Künstliche Menopause: Warum sie verschrieben wird und wie sie vertragen wird

Die sogenannte „künstliche Menopause“ bezeichnet die gezielte medikamentöse oder operative Unterdrückung der Eierstockfunktion zu therapeutischen Zwecken. Die medikamentöse Methode ist reversibel und wird durch Medikamente erreicht, die die Hypothalamus-Hypophysen-Ovar-Achse blockieren. Die operative Methode ist irreversibel und erfolgt durch die Entfernung der Eierstöcke. Diese Verfahren werden zur Schmerzlinderung und Blutstillung bei Endometriose, Adenomyose und Uterusmyomen, zur präoperativen Vorbereitung sowie zur Unterdrückung der Eierstockfunktion bei hormonempfindlichem Brustkrebs bei prämenopausalen Patientinnen eingesetzt. [1]

Die Grundlage der medikamentösen Suppression bilden GnRH-Agonisten oder -Antagonisten. Agonisten verursachen einen kurzfristigen „Flare-Effekt“ mit einem vorübergehenden Anstieg des follikelstimulierenden Hormons (FSH) und des luteinisierenden Hormons (LH), gefolgt von einer Desensibilisierung der Rezeptoren und einer verminderten Östrogenproduktion. Antagonisten blockieren die Rezeptoren sofort und wirken schneller, ohne den „Flare-Effekt“. Bei Östrogenmangel nehmen die Symptome der Endometriose und Blutungen aus Myomen in der Regel ab, das Risiko für Hitzewallungen und Knochenschwund steigt jedoch, weshalb eine adäquate Behandlung erforderlich ist. [2]

Die operative Option (beidseitige Ovarektomie) führt zu einer „chirurgischen Menopause“ mit abruptem Östrogenmangel und ausgeprägteren Symptomen sowie erhöhten Langzeitrisiken. Sofern keine Kontraindikationen vorliegen, wird eine systemische Hormontherapie bis zum durchschnittlichen Alter der natürlichen Menopause empfohlen, um Risiken für Knochen, Herz und kognitive Funktionen zu reduzieren. [3]

Der Schlüssel zu einer sicheren Behandlung liegt in der sorgfältigen Auswahl der Indikationen, der Begrenzung der Dauer der medikamentösen Suppression ohne unterstützende Maßnahmen, der rechtzeitigen zusätzlichen Behandlung zum Schutz der Knochen und der Lebensqualität sowie einem Ausstiegsplan mit Wiederherstellung des Zyklus oder Umstellung auf andere Therapieschemata. [4]

Indikationen: Wo die „künstliche Menopause“ den größten Nutzen bringt

Endometriose und Adenomyose. Wenn die Erstlinientherapie mit Gestagenen oder kombinierten Hormonpräparaten nicht ausreichend wirksam ist oder nicht vertragen wird, ist ein Wechsel zu GnRH-Agonisten oder -Antagonisten zulässig. Aktuelle Leitlinien empfehlen, gleichzeitig mit dem Beginn einer Agonistentherapie eine zusätzliche Hormontherapie zu verordnen, um Knochenschwund und schwere hypoöstrogene Symptome zu verhindern. [5]

Uterusmyome und starke Menstruationsblutung. Gonadotropin-Releasing-Hormon (GnRH)-Präparate reduzieren das Volumen von Uterus und Myomen, verringern den Blutverlust und vereinfachen die operative Behandlung. Fixe Kombinationspräparate aus Antagonisten und niedrig dosiertem Östrogen und Gestagen sind in der Europäischen Union und im Vereinigten Königreich zugelassen und ermöglichen eine Symptomkontrolle bei gleichzeitiger Minimierung des Knochenabbaus und Verlängerung der Therapiedauer nach Bedarf. [6]

Hormonempfindlicher Brustkrebs bei prämenopausalen Frauen. Die Suppression der Ovarialfunktion mit Agonisten, Antagonisten oder durch einen chirurgischen Eingriff erhöht die Wirksamkeit der adjuvanten endokrinen Therapie und verringert das Rezidivrisiko bei Hochrisikopatientinnen. Die Kombination der Suppression mit Tamoxifen oder einem Aromatasehemmer wird individuell ausgewählt. [7]

Gynäkologische Onkologie und Menstruationsunterdrückung während der Krebsbehandlung. Wenn bei Patientinnen unter Chemotherapie oder Strahlentherapie eine rasche Blutstillung erforderlich ist, werden Gonadotropin-Releasing-Hormon-Agonisten im Rahmen einer kurzzeitigen Menstruationsunterdrückung eingesetzt. Die Entscheidung wird interdisziplinär getroffen. [8]

Wie die medikamentöse Unterdrückung funktioniert: Agonisten und Antagonisten

Gonadotropin-Releasing-Hormon-Agonisten. Nach dem anfänglichen „Flare“ kommt es innerhalb von 1–3 Wochen zu einer anhaltenden Rezeptordesensibilisierung und Gonadotropin-Suppression. Dadurch sinkt die Östrogenproduktion auf postmenopausale Werte. Ein „Flare“ kann vorübergehend Schmerzen oder Blutungen verstärken; dies wird bei der Wahl der Behandlungsstrategie berücksichtigt. [9]

Gonadotropin-Releasing-Hormon-Antagonisten blockieren die Rezeptoren direkt und reduzieren so rasch die Östrogenproduktion ohne Nebenwirkungen. Orale Kombinationen von Antagonisten mit niedrigen Dosen von Estradiol und Norethisteron sind für die Langzeitbehandlung von Endometriose und Myomen zugelassen und wurden speziell zum Schutz der Knochen bei Langzeitanwendung entwickelt. [10]

Dauer und Notwendigkeit einer Add-back-Therapie. Ohne Erhaltungstherapie ist die Agonistenbehandlung aufgrund von Knochenverlust und hypoöstrogenen Symptomen in der Regel auf 6 Monate begrenzt. Die zusätzliche Gabe niedrig dosierter Hormone („Add-back“) ermöglicht eine verlängerte Behandlung bei gleichzeitiger Aufrechterhaltung der Schmerzkontrolle und Reduzierung von Nebenwirkungen. [11]

Wahl der Wirkstoffklasse und Darreichungsform. Agonisten eignen sich gut für Depot-Injektionen, während Antagonisten aufgrund ihrer schnellen Reversibilität für die tägliche orale Einnahme geeignet sind. Die endgültige Wahl hängt von der Diagnose, einer geplanten Schwangerschaft, Begleiterkrankungen und den Präferenzen der Patientin ab. [12]

Add-back-Therapie: Wie Sie Ihre Knochen und Ihre Lebensqualität schützen können

Die sogenannte Add-on-Therapie ist eine niedrig dosierte Hormonbehandlung, die zusätzlich zu einem Agonisten oder Antagonisten eingesetzt wird, um einen Östrogenmangel zu beheben, ohne die therapeutische Wirkung zu beeinträchtigen. Das klassische Behandlungsschema umfasst Norethisteronacetat, gegebenenfalls in Kombination mit niedrig dosierten Östrogenen. Randomisierte Studien haben gezeigt, dass die Knochendichte erhalten bleibt und die Lebensqualität im Vergleich zur Agonisten-Monotherapie verbessert wird. [13]

Bei Jugendlichen und jungen Frauen wird die Add-back-Therapie gleichzeitig mit der Agonistentherapie eingeleitet, um einem frühzeitigen Knochenverlust vorzubeugen. Dieser Ansatz ist in den Fachleitlinien enthalten. [14]

Kombinationspräparate mit einem Antagonisten enthalten bereits Estradiol und Norethisteronacetat in einer festen Dosis, was eine Schmerzkontrolle und einen stabilen Knochenmasseerhalt während der Langzeitbehandlung gewährleistet. Beobachtungs- und Verlängerungsstudien über bis zu 24 Monate bestätigen, dass es bei den meisten Patienten, die das Behandlungsschema einhalten, nicht zu einem fortschreitenden Knochenverlust kommt. [15]

Eine zusätzliche Therapie beeinträchtigt die Wirksamkeit der Schmerz- und Dysmenorrhoelinderung nicht. Die Wahl der spezifischen Kombination und Dosierung erfolgt stets individuell und berücksichtigt Verträglichkeit, Lipidprofil und assoziierte Risikofaktoren. [16]

Risiken und Sicherheit: Worauf ist während und nach dem Kurs zu achten?

Die wichtigsten kurzfristigen Nebenwirkungen sind Hitzewallungen, trockene Schleimhäute, verminderte Libido, Stimmungsschwankungen und Schlafstörungen. Zu den Langzeitrisiken zählen Knochenschwund und Knochenbrüche. Diese Nebenwirkungen sind bei Agonisten ohne Add-back-Effekt stärker ausgeprägt und werden durch Fixkombinationen von Antagonisten und niedrig dosierten Hormonen minimiert. [17]

Vor Beginn einer Langzeitsuppression werden Risikofaktoren für Osteoporose und kardiovaskuläre Ereignisse beurteilt sowie Verhütungsmethoden und Familienplanung besprochen. Während längerer Behandlungszyklen können je nach individueller Indikation eine Knochendichtemessung zu Beginn und im Verlauf erforderlich sein. Krafttraining, eine protein- und kalziumreiche Ernährung sowie die Behebung eines Vitamin-D-Mangels verbessern die Sicherheit. [18]

Bei Frauen unter 45 Jahren, die sich einer operativen Entfernung der Eierstöcke unterziehen, ist eine systemische Hormontherapie bis zum durchschnittlichen Alter der natürlichen Menopause angezeigt, sofern keine Kontraindikationen bestehen. Dadurch wird das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Osteoporose und bestimmte kognitive Beeinträchtigungen reduziert. Diese Entscheidung wird regelmäßig überprüft. [19]

Bei Patientinnen mit Brustkrebs ist eine systemische Hormontherapie generell kontraindiziert. Die Symptome werden mit nicht-medikamentösen Methoden und nicht-hormonellen Medikamenten behandelt. Bei urogenitalen Beschwerden kommen nach onkologischer Beratung und bei Unwirksamkeit nicht-hormoneller Therapien niedrig dosierte lokale Östrogene oder Alternativen zum Einsatz. [20]

Tabellen: Praktische Richtlinien

Tabelle 1. Arten der „künstlichen Menopause“

Ansatz	Reversibilität	Der Beginn des Effekts	Für wen ist es indiziert?	Wichtigste Anmerkungen
Gonadotropin-Releasing-Hormon-Agonisten	Lasst uns umdrehen	1-3 Wochen nach dem "Schub"	Endometriose, Adenomyose, Myom, Ovarialsuppression bei Brustkrebs	Eine Zusatzvereinbarung ist erforderlich, wenn die Laufzeit mehr als 3-6 Monate beträgt.
Gonadotropin-Releasing-Hormon-Antagonisten	Lasst uns umdrehen	Schnell, ohne Schnickschnack.	Endometriose und Myome, einschließlich starker Blutungen	Wird häufig in festen Kombinationen mit niedrig dosierten Hormonen verwendet.
Chirurgische Ovarektomie	Irreversibel	Sofort	Onkologie, genetische Risiken, schwere Therapieresistenz	Eine systemische Hormontherapie sollte bis zum Alter von etwa 52 Jahren in Betracht gezogen werden, sofern keine Kontraindikationen vorliegen.

Tabelle 2. Wem wird eine Ovarialsuppression verschrieben und warum?

Situation	Das Ziel der Therapie	Erwarteter Effekt
Endometriose und Adenomyose nach Versagen der Erstlinientherapie	Schmerz- und Entzündungskontrolle	Linderung von Beckenschmerzen, Dysmenorrhoe und Dyspareunie
Myom mit starker Blutung	Reduzierung von Blutverlust und Lymphknotenvolumen, präoperative Vorbereitung	Normalisierung des Hämoglobinwerts, Verkleinerung der Gebärmutter
Brustkrebs bei prämenopausalen Frauen	Stärkung der adjuvanten endokrinen Therapie	Verringerung des Rückfallrisikos bei Hochrisikopatienten

Tabelle 3. Add-back-Therapie: Optionen und Ziele

Option	Aufgabe	Anmerkungen
Niedrig dosiertes Östrogen und Gestagen	Schützt die Knochen, reduziert Hitzewallungen	Verringert nicht die analgetische Wirkung der Suppression
Gestagen-Monotherapie	Eine Alternative zu Östrogenbeschränkungen	Metabolische Effekte sind möglich, wählen Sie individuell.
Feste Kombination mit Antagonist	Eingebauter Knochenschutz für den Langzeitgebrauch	Laufzeitbegrenzungen und Risikofaktorkontrolle

Tabelle 4. Dauerbegrenzungen und Überwachung

Szenario	Richtlinie zur Dauer	Was zu kontrollieren ist
Agonisten ohne Add-back	In der Regel bis zu 6 Monate	Symptome und Risikofaktoren für Osteoporose
Add-back-Agonisten	Verlängerung je nach Indikation	Symptome, Verträglichkeit und langfristige Knochenmineraldichte
Antagonisten in fester Kombination	Bis zu 24 Monate je nach Indikation	Symptome, Verträglichkeit, individuelle Beurteilung der Knochenrisiken

Tabelle 5. Agonisten versus Antagonisten: Vergleich der Wahlmöglichkeiten

Kriterium	Agonisten	Antagonisten
Beginn der "Fackel"	Essen	NEIN
Geschwindigkeit der Symptomlinderung	Langsamer	Schneller
Bequemlichkeit	Injektionsdepots	Tägliche orale Verabreichung
Knochenschutzstrategie	Benötigen Sie ein Add-on?	Add-back-Kombinationen haben eine eingebaute

Tabelle 6. Was vor Therapiebeginn besprochen werden sollte

Absatz	Wofür
Schwangerschaftsplan und Verhütung	Ein Eisprung ist bei unregelmäßiger Einnahme und nach Absetzen des Präparats möglich.
Risikofaktoren für Osteoporose	Entscheidung über die Hinzurechnung und Überwachung
Komorbidität und Medikamente	Auswahl eines geeigneten Schemas und Weiterleitung an die entsprechenden Spezialisten
Erwartete Laufzeit und Rendite	Verringerung der Entzugssymptome und des Wiederauftretens der Symptome

Wie der Ausstieg geplant ist und was nach seiner Absage geschieht

Nach Beendigung der medikamentösen Suppression erholt sich die Eierstockfunktion in der Regel innerhalb von Wochen oder Monaten, mit Antagonisten schneller. Ein erneutes Auftreten von Endometriose-Symptomen oder Myom-bedingten Blutungen ist möglich, daher wird im Vorfeld eine unterstützende Strategie besprochen: Gestagene, ein Levonorgestrel-Intrauterinsystem (IUS), kombinierte Hormonpräparate oder ein chirurgischer Eingriff. [21]

Bei Patientinnen nach Ovarektomie wird eine systemische Hormontherapie bis zum durchschnittlichen Alter der natürlichen Menopause erwogen, sofern keine Kontraindikationen vorliegen. Bei Brustkrebs werden nicht-hormonelle Optionen zur Symptomkontrolle, lokale Behandlungen des urogenitalen Syndroms und eine multidisziplinäre Überwachung in Betracht gezogen. [22]

Allen Patienten wird empfohlen, sich regelmäßig körperlich zu betätigen, einschließlich Krafttraining, Sturzprophylaxe, einer Ernährung mit ausreichend Protein und Kalzium, der Behebung eines Vitamin-D-Mangels und der Kontrolle kardiovaskulärer Risikofaktoren. Dies ist eine allgemeine Grundlage für Sicherheit und Lebensqualität. [23]

Wichtige private Angelegenheiten

Kann die „Add-back“-Therapie auch später begonnen werden? Die Leitlinien zur Endometriose betonen, dass die zusätzliche Gabe niedriger Hormondosen von Beginn der Agonistentherapie an ratsam ist, um Knochenschwund und die Anhäufung hypoöstrogener Symptome zu verhindern. [24]

Warum werden Fixkombinationen mit einem Antagonisten zunehmend empfohlen? Sie reduzieren Schmerzen und Blutverlust, und die integrierten niedrigen Dosen von Estradiol und Norethisteron begrenzen den Knochenabbau, wodurch bei entsprechend ausgewählten Patienten eine Behandlungsdauer von bis zu 24 Monaten möglich ist. [25]

Was ist, wenn sich Ihre Symptome während der Anwendung eines Agonisten zunächst verschlimmern? Dies könnte ein sogenannter „Flare-Effekt“ sein, bei dem es aufgrund eines Anstiegs der Gonadotropine zu einer kurzfristigen Verschlimmerung der Symptome kommt. Mögliche Lösungen sind der Wechsel zu einem Antagonisten oder vorbeugende Maßnahmen nach ärztlicher Anweisung. [26]

Bei Brustkrebs und schweren Symptomen werden nach Rücksprache mit einem Onkologen nicht-hormonelle Behandlungen gegen Hitzewallungen, Verhaltenstherapie zur Verbesserung des Schlafs und lokale Behandlungen des urogenitalen Syndroms eingesetzt. Eine systemische Hormontherapie ist in der Regel kontraindiziert. [27]

Kurzzusammenfassung

Die künstliche Menopause dient der Behandlung spezifischer Probleme: Schmerz- und Blutungsmanagement bei gynäkologischen Erkrankungen, Verbesserung der Wirksamkeit der Therapie bei hormonempfindlichem Brustkrebs und Operationsvorbereitung. Die Sicherheit wird durch die korrekte Wahl von Agonist und Antagonist, eine rechtzeitige Zusatztherapie, die Begrenzung der Behandlungsdauer und einen Ausschleichplan gewährleistet. Bei der chirurgischen Menopause junger Frauen reduziert die systemische Hormontherapie bis zum durchschnittlichen Alter der natürlichen Menopause die Langzeitrisiken. [28]