Pathogenese der interstitiellen Nephritis

Die Vielfalt der ätiologischen Faktoren macht die Pathogenese der tubulointerstitiellen Nephritis mehrdeutig.

Die Entwicklung einer tubulointerstitiellen Nephritis nach der Infektion ist mit der Wirkung von Toxinen von Mikroorganismen und ihren Antigenen auf das Endothel des kapillären Interstitiums und der Basalmembran der Tubuli verbunden. Dies führt zu direkter Zellschädigung, erhöhter Kapillarpermeabilität, dem Einschluss von unspezifischen Entzündungsfaktoren. Neben direkten toxischen Effekten entwickelt sich eine immunologisch vermittelte Schädigung des Endothels und der Tubuli.

Chemikalien, Schwermetallsalze, Medikamente, nierenrandig können auch eine direkte schädigende Wirkung auf das Tubulusepithel haben. Die hauptsächliche Bedeutung für die Entwicklung und Aufrechterhaltung von Entzündungen, insbesondere bei der medizinischen tubulointerstitiellen Nephritis, wird jedoch die Entwicklung von Immunreaktionen sein, bei denen Medikamente die Rolle von Allergenen oder Haptenen spielen.

Wenn der primäre und sekundäre dizmetabolicheskih Nephropathien, in erster Linie in der Stoffwechsel von Purinen und Oxalsäurekristalle bekämpfen wird in den Zellen der Tubuli und Interstitium angesammelt hat, aus durch direkte Salz mechanischer Einwirkung beschädigt zu werden, die Aktivierung und die Phagozytose durch Freisetzung Makrophagen und Neutrophile an Entzündungsmediator. In weiteren Zellsensibilisierung gegen Antigene Bürstensaum Epithels der Tubuli und Interstitium sowie an der glomerulären Basalmembran Antigenen zu entwickeln.

Die Entwicklung von tubulointerstitielle Nephritis bei dizembriogeneza Nierengewebe assoziiert mit Unreife und beeinträchtigter röhrenförmige Struktur, hämodynamische Störungen, beeinträchtigter Spezifität möglich Strukturproteine Tubuluszellen und deren Basalmembranen auf der einen Seite, und die teilweise Immunerkrankungen, auf der anderen.

Ausgedrückt Blut- und Lymphkreislauf Störungen, entwickeln sowohl akute (Schock Kollaps, DIC et al.) Und chronisch (mit verschiedenen Abnormitäten) urodynamics Störungen wird hypoxischen Dystrophie und Atrophie der Tubuli und vaskuläre Endothelzellen, Makrophagen-Aktivierung fördern und Fibroblasten, was zur Entwicklung von Autoimmunprozessen führt.

Daher ist die Involvierung von Immunmechanismen, Durchblutungsstörungen und membranpathologischen Prozessen bei all den verschiedenen Gründen, die der tubulointerstitiellen Nephritis zugrunde liegen, zweifellos in ihrer Pathogenese.

Bei der Entwicklung von Immunreaktionen mit tubulointerstitieller Nephritis können vier Mechanismen unterschieden werden:

1. Zytotoxischer Mechanismus. Schäden an der Basalmembran der Tubuli aufgrund verschiedener Faktoren (Infektionserregern, Toxinen und anderen chemischen Verbindungen.) Führt zur Freisetzung von Autoantigenen, das Eindringen des Blutes mit einer weiteren Entwicklung von Auto-Antikörpern (Autoimmunmechanismus). Ferner können verschiedene Arzneimittel, Toxine und andere chemische Verbindungen, die als Haptene wirken und an der Basalmembran der Tubuli befestigt sind geben sie neue antigenen Eigenschaften, die Produktion und Ablagerung von Antikörpern zu verursachen (immunologisch vermittelten Zytotoxizität). Darüber hinaus ist die Bildung von Antikörpern zur Kreuzung von Antigenen von Mikroorganismen und der Basalmembran der Tubuli möglich. Abgeleitet Antikörper (IgG) linear entlang der Basalmembran der Tubuli und Interstitium gelegt, wodurch die Aktivierung des Komplementsystems und Zellschäden, mit der Entwicklung von Zellinfiltration und interstitielle Ödeme.
2. Immunkomplex-Mechanismus. Die Bildung von Immunkomplexen kann sowohl im Kreislaufbett als auch in situ erfolgen. In diesem Fall enthalten zirkulierende Immunkomplexe oft extrarenale Antigene (zum Beispiel mikrobielle), und Immunkomplexe in situ werden oft mit tubulären Antigenen gebildet. Dementsprechend kann die Ablagerung von Immunkomplexen nicht nur entlang der Basalmembran des Tubulus, sondern auch perivaskulär und im Interstitium erfolgen. Die Ablagerung von Immunkomplexen zu einer Aktivierung des Komplementsystems, Zellzerstörung Tubuli und endotheliale Gefäß lymphohistiozytäre Permeation ändern, um die Basalmembran der Tubuli Fibrose führen würde.
3. Reaginovy Mechanismus. Die Entwicklung einer Entzündung in diesem Mechanismus ist auf eine erhöhte Produktion von IgE aufgrund von Atopie zurückzuführen. In diesem Fall wirkt die Niere als "Schockorgan". In der Regel gibt es mit diesem Mechanismus andere Manifestationen der Atopie (Ausschlag, Eosinophilie). Das Infiltrationsinterstitium entwickelt sich hauptsächlich aufgrund von Eosinophilen.
4. Zellulärer Mechanismus. Dieser Mechanismus basiert auf der Akkumulation eines Pools von T-Lymphozyten-Killerzellen, die für Antigene sensibilisiert sind, der Infiltration von Interstitium und der Entwicklung einer Hypersensitivitätsreaktion vom verzögerten Typ. Oft wird eine Verletzung des T-Helfer / T-Suppressor-Verhältnisses festgestellt.

Substanzen, die die Entwicklung einer allergischen (IgE-vermittelten) tubulointerstitiellen Nephritis verursachen

Halbsynthetische Penicilline Sulfonamide Rifampicin Diuretika (insbesondere Thiazide, Furosemid) Allopurinol

Azathioprin Antipyrin Antikonvulsiva (insbesondere Phenitonin) Gold Fenilbutazon

Immune Entzündung führt vaskuläre Permeabilität, Blut-Stase, interstitielle Ödeme Entwicklung erhöht die Kompression von Nierentubuli und Blutgefäße führen. Dadurch steigt der Intrakanal-Druck, hämodynamische Störungen werden verstärkt. Wenn hämodynamische Störungen reduziert ausgedrückt glomerulären Filtrationsrate, erhöhte Serum-Kreatinin und Harnstoff im Blut. Compression Tubuli und hämodynamische Instabilität würden zu epithelialem tubule Dystrophie und Störung wirkt in erster Linie die Resorption von Wasser aus der Entwicklung und Polyurie gipostenurii, zu reduzieren und weiter - zu Störungen Elektrolyten tubuläre Azidose, usw. Bei schwerer Ischämie können mit Papillennekrose entwickeln. Massive Hämaturie.

Morphologisch, bei akuten tubulointerstitielle Nephritis Symptome sind die meisten exsudative Entzündung ausgeprägt: interstitielle Ödeme, fokale oder diffuse lymphohistiozytäre, plazmotsitarnaya oder eosinophile Infiltration. Die zelluläre Infiltrat perivaskuläre Absetzen zunächst nach unten, es dringt und zerstört mezhkanaltsevye Raum Nephrocyten. Neben Anzeichen von Nekrose-Dystrophie Tubuli: Epithel Abflachung bis zur vollständigen Atrophie, Verdickung der Basalmembran ist manchmal Turbofan, Diskontinuitäten der Basalmembran. Die Glomeruli bei der akuten tubulointerstitiellen Nephritis sind in der Regel intakt.

Bei chronischen tubulointerstitial Nephritis im morphologischen Bild in den Vordergrund Anzeichen von Bindegewebswucherung im Hintergrund der Tubulusatrophie mit der Entwicklung von peritubulären Fibrose und Verdickung der Basalmembran der Tubuli, perivaskuläre Sklerose Sklerose der Nierenpapillen, Hyalinisierung Glomeruli. Die zelluläre Infiltration wird hauptsächlich durch aktivierte Lymphozyten und Makrophagen repräsentiert.

Dynamik der morphologischen Veränderungen der interstitiellen Nephritis

Tage der Krankheit	Morphologische Veränderungen
1. Tag	Ödeme des Interstitiums, zelluläre Infiltrate mit Plasmazellen und Eosinophilen, die Immunkomplexe, die IgE enthalten, phagozytieren
2. Tag	Um die Tubuli der kortikalen Zone infiltriert mit großen mononukleären Zellen, und Zosinophilen werden aufgedeckt. Epithelzellen der Tubuli enthalten viele Vakuolen
5. Tag	Verstärktes Ödem und Ausbreitung von Infiltraten im Interstitium. Signifikante dystrophische Veränderungen in den Tubuli, besonders im distalen
10. Tag	Die maximalen morphologischen Veränderungen werden bis zum 10. Tag erfasst. Zellinfiltrate in großen Mengen nicht nur im Interstitium, sondern auch in der kortikalen Substanz. In den Glomeruli - Leukozyten. Die Tubuli sind vergrößert, mit Proteineinschlüssen und Oxalatkristallen. Basalmembran mit unscharfen Konturen, beschädigt
11-120 Tage	Die umgekehrte Entwicklung von morphologischen Veränderungen

Immunofluoreszenz-Untersuchung zeigt auf der Basalmembran der Tubuli linear (Antikörper) oder körnige (Immunkomplex) Ablagerungen von Immunglobulin (IgG, IgE, bei akuter tubulointerstitielle Nephritis - IgM) und Komponente C3 ergänzen.

Das Phänomen der Instabilität der Zellmembranen und aktivieren Prozesse Lipidperoxidation in unterschiedlichem Maße mit tubulointerstitial Nephritis jeder Genese ausgedrückt cytomembranes. Sie erlangen jedoch die größte Bedeutung bei tubulointerstitieller Nephritis, die sich als Folge von Stoffwechselstörungen entwickelt. In den meisten Fällen ist die primäre Instabilität der Membran des Tubulusepithels eine der Ursachen der Kristallurie. Aufgrund genetischer Veranlagung oder toxischer und Hypoxie mit der Produktion von freien Radikalen Lipidperoxidation verletzt, toxischer Sauerstoffspezies, in der Anhäufung von giftigen Nebenprodukten der Lipidperoxidation, wie Malondialdehyd führt. Parallel markiert die Aktivierung der Lipidperoxidation tubulointerstitielle Nephritis Reduktion der Aktivität von Enzymen, antioxidativen Abwehrsystemen, einschließlich Superoxid-Dismutase, deren Aktivität vervierfacht reduziert werden kann. Aktiv für Radikalreaktionen auf den Zellmembranen in den Bedingungen der Antioxidansverteidigung Verringerung führt zu dem rohrförmigen membranopatii, Zellzerstörung, sekundäre Kristallurie.

Eine besondere Überlegung ist die Beteiligung von tubulointerstitiellen Gewebe im pathologischen Prozess bei anderen Nephropathien, in erster Linie die tubulo-interstitielle Komponente (TEC) mit Glomerulonephritis. Eine von vielen Autoren durchgeführte Studie zeigt, dass die Prognose der Glomerulonephritis (funktionelle Nierenfunktionsstörung, Resistenz gegen pathogenetische Therapie) mehr von der Fibrose des Interstitiums als von der Schwere der morphologischen Veränderungen der Glomeruli abhängt.

Zu den Mechanismen der Beteiligung des tubulointerstitiellen Apparates im pathologischen Prozess bei der primären Glomerulonephritis gehören: die Verstöße der Blutversorgung der Röhrchen und des Stroma; Migration von Entzündungszellen, Aufnahme von Entzündungsmediatoren. Schäden am Tubulusepithel können das Ergebnis eines immunologischen Prozesses sein. Die tubulointerstitielle Komponente ist für alle morphologischen Formen der Glomerulonephritis möglich. Nach Lokalisation und Prävalenz können drei Arten solcher Veränderungen unterschieden werden: Veränderungen des Tubulusepithels (tubuläre Dystrophie), die bei allen Patienten auftreten; Veränderung des Tubulusepithels in Kombination mit fokalen Veränderungen des Interstitiums; Veränderungen im Tubulusepithel in Kombination mit diffusen Veränderungen im Stroma. Interstitielle Veränderungen treten nicht ohne eine Veränderung der rohrförmigen Vorrichtung auf. Die obigen Änderungen werden durch zwei Typen dargestellt:

1. zelluläre Infiltration mit Ödem des Stroma;
2. zelluläre Infiltration mit Sklerose.

Meistens werden entzündliche Infiltration und Multiple Sklerose kombiniert. So wird der Charakter tubulointerstitieller Veränderungen in der Entwicklung verschiedener morphologischer Formen der Glomerulonephritis durch tubuläre Dystrophie repräsentiert; fokale und diffuse Veränderungen tubulointerstitiae.

In den ersten Stadien der Entwicklung von tubulointerstitielle Nephritis in verschiedenen Arten von Glomerulonephritis, sind solche Änderungen nicht besonders identifiziert, aber die Schwere des tubulointerstitial Schaden Glomerulopathie mit zunehmenden wachsen. Tubulointerstitielle Nephritis als diffuse Veränderungen am stärksten ausgeprägt bei Patienten mit membranöse Glomerulonephritis, Glomerulonephritis mesangioproliferative (MzPGN) mesangiokapilläre Glomerulonephritis (uH), Fokal segmentale Glomerulosklerose (FSGS) und fibroplastische Ausführungsbeispiel Glomerulonephritis.

Bei Glomerulonephritis mit tubulointerstitieller Nephritis werden selektive Störungen der tubulären Funktionen oder eine kombinierte Abnahme der tubulären Funktionen und der glomerulären Filtration aufgezeigt. Wenn sich die tubulointerstitielle Nephritis ausbreitet, nimmt die Funktion der osmotischen Konzentration ab, die Enzyme und die Sekretion von Fibronektin mit Urin nehmen zu.

Die Sklerose des Nierengewebes wird durch die Akkumulation von Fibronectin, Kollagen Typ 1 und Typ 3 im Interstitium der Niere bestimmt. Zusammen mit Gewebe ist die Beteiligung von Plasma-Fibronektin bei der Verödung des Nierengewebes nicht ausgeschlossen. Zusätzlich produzieren die Mesangialzellen der Glomeruli interstitielles Kollagen des dritten Typs mit progressiven Formen der Glomerulonephritis. In einer gesunden Niere findet sich Kollagen Typ 1 und Typ 3 nur im Interstitium, während es bei einigen Patienten mit MZPGN und MCGN mit TEC auch im Mesangium nachgewiesen wird. Die diffuse Ablagerung von interstitiellem Kollagen Typ 1 und Typ 3 im interstitiellen Raum um den Glomerulus, die Glomeruluskapsel und das Mesangium führt zum Fortschreiten der Sklerose.

Bei der überwiegenden Mehrheit der Patienten übersteigt die Anzahl der Suppressor-zytotoxischen Lymphozyten (CD8 +) die Anzahl der Helfer-Induktoren (CD4 +). Die Entwicklung von TECs in Fällen von GN wird hauptsächlich durch zelluläre Immunantworten bestimmt, was durch das Vorhandensein von T-Lymphozyten im Interstitium der Niere bestätigt wird.

So begleiten TECs unterschiedlicher Intensität alle morphologischen Formen der Glomerulonephritis und beeinflussen signifikant die Prognose der Glomerulonephritis.

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