Verengung der Nierenarterien - Behandlung

Die Behandlung einer Nierenarterienstenose (ischämische Nierenerkrankung) umfasst Folgendes:

• Minimierung der Anzahl der verwendeten Medikamente (wenn möglich, Verzicht auf NSAR, antibakterielle und antimykotische Medikamente);
• Verschreibung von Statinen (ggf. in Kombination mit Ezetimib);
• Absetzen von ACE-Hemmern und Angiotensin-II-Rezeptorblockern;
• Optimierung des Diuretika-Regimes (Verhinderung einer forcierten Diurese);
• wenn möglich, frühzeitiger Einsatz invasiver Behandlungsmethoden.

Die Aussichten einer antihypertensiven Therapie bei atherosklerotischer Nierenarterienstenose sind dadurch begrenzt, dass ACE-Hemmer und Angiotensin-II-Rezeptorblocker (auch bei absoluten Indikationen wie chronischer Herzinsuffizienz oder Diabetes mellitus Typ 2) sowie Thiaziddiuretika nicht eingesetzt werden können, da diese bei einer anhaltenden Abnahme des SCF ihre Wirksamkeit verlieren. Alle Patienten mit ischämischer Nierenerkrankung benötigen jedoch eine kombinierte antihypertensive Therapie. Als Basismedikamente können lang wirksame Kalziumkanalblocker in Kombination mit kardioselektiven Betablockern, P-Imidazolin-Rezeptoragonisten, Alphablockern und Schleifendiuretika eingesetzt werden. Ein starker Blutdruckabfall ist unerwünscht; die Titration der Dosis des antihypertensiven Medikaments sollte unter Kontrolle des Serumkreatinin- und Kaliumspiegels erfolgen. Das Erreichen des allgemein üblichen Zielblutdrucks (<140/90 mmHg) bei atherosklerotischer Nierenarterienstenose kann aufgrund der sich verschlechternden Hypoperfusion des Nierengewebes gefährlich sein.

Statine sind für alle Patienten mit ischämischer Nierenerkrankung unbedingt indiziert. Bei schweren Störungen des Lipoproteinstoffwechsels (z. B. Hypercholesterinämie und Hypertriglyceridämie) ist eine Kombination mit Ezetimib möglich. Eine medikamentöse Korrektur anderer Stoffwechselstörungen ist zwingend erforderlich: Insulinresistenz, Diabetes mellitus Typ 2 und Hyperurikämie. Die Therapie wird durch die Notwendigkeit eingeschränkt, die Dosierung der meisten Medikamente (z. B. Allopurinol) je nach Grad der SCF-Abnahme anzupassen.

Die aktive Prävention kardiovaskulärer Komplikationen bei atherosklerotischer Nierenarterienstenose erfolgt durch die Gabe von Acetylsalicylsäure und/oder Clopidogrel. Ihre Anwendungsschemata unterscheiden sich offenbar nicht von den allgemein anerkannten bei koronarer Herzkrankheit, erfordern jedoch aus Sicherheitsgründen bei Patienten mit atherosklerotischer renovaskulärer Hypertonie besondere Untersuchungen.

Die konservative Behandlung einer Nierenarterienstenose ist immer wirkungslos, da sie weder eine Kontrolle des Blutdrucks noch eine Stabilisierung der Nierenfunktion ermöglicht. Aus diesem Grund ist eine frühzeitige Nierenrevaskularisierung gerechtfertigt, obwohl bei den meisten Patienten Blutdruck und Kreatininämie zwar sinken, sich aber nicht normalisieren. Eine Ballondilatation der Nierenarterien geht schnell mit einer Restenose einher, weshalb eine Stentimplantation immer gerechtfertigt ist. Das Risiko einer In-Stent-Restenose wird durch initial hohen systolischen Blutdruck, schwere Hyperkreatininämie, hohes Alter und Hyperfibrinogenämie erhöht. Der Vorteil von Rapamycin-freisetzenden Stents bei atherosklerotischer Nierenarterienstenose gegenüber einer ischämischen Herzerkrankung ist noch nicht bewiesen. Ein Nierenarterien-Bypass wird durchgeführt, wenn eine Stentimplantation nicht möglich ist oder eine zuvor durchgeführte Stentimplantation wirkungslos war; dieser Eingriff kann durch Begleiterkrankungen, einschließlich Herz-Kreislauf-Erkrankungen, erschwert werden.

Die Angioplastie ist die einzige Behandlungsmethode, die die Prognose der atherosklerotischen Nierenarterienstenose zuverlässig verbessert. Nach ihrer Einführung benötigen die Patienten jedoch weiterhin eine aggressive Sekundärprävention kardiovaskulärer Komplikationen, die offenbar auch die Wahrscheinlichkeit einer In-Stent-Restenose verringert. Die optimale Taktik für die Verschreibung von Thrombozytenaggregationshemmern (einschließlich Thrombozytenrezeptorblockern IIb/IIIa und Clopidogrel) und Antikoagulanzien (einschließlich niedermolekularer Heparine) unmittelbar nach dem Eingriff an den Nierenarterien bedarf weiterer Klärung und kann nicht vollständig von der allgemein anerkannten Taktik bei koronarer Herzkrankheit übernommen werden.

Ansätze zur Behandlung der Cholesterinembolie intrarenaler Arterien und Arteriolen wurden nicht entwickelt. Der Schweregrad eines akuten Nierenversagens kann eine Notfallhämodialyse erfordern. Offenbar sind Statine und bei ausgeprägten immuninflammatorischen Manifestationen (einschließlich akuter eosinophiler tubulointerstitieller Nephritis) hochdosierte Kortikosteroide angezeigt. Die Wirksamkeit der oben genannten Methoden zur Behandlung einer Nierenarterienstenose wurde in kontrollierten klinischen Studien nicht untersucht.

Bei terminalem Nierenversagen wird eine programmierte Hämodialyse oder eine kontinuierliche ambulante PD eingeleitet. Bei einer atherosklerotischen Stenose der Nierenarterien wird keine Nierentransplantation durchgeführt. Eine therapeutische Nephrektomie sollte nur bei bestehender Nierenatrophie und fehlender medikamentöser Blutdrucksenkung und/oder bei Auftreten einer arteriellen Hypertonie mit malignen Merkmalen in Betracht gezogen werden.

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