Leishmaniosen

Leishmaniose ist eine obligat übertragbare Krankheit, die durch Protozoen der Gattung Leishmania verursacht wird. Der Lebenszyklus von Leishmanien verläuft mit Wirtswechsel und umfasst zwei morphologische Formen: amastigote (ohne Flagellum) und promastigote (mit Flagellum). In der amastigoten Form parasitieren Leishmanien in den Zellen (Makrophagen) natürlicher Reservoire (Wirbeltiere) und des Menschen; in der promastigoten Form leben sie in verschiedenen Teilen des Verdauungstrakts von Mücken, die ihnen als Träger und Nährmedien dienen.

Leishmania-Träger sind zweiflüglige Insekten: in der Alten Welt Mücken der Gattung Phlebotomus, in der Neuen Welt die Gattung Lutzomya. Die wichtigsten natürlichen Reservoirs sind Nagetiere und Vertreter der Hundefamilie.

Das Verbreitungsgebiet der Leishmaniose umfasst Länder mit warmem und warmem Klima. In 76 Ländern Asiens, Afrikas, Südeuropas sowie Mittel- und Südamerikas wurden Erkrankungen beim Menschen registriert. In vielen Ländern verursacht Leishmaniose erhebliche sozioökonomische Schäden. In Russland gibt es derzeit keine lokalen Fälle von Leishmaniose, jedoch werden jährlich importierte Fälle registriert. Zu den Infizierten zählen Menschen, die Länder des nahen und fernen Auslands besucht haben, in denen Leishmaniose endemisch ist. Gleichzeitig werden Patienten unter Bürgern sowohl ausländischer als auch russischer Staatsbürger identifiziert, die von Geschäfts- oder Urlaubsreisen in Gebiete mit subtropischem oder tropischem Klima zurückkehren.

Es gibt drei klinische Formen der Leishmaniose: kutane, mukokutane und viszerale. Bei der kutanen Leishmaniose ist die Haut betroffen; bei der mukokutanen Leishmaniose die Haut und die Schleimhäute, hauptsächlich der oberen Atemwege, manchmal mit Zerstörung von Weichteilen und Knorpel; bei der viszeralen Leishmaniose ist der Erreger in Leber, Milz, Knochenmark und Lymphknoten lokalisiert. In Russland werden kutane und viszerale Leishmaniose am häufigsten registriert.

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Der Entwicklungszyklus von Leishmania

Der Infektionsprozess beginnt, wenn Promastigoten mit dem Speichel von Mücken, die den Menschen im Gesicht oder an den Gliedmaßen stechen, in den Wirtsorganismus gelangen. Die Parasiten werden von dermalen Makrophagen aufgenommen und verwandeln sich bald in Amastigoten oder Mikromastigoten, die sich durch Querteilung vermehren, was schließlich zum Platzen der Makrophagen führt. Dieser Prozess dauert lange an, da die freigesetzten Amastigoten von neuen Makrophagen aufgenommen werden, die sich in der Läsion ansammeln und dort vermehren. Die betroffenen Makrophagen erleichtern die weitere Verbreitung der Parasiten. Die weitere Entwicklung der Läsion hängt von den individuellen Eigenschaften des Parasiten und dem Zustand der Immunreaktionen des Wirtsorganismus ab. Erschwerend kommt hinzu, dass jedes Taxon von Leishmania mehrere verschiedene Stämme umfassen kann; in der Regel verursacht jedoch jede Art oder Unterart von Leishmania eine recht charakteristische Erkrankung, die einer der Hauptgruppen zugeordnet wird.

Die Mücke infiziert sich mit Amastigoten von Leishmania, wenn sie Blut von einem infizierten Wirbeltier saugt. Im Darm der Mücke entwickeln sich die Leishmania zum Promastigotenstadium, vermehren sich durch Längsteilung und entwickeln sich innerhalb einer Woche zu invasiven Formen, die sich in den vorderen Darmabschnitten und im Rüssel der Mücke konzentrieren. Die Entwicklung von Promastigoten in Mücken erfolgt bei Temperaturen über 15 °C. Saugt der Träger erneut Blut, gelangen die Promastigoten in das Blut des Wirbeltierwirts, werden von RES-Zellen phagozytiert und verwandeln sich in Amastigoten.

Mücken sind kleine, zweiflüglige Insekten mit einer Größe von 1,2 bis 3,7 mm. Sie sind weltweit in tropischen und subtropischen Zonen zwischen 50° N und 40° S verbreitet. Mücken leben sowohl in besiedelten Gebieten als auch in natürlichen Biotopen. In besiedelten Gebieten sind Keller, Müllhalden und andere Orte, an denen sich verrottende organische Stoffe ansammeln, Brutstätten für Mücken. Unter natürlichen Bedingungen schlüpfen Mücken in Nagetierhöhlen, Vogelnestern, Höhlen, Baumhöhlen usw.

Die Besonderheiten der Verbreitung von Leishmaniose und ihrer Zirkulation in dem für Leishmaniose endemischen Gebiet hängen eng mit den Besonderheiten der Ökologie ihrer Überträger – Mücken – zusammen. So ist Leishmaniose in der Alten Welt in trockenen (ariden) Gebieten – Wüsten, Halbwüsten und Oasen – weit verbreitet; in der Neuen Welt sind dies (mit seltenen Ausnahmen) Krankheiten des feuchten Tropenwaldes.

In besiedelten Gebieten Zentralasiens fliegen Mücken meist nur wenige Dutzend Meter von ihren Brutstätten weg; in offenen Gebieten breiten sie sich bis zu 1,5 km aus. Im nördlichen Teil ihres Verbreitungsgebiets bilden Mücken eine Generation und sind von Juni bis August aktiv. In Zentralasien entwickeln sich meist zwei Generationen, mit einem Populationsmaximum Anfang Juni und Anfang August. In tropischen Ländern sind Mücken das ganze Jahr über aktiv. Mücken sind dämmerungs- und nachtaktive Insekten; die Weibchen ernähren sich zwei bis drei Wochen lang von Blut und legen zwei bis drei Mal Eier.

Epidemiologie der Leishmaniose

Leishmaniose ist eine der wichtigsten Erkrankungen in der Tropenpathologie. Nach Angaben der Weltgesundheitsorganisation ist Leishmaniose in 88 Ländern verbreitet, in 32 Ländern unterliegt sie der Meldepflicht. Expertenschätzungen zufolge gibt es weltweit 12 Millionen Menschen mit Leishmaniose. Jährlich treten zwei Millionen Neuerkrankungen auf. Etwa 350 Millionen Menschen leben in Leishmaniose-Endemiegebieten und sind einem Infektionsrisiko ausgesetzt.

Leishmaniose ist im Sonderprogramm der WHO zur Erforschung und Bekämpfung tropischer Krankheiten aufgeführt. In einigen Entwicklungsländern kann Leishmaniose die wirtschaftliche Entwicklung bestimmter Regionen behindern.

Es gibt mehrere für den Menschen pathogene Leishmania-Arten, die sich in ihrer Morphologie ähneln, sich jedoch in ihren antigenen, molekularbiologischen und biochemischen Eigenschaften sowie im klinischen Bild und der Epidemiologie der von ihnen verursachten Erkrankungen unterscheiden.

Man unterscheidet drei Hauptgruppen der Leishmaniose:

1. Kutane Leishmaniose.
2. Mukokutane Amerikanische Leishmaniose.
3. Viszerale Leishmaniose.

Eine solche Einteilung kann jedoch nicht als absolut angesehen werden: In einigen Fällen können Erreger viszeraler Formen der Krankheit Hautläsionen verursachen, und Erreger kutaner Formen können Läsionen der inneren Organe verursachen.

Die kutane Leishmaniose wurde erstmals vom englischen Arzt Rosske (1745) beschrieben. Das klinische Bild der Krankheit wurde in den Werken der Brüder Russell (1756), der russischen Militärärzte NA Arendt (1862) und LL Reidenreich (Pendinsky Ulcer, 1888) behandelt.

Ein bedeutendes Ereignis war die Entdeckung des Erregers der kutanen Leishmaniose durch den russischen Militärarzt P. F. Borovsky (1898). Dieser Erreger wurde auch vom amerikanischen Arzt J. H. Wright (1903) entdeckt. In den Jahren 1990–1903 entdeckten W. B. Leishman und C. Donovan den Erreger der viszeralen Leishmaniose in der Milz von Patienten mit indischer Leishmaniose, der von A. Laveran und F. Mesnil (1903) unter dem Namen L. donovani beschrieben wurde, und der Erreger der kutanen Leishmaniose wurde 1909 L. tropica genannt.

Nur bei kutaner Leishmaniose kann die Erkrankung zur Entwicklung einer intensiven sterilen Immunität und Resistenz gegen eine erneute Invasion führen. Doch selbst bei dieser Erkrankung können die Parasiten manchmal im Körper des Patienten persistieren. Beispielsweise kann sich L. brasiliense noch viele Jahre nach der Primärerkrankung ausbreiten und den Nasenrachenraum befallen. L. tropica kann chronisch rezidivierende Läsionen verursachen, und bei manchen Patienten mit einem komplizierten prämorbiden Hintergrund kann sich bei einer Invasion von L. mexicana oder L. aethiopica eine anerge Form der Erkrankung, die sogenannte diffuse kutane Leishmaniose, entwickeln. Immunität gegen eine erneute Invasion bei bestehender Invasion wird als Prämunition (ein Synonym für nicht-sterile Immunität) bezeichnet.

Kutane Leishmaniose ist durch Hautläsionen, sogenannte Leishmaniome, gekennzeichnet. Durch die Vermehrung von Leishmanien an der Einschleppungsstelle durch Mücken entstehen spezifische Granulome, bestehend aus Plasmazellen, Neutrophilen und lymphatischen Elementen. Die Gefäße im Infiltratbereich und darüber hinaus sind erweitert, Schwellungen und Proliferation ihres Epithels sind zu beobachten. Die Entwicklung eines Leishmanioms verläuft in drei Stadien: Tuberkel, Ulzeration und Vernarbung. Eine Ausbreitung der Infektion über die Lymphgefäße sowie die Entwicklung von Lymphangitis und Lymphadenitis sind möglich.

Man unterscheidet zwischen der anthroponotischen und der zoonotischen kutanen Leishmaniose.

Merkmale zweier Arten von Leishmaniose

Merkmale der Infektion	Art der Infektion
	Urbane kutane Leishmaniose	Ländliche kutane Leishmaniose
	Synonyme
	Anthroponotisches Aschgabat-Ulkus, Jährling, späte ulzerierende Form („trocken“)	Zoonotisches Pendin-Ulkus, Murgab-Ulkus, akute nekrotisierende Form, Wüstentyp („nass“)
Inkubationszeitraum	Langfristig: 2-3-6 Monate, oft 1-2 Jahre oder mehr	Kurz: normalerweise 1-2-4 Wochen, manchmal bis zu 3 Monate
Anfangsphänomene	Ein kleiner Papel-Tuberkel von fleischiger oder brauner Farbe	Deutliches akutes entzündliches, oft furunkelartiges Infiltrat
Entwicklung des Prozesses	Langsam	Schnell
Zeitpunkt des Ulzerationsbeginns	Nach 3-6 Monaten oder länger	In 1-2-3 Wochen
Lymphangitis	Selten	Häufig
Samenknollen	Relativ selten
Lokalisierung	Im Gesicht häufiger als an den unteren Gliedmaßen	An den unteren Gliedmaßen häufiger als im Gesicht
Dauer des Prozesses bis zur Epithelisierung	Ein Jahr oder länger	2-6 Monate
Saisonalität	2-6 Monate	Primärerkrankungen treten in den Sommer-Herbstmonaten (Juni - Oktober) auf
Epidemiologische Ausbrüche	Selten beobachtet	Sie entwickeln sich häufig
Infektionsquellen	Mensch (Anthroponose)	Wilde Nagetiere der Wüste (Zoonose)
Verbreitungsgebiete	Vorwiegend in Städten (Typus urbanus)	In ländlichen Gebieten, am Stadtrand und in Wüstengebieten
Anzahl der Parasiten im Granulat	Viele	Wenige
Virulenz für weiße Mäuse	Klein	Groß
Kreuzimmunität	Bislang liegen Daten vor, die auf das Vorhandensein einer Kreuzimmunität zwischen den Erregern der beiden Arten der kutanen Leishmaniose hinweisen.
Erreger	Leishmania tropica minor	L. tropica major
Hauttest	Ab dem 6. Monat nach Krankheitsbeginn	Ab dem 2. Monat
Hauptträger	Ph. Sergenti	Ph. papatasi

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Was verursacht Leishmaniose?

Die Erreger der kutanen Leishmaniose wurden von Cuningham (1884) und Firth (1891) beschrieben. 1898 stellte P. F. Borovsky fest, dass es sich bei diesen Organismen um Protozoen handelte. Im Jahr 1900 beobachtete Wright ähnliche Parasiten in der Milz eines Patienten mit viszeraler Leishmaniose und veröffentlichte 1903 die erste genaue Beschreibung dieser Parasiten und Zeichnungen.

1974 berichtete Jadin über das Vorhandensein einer kleinen Flagellum in den intrazellulären Formen einiger Leishmanien (L. tropica, L. donovani, L. brasiliensis), was durch ein Mikroelektronenbeugungsmuster nachgewiesen wurde. In diesem Zusammenhang findet sich neben dem Begriff „Amastigote“ auch der Begriff „Mikromastigote“, der dasselbe Stadium im Lebenszyklus von Leishmanien bezeichnet.

Im Körper warmblütiger Tiere finden sich Amastigoten und Mikromastigoten von Leishmania im Protoplasma phagozytosefähiger Zellen des retikuloendothelialen Systems. Sie haben das Aussehen kleiner ovaler oder runder Körper mit einer Größe von 2 bis 5 µm.

Das Protoplasma ist nach Romanovsky-Giemsa graublau gefärbt. Im zentralen Bereich oder seitlich befindet sich ein ovaler Kern, der rot oder rotviolett gefärbt ist. In der Nähe des Kerns befindet sich ein Kinetoplast (ein rundes Korn oder ein kurzes Stäbchen, exzentrisch gelegen und intensiver als der Kern gefärbt, dunkelviolett). Das Vorhandensein von Kern und Kinetoplast ist das Hauptmerkmal, das Leishmanien von anderen Formationen (Thrombozyten, Histoplasmen, Hefezellen usw.) unterscheidet.

Leishmania-Promastigoten haben eine längliche Spindelform; ihre Länge beträgt 10–20 μm, ihre Breite 3–5 μm. Zellkern, Protoplasma und Kinegoplasma sind in den gleichen Farben wie bei Amastigoten gefärbt. In Kulturen sammeln sich Promastigoten häufig in Rosettenclustern, wobei die Flagellen zum Zentrum zeigen (Agglomerationsphänomen).

Wie kann man Leishmaniose vorbeugen?

In Endemiegebieten wird die Leishmaniose-Prävention je nach Krankheitsform in mehrere Richtungen differenziert durchgeführt. Bei Anthroponosen (Kala-Azar, AKL) sind die wichtigsten Präventivmaßnahmen: Identifizierung und Behandlung von Patienten sowie Mückenbekämpfung in besiedelten Gebieten. Wesentlich komplexer und arbeitsintensiver ist die Prävention der viszeralen Leishmaniose und der ZKL, bei denen Erregerreservoirs und menschliche Infektionsquellen hauptsächlich Wildtiere sind. Präventive Maßnahmen in Herden der viszeralen Leishmaniose umfassen: aktive Identifizierung und Behandlung von Patienten, Aufspüren und Tötung kranker Hunde in besiedelten Gebieten (Behandlung wertvoller Rassen ist möglich), Begrenzung der Anzahl wilder Raubtiere (Füchse, Schakale usw.). Die Mückenbekämpfung erfolgt in der Nähe besiedelter Gebiete. Die Aktivitäten in den ZKL-Herden zielen neben der Identifizierung und Behandlung von Patienten darauf ab, das Hauptreservoir des Erregers in der Natur – verschiedene Arten von Nagetieren – zu beseitigen und grabende Mücken zu bekämpfen.

Darüber hinaus werden zum Schutz der Bevölkerung in ACL- und ZCL-Herden prophylaktische Impfungen mit einer lebenden virulenten Kultur von L. major durchgeführt.

Eine sehr wirksame Maßnahme zur Vorbeugung von Leishmaniose ist der Schutz vor Mückenangriffen. Zu diesem Zweck empfiehlt es sich, abends, unmittelbar vor Sonnenuntergang und die ganze Nacht über spezielle mückenabweisende Substanzen – Repellents – sowie ein feinmaschiges Netz zu verwenden.

Ukrainische Staatsbürger, die ins Ausland reisen, können sich während der aktiven Infektionssaison (Mai - September) in den Nachbarländern mit Leishmaniose infizieren: Aserbaidschan (VL), Armenien (VL), Georgien (VL), Südkasachstan (VL, ZKL), Kirgisistan (VL), Tadschikistan (VL, ZKL), Turkmenistan (ZKL, VL), Usbekistan (ZKL, VL). Die Krim gilt ebenfalls als Endemiegebiet der viszeralen Leishmaniose, wo in der Vergangenheit vereinzelte Fälle von viszeraler Leishmaniose registriert wurden.

Unter den Ländern des fernen Auslands stellt Indien die größte Gefahr in Bezug auf Kala-Azar dar, wo jährlich Zehntausende Fälle dieser Krankheit registriert werden. Viszerale Leishmaniose kann am häufigsten in den Ländern des Nahen Ostens und des Mittelmeerraums auftreten. Kutane Leishmaniose ist gefährlich für Bürger, die in die Länder des Nahen Ostens und Nordafrikas reisen. In den Ländern Mittel- und Südamerikas gibt es neben der viszeralen auch Herde kutan-schleimiger Leishmaniose.

Die wichtigste vorbeugende Maßnahme für Bürger, die auch nur kurzzeitig in die genannten Regionen reisen, ist der Schutz vor Mückenbefall. Zur Vorbeugung von ZKL können zusätzlich Impfungen mit Lebendkulturen und eine Chemoprophylaxe mit Pyrimethamin empfohlen werden. Es ist zu beachten, dass Impfungen bei Kindern unter 1 Jahr, Patienten mit Haut- oder chronischen Erkrankungen (Tuberkulose, Diabetes usw.) sowie Personen, die zuvor an kutaner Leishmaniose erkrankt waren, kontraindiziert sind. Pyrimethamin ist bei Erkrankungen der hämatopoetischen Organe, der Nieren und während der Schwangerschaft kontraindiziert.