Medikamente, die den Elektrolyt- und Energiestoffwechsel des Herzens verbessern

Das Problem der dringenden Korrektur der gestörten grundlegenden Eigenschaften der Herzzellen und des gesamten Organs ist eine sehr schwierige Aufgabe, für die bisher keine zuverlässige Lösung gefunden wurde.

Wie bekannt ist, verbraucht ein gesundes Herz relativ wenig Glukose (etwa 30 % der Energiezufuhr), und die Hauptenergiequellen sind freie Fettsäuren (FFA) und Blutlaktat. Diese Quellen sind unter hypoxischen Bedingungen nicht besonders wirtschaftlich, während gerade unter diesen Bedingungen der Laktatgehalt im Blut signifikant ansteigt und die Anspannung des sympathischen Nebennierensystems bei Schock und Myokardinfarkt zu einer ausgeprägten Mobilisierung von FFA aufgrund intensiver Lipolyse (aktiviert durch CA und ACTH) in den Adipozyten des Fettgewebes führt. Somit trägt ein signifikanter Anstieg der Laktat- und FFA-Konzentration im Blut zu ihrer stärkeren Extraktion durch das Myokard und zur Dominanz dieser Quellen gegenüber Glukose im gesamten Endoxidationsweg bei. Darüber hinaus wird der kleine herzeigene Glykogenpool schnell aufgebraucht. Langkettige Fettsäuren haben zudem eine schädliche detergensische Wirkung auf die Membranen von Herzfasern und Organellen, was die negativen Auswirkungen der Membranlipidperoxidation zusätzlich verstärkt.

Daher besteht eine der Aufgaben zur Verbesserung des Energiestoffwechsels darin, die Lipolyse im Fettgewebe zu hemmen (was teilweise durch Stressschutzmittel erreicht wird) und dem Herzen unter hypoxischen Bedingungen einen produktiveren, auf Glukose basierenden Energiestoffwechsel „aufzuzwingen“ (die ATP-Ausgabe pro Einheit verbrauchten O2 ist 15-20 % höher). Da Glukose eine Schwelle für das Eindringen in das Myokard hat, sollte sie zusammen mit Insulin verabreicht werden. Letzteres verzögert auch den Abbau von Myokardproteinen und fördert deren Resynthese. Wenn kein Nierenversagen vorliegt, wird der Glukoselösung zusammen mit Insulin Kaliumchlorid zugesetzt, da bei AHF unterschiedlicher Genese (allgemeine Hypoxie, anhaltende Hypotonie, Zustand nach Herzstillstand, Myokardinfarkt usw.) der K+-Gehalt im Myokard sinkt, was erheblich zur Entwicklung von Arrhythmien beiträgt und die Toleranz gegenüber Glykosiden und anderen inotropen Mitteln verringert. Die Verwendung einer Glukose-Insulin-Kalium-Lösung („repolarisierende Lösung“) wurde von G. Labori (1970) vorgeschlagen und hat sich weit verbreitet, auch bei kardiogenem Schock und zu dessen Prävention. Die massive Glukosezufuhr erfolgt mit einer 30%igen Lösung (vorteilhafter als eine 40%ige, kann aber Phlebitis verursachen) mit 500 ml zweimal täglich mit einer Rate von etwa 50 ml/h. 1 Liter Glukoselösung werden 50–100 Einheiten Insulin und 80–100 mEq Kalium zugesetzt; die Infusionen erfolgen unter EKG-Kontrolle. Um eine mögliche Kaliumüberdosierung auszuschließen, sollte dessen Antagonist, Calciumchlorid, bereitgehalten werden. Manchmal wird die Zusammensetzung der repolarisierenden Lösung für Insulin und Kalium leicht modifiziert. Die Infusion der repolarisierenden Lösung führt schnell zu einer 2- bis 3-fachen Erhöhung der Glukoseextraktion durch das Herz, zur Beseitigung des K+-Mangels im Myokard, zur Hemmung der Lipolyse und Absorption freier Fettsäuren durch das Herz und zu einer Senkung ihres Blutspiegels auf ein niedriges Niveau. Infolge von Veränderungen im Spektrum der freien Fettsäuren (Erhöhung des Arachidonsäureanteils und Verringerung des Gehalts an Linolsäure, die die Synthese von Prostacyclin hemmt) steigt die Konzentration von Prostacyclin im Blut an, das die Thrombozytenaggregation hemmt. Es wird darauf hingewiesen, dass die 48-stündige Anwendung der repolarisierenden Lösung in mehreren Dosen dazu beiträgt, die Größe des Myokardnekroseherdes zu verringern, die elektrische Stabilität des Herzens zu erhöhen, wodurch Häufigkeit und Schwere ventrikulärer Arrhythmien sowie die Anzahl der Episoden des Wiederauftretens des Schmerzsyndroms und die Sterblichkeit von Patienten in der akuten Phase abnehmen.

Die Verwendung einer Glukose-Insulin-Kalium-Lösung ist derzeit die in der Klinik am leichtesten zugängliche und am besten erprobte Methode zur Korrektur des Energiestoffwechsels des Herzens und zur Auffüllung der intrazellulären Kaliumreserven. Von noch größerem Interesse in der kritischen Phase ist die Verwendung makroerger Verbindungen. Kreatinphosphat, das offenbar eine Transportform der makroergen Phosphorbindung zwischen intra- und extramitochondrialem ADP ist, hat sich in Experimenten und in der klinischen Praxis (bisher in wenigen Beobachtungen) gut bewährt. Obwohl keine zuverlässigen Messungen der Menge an exogenem Kreatinphosphat, die in die Herzfasern eindringt, durchgeführt wurden (exogenes ATP gelangt praktisch nicht in die Zellen), zeigen empirische Erfahrungen einen günstigen Einfluss der Substanz auf Verlauf, Ausmaß und Ausgang eines Myokardinfarkts. Die wiederholte intravenöse Verabreichung hoher Dosen Kreatinphosphat ist erforderlich (etwa 8–10 g pro Injektion). Obwohl das optimale Behandlungsschema für Kreatinphosphat noch nicht entwickelt wurde, gilt diese Methode zur Korrektur des Energiedefizits des Herzens bei akuter Herzinsuffizienz als vielversprechend („Creatine phosphate“, 1987).

Der Einsatz einer Sauerstofftherapie in der komplexen Behandlung von AHF ist selbstverständlich, ihre Betrachtung geht jedoch über den Rahmen dieses Kapitels hinaus.

Die Befreiung eines Patienten aus dem Zustand akuter Herzinsuffizienz unterschiedlicher Genese und kardiogenen Schocks ist ein vorübergehender Therapieerfolg, wenn er nicht durch die Beseitigung der Ursache der akuten Herzinsuffizienz und eine frühzeitige Rehabilitationstherapie gesichert ist. Die Beseitigung der Ursache ist natürlich die wichtigste Garantie gegen Rückfälle einer akuten Herzinsuffizienz, einschließlich eines pharmakotherapeutischen Ansatzes zur Lyse eines frisch gebildeten Thrombus (Streptokinase, Streptodecase, Urokinase, Fibrinolysin). Hier ist es angebracht, die bestehenden Ansätze der pharmakologischen Rehabilitationstherapie zu bewerten. Wie bekannt ist, erfolgt der Prozess der morphologischen und funktionellen Wiederherstellung von Gewebe mit reversiblen pathologischen Verschiebungen (im Herzen sind dies hauptsächlich Zellen der Grenzzone mit Nekrose sowie die sogenannten gesunden Bereiche geschwächter Muskulatur), die Regeneration spezifischen Gewebes oder der Ersatz nekrotischer Herde durch eine Narbe biochemisch notwendigerweise durch Primärsynthesen von Nukleinsäuren und verschiedenen Arten von Proteinen. Daher werden als Mittel der Rehabilitationspharmakotherapie Medikamente eingesetzt, die die Biosynthese von DNA und RNA mit der anschließenden Reproduktion von Struktur- und Funktionsproteinen, Enzymen, Membranphospholipiden und anderen Zellelementen aktivieren, die ersetzt werden müssen.

Nachfolgend sind die Mittel aufgeführt - Stimulatoren der Genesungs- und Reparaturprozesse im Myokard, der Leber und anderen Organen, die in der unmittelbaren Rehabilitationsphase verwendet werden:

• biochemische Vorläufer von Purin- (Riboxin oder Inosin G) und Pyrimidin- (Kaliumororat) Nukleotiden, die bei der Biosynthese von DNA- und RNA-Basen und der gesamten Summe der Makroergs (ATP, GTP, UTP, CTP, TTP) verwendet werden; die parenterale Anwendung von Riboxin in der akuten Phase einer Herzinsuffizienz und bei akuter Leberfunktionsstörung zur Verbesserung des Energiestatus der Zellen erfordert eine zusätzliche Begründung und die Entwicklung eines optimalen Verabreichungsschemas;
• Multivitamine mit der Aufnahme von Vitaminen des plastischen Stoffwechsels (z. B. "Aerovit") und Mikroelementen in moderaten Dosen zu Beginn der enteralen Ernährung; die parenterale Verabreichung einzelner Vitamine in der akuten Phase ist unsicher und löst das Problem der Aufrechterhaltung des Vitaminhaushalts nicht;
• Eine hinsichtlich Energiezusammensetzung (Kaloriengehalt), Aminosäuren und essentiellen Fettsäuren vollständige Ernährung; alle restaurativen Biosynthesen sind sehr energieintensive Prozesse, und eine hinsichtlich Kaloriengehalt und -zusammensetzung ausreichende Ernährung (enteral oder parenteral) ist eine notwendige Voraussetzung. Es gibt bisher keine spezifischen Mittel zur Stimulierung reparativer Prozesse im Herzen, obwohl diesbezüglich Forschung betrieben wird.

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