Nebroblastom

Das Nephroblastom ist ein kongenitaler embryonal maligner Tumor der Niere.

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Epidemiologie

Inzidenz von Nephroblastom. Verglichen mit anderen malignen soliden Tumoren der Kindheit, relativ hoch - 7-8 Fälle pro 1 Million Kinder unter dem Alter von 14 Jahren pro Jahr. Das Risiko, an Nephroblastom zu erkranken, beträgt 1 von 8000-10 000 Kindern. Der Tumor wird hauptsächlich im Alter von 1-6 Jahren nachgewiesen. Patienten über 6 Jahren machen etwa 15% aus.

In 5-10% der Fälle wird das bilaterale Nephroblastom diagnostiziert. Die Niederlage der zweiten Niere ist nicht das Ergebnis einer Metastasierung, sondern die Manifestation eines primär-multiplen Tumors. Bilaterale Nephroblastome manifestieren sich früher als einseitig: Das Durchschnittsalter der Diagnose beträgt 15 Monate bzw. 3 Jahre.

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Ursachen nephroblastom

Das Nephroblastom tritt während der Embryogenese als Folge von Verletzungen des Bookmarks und der Differenzierung des Nierengewebes auf. Bis zu einem Drittel der Patienten mit Nephroblastom haben auch Entwicklungsdefekte, die mit anderen Störungen der Embryogenese verbunden sind, während das Nephroblastom als integraler Bestandteil einiger hereditärer Syndrome fungieren kann. Das Auftreten von Nephroblastom und Entwicklungsdefekten ist mit der Wirkung während der Embryogenese eines Faktors verbunden, auf den das fötale Gewebe mit verschiedenen Störungen reagiert.

Nephroblastom und erbliche Syndrome

Angeborene Fehlbildungen wurden in 12-15% der Fälle von Nephroblastoms aufgezeichnet. Meistens zeigen Anomalien wie Aniridie, Hemihypertrophie, Beckwith-Wiedemann-Syndrom, Fehlbildungen des Urogenitalsystems (WAGR-Syndrom, Denys-Drash-Syndrom), Fehlbildungen des Muskel-Skelett-Systems, Hamartome (Hämangiome, mehrere Naevi, „Kaffeefleck“ in Haut), usw.

Angeborene Aniridien sind bei 1 von 70 Patienten mit Nephroblastom nachweisbar. In diesem Fall entwickelt ein Drittel der Kinder mit spontaner Aniridie ein Nephroblastom. Mit Nephroblastom, Katarakt, kongenitalem Glaukom, Mikrozephalie, verzögerter psychomotorischer Entwicklung, kraniofazialer Dysmorphie kann ebenfalls nachgewiesen werden. Anomalien der Ohrmuscheln, Wachstumsverzögerung, Kryptorchie, Hypospadie, Hufeisenniere. Chromosomale Anomalien in solchen Fällen manifestieren sich durch Deletion im kurzen Arm des Chromosoms 11 (Pr13) - WT-1-Gens.

Angeborene Hemihypertrophie am häufigsten mit Nephroblastoms kombiniert, kann aber auch mit Tumoren der Nebennierenrinde, Leber Tumoren Hamartomen, Neurofibromatose, Silver-Russell-Syndrom (dwarfism) kombiniert werden.

Beckwith-Wiedemann-Syndrom manifestiert fötale hyperplastischen vistseromegaliey Niere, Nebennierenrinde, Pankreas, Gonaden und Leber, macroglossia, Fehlbildungen der vorderen Bauchwand (Omphalocele, Nabelhernie, Rektusdiastase) Hemihypertrophie, Mikrozephalie, psychomotorischer Retardierung,  Hypoglykämie, postnatale somatischer Gigantismus, Fehlbildungen der Ohrmuschel. Dieses Syndrom ist kombiniert nicht nur mit Nephroblastoms, sondern auch mit anderen embryonalen Tumoren: Neuroblastom, Rhabdomyosarkom, Hepatoblastom, teratoblastomoy. Etwa 20% der Patienten mit Beckwith-Wiedemann - Syndrom entwickelt bilateralen Nephroblastoms mit Synchron- oder metachrone Tumorwachstum. Der Locus des Gens verantwortlich für Beckwith-Wiedemann-Syndrom, das sich auf Chromosom 11r5 (WT-2 - Gen).

Kinder prädisponiert Nephroblastoms (kongenitale Aniridie, kongenitale Hemihypertrophie. Beckwtth-Wiedetnann Syndrom), müssen alle 3 Monate bis zum Alter von 6 Jahren mit einem Ultraschall-Screening unterzogen werden.

Anomalien des Urogenitalsystems (hufeisen Niere, Nierendysplasie, hypospadias, Kryptorchismus, das renale Sammelsystem, zystische renal disease Verdopplungs) ebenfalls mit Mutationen in Chromosom 11 verbunden und können mit Nephroblastoms kombiniert werden.

Das WAGR-Syndrom (Nephroblastom, Aniridie, Fehlbildungen des Urogenitalsystems, verzögerte psychomotorische Entwicklung) ist mit der Deletion des Chromosoms 11p13 (WT-1-Gen) assoziiert. Ein Merkmal des WAGR-Syndroms ist die Entwicklung von Nierenversagen.

Das Denys-Drash-Syndrom (Nephroblastom, Glomerulopathie, Fehlbildungen des Urogenitalsystems) ist ebenfalls mit einer Punktmutation am 11p13-Locus (WT-1-Gen) assoziiert.

Fehlbildungen des Bewegungsapparates (Klumpfuß, kongenitale Hüftluxation, angeborene Pathologie der Rippen usw.) werden bei 3% der Patienten mit Nephroblastom nachgewiesen.

Syndromen Ferlmann, Sotos, Stmpson-Golaby-Behemel - das sogenannte Syndrom der übermäßiges Wachstum, manifestiert in schnellen pränatale und postnatale Entwicklung als macroglossia, nefromegalii, macrosomia. Mit diesen Syndromen können sowohl Nephroblastom als auch Nephroblastomatose entstehen - die Persistenz des embryonalen Nierengewebes (Blastem), die häufiger bilateral ist. Die Häufigkeit der Nephroblastomatose ist etwa 20-30 Mal höher als die Nephroblastom-Inzidenz. Nephroblasmose kann sich potentiell zu einem Nephroblastom entwickeln, ein dynamisches Ultraschallscreening ist notwendig.

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Symptome nephroblastom

Nephroblastom kann für eine lange Zeit versteckt werden. Seit Monaten oder Jahren gibt es keine Auffälligkeiten in der Entwicklung des Kindes - während dieser Zeit wächst der Tumor langsam. Dann steigt die Tumorprogression - ab diesem Zeitpunkt beginnt das schnelle Wachstum des Nephroblastoms. Das Leitsymptom ist das Vorhandensein einer tastbaren Formation in der Bauchhöhle.

Das subjektive Wohlbefinden des Kindes bleibt in der Regel befriedigend. Da das Nefroblastom vor Erreichen einer bestimmten Größe keine Beschwerden verursacht, kann das Kind den Tumor nicht beachten oder vor den Eltern verstecken. In der Regel entdecken die Eltern in der Regel beim Baden und Umziehen die Asymmetrie des Bauches und den tastbaren Tumor des Kindes. Aber auch ein großer Tumor, bis er Asymmetrie und eine Zunahme des Abdomens verursacht, kann unbemerkt bleiben.

Die ausgeprägte Intoxikation wird in der Regel nur in den vernachlässigten Fällen bemerkt. Nicht mehr als 25% der Patienten beobachten solche Symptome wie Makrogematurie, die durch die subkapsuläre Ruptur des Nephroblastoms verursacht wird, und Hypertension, die mit Hyperenenämie verbunden ist.

Das Nephroblastom ist durch hämatogene und lymphatische Metastasen gekennzeichnet. Während lymphogene Metastasierung ist früh. Lymphknoten sind in den Gates der Nieren, Para-Aorta-Knoten und Lymphknoten der Leber-Tore beschädigt. Beim Nephroblastom können Sie einen Tumor-Thrombus in der unteren Hohlvene sehen.

Formen

Histologische Struktur und histologische Klassifikation

Das Nephroblastom stammt von einem primitiven metanephalen Blastem ab und ist durch histologische Heterogenität charakterisiert. Etwa 80% aller Fälle von Nephroblastomen bilden die sogenannte klassische oder dreiphasige Variante des Tumors, die aus drei Arten von Zellen besteht: Epithel, Blastem und Stroma. Auch der Epitheltyp ist vorwiegend vorherrschend, vorwiegend der Blastema- und vorwiegend Stroma-enthaltende Typ dieses Tumors, während der Gehalt einer der Komponenten mindestens 65% betragen sollte. Einige Tumore können biphasisch und sogar monophasisch sein.

Das histologische Staging für Smldr / Harms beinhaltet die Zuordnung von drei Malignitätsstufen von Nierentumoren bei Kindern, die mit der Prognose der Krankheit assoziiert sind (Tabelle 66-1).

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Klinische Inszenierung

Derzeit verwenden die Gruppen SIOP (Europa) und NWTS (Nordamerika) ein einziges System für die Inszenierung des Nephroblastoms.

• Ich stage - der Tumor ist in der Niere lokalisiert, möglicherweise vollständige Entfernung.
• II Stadium - der Tumor breitet sich über die Nieren aus, möglicherweise vollständige Entfernung;
  • Keimung der Nierenkapsel mit Ausbreitung auf die Perikardzellulose und / oder die Nieren:
  • Niederlage von regionalen Lymphknoten (Stadium IIN +);
  • Niederlage der Nebennierengefäße;
  • Ureterbeteiligung.
• Stadium III - der Tumor breitet sich über die Niere aus, möglicherweise unvollständig
  • löschen:
  • im Falle einer Narben- oder Aspirationsbiopsie;
  • prä- oder intraoperative Ruptur;
  • Metastasen pro Peritoneum:
  • Läsion der intraabdominalen Lymphknoten, mit Ausnahme der regionalen (Stadium III N +):
  • Tumorerguss in die Bauchhöhle;
  • nicht-radikale Entfernung.
• Stadium IV - das Vorhandensein von Fernmetastasen.
• V-Stadium - bilaterales Nephroblastom.

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Diagnose nephroblastom

Palpation des Bauches, wenn es in die Tumorbildung nachgewiesen sollte vorsichtig durchgeführt werden, als Folge der übermäßigen traumatischen Bruch kann mit der Entwicklung von neoplastischen Pseudokapsel intraabdominalen Blutungen und Gesamttumorzellen Impfen der Bauchhöhle auftreten. Aus demselben Grund muss ein Kind mit einem Nephroblastom ein Schutzsystem einhalten (Ruhe, Vermeidung von Stürzen und Prellungen).

Die häufigste Maske Nefroblasgomy - Rachitis. Häufige Symptome von Rachitis und Nephroblastom sind eine Zunahme des Abdomens und die Entfaltung der unteren Öffnung des Thorax. Symptome der Tumorintoxikation (Blässe, Launenhaftigkeit, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust) können auch mit Anzeichen von Rachitis verwechselt werden.

Wie bei allen anderen malignen Tumoren basiert die Diagnose des Nephroblastoms auf morphologischen Befunden. Doch in Bezug auf Nephroblastoms einer Ausnahme von den Regeln der Biopsie vor Radiochemotherapie ermöglichen. Während einer Biopsie Integrität auftritt Verletzung Pseudokapsel und in einem Pseudokapsel Tumor Detritus mit breiigem Charakter Verteilt über das Abdomen eingeschlossen, die die Häufigkeit von Tumoren erhöht, die klinische Phase der Krankheit Änderungen (übersetzt automatisch in Schritt III), und die Prognose verschlechtert sich. Daher wird bei Patienten unter 16 Jahren mit Nephroblastoms Satz bei einer konservativen Umfrage diagnostiziert, ohne Aspiration und Biopsie intsiznonnuyu. Dies wird durch das Vorhandensein klarer diagnostischer Zeichen des Nephroblastoms erleichtert, wodurch diagnostische Fehler auf ein unbedeutendes Minimum reduziert werden.

Zur gleichen Zeit, den amerikanischen NWTS Protokolle für die anfängliche Entfernung der Niere Tumorbiopsie oder sie, auch wenn fraglich resectability. Gemäß NWTS Strategie vermeidet dieser Ansatz konservative Diagnose Fehler und eine gründliche Prüfung der Bauchhöhle zu leiten, zu beseitigen oder die betroffenen metastatischen Lymphknoten und Tumor gegenüber Niere zu finden (für NWTS Daten, 30% des bilateralen Nephroblastoms Tumors zweite Nieren durch Methoden sichtbar gemacht können nicht werden konservative Diagnose).

Die Diagnose des primären Fokus des Tumors basiert auf der Suche nach typischen Zeichen des Nephroblastoms und dem Ausschluss anderer Krankheiten. Der Kreis der Differentialdiagnosen umfasst Fehlbildungen der Niere, Hydronephrose, neurogene Tumoren und andere Tumoren des retroperitonealen Raums, Lebertumoren.

Labor- und Instrumentenforschung

Ultraschall der Bauchhöhle. Wenn Ultraschall nachgewiesen wird, ist die ungleichmäßige Formation, die von der Niere stammt, eng mit den Resten der zerstörten Niere verbunden. Ein Tumor-Thrombus in der unteren Hohlvene kann visualisiert werden. Bei Tumoren, die aus anderen Organen stammen, wird die Niere gemischt, deformiert. Als Hydronephrose mit Ultraschall ergab Expansion des Sammelsystems der Niere, Ausdünnung seines Parenchyms.

Ausscheidende Urographie zeigt einen Schatten der Tumorbildung, die die Darmschlingen herausdrückt. In den nachfolgenden Bildern werden entweder eine "stumme" Niere oder eine Deformität, eine Verlagerung des Kelch- und Beckensystems der Niere und eine Verzögerung der Evakuierung des Kontrastmittels festgestellt. Bei einem Tumor, der nicht aus der Niere austritt, hat die Ausscheidungsurographie eine "stumme" Niere

Nicht erkennen, ist der Kontrast Kontrastmittel nicht typisch, sondern typischerweise die Vermischung des Calyxal und Becken-System der Niere und Harnleiter. Bei der Hydronephrose werden häufig die Erweiterung des Becken-Becken-Systems und die "münzartige" Verformung der Schalen beobachtet, oft kombiniert mit einem Megaureter und vesikoureteralem Reflux.

Computer- oder Magnetresonanztomographie zeigt das Vorhandensein von Tumorbildung, die von der Niere stammt, und liefert zusätzliche Information über die Prävalenz und Assoziation des Tumors mit umgebenden Organen.

Bei Zweifeln in der Diagnose wird eine Angiographie durchgeführt. Angiogramme zeigen ein pathologisches Netzwerk von Blutgefäßen, offenbaren die Quelle der Blutversorgung - die Nierenarterie (mit der Hauptart der Blutversorgung).

Angiographisch und mit Farb-Duplex-Doppler-Angioscanning kann ein Tumorthrombus in der Vena cava inferior visualisiert werden.

Radioisotop-Studie der Nieren - Renoszintigraphie - ermöglicht es, sowohl die gesamte Nierenfunktion und separat die Funktionen von jedem von ihnen zu bewerten.

Besonders wichtig ist die Differentialdiagnose zwischen Nephroblastom und Neuroblastom. Da das klinische und diagnostische Bild für diese Tumoren in einigen Fällen sehr ähnlich sein kann. Daher wird bei allen primärdiagnostizierten Patienten ein Myelogramm untersucht, um Metastasen des Neuroblastoms in das Knochenmark auszuschließen und die Ausscheidung von Katecholaminen im Urin zu untersuchen.

Finding möglicher Metastasierung umfasst Thorax-Röntgen (falls erforderlich - Röntgencomputertomographie (CT)], abdominaler Ultraschall und retroperitoneum dient auch Metastasen in regionalen Lymphknoten, Leber und anderen Organen und Geweben, sowie diagnostischen Exsudat in der Bauchhöhle zu bewerten .

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Obligatorische und zusätzliche Studien bei Patienten mit Verdacht auf Nephroblastom

Pflichtstudien

• Vollständige steuerliche Umfrage mit Beurteilung des lokalen Status
• Klinischer Bluttest
• Klinische Analyse von Urin
• Biochemischer Bluttest (Elektrolyte, Gesamtprotein, Leberuntersuchungen, Kreatinin, Harnstoff, Latdehydrogenase, alkalische Phosphate, Phosphor-Calcium-Stoffwechsel) Koagulogramm
• UEI der Bauchhöhle und des retroperitonealen Raums
• RCC (MRI) der Bauchhöhle und retroperitonealen Raum mit intravenösem Kontrastmittel
• Röntgenaufnahme der Brusthöhle in fünf Projektionen (gerade, zweiseitig, zwei schräg)
• Knochenpunktion von zwei Punkten
• Renoszintigraphische Untersuchung von Urin-EKG-Katecholaminen
• EcoG

Zusätzliche Diagnosetests

• Bei Verdacht auf Metastasierung in den Lungen und Prolaps des Tumors durch das Zwerchfell - PKT der Brusthöhle
• Bei Verdacht auf Metastasen im Gehirn, sowie bei einem Licht-Zell-Sarkom und einem Rhabdom-Tumor der Niere - EchoEG und PKT des Gehirns
• Ultraschall-Farben Duplex-Venen-Scans der Bauchhöhle und retroperitonealen Raum
• Angiographie
• Mit der Schwierigkeit der Differentialdiagnose mit neurogenen Tumoren - MIBG-Szintigraphie.
• Mit einem klaren Zellsarkom der Niere - Sklerographie des Skeletts

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Behandlung nephroblastom

Das Nephroblastom war der erste solide bösartige Tumor bei Kindern, dessen Behandlung in der pädiatrischen Onkologie ermutigende Ergebnisse erzielte. Gegenwärtig wird eine komplexe Behandlung von Nephroblastomen verwendet. Der Behandlungsplan umfasst eine Chemotherapie, eine radikale Operation im Umfang der Tumornephroureterektomie und Strahlentherapie.

Der Tumor wird aus dem Zugang zur medialen Laparotomie entfernt. Die Wahl eines beliebigen anderen Zuganges ist ein grober Fehler, da nur die Mittel-Laparotomie ausreichende Möglichkeiten zur Revision der Bauchhöhle, zur Tumor-Neuroneurektomie und zur Entfernung von von Metastasen befallenen Lymphknoten bietet. Wenn ein Tumor von großer Größe in benachbarte Organe (Diaphragma, Leber) sprießt, erfordert thoracophrenicoparotomie. Der Tumor wird mit einem einzigen Block entfernt. Besondere Aufmerksamkeit müssen wir der Prävention der intraoperativen Ruptur des Tumors, der frühen Ligatur der Nierengefäße, widmen. Bandagieren (Nähen) und Überqueren des Ureters sollte durchgeführt werden, nachdem es so weit wie möglich mobilisiert wurde. Es ist notwendig, die kontralaterale Niere zu untersuchen, um ihre Tumorläsion auszuschließen. Wenn Zeichen von vergrößerten Lymphknoten im retroperitonealen Raum, paraaortal, mesenterisch, im Portal der Leber, iliakale Knoten, sollten sie eine Biopsie sein.

Moderne Ansätze zur Programmbehandlung von Nephroblastomen in Europa und Nordamerika sind im Bereich der Tumorneuronephrektomie und der adjuvanten Chemotherapie und Strahlentherapie ähnlich. Die Unterschiede zwischen ihnen liegen in der präoperativen (neoadjuvanten) Chemotherapie (Kombination von Basis zytotoxischen Arzneimitteln Kombination vinkristiia genommen und Dactinomycin. Präoperative Chemotherapie bei Patienten durchgeführt, die älter sind als Alters Monate b).

In den USA und Kanada wird die Behandlung des Nephroblastoms traditionell mit einer Operation ohne präoperative Chemotherapie eingeleitet. Eine Ausnahme ist ein nicht resezierbarer Tumor und ein Tumorthrombus in der unteren Hohlvene. In diesen Fällen wird eine transkutane Inzision oder Aspiration durchgeführt.

Behandlung des Nephroblastoms im Stadium V

Traditionell ist bei einem bilateralen Nephroblastom die Indikation zur Operation die Möglichkeit einer Resektion der am wenigsten betroffenen Niere. Die chirurgische Behandlung wird in zwei Stufen durchgeführt. Zu Beginn wird die Resektion in den gesunden Geweben der am wenigsten betroffenen Niere mit einem Tumor durchgeführt, und nach einigen Wochen wird die zweite am stärksten betroffene Niere entfernt. Die notwendige Bedingung für die Durchführung der zweiten Stufe der chirurgischen Behandlung ist die Bestätigung ausreichender Funktionen der am wenigsten betroffenen Niere nach der Resektion.

Behandlung von Nephroblastom mit Fernmetastasen

Am häufigsten sind Metastasen in der Lunge. Mit ihrer Resektabilität nach Radiochemotherapie wird eine Sterno- oder Thorakotomie mit Entfernung von Lungenmetastasen durchgeführt. Bei radiologischen und RCT-Zeichen einer vollständigen Rückbildung von Lungenmetastasen wird eine Operation mit einer Lungenbiopsie an verdächtigen Stellen durchgeführt.

Prognose

Die Prognose für das Nephroblastom hängt von der histologischen Variante (günstige und ungünstige morphologische Formen), Alter (je jünger das Kind, desto besser die Prognose) und dem Stadium der Erkrankung ab. Bei günstigen histologischen Varianten überleben bis zu 95% der Patienten im Stadium I, bei II - bis zu 90%, bei III - bis zu 60%. Bei IV - bis zu 20%. Die Prognose mit ungünstigen histologischen Varianten ist viel schlechter. Die Prognose für das Stadium V hängt von der Möglichkeit der Resektion einer der betroffenen Nieren ab.

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