Morton-Neurom

Das häufige Phänomen der Nervenverdickung im Intertarsal- und Metatarsophalangealbereich der unteren Extremität hat viele Namen, darunter Morton-Neurom des Fußes. Unter anderen möglichen Begriffen: Morton-Krankheit oder Neuralgie, perineurale Plantarfibrose, Intertarsalneurom, Morton-Metatarsalgie-Syndrom usw. Alle Arten von Pathologien gehen mit starken Schmerzen beim Gehen und Bewegungseinschränkungen im Fußbereich einher. Die Behandlung erfolgt je nach Indikation sowohl konservativ als auch operativ.[1]

Epidemiologie

Das Morton-Neurom geht mit einer Läsion des Zehennervs der Fußsohle im Bereich des Mittelfußköpfchens einher. Möglicherweise steht das Nervenbündel unter Druck durch das Lig. Transversum tarsal.

In den meisten Fällen ist der gemeinsame Zehennerv im dritten Zehenraum einer Gliedmaße betroffen. Seltener wird der Nerv in den anderen Zehenzwischenräumen des Fußes diagnostiziert.

Das Morton-Neurom ist überwiegend eine „weibliche“ Erkrankung. Fachleute führen diesen Umstand auf den regelmäßigen Gebrauch von Schuhen mit hohen Absätzen durch Frauen zurück. Die Pathologie wird von Neurologen und orthopädischen Traumatologen behandelt. Das Durchschnittsalter der Patienten, die wegen Morton-Neuroms einen Arzt aufsuchen, liegt zwischen 45 und 55 Jahren.

Der Begriff „Morton-Neurom“ entstand aufgrund des Nachnamens des Arztes, der als Erster die schmerzhafte Pathologie der Interfingernerven beschrieb und sie Neurom des Fußes nannte. „Neurom“ ist in diesem Fall übrigens nicht ganz die richtige Bezeichnung, da das Syndrom nichts mit einem gutartigen Tumor zu tun hat. Fachleute weisen darauf hin, dass es richtiger wäre, dieses Syndrom Metatarsalgie zu nennen. In der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD 10) wird das Morton-Neurom unter G57.6 als Plantarnervenläsion aufgeführt.[2]

Ursachen Morton-Neurom.

Die wahrscheinlichste Ursache des Morton-Neuroms ist eine übermäßige und regelmäßige Belastung des Vorfußes, die wiederum überwiegend durch den täglichen Gebrauch von Schuhen mit hohen Absätzen verursacht wird. Weniger häufige „Schuldige“ sind:

• unbequeme, enge, schlecht sitzende Schuhe;
• Gangstörungen (auch aufgrund anderer pathologischer Ursachen);
• Übergewicht (zusätzliche Belastung des Fußes);
• berufliche Tätigkeiten, bei denen man lange auf den Beinen sein muss.

Das Morton-Neurom entwickelt sich häufig bei Patienten mit einer Krümmung des Fußes, Plattfüßen und einer Platt-Valgus-Deformität.[3]

Eine provokante Rolle wird gespielt:

• alle Arten traumatischer Läsionen des distalen Teils der unteren Extremität, einschließlich Prellungen, Luxationen, Frakturen sowie andere Verletzungen, die mit einer Schädigung und Kompression des Nervs einhergehen;
• infektiöse Prozesse wie Tendovaginitis oder Bursitis der Fußgelenke, obliterierende Endarteriitis oder Arteriosklerose, etwaige Tumorprozesse im Fußbereich.

Risikofaktoren

Die Entwicklung des Morton-Neuroms erfolgt unter dem Einfluss bestimmter interner und externer Faktoren. Solche Faktoren können sein:

• Übergewicht, das die unteren Extremitäten übermäßig belastet und zu einer ständigen Kompression der Nervenfasern im Fußbereich beiträgt.
• Verletzungen des Weichgewebes sowie der Knochen- und Gelenkmechanismen des distalen Beins.
• Infektionen (insbesondere chronischer Natur) des Bewegungsapparates.
• Fußkrümmung, Plattfüße.
• Häufiges Tragen unbequemer Schuhe (enge, gebogene Schuhe, hohe Absätze).
• Tumorprozesse der distalen Teile der unteren Extremitäten.
• Übermäßige Belastung der Beine (Sport, berufliche Überlastung, regelmäßiges längeres Stehen oder Gehen).

Pathogenese

Die pathogenetischen Mechanismen der Entwicklung des Morton-Neuroms sind nur teilweise untersucht, Experten haben jedoch einige der wahrscheinlichsten Annahmen zu diesem Thema aufgestellt. So wurde im Zuge der morphologischen Untersuchung festgestellt, dass sich an einer bestimmten Stelle am Intertarsalisast des Nervus tibialis eine Verdickung bildet, bei der es sich eigentlich nicht um ein Neurom, sondern um ein falsches Neurom handelt, ähnlich dem, das im Rumpf auftritt des Nervus medianus über dem Kompressionsbereich beim Karpaltunnelsyndrom. Der pathologische Prozess ist höchstwahrscheinlich ischämischen Ursprungs.

Ein weiterer Auslöser kann ein wiederholtes oder mehrfaches Mikrotrauma oder eine Kompression des Nervs zwischen dem dritten und vierten Mittelfußknochen sein. Als Folge dieser pathologischen Prozesse erfährt das transversale Intertarsalband des Fußes einen ständigen Druck, delaminiert und es bilden sich Ödeme. Der Nervus plantaris medianus und benachbarte Gefäße werden verschoben und es kommt zu einer Ischämie.

Studien zufolge beträgt die durchschnittliche Größe des Morton-Neuroms 0,95–1,45 cm Länge und 0,15–0,65 cm Breite. Die Konfiguration des pathologischen Elements ist länglich und spindelförmig.[4]

Symptome Morton-Neurom.

Das Morton-Neurom kann asymptomatisch sein, jedoch nur, wenn seine Größe 5 mm nicht überschreitet. Mit fortschreitender Pathologie treten „schießende“, ziehende Schmerzen im Bereich der dritten und vierten Zehe des Fußes auf. Schmerzen sind mit körperlicher Einwirkung verbunden, meist verbunden mit Taubheitsgefühl und Allodynie. In der Ruhephase (z. B. Nachtruhe) fehlen die Symptome meist.

Ohne Behandlung in diesem Stadium des Morton-Neuroms verschlechtert sich das klinische Bild allmählich. Der Schmerz ist häufiger, intensiver, von schmerzhaft bis scharf, brennend, beginnt nicht nur bei körperlicher Aktivität, sondern auch in Ruhe zu stören. Oftmals sprechen Patienten auch von einem Gefühl wie dem Gefühl, dass sich ein Fremdkörper im Schuh befindet. Äußerlich wird der Fuß nicht verändert.

Beim Versuch, die wunde Stelle zu ertasten, tritt ein stechender Schmerz auf. Mit der Zeit verschlimmern sich die Sensibilitätsstörungen bis hin zum Gefühlsverlust im Bereich des pathologischen Herdes.

Erste schmerzhafte Anzeichen eines Morton-Neuroms treten meist im Hintergrund oder unmittelbar nach körperlicher Aktivität (Gehen, Laufen, längeres Stehen) auf:

• Juckreiz, punktueller und nach- und auslaufender Schmerz im Bereich der dritten und vierten Zehe des Fußes;
• kribbelndes Unbehagen im Fußbereich, das bei Anstrengung zunimmt;
• teilweiser oder vollständiger Gefühlsverlust in den Zehen des Fußes;
• Taubheitsgefühl, Schwellung der distalen unteren Extremität;
• Stechender Schmerz im Fuß nach Anstrengung, mit möglicher Ausstrahlung auf andere Zehen, Ferse, Knöchel.

Die ersten Symptome klingen oft schnell ab und treten erst nach einigen Monaten wieder auf. Das Problem lässt sich oft durch den Wechsel von Schuhen mit hohen Absätzen auf Schuhe mit flachen Sohlen beheben.

Komplikationen und Konsequenzen

Wenn Sie die Behandlung des Morton-Neuroms ignorieren, keinen Arzt aufsuchen oder orthopädische Verordnungen nicht befolgen, wird sich der Krankheitsverlauf stetig verschlimmern. Das Risiko ungünstiger Folgen wird steigen:

• Verschlechterung des Schmerzsyndroms, nächtliche Schmerzen;
• Hinken, Gangstörungen;
• die Notwendigkeit, nur Spezialschuhe (orthopädische Schuhe) zu tragen;
• Krümmung der Wirbelsäule;
• Beteiligung anderer Gelenke am pathologischen Prozess, der auf eine Verletzung der Gelenkbiomechanik zurückzuführen ist;
• Entwicklung von Neurosen, Depressionen, die mit ständigen Schmerzen und der Unfähigkeit, normale Alltagsaktivitäten auszuführen, einhergehen.

Mit der Zeit wird das Schmerzsyndrom intensiver und die Anfälle werden länger und häufiger. In vernachlässigten Situationen verlieren konservative Therapiemethoden ihre Wirksamkeit und es muss auf chirurgische Eingriffe zurückgegriffen werden, gefolgt von einer längeren Rehabilitationszeit.[5]

Diagnose Morton-Neurom.

Die diagnostischen Maßnahmen bei Verdacht auf ein Morton-Neurom sind relativ einfach und orientieren sich vor allem an der typischen Lokalisation des Schmerzherdes (dritter bis vierter Zeh). Beim palpatorischen Zusammendrücken des dritten Intertarsalraums verspürt der Patient nach etwa einer halben Minute ein Brennen und ein Taubheitsgefühl. Die Gelenkfunktion ist normal. Sensibilitätsstörungen weisen auf das Vorliegen einer Nervenstammschädigung hin.

Die Tests zum Morton-Neurom sind unspezifisch, können aber im Rahmen allgemeiner klinischer Untersuchungen angeordnet werden.

Die instrumentelle Diagnostik erfolgt hauptsächlich durch Röntgenaufnahmen, die in einigen Fällen die Erkennung knöcherner Muster im Bereich der Neuromkompression ermöglichen.

Obwohl Ultraschall – eine Ultraschalluntersuchungsmethode – häufig und aktiv zur Beurteilung des Zustands von Weichteilen eingesetzt wird, wird er bei der Diagnose peripherer Nervenpathologien selten eingesetzt.

Auch die MRT kann die Diagnose eines Morton-Neuroms nicht immer bestätigen und liefert in manchen Fällen verzerrte Informationen. Auch die Computertomographie ist aufgrund fehlender Mineralablagerungen im Weichteilneurom nicht ausreichend aussagekräftig.

Die therapeutische und diagnostische Blockade des Morton-Neuroms ist die häufigste Methode zur zuverlässigen Diagnose. Nach der Durchführung im Bereich des Tarsalnervs bildet sich das Schmerzsyndrom zurück, was auf das Vorliegen eines Neuroms hinweist.[6]

Differenzialdiagnose

Die Differentialdiagnose des Morton-Neuroms wird bei folgenden Pathologien durchgeführt:

• metatarsophalangeale Synovitis;
• Ermüdungsfraktur des Mittelfußknochens;
• Metatarsophalangealarthritis;
• Knochenneubildungen;
• Pathologien der Lendenwirbelsäule (Schmerzen können im Bereich der Lokalisierung der Fußwurzelräume auftreten);
• Osteonekrose des Mittelfußköpfchens.

Neben instrumentellen Diagnoseverfahren werden im Rahmen der Differenzierung weitere Subspezialisten zur Beratung hinzugezogen: Neurologe, Orthopäde, Traumatologe, Podologe. Die endgültige Diagnose eines Morton-Neuroms wird nach Durchführung aller erforderlichen Tests gestellt und erst dann werden die geeigneten Therapietaktiken ausgewählt.

Behandlung Morton-Neurom.

Die meisten Patienten mit Morton-Neurom werden erfolgreich konservativ behandelt, was vor allem Folgendes umfasst:

• Entlastung des Fußes;
• Verwendung von Mittelfußpolstern, Einlagen, Supinatoren, orthopädischen Einlagen;
• Verwendung eines Retrokapitalstopps (senkt den Druck auf den Nerv beim Gehen).

Verschiedene orthopädische Geräte normalisieren die Belastung des Fußes, gleichen das Quergewölbe aus, reduzieren den Druck des Knochen- und Bandapparates auf den betroffenen Nervenstamm und tragen so dazu bei, das Fortschreiten des pathologischen Prozesses zu verlangsamen. Gleichzeitig lässt die Entzündungsreaktion nach, die Schmerzen verschwinden, die Fußfunktion wird wiederhergestellt und das Gangbild verbessert sich.

Darüber hinaus ist es möglich, komplexe Kompressen mit Lokalanästhetika und nichtsteroidalen entzündungshemmenden Medikamenten, Dimexid und Muskelrelaxantien zu verwenden. Darüber hinaus umfasst die manuelle Therapie auch Injektionen von Kortikosteroiden in den Fußwurzelraum von der Außenseite des Fußes aus. Dieser Ansatz hat bereits zur Genesung jedes dritten Patienten geführt, bei anderen zu einer dauerhaften Verbesserung des Gesundheitszustandes.

Wenn diese Methoden wirkungslos sind, werden Chirurgen aufgesucht.[7]

Medikamente

Zur Behandlung von Fußschmerzen werden Patienten mit Morton-Neurom nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente, Muskelrelaxantien, Analgetika, Kortikosteroid-Injektionen und [8], [9]sklerosierende Ethanol-Injektionen verschrieben. [10]Diese Medikamente lindern erfolgreich Schmerzen, Muskelkrämpfe und lindern den Verlauf der Entzündungsreaktion. Die Medikamente können in Form von Tabletten, Injektionen, äußerlichen Präparaten (Salben, Gele) und Zäpfchen angewendet werden.

Die beliebtesten Tablettenmittel sind:

• Ketorolac (Ketanov, Ketocam, Ketofril) – eingenommen in einer Einzeldosis von 10 mg und bei wiederholter Anwendung – 10 mg bis zu viermal täglich, abhängig von der Intensität der Schmerzen. Die maximale Tagesdosis beträgt 40 mg. Die wahrscheinlichsten Nebenwirkungen: Probleme mit den Verdauungsorganen, hämatologische Komplikationen, Nierenfunktionsstörung.
• Zaldiar (Tramadol mit Paracetamol) – vom Arzt je nach Indikation verschrieben. Die maximale Tagesdosis beträgt 8 Tabletten. Der Abstand zwischen den Dosen beträgt mindestens sechs Stunden. Nebenwirkungen: Kopfschmerzen, Schlaflosigkeit, Allergien, Übelkeit, hypoglykämischer Zustand.
• Ibuprofen – je nach Bedarf alle 5 Stunden 200–400 mg einnehmen. Nehmen Sie nicht mehr als sechs Tabletten am Tag ein. Die Behandlung sollte innerhalb von fünf Tagen abgeschlossen sein. Bei längerer Anwendung sind Probleme mit dem Magen-Darm-Trakt möglich.
• Diclofenac – verschreiben Sie 75–150 mg pro Tag, aufgeteilt in 2–3 Dosen. Bei längerer Anwendung kann es zu Schwindel, Ohrensausen, Übelkeit und Blähungen kommen.

Bei der intramuskulären Verabreichung wird es überwiegend verabreicht:

• Meloxicam – intramuskulär verabreicht 15 mg einmal täglich, einmal oder für 2-3 Tage. Bei längerem Gebrauch kann es zu Dyspepsie, Verschlimmerung von Kolitis und Gastritis kommen.
• Flexen – intramuskulär verabreicht nach vorheriger Verdünnung des Lyophilisats mit Lösungsmittel. Die Dosis beträgt 100-200 mg pro Tag. Nach Beseitigung des akuten Schmerzprozesses wird empfohlen, von Injektionen auf Kapseln oder Zäpfchen umzusteigen. Die maximale Tagesdosis beträgt 300 mg.

Spazgan, Baralgin, Trigan eignen sich zur einmaligen Verabreichung zur Schmerzlinderung.

Äußere Wirkstoffe in Form von Salben, Gelen und Cremes werden nur in Kombination mit anderen Arzneimitteln mit systemischer Wirkung verschrieben. Die alleinige Anwendung von Salben ist unangemessen und unwirksam. Die Liste der externen Präparate sieht ungefähr wie folgt aus:

• Indomethacin-Salbe wird bis zu viermal täglich lokal auf die betroffene Stelle aufgetragen und sanft eingerieben. Optimal ist es, die Salbe alle sechs Stunden aufzutragen.
• Ketoprofen – 2-3 mal täglich anwenden, eine dünne Schicht auftragen und anschließend vorsichtig verreiben. Kann zur Phonophorese verwendet werden. Nicht anwenden bei Überempfindlichkeit gegen Ketoprofen oder andere nichtsteroidale entzündungshemmende Arzneimittel.
• Finalgon – nachdem die Empfindlichkeit festgestellt wurde und keine allergische Reaktion vorliegt, 2-3 Mal täglich mit einem speziellen Applikator auf die betroffene Stelle auftragen. Nach der Anwendung sollten die Hände gründlich gewaschen werden.

Wenn der Patient Bettruhe einhält, eignen sich für ihn beispielsweise rektale Zäpfchen mit schmerzstillender und entzündungshemmender Wirkung hervorragend:

• Voltaren wird vor dem Schlafengehen sowie tagsüber (je nach Bedarf) als Zäpfchen angewendet. Die optimale Behandlungsdauer beträgt bis zu 4 Tage.
• Oki (Ketoprofen) wird von einem Arzt verschrieben und als Schmerzmittel eingesetzt. In der Regel wird täglich vor dem Schlafengehen ein Zäpfchen (160 mg) eingelegt.

Hilft eine Massage?

In vielen Fällen können Massagebehandlungen helfen, Schmerzen zu lindern und verkrampfte Muskeln zu entspannen – insbesondere wenn sie von einem professionellen Masseur durchgeführt werden.

Bei Patienten mit Morton-Neurom werden die Füße zwei Wochen lang täglich massiert. Dies erlaubt:

• um die verspannten Muskeln zu entspannen;
• Schmerzen lindern, indem der Druck auf den betroffenen Nerv verringert wird;
• um die Entwicklung der Entzündungsreaktion zu verhindern;
• wird die Gelenkfunktion verbessern.

Wichtig ist, dass bei der Massage nicht zu viel Druck auf die Fußknochenköpfchen ausgeübt wird. Grober und falscher (inkonsistenter) Druck führt häufig zu einer Verschlimmerung des Problems und zu verstärkten Schmerzen.

Eine gute Wirkung wird durch die Anwendung der „kalten“ Massage festgestellt. Nehmen Sie für den Eingriff eine kleine Plastikflasche, gießen Sie Eiswürfel hinein und massieren (rollen) Sie den schmerzenden Fuß auf dem Boden.

Chirurgische Behandlung

Für die chirurgische Behandlung des Morton-Neuroms gibt es mehrere Möglichkeiten. Der häufigste Eingriff unter örtlicher Betäubung ist die eigentliche Entfernung des pathologischen Herdes. Da das Neurom ein hypertrophierter Teil des Nervenstrangs ist, wird es isoliert und herausgeschnitten. Normalerweise führt diese Operation zur Beseitigung des Schmerzsyndroms, im Fußbereich bleibt jedoch ein kleiner Bereich mit Gefühlsverlust bestehen. Alle Funktionen der unteren Extremität und des Fußes bleiben erhalten, der Genesungsprozess dauert etwa einen Monat.

Viele Spezialisten sind der Meinung, dass dieser Eingriff in vielen Fällen zu radikal ist und es oft ausreicht, das Querband zwischen den Mittelfußknochen zu durchtrennen (zu lösen), wodurch der Nerv frei wird. Ein zusätzliches „Plus“ dieser Technik ist das Fehlen restlicher Sensibilitätsstörungen im Fuß. Radikalere Methoden sind nur dann sinnvoll, wenn die Freisetzung wirkungslos bleibt.

Eine Osteotomie des vierten Mittelfußknochens oder eine Nervendekompressionsoperation beim Morton-Neurom werden relativ selten durchgeführt. Die Nervendekompression wird durch die Verschiebung des Kopfes des vierten Mittelfußknochens nach der Osteotomie erreicht. Der Eingriff erfolgt durch einen winzigen Schnitt oder eine Gewebepunktion unter Aufsicht eines Radiologen.[11]

Verhütung

Vorbeugende Maßnahmen zur Verhinderung der Entstehung eines Morton-Neuroms sind recht einfach und umfassen folgende Punkte:

• Tragen Sie bequeme Schuhe, nicht zu eng, in der richtigen Größe, ohne hohe Absätze;
• Umfassende und rechtzeitige Behandlung jeglicher Fußpathologie unter Verwendung von medikamentöser Therapie, Physiotherapie, physikalischer Therapie, physikalischer Therapie und orthopädischen Hilfsmitteln, je nach Indikation;
• Vermeidung von Überlastung und Unterkühlung der unteren Extremitäten;
• Gewichtskontrolle;
• Vorbeugung von Krümmungen der Füße und Zehen;
• Verletzungsprävention.

Wenn eine erhöhte Belastung der Füße nicht vermieden werden konnte, empfiehlt es sich, sofort eine entspannende Massage der Zehen und des gesamten Fußes durchzuführen und ein kontrastierendes Fußbad zu machen. Menschen, die unter Plattfüßen oder anderen Fußverkrümmungen leiden, sollten sich bei der Auswahl orthopädischer Schuhe oder spezieller Hilfsmittel (Einlagen, Korrektureinlagen, Supinatoren) an einen Spezialisten wenden.

Prognose

Die Prognose kann günstig sein, wenn sich der Patient rechtzeitig an einen Arzt wendet – bei den ersten schmerzhaften Anzeichen, wenn noch die Möglichkeit besteht, den pathologischen Prozess zu stoppen und die Entwicklung irreversibler Veränderungen im Gewebe zu verhindern.

Eine spätere Behandlung ist meist komplizierter. Oft ist es notwendig, die Hilfe eines Chirurgen in Anspruch zu nehmen, um eine weit verbreitete Verschlechterung der neurologischen Funktion und das Auftreten ausgeprägter Einschränkungen der motorischen Fähigkeiten einer Person zu verhindern.

Dies kann in fortgeschrittenen Fällen zu einer anhaltenden motorischen Beeinträchtigung infolge starker Schmerzen führen. Der Patient wird tatsächlich behindert und benötigt dringend einen chirurgischen Eingriff.

Es gibt nur eine Schlussfolgerung: Das Morton-Neurom des Fußes lässt sich im Anfangsstadium erfolgreich konservativ behandeln, sodass Sie bei ersten Anzeichen unverzüglich einen Arzt aufsuchen sollten. Eine vernachlässigte Erkrankung ist ebenfalls behandelbar, jedoch komplizierter und komplexer: Möglicherweise ist eine Operation erforderlich.