Multiples Myelom und Rückenschmerzen

Das Multiple Myelom ist eine seltene Ursache für Rückenschmerzen und wird im Frühstadium oft falsch diagnostiziert. Es handelt sich um eine einzigartige Erkrankung, die Schmerzen durch verschiedene Mechanismen, einzeln oder in Kombination, verursachen kann. Zu diesen Mechanismen gehören die Stimulation von Nozizeptoren durch Tumorkompression, Tumorprodukte und die Reaktion des Wirts auf den Tumor oder seine Produkte.

Obwohl die genaue Ätiologie des Multiplen Myeloms unbekannt ist, sind folgende Fakten bekannt: Es besteht eine genetische Prädisposition für die Entwicklung eines Myeloms. Es ist auch bekannt, dass Strahlung die Erkrankungshäufigkeit erhöht, wie bei Überlebenden der Atombombenabwürfe im Zweiten Weltkrieg beobachtet wurde. RNA-Viren sind ebenfalls an der Entstehung des Multiplen Myeloms beteiligt. Die Erkrankung tritt selten bei Menschen unter 40 Jahren auf; das durchschnittliche Diagnosealter liegt bei 60 Jahren. Bei Männern besteht eine Prädisposition. Bei Negroiden ist die Erkrankungshäufigkeit doppelt so hoch. Weltweit liegt die Inzidenz des Multiplen Myeloms bei 3 pro 100.000 Menschen.

Die häufigste Manifestation der Erkrankung sind Rücken- und Rippenschmerzen. Sie treten bei über 70 % der Patienten auf, bei denen die Krankheit diagnostiziert wird. Die Knochenschädigung ist osteolytischer Natur und lässt sich im Röntgenbild ohne Kontrastmittel besser darstellen als in der radionuklidischen Knochenbildgebung. Bewegungsschmerzen sind zu beobachten, Hyperkalzämie ist häufig und ein signifikantes Symptom bei vielen Patienten mit multiplem Myelom. Lebensbedrohliche Infektionen, Anämie, Blutungen und Nierenversagen treten häufig in Kombination mit den Schmerzsymptomen auf. Eine erhöhte Blutviskosität infolge der Einwirkung von Tumorprodukten kann zu zerebrovaskulären Komplikationen führen.

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Symptome des Multiplen Myeloms

Ausgedehnte Schmerzen sind ein häufiges klinisches Symptom, das den Arzt letztlich zur Diagnose eines multiplen Myeloms führt. Scheinbar geringfügige Traumata können eine anormale Wirbelkompression oder Rippenfrakturen verursachen. Die körperliche Untersuchung zeigt häufig Schmerzen bei Bewegung der betroffenen Knochen sowie eine Tumormasse bei Palpation des Schädels oder anderer betroffener Knochen. Neurologische Anzeichen einer Nervenkompression durch Tumor oder Fraktur sowie zerebrovaskuläre Komplikationen sind häufig vorhanden. Auch positive Trousseau- und Chvostek-Zeichen aufgrund einer Hyperkalzämie können vorliegen. Eine Anasarka aufgrund eines Nierenversagens ist ein schlechtes prognostisches Zeichen.

Umfrage

Der Nachweis von Ben-Jones-Protein im Urin, Anämie und ein Anstieg des M-Protein-TFI in der Serumproteinelektrophorese weisen auf ein Multiples Myelom hin. Klassische „gestanzte“ Läsionen in den Schädel- und Wirbelsäulenknochen im Röntgenbild ohne Kontrastmittel sind pathognomonisch für diese Erkrankung. Aufgrund der geringen osteoklastischen Aktivität bei Patienten mit Multiplem Myelom kann eine Gradientennukliduntersuchung von Knochen mit diffuser Destruktion ein negatives Ergebnis liefern. Eine MRT ist bei allen Patienten mit Verdacht auf Multiples Myelom und Anzeichen einer Rückenmarkskompression indiziert. Bei allen Patienten mit Multiplem Myelom sind eine Serumkreatininbestimmung und eine automatisierte Blutbiochemie, einschließlich der Bestimmung des Serumkalziums, indiziert.

Differentialdiagnose des multiplen Myeloms

Viele andere Knochenmarkserkrankungen, darunter die Schwerkettenkrankheit und die Waldenström-Makroglobulinämie, können das klinische Bild eines multiplen Myeloms imitieren. Auch Amyloidose weist viele ähnliche klinische Merkmale auf. Metastasen von Prostata- oder Brustkrebs können pathologische Frakturen der Wirbelsäule und Rippen sowie Metastasen im Schädeldach verursachen, die mit einem Myelom verwechselt werden können. Patienten mit benigner monoklonaler Gammopathie, von denen die meisten keiner spezifischen Behandlung bedürfen, können Laborbefunde aufweisen, die denen eines multiplen Myeloms ähneln.

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Behandlung des multiplen Myeloms

Die Behandlung des Myeloms zielt auf die Behandlung fortschreitender Knochenschäden und die Reduzierung der Myelomproteine im Serum. Beide Ziele werden durch Strahlentherapie und Chemotherapie, allein oder in Kombination, erreicht. Eine hochdosierte Steroidpulstherapie hat sich als wirksam erwiesen, um eine symptomatische Linderung zu erzielen und die Lebenserwartung zu verlängern.

Die Schmerzbehandlung beim multiplen Myelom sollte mit NSAR oder COX-2-Hemmern beginnen. Die zusätzliche Gabe von Opioiden kann erforderlich sein, um starke Schmerzen aufgrund pathologischer Frakturen zu lindern. Orthesen wie Kesh-Bandagen und Rippengurte können die Wirbelsäule stabilisieren und sollten bei pathologischen Frakturen in Betracht gezogen werden. Lokale Wärme- und Kälteanwendungen können ebenfalls wirksam sein. Schmerzverursachende, wiederholte Bewegungen sollten vermieden werden. Bei Patienten, die auf diese Behandlungen nicht ansprechen, können Lokalanästhetika oder Steroide interkostal oder epidural verabreicht werden. In ausgewählten Fällen können auch spinale Opioide wirksam sein. Schließlich ist bei schweren Knochenerkrankungen oft eine Strahlentherapie erforderlich, um eine ausreichende Schmerzkontrolle zu gewährleisten.

Nebenwirkungen und Komplikationen

Etwa 15 % der Patienten mit multiplem Myelom sterben trotz aggressiver Therapie innerhalb der ersten drei Monate nach der Diagnose. Weitere 15 % in jedem Folgejahr. Häufige Todesursachen sind Nierenversagen, Sepsis, Hyperkalzämie, Blutungen, die Entwicklung einer akuten Leukämie und Schlaganfall. Nicht tödliche Komplikationen wie pathologische Frakturen erschweren das Leben von Patienten mit multiplem Myelom erheblich. Unzeitiges Erkennen und Behandeln solcher Komplikationen verschlimmern das Leiden des Patienten und führen zum frühen Tod.

Sorgfältige Untersuchung von Patienten mit der Triade: Proteinurie, Schmerzen in der Wirbelsäule oder den Rippen und Veränderungen in der Serumelektrophorese

Belkov ist unerlässlich, um die unvermeidlichen Komplikationen einer verzögerten Diagnose des multiplen Myeloms zu verhindern. Sowohl Arzt als auch Patient müssen sich darüber im Klaren sein, dass die meisten Patienten mit multiplem Myelom trotz frühzeitiger Behandlung innerhalb von zwei bis fünf Jahren nach der Diagnose versterben. Epidurale und intrakostalen Injektionen von Lokalanästhetika und Steroiden können die mit dem multiplen Myelom verbundenen Schmerzen vorübergehend lindern.