Lungenentzündung in der Schwangerschaft

Eine Lungenentzündung während der Schwangerschaft ist eine akute Infektionskrankheit mit überwiegend bakterieller Ätiologie, die durch fokale Läsionen der respiratorischen Teile der Lunge mit intraalveolärer Exsudation gekennzeichnet ist.

Lungenentzündungen bei Schwangeren und Gebärenden sind eine häufige Erkrankung in der Geburtshilfe und stellen eine ernste Gefahr für Mutter und Kind dar. Auch in den letzten Jahren war diese Krankheit eine der Ursachen für Müttersterblichkeit in der Ukraine. Eine Lungenentzündung während der Schwangerschaft führt zu einer Zunahme von Frühgeburten, fetalem Distress und der Geburt von Kindern mit Untergewicht.

Auftreten, Verlauf und Ausgang einer Lungenentzündung werden maßgeblich von zwei Faktoren bestimmt – dem Erreger und dem Zustand des Makroorganismus. Die Möglichkeiten zum ätiologischen Nachweis einer Lungenentzündung, insbesondere im Frühstadium, sind jedoch deutlich eingeschränkt. Gleichzeitig wurde durch umfangreiche epidemiologische Studien festgestellt, dass bei einer Lungenentzündung unter bestimmten Bedingungen eine absolut spezifische und relativ begrenzte Anzahl von Erregern nachgewiesen wird. Dies ermöglichte die Entwicklung einer Klassifikation von Lungenentzündungen unter Berücksichtigung der Infektionsbedingungen. Ihre Anwendung ermöglicht empirisch, noch vor dem Vorliegen der Ergebnisse bakteriologischer Untersuchungen, eine rationale initiale antibakterielle Therapie durchzuführen.

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Ursachen einer Lungenentzündung während der Schwangerschaft

Unter den chronischen Begleiterkrankungen haben chronisch obstruktive Lungenerkrankungen, Bronchiektasien, Kyphoskoliose, Diabetes mellitus, schwere Herzfehler, Herzinsuffizienz, Immunschwächekrankheiten/-zustände, auch iatrogene (Langzeittherapie mit Glukokortikosteroiden, Immunsuppressiva etc.), den stärksten negativen Einfluss auf den Verlauf einer Lungenentzündung während der Schwangerschaft.

Zu den Faktoren, die die Virulenz von Mikroorganismen erhöhen (was zu Antibiotikaresistenzen führt), das Aspirationsrisiko erhöhen, eine pathologische Besiedlung der oberen Atemwege verursachen oder die Abwehrkräfte des Körpers negativ beeinflussen, also modifizierende Faktoren sind, gehören: Bettruhe, insbesondere in liegender Position, Schwangerschafts- oder Geburtsabbruch, Operationen an den Beckenorganen, der Bauchhöhle, dem Brustkorb, längerer Aufenthalt auf der Intensivstation (ICU), künstliche Beatmung der Lunge, Tracheostomie, Bewusstseinsstörungen, eine Therapie mit Beta-Lactam oder anderen Breitbandantibiotika in den letzten drei Monaten, Rauchen, Alkoholismus, psychoemotionaler Stress.

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Lungenentzündungssymptome während der Schwangerschaft

Zu den klinischen Symptomen einer Lungenentzündung während der Schwangerschaft zählen allgemeine Symptome (Schwäche, Schwäche, verminderter Appetit, Fieber), lokale Atemwegssymptome (Husten, Auswurf, Atemnot, Brustschmerzen) und körperliche Beschwerden (Dumpfheit oder Dumpfheit des Schlaggeräusches, abgeschwächte oder schwere Atmung, Fokus auf feine, sprudelnde Rasselgeräusche und/oder Krepitation). Die Schwere dieser Symptome hängt vom Zustand der Frau zu Beginn der Erkrankung, der Schwere der Lungenentzündung, dem Ausmaß und der Lokalisation der Lungengewebeschädigung ab. Bei fast 20 % der Patienten können die Symptome einer Lungenentzündung von den typischen abweichen oder ganz fehlen.

Eine Lungenentzündung ist auch durch Leukozytose (über 10*10 ⁹ /l) und/oder Bandverschiebung (über 10%) gekennzeichnet. Im Röntgen-Thorax ist eine fokale Infiltration des Lungengewebes erkennbar.

Eine Lungenentzündung bei Schwangeren weist weder hinsichtlich der Art des Erregers noch hinsichtlich der klinischen Manifestationen grundsätzliche Unterschiede auf. Sie kann sich in jedem Stadium der Schwangerschaft und in der postpartalen Phase entwickeln. Eine Geburt vor dem Hintergrund einer Lungenentzündung verringert das Gesundheitsrisiko der Frau nicht. Bei einer nicht abgeschlossenen Lungenentzündung nach der Geburt verläuft die Erkrankung oft äußerst ungünstig und kann zum Tod der Mutter führen.

Klassifizierung der Lungenentzündung in der Schwangerschaft

• nicht im Krankenhaus (ambulant, ambulant, zu Hause);
• nosokomial (Krankenhaus, innerhalb des Krankenhauses);
• Aspiration,
• Lungenentzündung bei Personen mit schweren Immundefekten (angeborene
• Immundefizienz, HIV-Infektion, iatrogene Immunsuppression).

Neben den oben genannten Formen der Lungenentzündung werden je nach klinischem Verlauf schwere und nicht schwere Erkrankungen unterschieden.

Kriterien für eine schwere Lungenentzündung: Bewusstseinsstörungen; Atemfrequenz über 30 pro 1 min; Hypothermie (bis 35 °C) oder Hyperthermie (über 40 °C); Tachykardie (über 125 pro 1 min); schwere Leukozytose (über 20*10 ⁹ /l) oder Leukopenie (bis 4*10 ⁹ /l); bilaterale oder polysegmentale Lungenschäden, Hohlräume, Pleuraerguss (laut Röntgenuntersuchung); Hypoxämie (SAO, < 90 % oder PaO2 _< 60 mmHg); akutes Nierenversagen.

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Diagnose einer Lungenentzündung während der Schwangerschaft

Die Diagnose einer Lungenentzündung bei Schwangeren erfordert eine detaillierte Anamnese, einschließlich epidemiologischer, körperlicher Untersuchung, Laboruntersuchungen (allgemeiner Bluttest mit Leukozytenformel, Bestimmung von Kreatinin, Harnstoff, Elektrolyten, Leberenzymen im Blut), Koagulogramm, Röntgenuntersuchung der Lunge sowie bakterioskopische und bakteriologische Untersuchung des Auswurfs. Bei Symptomen einer Ateminsuffizienz ist eine Pulsoximetrie oder die Bestimmung der Blutsauerstoffsättigung auf andere Weise erforderlich.

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Behandlung einer Lungenentzündung während der Schwangerschaft

Die Erste Hilfe für Schwangere mit einer Lungenentzündung wird in der Regel von niedergelassenen Therapeuten geleistet. In schweren, komplizierten Fällen müssen hochqualifizierte Spezialisten, darunter auch Pneumologen, zur Diagnose der Krankheit hinzugezogen werden.

Schwangere Frauen ohne chronische Erkrankungen und mit leichter Lungenentzündung können bei entsprechender Betreuung und täglicher ärztlicher Aufsicht zu Hause behandelt werden. In allen anderen Fällen müssen Schwangere nach Diagnose einer Lungenentzündung stationär überwacht und behandelt werden. In der ersten Hälfte der Schwangerschaft ist eine stationäre Aufnahme in einem therapeutischen Krankenhaus ratsam, nach der 22. Woche nur noch in einem Geburtskrankenhaus. Frauen mit schwerer Lungenentzündung müssen auf der Intensivstation stationär behandelt werden. Unabhängig vom Aufenthaltsort sollte die Patientin gemeinsam von einem Therapeuten (Pneumologen) und einem Frauenarzt überwacht werden. Neben einer therapeutischen Untersuchung zur Diagnose einer Lungenentzündung und Beurteilung des Zustands der Frau ist eine Überwachung des Schwangerschaftsverlaufs und des Zustands des Fötus erforderlich, wofür alle modernen Diagnosemethoden eingesetzt werden.

Eine nicht abgeschlossene Lungenentzündung ist keine Indikation für einen Schwangerschaftsabbruch, weder frühzeitig noch spät. Im Gegenteil, ein Schwangerschaftsabbruch ist kontraindiziert, da er den Zustand der Schwangeren verschlechtern kann. Eine schwere Lungenentzündung erfordert keine vorzeitige Entbindung. Der durch die Lungenentzündung verursachte schwere Zustand der Frau stellt jedoch eine Kontraindikation für eine Entbindung dar, da das Risiko einer Verschlechterung des Verlaufs und einer Generalisierung der Infektion besteht.

Die Geburt bei Patientinnen mit unvollständiger Lungenentzündung sollte möglichst durch den natürlichen Geburtskanal erfolgen. In schweren Fällen der Erkrankung, bei Vorliegen einer Ateminsuffizienz, ist es angezeigt, die Presszeit durch den Einsatz einer Geburtszange zu verkürzen. Ein Kaiserschnitt vor dem Hintergrund einer Lungenentzündung ist potenziell gefährlich.

Während der Geburt benötigen die Patientinnen eine sorgfältige Schmerzlinderung, Sauerstofftherapie, eine fortgesetzte antibakterielle Behandlung und eine symptomatische Therapie.

Frauen in den Wehen, die an einer Lungenentzündung erkrankt sind, müssen von einem Therapeuten (Pneumologen) und einem Frauenarzt sorgfältig beobachtet und in einem Krankenhaus behandelt werden.

Stillen ist auf dem Höhepunkt der Erkrankung aufgrund der Schwere des Zustands der Mutter und der Möglichkeit einer Infektion des Kindes kontraindiziert. Gleichzeitig sollte die Stillzeit nicht unterdrückt werden. Nachdem sich der Zustand der Mutter vor dem Hintergrund der Lungenentzündungsbehandlung normalisiert hat, ist Stillen möglich. Das Risiko, dass die meisten antibakteriellen und anderen Medikamente zur Behandlung einer Lungenentzündung in die Muttermilch übergehen und sich negativ auf das Kind auswirken, ist deutlich geringer als der Nutzen einer natürlichen Ernährung.

Die wichtigste Behandlungsmethode bei einer Lungenentzündung während der Schwangerschaft sind Antibiotika.

Empirische antibakterielle Therapie bei im Krankenhaus erworbener Lungenentzündung bei Schwangeren

Merkmale einer Lungenentzündung	Medikament der Wahl	Alternative Medikamente
Früh oder spät bei mildem Verlauf, früh bei schwerem Verlauf ohne gleichzeitige chronische Pathologie und modifizierende Faktoren	Ceftriaxon oder Cefotaxim Geschütztes Aminopenicillin	Andere Cephalosporine der III-IV-Generation + Gentamicin, Aztreonam + Clindamycin
Früh oder spät mit einem milden Verlauf und dem Vorhandensein einer begleitenden chronischen Pathologie und/oder modifizierenden Faktoren	Ceftazidim oder Cefoperazon oder Cefepim oder Cefoperazon/Sulbactam	Geschütztes Aminopenicillin + Vancomycin Vancomycin + Clindamycin Cephalosporin der dritten Generation + Makrolid ± Rifampicin
Früh mit schwerem Verlauf und begleitender chronischer Pathologie oder dem Vorhandensein modifizierender Faktoren oder spät mit schwerem Verlauf	Cefoperazon / Sulbactam oder Cefepim + Gentamicin	Carbapenem Aztreonam + Amikacin

Die etiotrope Therapie wird nach folgenden Grundsätzen durchgeführt:

1. das Antibiotikum wird unmittelbar nach der klinischen Diagnose empirisch verschrieben, ohne auf die Identifizierung des Erregers zu warten;
2. Art und Umfang der Antibiotikatherapie richten sich nach den Infektionsmerkmalen, der Schwere der Erkrankung und dem Vorliegen einer begleitenden extragenitalen Pathologie.
3. das Antibiotikum wird unter Berücksichtigung seiner Wirkung auf Embryo, Fötus und Neugeborenes ausgewählt;
4. das Antibiotikum wird in therapeutischen Dosen unter Einhaltung der erforderlichen Zeitintervalle verschrieben;
5. 48 Stunden nach Beginn der Antibiotikatherapie wird deren klinische Wirksamkeit beurteilt: Bei positivem Verlauf der Ersttherapie wird diese ohne Wechsel des Antibiotikums fortgesetzt, bei fehlender Wirkung wird das Antibiotikum gewechselt und bei schwerem Zustand des Patienten wird eine Kombination von Antibiotika verschrieben;
6. Bei einer schweren Lungenentzündung wird das Antibiotikum intravenös verabreicht und nach Erreichen eines stabilen Ergebnisses nach 3–4 Tagen auf eine orale Gabe umgestellt (Stufentherapie).

Die objektivsten und weltweit allgemein anerkannten Richtlinien zur Bestimmung der Möglichkeit der Einnahme von Medikamenten, einschließlich Antibiotika, während der Schwangerschaft sind die Empfehlungen der Food and Drug Administration in den Vereinigten Staaten (FDA).

Gemäß der FDA-Klassifizierung werden alle Arzneimittel in 5 Kategorien eingeteilt – A, B, C, D, X.

Grundlage für die Einstufung von Arzneimitteln in eine bestimmte Gruppe sind die Ergebnisse experimenteller und klinischer Beobachtungen, die die Sicherheit oder Schädlichkeit des Arzneimittels in Bezug auf den Embryo und/oder Fötus sowohl im ersten Trimester als auch in späteren Stadien der Schwangerschaft belegen.

• Kein einziges Antibiotikum gehört zur Kategorie A, also zu sicheren Medikamenten, die in jedem Stadium der Schwangerschaft ohne Einschränkungen angewendet werden können, oder zur Kategorie X – schädliche Medikamente, die während der Schwangerschaft kategorisch kontraindiziert sind.
• Zur Kategorie B (bedingt sichere Arzneimittel, können bei entsprechender Indikation eingesetzt werden) zählen alle Penicilline (natürliche und halbsynthetische), Cephalosporine der ersten bis vierten Generation, Monobactame, Makrolide (außer Clarithromycin), Carbapeneme, Fosfomycin-Trometamol und Nifuroxazid.
• Kategorie C (potenziell gefährlich, eingeschränkte Verwendung, wenn kein geeigneter Ersatz gefunden werden kann) umfasst Rifampicin, Imipenem, Gentamicin, Clarithromycin, Vancomycin, Nitrofurane, Sulfonamide, Trimethoprim, Nitroxolin, Metronidazol, Isoniazid, Pyrazinamid und Ethambutol.
• Kategorie D (gefährlich, während der Schwangerschaft nur bei lebenswichtigen Indikationen angewendet, darf im ersten Trimester nicht angewendet werden) umfasst Aminoglykoside (außer Gentamicin), Tetracycline, Fluorchinolone und Chloramphenicol.

Während der Stillzeit sind Penicilline, Cephalosporine und Makrolide die sichersten Medikamente. Bei Bedarf werden Vancomycin, Aminoglykoside, Rifampicine und andere antimykobakterielle Mittel verschrieben, ohne die Stillzeit zu unterbrechen. Obwohl Imipenem und Meropenem in geringen Mengen in die Muttermilch übergehen, gibt es derzeit keine ausreichenden Belege für ihre Sicherheit. Tetracycline, Fluorchinolone, Chloramphenicol, Lincosamide, Metronidazol, Sulfonamide mit verlängerter Wirkstofffreisetzung, Spectinomycine und Polymyxine sind während der Stillzeit kontraindiziert. Im Falle ihrer Anwendung ist es ratsam, die Stillzeit zu unterbrechen.

In leichten Fällen der Krankheit ohne begleitende Pathologie und dem Vorhandensein von modifizierenden Faktoren sind die Haupterreger einer Lungenentzündung Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae sowie intrazelluläre Erreger - Mycoplasma pneumoniae und Chlamydia pneumoniae (der Anteil der letzteren übersteigt 50 %). Das Medikament der Wahl ist ein Makrolid (Spiramycin) oder Amoxicillin, oral eingenommen; ein alternatives Medikament ist ein anderes Makrolid oder Amoxicillin/Clavulanat. Neben der angegebenen Mikroflora erlangen gramnegative Enterobakterien, Staphylococcus aureus sowie intrazelluläre Erreger wie Legionella spp. eine gewisse Bedeutung in der Entstehung der Krankheit. Die Medikamente der Wahl sind Amoxicillin/Clavulanat und/oder ein Makrolid (Spiramycin), oral oder parenteral angewendet. Alternative Medikamente sind Makrolide und Cephalosporine der I-III-Generation, die oral oder parenteral verabreicht werden.

Bei einer schweren ambulant erworbenen Pneumonie können die Erreger extrazelluläre grampositive und gramnegative Organismen sowie intrazelluläre Pathogene, insbesondere Legionellen, sein. Die Medikamente der Wahl sind intravenös verabreichtes Amoxicillin/Clavulanat und ein Makrolid oder Cephalosporine der zweiten Generation und ein Makrolid. Alternativ kann ein Cephalosporin der vierten Generation intravenös verabreicht werden, zusätzlich zu einem Makrolid oder Carbapenem zusätzlich zu einem Makrolid.

Bei Verdacht auf eine Infektion mit Pseudomonas aeruginosa wird die Therapie mit Ceftazidim und Gentamicin eingeleitet; eine Alternative sind Meropenem und Amikacin.

Da die intrazelluläre Mikroflora häufig bei der Entstehung einer ambulant erworbenen Lungenentzündung eine Rolle spielt, spielen Makrolide eine besonders wichtige Rolle bei der Behandlung schwangerer Frauen mit dieser Erkrankung. Dies ist die einzige für Schwangere sichere Antibiotikagruppe (Kategorie B), die sowohl auf extrazelluläre als auch intrazelluläre Krankheitserreger antimikrobiell wirkt. Unter den Makroliden ist Spiramycin das sicherste Medikament für Schwangere, was durch 50 Jahre Erfahrung in seiner Anwendung bestätigt wird.

Die häufigsten Erreger einer Krankenhauspneumonie während der Schwangerschaft sind gramnegative Mikroorganismen.

Zudem unterscheidet man zwischen einer Frühpneumonie, die sich vor Ablauf von 5 Tagen Krankenhausaufenthalt entwickelt und einer Spätpneumonie, die nach Ablauf von 5 Tagen Krankenhausaufenthalt auftritt.

Patienten mit früher und später Lungenentzündung mit leichtem Verlauf, mit früher Lungenentzündung mit schwerem Verlauf und dem Fehlen begleitender chronischer Pathologie und modifizierender Faktoren sind höchstwahrscheinlich mit gramnegativen Bakterien der Enterobacteriaceae-Reihe sowie mit Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus und Streptococcus pneumoniae (MS) infiziert.

Bei Patienten mit früher und später Lungenentzündung mit mildem Verlauf und dem Vorhandensein modifizierender Faktoren steigt neben den oben genannten Erregern die Wahrscheinlichkeit einer Infektion mit Anaerobiern, Staphylococcus aureus (MR), Legionella spp., Pseudomonas aeruginosa, die durch eine hohe Häufigkeit von Stämmen mit Mehrfachresistenz gegen antibakterielle Medikamente gekennzeichnet sind, deutlich an.

Bei einer schweren Frühpneumonie und dem Vorliegen modifizierender Faktoren oder einer schweren Spätpneumonie können neben den zuvor genannten Hauptmikroorganismen auch hochresistente und virulente Arten wie Pseudomonas aeruginosa und Acinetobacter spp. als wahrscheinliche Ätiopathogene auftreten.

Es ist zu beachten, dass eine Lungenentzündung diagnostiziert wird, wenn klinische und radiologische Anzeichen nach 48 Stunden Krankenhausaufenthalt des Patienten und darüber hinaus auftreten.

Eine rechtzeitige Diagnose der Krankheit, ein rationaler, differenzierter Einsatz moderner antibakterieller Mittel sowie die richtige Wahl der Taktik für das Management von Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett können die negativen Folgen einer Lungenentzündung für Mutter und Kind erheblich begrenzen.

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