsmechanismus zur Begrenzung der GFR, wenn die funktionelle Kapazität der Tubuli überlastet ist. Bei akutem Nierenschaden reduziert die Aktivierung dieses Mechanismus jedoch den renalen Blutfluss, wodurch die Zufuhr von Nährstoffen begrenzt wird, was die tubuläre Schädigung verschlimmert.

Im oligoanurischen Stadium des akuten Nierenversagens spielt der hämodynamische Faktor keine dominierende Rolle. Wenn Nierenschäden bereits aufgetreten sind, erhöhen Versuche, den renalen Blutfluss zu erhöhen, die GFR nicht signifikant und verbessern nicht den Verlauf des akuten Nierenversagens.

Aufgrund einer signifikanten Schädigung der Resorptionskapazität von Nephronen, Veränderungen des normalen kortikomedullären osmotischen Gradienten, unter Bedingungen einer Abnahme der Filtrationsrate, steigt die fraktionierte oder absolute Wasserausscheidung an. Alle oben genannten Mechanismen erklären die Entwicklung des polyurischen Stadiums des akuten Nierenversagens.

In der Phase der Genesung tritt die Rolle des hämodynamischen Faktors wieder in den Vordergrund. Erhöhter Nierenblutfluss erhöht parallel die GFR und erhöht die Diurese. Die Dauer der Erholungsphase wird durch die Restmasse der aktiven Nephrone bestimmt. Die Genesungsrate der Nieren hängt direkt vom renalen Blutfluss in der Erholungsphase ab.

Pathologische Veränderungen bei akutem Nierenversagen sind meist auf unterschiedlich starke dystrophische Veränderungen im Nephron beschränkt. Im gegenwärtigen Stadium der konservativen Methoden der Entgiftung rechtzeitig verwendend, ermöglicht die renale Ersatztherapie, das Syndrom der scharfen renalen Mangelhaftigkeit als reversibel zu behandeln.

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