Multiple Sklerose - Behandlung und Prognose

Multiple Sklerose wird mit Medikamenten mit entzündungshemmender und immunsuppressiver Wirkung behandelt. Ziel der Immuntherapie bei Multipler Sklerose ist es, den Verlauf von Exazerbationen zu verbessern, das Risiko wiederkehrender Exazerbationen zu verringern und das Fortschreiten der Erkrankung zu verhindern oder zu verlangsamen. Glukokortikoide und adrenocorticotrope Hormone werden am häufigsten zur Behandlung von Multipler Sklerose eingesetzt. Derzeit wird die intravenöse Gabe hoher Dosen Methylprednisolon bevorzugt, da dies die Genesung während einer Exazerbation beschleunigt und den Funktionsstatus kurzfristig verbessert. Weder diese Methode noch die langfristige orale Einnahme von Glukokortikoiden verbessern jedoch langfristig den Funktionsstatus, obwohl ein sehr kleiner Teil der Patienten eine Steroidabhängigkeit entwickelt und der Versuch, die Glukokortikoide abzusetzen, zu einer Verschlimmerung der Multiplen Sklerose führt.

• Behandlung von Exazerbationen der Multiplen Sklerose
• Interferone und Multiple Sklerose
• Symptomatische Behandlung von Multipler Sklerose

Erweiterte Skala zur Behinderungsbewertung (EDSS) nach Kurtzke

• 0 - normaler neurologischer Status
• 1–2,5 – minimaler Defekt in einem oder mehreren Funktionsystemen (z. B. Pyramidensystem, Hirnstammsystem, sensorisches System, zerebrales/mentales System, Kleinhirnsystem, Darm- und Harnsystem, visuelles System, andere)
• 3-4,5 - mäßige oder schwere Beeinträchtigung eines oder mehrerer Funktionssysteme, jedoch in der Lage, sich mindestens innerhalb von 300 m selbstständig zu bewegen
• 5-5,5 - ausgeprägter Defekt in einem oder mehreren Funktionsystemen; kann sich ohne zusätzliche Unterstützung mindestens 100 m weit bewegen.
• 6 - einseitige Unterstützung ist erforderlich (zB Krücke oder Gehstock zum Gehen von mindestens 100 m)
• 6,5 – erfordert beidseitige Unterstützung (z. B. Gehhilfe, zwei Krücken oder zwei Gehstöcke, um mindestens 20 m zu gehen)
• 7-7,5 – an den Rollstuhl gefesselt
• 8-8,5 - bettlägerig
• 10 - Tod durch Multiple Sklerose

In den letzten Jahren sind neue immunmodulatorische Wirkstoffe zur Behandlung von Multipler Sklerose auf den Markt gekommen. Zu den nichtselektiven Wirkstoffen gehört das antivirale Zytokin INFb. Derzeit sind zwei INFb-Medikamente zur Behandlung von Multipler Sklerose zugelassen – INFb1b und INFb1a. Ein spezifischerer Ansatz zur Behandlung von Multipler Sklerose basiert auf der Verwendung von Glatirameracetat.

Die Wirksamkeit von Medikamenten bei Multipler Sklerose wird in erster Linie anhand neurologischer Untersuchungsdaten beurteilt, ergänzt durch quantitative bildgebende Verfahren zur Beurteilung der Anzahl und Aktivität der Läsionen. Die vor über 30 Jahren entwickelte Kurtzke Functional Status Scale (FSS) und die Kurtzke Extended Disability Status Scale (EDSS) werden am häufigsten zur Beurteilung funktioneller Beeinträchtigungen eingesetzt. Beide Skalen erfassen den Zustand der neurologischen Funktionen, die bei Multipler Sklerose am häufigsten betroffen sind.

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Probleme der Behandlung von Multipler Sklerose

Frühe Therapie

Derzeit werden diese Medikamente üblicherweise Patienten mit klinisch signifikanter Multipler Sklerose verschrieben, die Anzeichen eines aktiven Prozesses aufweisen. Gleichzeitig werden sie bei wahrscheinlicher Multipler Sklerose, bei der der Patient nur einen Schub hatte, nicht eingesetzt. Es besteht jedoch kein Konsens darüber, wann eine Langzeittherapie beginnen soll. Eine Studie zeigt, dass die frühzeitige Anwendung von INFb1a nach dem ersten Schub der demyelinisierenden Erkrankung die Entwicklung eines zweiten Schubs und damit einer klinisch signifikanten Multiplen Sklerose verzögert. Die Behandlungskosten sind derzeit hoch (ca. 10.000 US-Dollar pro Jahr), werden aber potenziell durch die Kosten für die Behandlung von Schüben oder Komplikationen der Krankheit sowie die Aufrechterhaltung der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit des Patienten ausgeglichen.

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Kombinationstherapie

Ein weiteres Thema, das zunehmend untersucht wird, ist die Möglichkeit der Kombination von Medikamenten mit unterschiedlichen Wirkmechanismen. Beispielsweise zeigten In-vitro-Kombinationen von Glatirameracetat und INFbeta1b einen additiven Effekt und reduzierten die Proliferation von INFγ-aktivierten OMP-reaktiven Zellen gesunder Freiwilliger. Bislang liegen keine Daten zur Anwendung einer Kombination aus Glatirameracetat und INFβ im klinischen Umfeld vor. In einigen Zentren wurde eine Behandlungsmethode bei Patienten mit progressiver Multipler Sklerose erprobt, die die Bolusgabe von Cyclophosphamid und Methylprednisolon als Induktionstherapie umfasst, gefolgt von einer Erhaltungstherapie mit INFβ zur Stabilisierung des Zustands der Patienten. Derzeit sind alle Berichte über einen positiven Effekt der Kombinationstherapie als vorläufig zu betrachten, da die Wirksamkeit und Sicherheit solcher Methoden nicht in ausreichend kontrollierten klinischen Studien untersucht wurden.

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Neue Strategien zur Behandlung von Multipler Sklerose

Es gibt eine Reihe weiterer potenzieller Immuntherapien, die bei MS eine positive Wirkung haben könnten. Dieses Spektrum wird sich in Zukunft wahrscheinlich erweitern, da unser Verständnis der Immunpathogenese der Krankheit zunimmt. Mehrere Wirkstoffe befinden sich in vorläufigen klinischen Studien (z. B. transformierter Wachstumsfaktor β, T-Zell-Impfstoff, Anti-α4-Integrin-Antikörper, Phosphodiesterasehemmer, Anti-CD4-Antikörper, T-Zell-Antagonisten-Peptide). Manchmal widersprechen die Ergebnisse dieser Studien den Erwartungen, was unser unvollständiges Verständnis der Pathogenese von MS widerspiegelt. So hatte beispielsweise die Behandlung mit Anti-TNF-Antikörpern bei zwei Patienten mit rasch fortschreitender MS keinen Einfluss auf den klinischen Zustand, führte aber zu einem vorübergehenden Anstieg der Anzahl aktiver, kontrastmittelverstärkender Läsionen im MRT.

Prognose der Multiplen Sklerose

In einer Studie mit 1099 Patienten wurde festgestellt, dass 51 % von ihnen die Fähigkeit behielten, sich selbstständig zu bewegen. In dieser Studie hatten 66 % der Patienten zu Beginn der Erkrankung einen remittierenden Verlauf, während 34 % eine Tendenz zum Fortschreiten zeigten. Die Häufigkeit der Umwandlung des remittierenden Verlaufs in einen sekundär progressiven Verlauf in den ersten 5 Jahren nach der Diagnose betrug 12 %. Innerhalb von 10 Jahren wurde eine solche Transformation bei 41 % der Patienten festgestellt, innerhalb von 25 Jahren bei 66 % der Patienten.

Andere Studien haben eine Tendenz zu einem stetigen, wenn auch langsamen Fortschreiten festgestellt, wobei der Anteil der Patienten mit leichter Erkrankung mit der Zeit abnimmt. In einer Studie von Weinshenker et al. (1989) wurde festgestellt, dass vom Zeitpunkt der Diagnose bis zu dem Zeitpunkt, an dem die Bewegung des Patienten ohne Hilfe unmöglich wird, durchschnittlich 15 Jahre vergehen, bei Patienten mit progressivem Verlauf betrug dieser Zeitraum jedoch durchschnittlich 4,5 Jahre. Ähnliche Daten wurden in einer 25-jährigen Nachbeobachtung von 308 Patienten mit remittierendem Krankheitsverlauf erhalten. Beide Studien stellten fest, dass weibliches Geschlecht und ein früher Ausbruch der Krankheit günstige prognostische Zeichen sind, ebenso wie der Ausbruch der Krankheit mit sensorischen Störungen (einschließlich Optikusneuritis) gefolgt von einer vollständigen Genesung, die Seltenheit von Exazerbationen in den ersten Krankheitsjahren und eine minimale Funktionseinschränkung nach den ersten 5 Krankheitsjahren.

Biologische Faktoren, die die Variabilität des Erkrankungsalters und den Übergang vom remittierenden zum progressiven Verlauf bestimmen, stehen im Mittelpunkt der wissenschaftlichen Forschung. Ihre Identifizierung ermöglicht eine rationalere Behandlungsplanung für einzelne Patienten.

MRT-Untersuchungen. Dynamische MRT-Untersuchungen geben Aufschluss über die Pathogenese und den Krankheitsverlauf der Multiplen Sklerose. Obwohl der Zusammenhang zwischen dem im MRT gemessenen Läsionsvolumen und dem Grad der Funktionsbeeinträchtigung in Querschnittsuntersuchungen variabel ist, geht in prospektiven Studien eine Zunahme des betroffenen Gewebevolumens mit einer Zunahme der Funktionsbeeinträchtigung einher. Darüber hinaus wurde ein Zusammenhang zwischen der klinischen Aktivität der Erkrankung und dem Auftreten neuer aktiver Läsionen festgestellt, die durch Gadoliniumkontrastmittel auf T1-gewichteten Bildern erkannt werden. Die Größe der Läsionen nimmt üblicherweise über 2–4 Wochen zu und nimmt dann über 6 Wochen ab. Läsionen, die gleichzeitig auf T2-gewichteten Bildern hyperintens und auf T1-gewichteten Bildern hypointens sind, sind von klinischer Bedeutung. Diese Läsionen entsprechen Bereichen mit Gliose, stärkerer Demyelinisierung oder ausgeprägter axonaler Degeneration.

Dynamische MRT-Untersuchungen bei Patienten mit remittierendem Verlauf zeigen von Monat zu Monat neue aktive Herde und eine Zunahme des Gesamtvolumens der betroffenen weißen Substanz im Laufe der Zeit, selbst wenn keine klinischen Anzeichen einer Progression vorliegen. Es wird angenommen, dass der Übergang vom remittierenden zum sekundär-progressiven Verlauf mit der Ansammlung solcher Demyelinisierungsherde verbunden ist.

Ein weiterer wichtiger Indikator ist der Grad der Rückenmarksbeteiligung. Bei Patienten mit Rückenmarksschädigung ist der Grad der Funktionseinschränkung höher. In dynamischen MRT-Untersuchungen zeigen Patienten mit remittierender und sekundär progredierender Erkrankung eine vergleichbare Zunahme des Schadensvolumens. Gleichzeitig ist bei einer primär progredienten Erkrankung das Ausmaß der Hirngewebsschädigung in der Regel geringer als bei einer sekundär progredienten Erkrankung, und die Läsionen sind mit Gadolinium weniger kontrastiert.