Künstlicher Pneumothorax

Künstlicher Pneumothorax ist die Einleitung von Luft in die Pleurahöhle, die zum Kollaps der betroffenen Lunge führt.

Vor der Entdeckung spezifischer Chemopräparate galt der künstliche Pneumothorax als die wirksamste Methode zur Behandlung von Patienten mit destruktiven Formen der Lungentuberkulose.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Indikationen für einen künstlichen Pneumothorax

Bei der Indikationsstellung zum künstlichen Pneumothorax ist ein strikt individueller Ansatz erforderlich. In jedem Fall werden nicht nur das Stadium des Prozesses, die Prävalenz und Art der Lungenläsion, sondern auch der Allgemeinzustand des Patienten, sein Alter und andere Faktoren berücksichtigt.

Die Hauptindikationen für die Anwendung von künstlichem Pneumothorax:

• Mehrfachresistenz von Mycobacterium tuberculosis:
• Intoleranz oder Überempfindlichkeit der Patienten gegen Anti-TB-Medikamente:
• Einige Begleiterkrankungen oder Erkrankungen, die die Durchführung einer adäquaten Chemotherapie in der erforderlichen Zeit vollständig begrenzen.

Künstliche Pneumothorax auch für Patienten, die einen 3-Monats - Kurs der Chemotherapie unterzogen haben, wenn nicht geschlossene Hohlräume und Hohlräume Zusammenbruch in infiltrative, fokalen, Schwellkörper und begrenzte hämatogene disseminierte Lungentuberkulose in Abklingphase. Bei weitgehender Verbreitung kann die Anwendung eines künstlichen Pneumothorax zu einer Verschlimmerung des Prozesses und der Pleura führen.

Nach den derzeit anerkannten Standards wird die Behandlung von Lungentuberkulose in Stufen durchgeführt. Die Aufgaben des künstlichen Pneumothorax in jedem Stadium der Behandlung sind unterschiedlich.

Indikationen für die Anwendung im 1. Stadium (in der Intensivphase der Chemotherapie bei Patienten mit neu diagnostizierter Lungentuberkulose):

• Unmöglichkeit einer vollständigen Chemotherapie aufgrund der Arzneimittelresistenz von Mycobacterium tuberculosis oder des Vorliegens begrenzender Nebenwirkungen der Behandlung:
• kein Rückfall der Krankheit nach der intensiven Behandlungsphase.

Der Zweck der Verwendung von künstlichem Pneumothorax in der ersten Stufe ist eine vollständige Heilung des Patienten so schnell wie möglich ohne den Einsatz von chirurgischen Methoden. Pneumothorax kann 1-3 Monate nach Beginn der Chemotherapie angewendet werden. Die Dauer des Kollaps beträgt 3-6 Monate.

Im 2. Stadium (mit der Verlängerung der Intensivphase der Chemotherapie auf 4-12 Monate) kann diese Art der Kollaps-Therapie als zusätzliche Methode eingesetzt werden:

• in neu mit gemeinsamen TB diagnostizierten Patienten, in denen die intensive Behandlungsphase gibt es keinen Hinweis auf die Verwendung von künstlichen Pneumothorax, aber nach dem chemotherapeutischen Behandlung erreichte einen positiven Effekt (Senkung der Schärfe Prozesses Abbau Hohlräume Teil Resorption entzündliche Infiltration verringern);
• bei neu diagnostizierten Patienten, die eine sekundäre Resistenz gegen Tuberkulose-Medikamente vor dem Hintergrund einer schlechteren Therapie entwickelten.

Die Verwendung von künstlichem Pneumothorax in der zweiten Stufe ist ein Versuch, eine vollständige Heilung des Patienten oder das Stadium der Vorbereitung auf die Operation zu erreichen. Pneumothorax wird nach 4-12 Monaten ab Beginn der Chemotherapie angewendet. Die Dauer der Kollaps-Therapie beträgt bis zu 12 Monate.

An der 3. Stufe (mehr als 12 Monate nach Beginn der Chemotherapie), nach mehrer ineffektiv, unzureichend oder durch Behandlungen mit der Entwicklung von multidrug resistance mit der Anwesenheit von Hohlräumen gebildet unterbrochen, der Hauptzweck der Anwendung Pneumothorax - einem Patient für die Operation vorbereitet. Ein künstlicher Pneumothorax wird bei diesen Patienten nach 12 bis 24 Monaten seit Beginn der Chemotherapie angewendet. Die Dauer der Kollaps-Therapie beträgt bis zu 12 Monate

Manchmal wird der artifizielle Pneumothorax den dringenden oder lebenswichtigen Aussagen (mit den schweren nochmaligen Lungenblutungen, die anderen Behandlungsmethoden nicht weichen) auferlegt.

Die Lokalisierung des Prozesses ist wichtig. Der Pneumothorax wird häufig bei der Lokalisierung von Hohlräumen der Zerstörung oder von Höhlen in den apikalen, posterioren und anterioren Segmenten der Lunge angewendet. Um eine maximale Wirkung zu erzielen, wird ein einseitiger künstlicher Pneumothorax häufiger verwendet.

Die Anwendung dieser Methode bei bilateralen Lungenläsionen ist gerechtfertigt. Die Auferlegung eines Pneumothorax auf der Seite einer größeren Läsion trägt zur Stabilisierung des Tuberkuloseprozesses auf der Gegenseite und der umgekehrten Entwicklung der im zweiten Licht zur Verfügung stehenden Veränderungen bei. In bilateralen Studien wird manchmal ein künstlicher Pneumothorax auf der Seite einer kleineren Läsion im Zusammenhang mit der Vorbereitung des Patienten auf eine Operation an der gegenüberliegenden Lunge verwendet. Bei lokalisierten Prozessen in beiden Lungen wird manchmal Pneumothorax manchmal von beiden Seiten gleichzeitig oder nacheinander angewendet, um die maximale Wirkung der komplexen Behandlung zu erreichen. Solche Patienten benötigen eine gründliche Untersuchung, um den Status der Funktionen des Atmungs- und Herz-Kreislauf-Systems zu beurteilen. Wenden Sie einen zweiten Pneumothorax an, der nach 1-2 Wochen nach der Anwendung des ersten empfohlen wird. Die Frage der Reihenfolge der Bildung der Gasblase wird jeweils individuell entschieden. Häufiger beginnt die Behandlung mit Pneumothorax von der Seite größerer Schäden.

Das Alter des Patienten ist von einiger Bedeutung. Bei Bedarf wird künstlicher Pneumothorax sowohl bei älteren Patienten als auch im Jugendalter angewendet.

Derzeit gibt es neben medizinischen Indikationen auch Hinweise auf soziale und epidemiologische Hinweise. Angesichts der hohen Arzneimittelkosten in den Reserveserien zur Behandlung von multiresistenten Tuberkuloseformen ist es ratsam, die Indikationen für den Einsatz von künstlichem Pneumothorax zu erweitern. Die Einführung von Pneumothorax führt in der Regel zu einem Ende der Freisetzung von Mycobacterium tuberculosis in kurzer Zeit, der Patient aufhört, für andere gefährlich zu sein.

Vorbereitung auf künstlichen Pneumothorax

Eine spezielle Vorbereitung des Patienten vor der Anwendung von Pneumothorax ist nicht erforderlich. In einigen Fällen ist die Verabreichung von Analgetika und Desensibilisierungsmitteln akzeptabel.

Mechanismus der therapeutischen Wirkung von künstlichem Pneumothorax

Die Verwendung von künstlichen Pneumothorax bei der Behandlung von Lungentuberkulose ist möglich dank der elastischen Eigenschaften der Lunge. Reduktion des elastischen Rückstoßes und teilweisen Zusammenbruch der Lunge führt, der Wände und des Verschlusshohlräume oder Hohlräume Abbau zu kollabieren. Wenn hypotensive künstlicher Lungenkollaps Pneumothorax mit 1/3 Volumen und negativer Druckamplitude intrapleural Athembewegungen abnimmt, wird der betroffene Teil der Lunge in einem Zustand relativen Ruhe in der gleichen Zeit in dem Gasaustausch beteiligt ist. Führt eine Erhöhung des Drucks in der Pleurahöhle zu einer Umverteilung des Blutflusses und Mischen des aktiven Perfusion der unteren Teile der oberen Lungenbereiche. Dies hilft, die Abgabe von Medikamenten an die Bereiche mit den größten Lungenschäden zu verbessern. Künstliche Pneumothorax führt zur Entwicklung Lymphostase, verlangsamt die Absorption von Toxinen Phagozytose verstärkt, stimuliert Fibrose und Verkapselung von Läsionen und stimuliert Reparaturprozesse, die Resorption infiltrativen entzündliche Veränderungen, Wundhöhlen Zusammenbruch an ihrer Stelle linearen oder sternförmigen Narben zu bilden. Die Grundlage der therapeutischen Wirkung eines Pneumothorax sind andere neuro-Reflex und humorale Mechanismen.

Die Methode des künstlichen Pneumothorax

Es gibt mehr als 200 verschiedene Modifikationen von Vorrichtungen zum Anlegen eines künstlichen Pneumothorax. Das Prinzip der Mehrheit basiert auf dem Gesetz der kommunizierenden Gefäße: Flüssigkeit aus einem Gefäß tritt in das andere ein und stößt Luft aus, die in die Pleurahöhle eintritt und eine Gasblase bildet.

Für den täglichen Gebrauch wird das APP-01 empfohlen. Es besteht aus zwei kommunizierenden Behältern (je 500 ml), die zur Bestimmung des Luftvolumens (Gaszähler) mit Spal- ten markiert sind. Sie sind über ein Dreiwegeventil miteinander und mit der Pleurahöhle verbunden. Die Bewegung von Flüssigkeit von einem Behälter zu einem anderen führt zum Ausstoßen von Luft in die Pleura.

Ein notwendiger Bestandteil jeder Vorrichtung zum Anlegen eines künstlichen Pneumothorax ist ein Wassermanometer. Es erlaubt dem Arzt, den Ort der Nadel (in der Pleurahöhle, in der Lunge, im Blutgefäß) und den Druck in der Pleurahöhle vor der Einführung des Gases, während seiner Verabreichung und nach dem Ende der Manipulation zu bestimmen.

Der Druck in der Pleurahöhle während der Inspiration ist normal von -6 bis -9 cm Wasser, während der Ausatmung - von -6 bis -4 cm Wasser. Nach der Anwendung von Pneumothorax und der Bildung einer Gasblase sollte die Lunge um weniger als 1/3 des Volumens kollabiert sein, während sie an der Atmung teilnehmen kann. Nach dem Einleiten von Luft steigt der Druck in der Pleurahöhle an, sollte aber negativ bleiben: -4 bis -5 cm Wasser. Auf Inspiration und von -2 bis -3 cm Wasser. Beim Ausatmen.

Wenn während der Anwendung des Pneumothorax die Nadel in die Lunge oder in das Lumen des Bronchus eingeführt wird, registriert das Manometer den positiven Druck. Wenn die Nadel die Nadel durchsticht, tritt Blut ein. Wenn die Nadel in die Weichteile der Brustwand eingeführt wird, gibt es keine Druckschwankungen.

Der Prozess der Behandlung der Tuberkulose durch die Anwendung von künstlichem Pneumothorax besteht aus mehreren Phasen:

• Bildung einer Gasblase;
• Erhaltung des künstlichen Pneumothorax mittels permanenter Insufflation;
• die Beendigung der Insufflation und die Beseitigung des künstlichen Pneumothorax.

Um den Pneumothorax zu überlagern, wird der Patient auf eine gesunde Seite gelegt, die Haut wird mit einer 5% igen Lösung von Jodalkohol oder 70% Ethanol behandelt. Die Thoraxwand wird im dritten, vierten oder fünften Interkostalraum durch die mittlere Axillarlinie mit einer speziellen Nadel mit einem Dorn punktiert. Nach der Punktion der intrathorakalen Faszie und der parietalen Pleura wird der Dorn entfernt, die Nadel am Manometer befestigt und der Ort der Nadel bestimmt.

Es ist verboten, Gas in Abwesenheit von Druckschwankungen synchron mit Atembewegungen oder in Abwesenheit von Vertrauen in diese einzuführen. Dass die Nadel in der freien Pleurahöhle ist. Das Ausbleiben von Druckschwankungen kann durch Verschließen der Nadel mit Gewebe oder Blut verursacht werden. In solchen Fällen sollte die Nadel mit einem Dorn gereinigt und die Position der Nadel verändert werden. Ein stabiler Unterdruck in der Pleurahöhle, der mit der Atmungsphase variiert, zeigt die korrekte Position der Nadel in der Pleurahöhle an. Bei der anfänglichen Bildung einer Gasblase werden 200-300 ml Luft injiziert, während für wiederholte - 400-500 ml Luft. Das Protokoll zeichnet die Anfangs- und Endwerte des Manometers sowie die Menge der eingebrachten Luft auf. Die Aufzeichnung wird in Form eines Bruches gemacht: im Zähler zeigt der Druck während der Inspiration an, im Nenner - der Druck auf die Ausatmung. Beispiel: IP dex (-12) / (-8); 300 ml (-6) / (-4).

Während der ersten 10 Tage nach der künstlichen Pneumothorax Insufflation Anwendung wird in Intervallen von 2-3 Tagen durchgeführt, nach der Bildung der Gasblase und dem Zusammenbruch der Lunge Intervalle Insufflationen erhöhte 5-7 Tage und die Menge an Gas eingeführt - auf 400-500 ml.

Nach der Anwendung des Pneumothorax ist es notwendig, seine Wirksamkeit, die Erwünschtheit der Weiterbehandlung und die Möglichkeit der Korrektur zu bewerten. Diese Fragen werden innerhalb von 4-8 Wochen ab dem Zeitpunkt der Überlagerung des Pneumothorax gelöst. Als optimaler Lungenkollaps wird eine minimale Abnahme des Lungenvolumens angesehen, bei der der Pneumothorax die notwendige therapeutische Wirkung erbringt.

Varianten des gebildeten künstlichen Pneumothorax

Voll hypotensive Pneumothorax - leichte gleichmäßig kollabirovano 1/3 Volumen, intrapleural Inspirationsdruck (-4) - (- 3) cm Wassersäule, die Ausatmung (-3) - (- 2) cm vod.st funktionelle .. Indikatoren werden gespeichert.

Voll hypertonischer Pneumothorax - die Lunge ist gleichmäßig um 1/2 Volumen oder mehr kollabiert, der intrapleurale Druck ist positiv, die Lunge ist nicht am Atmen beteiligt. Verwendet, um Blutungen zu stoppen.

Selektiv-positiver Pneumothorax - Kollaps der betroffenen Lunge, intrapleuraler Druck (-4) - (-3) cm Wasser. Während der Inspiration. (-3) - (-2) cm Wasser. Während der Ausatmung werden die betroffenen Bereiche der Lunge begradigt, beteiligen sich an der Atmung.

Selektiv-negativer Pneumothorax - der Kollaps der gesunden Lunge, ohne von den betroffenen Gebieten herunterzufallen, die Höhle verrenkt, die Gefahr eines Risses. Benötigt chirurgische Korrektur.

Faktoren, die das Ergebnis eines künstlichen Pneumothorax beeinflussen

Der Hauptgrund für die Ineffektivität des künstlichen Pneumothorax sind Pleuraadhäsionen und Adhäsionen, die den vollständigen Kollaps der betroffenen Lungenbereiche und die Heilung von Kavernen erschweren. Spikes sind in der Mehrheit (bis zu 80%) der Patienten mit Lungentuberkulose gebildet. Unterscheiden Sie die folgenden Arten der Pleurafusion: bandartig, fächerförmig, trichterförmig, planar. Moderne chirurgische Technologien unter Verwendung von Videotorakoskopie können solche Fusion effektiv und sicher trennen. Kontraindikation zur Videotorakoskopie - ausgedehnte (mehr als zwei Segmente) enge Fusion der Lunge mit einer schwierigen Wand (Trennung von Adhäsionen ist technisch schwierig).

Die videotorakoskopische Korrektur des künstlichen Pneumothorax erfolgt unter Anästhesie. Eine notwendige Bedingung für die Operation ist eine separate Intubation der Bronchien mit der "Abschaltung" der operierten Lunge von der Beatmung. In manchen Fällen kann statt der "Abschaltung" auch die Lunge als Ventilation genutzt werden. In der Pleurahöhle wird ein Videotorakoskop eingesetzt und eine gründliche Revision der Lunge durchgeführt. Verstrebungen und Verwachsungen werden mit Spezialwerkzeugen (Koagulatoren, Dissektoren, Scheren) getrennt. Die Operation wird abgeschlossen, indem Drainage (pro Tag) installiert wird, um die Hämostase und Aerostase zu kontrollieren. Die Wirksamkeit der Korrektur von künstlichem Pneumothorax wird durch CT oder Röntgenuntersuchung überwacht.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

Collapsotherapie

Vier Hauptmethoden werden bei der Behandlung von Lungentuberkulose verwendet: Anti-Tuberkulose-Chemotherapie, Korrektur der Homöostase (Regime, Diät, symptomatische Behandlung), Kollaps-Therapie und chirurgische Behandlung. Collapsotherapy - Behandlung durch Schaffung von künstlichem Pneumothorax oder künstlichem Pneumoperitoneum.

In der letzten Jahren der Rückgang der Wirksamkeit der Behandlung mit modernen Chemotherapie-Medikamenten durch die Entstehung von multiresistenten Stämmen von Mykobakterien, so dass in einigen Fällen soll die Behandlungsstrategie überprüft werden. Bei Intoleranz gegenüber Tuberkulose-Medikamenten und multipler Resistenz von TB-Erregern nimmt die Rolle der Kollaps-Therapie zu. In einigen Fällen ist die Kolpaltherapie die einzige Behandlungsmethode, manchmal ermöglicht es Ihnen, einen Patienten auf eine Operation vorzubereiten. Unter modernen Bedingungen sollte auch der ökonomische Faktor berücksichtigt werden: Die Methoden der Kollaps-Therapie sind verfügbar, kostengünstig und effektiv.

[15], [16], [17],

Kontraindikationen für künstlichen Pneumothorax

Es gibt allgemeine und besondere Kontraindikationen für die Einführung eines künstlichen Pneumothorax.

Allgemeine Kontraindikationen:

• Alter über 60 Jahre und unter 10 Jahren.
• Ateminsuffizienz II-III Grad;
• chronische Lungenerkrankungen (COPD, Bronchialasthma);
• schwere Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Durchblutungsstörungen;
• Einige neurologische und psychische Erkrankungen (Epilepsie, Schizophrenie, Drogenabhängigkeit).

Die klinische Form der Erkrankung, die Prävalenz und Lokalisation des Prozesses, das Vorhandensein von Komplikationen bestimmen bestimmte Kontraindikationen. Technisch nicht oder nur ineffizient beeindruckende künstlicher ausgedrückt in Gegenwart von Pneumothorax pleuro-pulmonalen Adhäsionen und in Abwesenheit von freiem Pleurahöhle, mit einem Verlust an Lungengeweben elastischer Eigenschaften als Folge der Entzündung, die mit der Entwicklung von Fibrose oder Zirrhose. Solche Änderungen werden offenbart, wenn:

• käsige Pneumonie;
• disseminierte disseminierte Lungentuberkulose;
• Fibro-cavernosus Tuberkulose:
• zirrhotische Tuberkulose;
• exsudative oder adhäsive tuberkulöse Pleuritis;
• tuberkulöse Pleuraempyem;
• bronchiale Tuberkulose;
• Tuberkulose.

Das Vorhandensein von Hohlräumen mit dichtem fibrozirovannymi walled Lokalisierungs Hohlräumen in basalen Lunge, groß (mehr als 6 cm Durchmesser) blockiert ist, angeordnet subpleurally Hohlraum - Gegenanzeigen für die Auferlegung künstliche Pneumothorax.

[18], [19],

Komplikationen des künstlichen Pneumothorax

[20], [21], [22], [23], [24]

Komplikationen im Zusammenhang mit der Einführung eines künstlichen Pneumothorax

• traumatische Lungenverletzung (2-4%):
• subkutanes oder mediastinales Emphysem (1-2%);
• Luftembolie (weniger als 0,1%).

Die Punktion der Lunge bei künstlichem Pneumothorax ist eine häufige Komplikation. Die gefährlichste Folge eines solchen Schadens ist ein intensiver traumatischer Pneumothorax, der häufig bei Patienten mit schwerem Emphysem auftritt und in einigen Fällen eine Drainage der Pleurahöhle erfordert. Nach dem Punktieren der Lunge mit einer Nadel, bemerken Patienten Hämoptyse, die normalerweise ohne spezielle Behandlung auftritt.

Eine weitere Komplikation - mediastinalen oder subkutane Emphysem, entwickelt sich als Folge der Verschiebung der Nadel und in das Gas in den tiefen Schichten der Brustwand eintritt, im interstitiellen Gewebe in der Lunge oder im Mediastinum. Eine kleine Menge Luft in den weichen Geweben löst sich normalerweise auf. In einigen Fällen wird der Pneumothorax als "unersättlich" bezeichnet: Trotz der häufigen Einführung großer Luftmengen erfolgt seine schnelle Resorption. In den meisten Fällen gelingt es diesen Patienten jedoch, eine Gasblase von ausreichender Größe zu erzeugen.

Die gefährlichste Komplikation ist eine Luftembolie, die durch das Eindringen von Gas in die Blutgefäße verursacht wird und einen Komplex von Reanimationsmaßnahmen erfordert. Der Patient verliert plötzlich das Bewusstsein, die Atmung wird heiser oder hört auf. Mit einer massiven Aufnahme von Luft in das System eines großen Kreislaufs. Insbesondere in den Koronararterien oder Hirngefäßen kann ein tödlicher Ausgang auftreten. Die wirksamste Methode zur Behandlung von massiven Luftembolien ist HBO.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Komplikationen bei der Aufrechterhaltung eines künstlichen Pneumothorax

• Pneumozystitis (10-12%);
• starrer Pneumothorax (5-7%);
• Atelektase (3-5%).

Die Pneumoplethritis entwickelt sich unter übermässiger Gaseinleitung oder durch Eintritt von pathogenen Mikroorganismen in die Pleurahöhle. Um Pleuritis zu beseitigen Evakuierung von Flüssigkeit aus der Pleurahöhle, verwenden Antibiotika in Kombination mit Glukokortikoiden, reduzieren Sie die Häufigkeit und das Volumen der Insufflation. Bei längerer (mehr als 2-3 Monate) Exsudatkonservierung, Fortschreiten des Adhäsionsprozesses mit Bildung von geronnener Pleuritis oder Empyem sollte die Behandlung mit Pneumothorax unterbrochen werden.

Ein längerer Kollaps des Lungengewebes mit Reizung der Pleura mit Gas führt zu einem allmählichen Verlust der Elastizität des Lungengewebes und der Entwicklung von Pleura und Lungensklerose. Frühe Anzeichen eines starren Pneumothorax: Sinus Pleuritis, Einschränkung der Beweglichkeit der kollabierten Lunge und Verdickung der viszeralen Pleura. Wenn ein kleines Luftvolumen in die Pleurahöhle eingeführt wird, registriert das Druckmessgerät signifikante Druckschwankungen. In solchen Fällen ist es notwendig, die Intervalle zwischen der Insufflation zu verlängern und das Volumen des eingebrachten Gases zu verringern.

Die Entwicklung der Atelektase ist entweder mit "Blähungen" oder Bronchitis verbunden, es ist notwendig, die Größe der Gasblase zu reduzieren.

[31], [32]