Symptomatische Behandlung der Multiplen Sklerose

Dieser Artikel gibt einen kurzen Überblick über die häufigsten Symptome der Multiplen Sklerose und ihre pharmakologische Behandlung. Bei Patienten mit Multipler Sklerose können vor dem Hintergrund von Fieber jeglicher Genese Pseudoexazerbationen auftreten, die durch reversible temperaturabhängige Veränderungen der Leitfähigkeit demyelinisierter Axone erklärt werden. Methylprednisolon sollte bei unbehandelten Infektionen nicht verschrieben werden, da es eine Zunahme der Symptome verursachen kann. Im fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung nehmen viele Patienten eine Kombination mehrerer Medikamente zur Linderung der Symptome ein. Es ist wichtig zu bedenken, dass die Wahrscheinlichkeit von Nebenwirkungen (z. B. kognitive Dysfunktion bei Anticholinergika) mit der gleichzeitigen Einnahme mehrerer Medikamente steigt, beispielsweise von Mitteln zur Normalisierung der Harnfunktion, GABAergen Spasmolytika, Antikonvulsiva und trizyklischen Antidepressiva zur Behandlung von Schmerzen und Depressionen. Es ist oft schwierig zu entscheiden, ob neue Symptome wie Müdigkeit oder Muskelschwäche durch die Medikamente oder die Krankheit selbst verursacht werden.

Patienten mit Multipler Sklerose benötigen möglicherweise allgemeine medizinische Versorgung, aber auch spezielle Geräte, um ihren motorischen Einschränkungen Rechnung zu tragen (z. B. eine spezielle Untersuchungsliege). Patienten mit Multipler Sklerose haben jedoch selten Kontraindikationen für Verfahren oder Medikamente, die für andere Erkrankungen erforderlich sind. Auch gegen Vollnarkose oder Regionalanästhesie, Schwangerschaft, Geburt oder Impfungen bestehen bei ihnen keine Kontraindikationen. Sorgfältige Studien haben keine negativen Auswirkungen der Grippeimpfung auf die Häufigkeit von Exazerbationen oder den Krankheitsverlauf festgestellt.

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Spastik

Spastik entsteht durch eine Schädigung der zentralen Motoneuronen und den Verlust ihrer hemmenden Wirkung auf den segmentalen Apparat des Rückenmarks, durch den die Reflexbögen geschlossen werden. Sie wird meist durch eine Schädigung der absteigenden Pyramidenbahnen verursacht. Eine Schädigung der Pyramidenbahnen ist die häufigste Ursache von Bewegungsstörungen bei Multipler Sklerose. Sie äußert sich in Schwäche der Gliedmaßen, erhöhtem Muskeltonus, Muskelkrämpfen in den oberen und insbesondere in den unteren Gliedmaßen. Bei mittelschwerer Spastik sind Gelenkbewegungen erschwert. Am häufigsten werden Extensionskrämpfe beobachtet, die von einer Kontraktion des Quadrizepsmuskels des Oberschenkels und einer Streckung des Unterschenkels begleitet werden. Flexionskrämpfe mit Beugung im Kniegelenk sind meist schmerzhaft und besonders schwer zu behandeln. Bei schweren Bewegungseinschränkungen der Gliedmaßen können Gelenkkontrakturen auftreten. Die Spastik kann bei Fieber, Harnwegsinfekten und in manchen Fällen bei der Behandlung mit INFbeta zunehmen.

Baclofen. Baclofen ist ein Analogon der Gamma-Aminobuttersäure (GABA), dem wichtigsten hemmenden Neurotransmitter im Rückenmark und Gehirn. Baclofen hemmt sowohl monosynaptische als auch polysynaptische spinale Reflexe und kann auch Auswirkungen auf supraspinale Strukturen haben. Die Dosierung wird hauptsächlich durch die dämpfende Wirkung auf das zentrale Nervensystem begrenzt, die sich in Schläfrigkeit oder Verwirrtheit äußern kann. Auch andere Nebenwirkungen wie Verstopfung und Harnverhalt begrenzen die Dosierung. Nach oraler Gabe erreicht die Konzentration des Arzneimittels im Blut nach 2–3 Stunden ihren Höhepunkt, die Halbwertszeit beträgt 2,5–4 Stunden. 70–80 % des Arzneimittels werden unverändert mit dem Urin ausgeschieden. Die Behandlung beginnt mit einer Dosis von 5–10 mg abends und wird dann schrittweise erhöht, bis auf eine 3–4-malige Gabe umgestellt wird. In einigen Fällen beträgt die wirksame Dosis 100–120 mg oder mehr. In schweren Fällen, in denen die maximale orale Dosis keine ausreichende Wirkung zeigt, ist eine intrathekale (endolumbale) Verabreichung von Baclofen mithilfe einer implantierten Pumpe möglich, die eine Kontrolle der Medikamentenabgaberate ermöglicht.

Andere GABA-Agonisten. Diazepam oder Clonazepam können die Wirkung von Baclofen verstärken, insbesondere zur Linderung nächtlicher Muskelkrämpfe, obwohl sie eine stärkere dämpfende Wirkung auf das Zentralnervensystem haben als Baclofen. Clonazepam hat die längste Wirkdauer (bis zu 12 Stunden) und kann ein- bis zweimal täglich in einer Dosierung von 0,5–1,0 mg angewendet werden. Diazepam wird in Dosierungen von 2 und 10 mg bis zu dreimal täglich verschrieben.

Tizanidin. Tizanidin ist ein alpha2-adrenerger Rezeptoragonist, der primär auf polysynaptische (aber nicht monosynaptische) spinale Reflexe wirkt. Nach oraler Gabe erreichen die Serumkonzentrationen des Wirkstoffs nach 1,5 Stunden ihren Höhepunkt, die Halbwertszeit beträgt 2,5 Stunden. Bei oraler Einnahme beträgt die Bioverfügbarkeit 40 % (aufgrund des First-Pass-Metabolismus in der Leber). Obwohl die blutdrucksenkende Wirkung von Tizanidin 10-15 mal geringer ist als die von Clonipin, kann sie bereits nach 8 mg des Wirkstoffs auftreten. Aufgrund der möglichen hepatotoxischen Wirkung wird empfohlen, den Aminotransferasespiegel 1, 3 und 6 Monate nach Behandlungsbeginn und anschließend in regelmäßigen Abständen zu untersuchen. Tizanidin sollte bei älteren Patienten und Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion aufgrund der verminderten Clearance des Wirkstoffs mit Vorsicht angewendet werden. Die Behandlung beginnt mit 4 mg und wird anschließend auf 24 mg/Tag erhöht.

Andere Medikamente zur Behandlung von Spastik. Dantrolen ist für Patienten mit schwerer Spastik angezeigt, wenn andere Medikamente versagt haben. Das Risiko schwerer Leberschäden und anderer Nebenwirkungen schränkt seinen Einsatz bei Multipler Sklerose ein. Paroxysmale Spasmen der oberen und unteren Extremitäten können durch Antikonvulsiva wie Carbamazepin, Phenytoin oder Valproinsäure gelindert werden. Diese Medikamente können auch bei anderen paroxysmalen Symptomen wie Schmerzen (z. B. Trigeminusneuralgie), Myoklonus oder Dysphonie wirksam sein. Lokale intramuskuläre Injektionen von Botulinumtoxin werden ebenfalls zur Behandlung von Spastik bei Multipler Sklerose eingesetzt.

Funktionsstörung der Beckenorgane

Harnfunktionsstörungen sind eines der häufigsten Symptome bei Multipler Sklerose. Manchmal treten schwere Harnfunktionsstörungen auf, obwohl andere Krankheitssymptome mild sind. Eine hyperreflexive Blase ist durch eine verminderte Funktionsfähigkeit aufgrund ungehemmter Detrusorkontraktionen gekennzeichnet. In diesem Fall sind Anticholinergika, die den Blasenmuskel entspannen, wirksam, beispielsweise Oxybutynin, Tolteradin oder trizyklische Antidepressiva wie Imipramin oder Amitriptylin. Oxybutyninhydrochlorid wird in einer Dosis von 5-10 mg 2-4 mal täglich verschrieben, Tolteradin in einer Dosis von 1-2 mg 2 mal täglich. Trizyklische Antidepressiva werden zunächst in einer Dosis von 25-50 mg abends eingenommen und dann schrittweise erhöht, bis der gewünschte Effekt erreicht ist.

Hyoscyaminsulfat ist ein Belladonna-Alkaloid mit cholinolytischer Wirkung. Es wird in einer Dosis von 0,125 mg alle 4 Stunden verschrieben. Hyoscyamin ist auch in einer Darreichungsform mit verzögerter Freisetzung erhältlich, die zweimal täglich in einer Dosis von 0,375 mg verschrieben wird.

Eine Alternative oder Ergänzung zu Anticholinergika kann Vasopressin sein, das ebenfalls bei häufigem Wasserlassen hilft. Es wird in Form eines Nasensprays angewendet, das einmal täglich – abends oder morgens – verschrieben wird. Auch Propanthelinbromid oder Dicyclominhydrochlorid werden verwendet.

Eine beeinträchtigte Blasenentleerung kann durch schwache Detrusorkontraktionen oder durch Detrusorkontraktionen vor dem Hintergrund eines geschlossenen äußeren Schließmuskels (Detrusor-äußerer-Schließmuskel-Dyssynergie) verursacht werden. Bei Detrusorschwäche ist eine intermittierende Katheterisierung am effektivsten, um die Ansammlung großer Restharnmengen zu verhindern. Cholinerge Medikamente wie Bethanechol können jedoch ebenfalls hilfreich sein. Alpha2-adrenerge Rezeptorantagonisten (z. B. Terazosin und Phenoxybenzamin), die den Schließmuskel entspannen, können zur Behandlung der Dyssynergie eingesetzt werden. Clonidin, ein Alpha2-adrenerger Agonist, kann ebenfalls eingesetzt werden.

Darmfunktionsstörungen können sich in Verstopfung, Durchfall oder Harninkontinenz äußern. Anticholinergika zur Behandlung von Spastik, Harnwegserkrankungen oder Depressionen können eine bestehende Verstopfungsneigung verschlimmern. Bei Verstopfung werden eine ballaststoffreiche Ernährung und Abführmittel empfohlen.

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Ermüdung

Die physiologischen Mechanismen erhöhter Müdigkeit bei Multipler Sklerose sind noch nicht ausreichend erforscht. In einigen Fällen ist Müdigkeit wahrscheinlich mit einem hohen Energieaufwand zur Überwindung der Spastik bei Alltagsaktivitäten verbunden. Müdigkeit bei Multipler Sklerose kann jedoch ausgeprägt sein und sogar das Leitsymptom bei Patienten mit minimaler motorischer Beeinträchtigung und sogar bei Patienten ohne jegliche motorische Beeinträchtigung sein. Bei Patienten mit Multipler Sklerose und Kraftverlust sollte eine Depression ausgeschlossen werden. Zwei Medikamente werden am häufigsten zur Behandlung der pathologischen Müdigkeit bei Multipler Sklerose eingesetzt: Amantadin, ein indirekter Dopaminrezeptoragonist, und Pemolin, ein amphetaminähnliches Medikament. Amantadin, verschrieben in einer Dosis von 100 mg zweimal täglich, wird normalerweise gut vertragen, hat aber nur eine mäßige Wirkung auf die Müdigkeit. Gelegentlich verursacht es Livedo reticularis auf der Haut. Pemolin wird in einer Dosis von 18,75–37,5 mg einmal täglich verschrieben. Aufgrund der Möglichkeit einer Tachyphylaxie im Zusammenhang mit der antiasthenischen Wirkung von Pemolin wird empfohlen, die Einnahme des Arzneimittels 1-2 Tage pro Woche zu unterbrechen.

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Schmerz

Bei Patienten mit Rückenmarksverletzungen treten manchmal Schmerzen auf. Sie sind meist wie die sensorischen Störungen lokalisiert und werden von den Patienten als brennend, parästhesieähnlich oder umgekehrt als tiefgehend beschrieben. Trizyklische Antidepressiva und Antikonvulsiva werden zur Schmerzlinderung eingesetzt, darunter auch Medikamente mit GABA-erger Wirkung – Gabapentin, Diazepam oder Clonazepam. Auch Baclofen kann in diesen Fällen hilfreich sein.