Invasive Candidiasis: Candida und akute disseminierte Candidiasis

Candida spp sind die häufigsten Erreger invasiver Mykosen auf der Intensivstation. Invasive Candidose tritt in der Regel bei Patienten mit Risikofaktoren auf, die sich durch schwere klinische Manifestationen und hohe Letalität auszeichnen (10-49%).

Die häufigsten Varianten der invasiven Candidiasis sind Candidämie, akute disseminierte Candidose (OCD) und Candida-Peritonitis, andere Varianten des Flusses sind seltener, üblicherweise bei Patienten mit spezifischen Risikofaktoren.

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Risikofaktoren für invasive Candidiasis

Bei Erwachsenen:

• langer Aufenthalt auf der Intensivstation,
• weit verbreitete (> 2 loci) Oberflächenbesiedelung von Candida spp,
• die Verwendung von Breitspektrum-Antibiotika, Steroiden oder Immunsuppressiva,
• langfristige Nutzung der KEK,
• Schwere des Zustands des Patienten,
• Perforation oder chirurgische Behandlung des Magen-Darm-Traktes,
• infizierte Pankreasnekrose,
• vollständige parenterale Ernährung,
• IVL,
• wiederholte Bluttransfusion,
• Diabetes mellitus und schwere Neutropenie.

Oberflächenbesiedelung von Candida spp wird bei 40-80% der Patienten auf der Intensivstation nachgewiesen.

Bei Neugeborenen:

• Gestationsalter weniger als 29 Wochen,
• Geburtsgewicht weniger als 1500 g,
• ein niedriger Apgar-Score,
• Verwendung von Antibiotika aus Gruppen von Carbapenemen und Glycopeptiden,
• eine häufige Candidose der Haut und der Schleimhäute,
• Kolonisierung von Candida spp. Der Schleimhäute des Gastrointestinaltraktes.

Bis zu 10% der Fälle von Candidämie und OCD sind mit Ausbrüchen von nosokomialen Infektionen verbunden, was zusätzliche Maßnahmen erforderlich machen kann (Identifizierung der Infektionsquelle, Untersuchung der Hände des medizinischen Personals usw.). Die Hauptquellen des Pathogens sind Katheter in den zentralen Gefäßen, dem Gastrointestinaltrakt und den Harnwegen des Patienten. Praktisch alle Patienten entwickeln 5-6 Tage vor der invasiven Candidiasis eine oberflächliche Kolonisierung von Candida spp, häufiger Multifokus.

Candida und akute disseminierte Candidose

Candidemia und akute disseminierte Candidiasis (m. E. Candidemia in Verbindung mit der Quelle / oder mehrere Foki Verbreitungs Foci Verbreitungs) bilden 75-90% aller Fälle von invasiver Candidiasis. Candida und ODC entwickeln sich am häufigsten bei Patienten in der Intensivstation, in der hämatologischen und onkologischen Abteilung, bei Frühgeborenen, bei Patienten mit ausgedehnten Verbrennungen. Die Inzidenz von Candidämie und OCD auf der Intensivstation variiert von 2 bis 200 pro 1000 Krankenhauspatienten, abhängig von ihren Risikofaktoren. Im Fall von Candidämie und ODC erhöht sich die Wahrscheinlichkeit eines tödlichen Ausganges während des Krankenhausaufenthalts zweimal, die Behandlungsdauer beträgt 3-30 Tage, die Behandlungskosten betragen 2-5 mal.

Most (93-97%) und APC Aktivator candidemia bilden C. Albicans (15-60%), C. Parapsilosis (5-40%), C. Glabrata (5-25%), C. Tropicalis (5-15% ) und C. Krusei (3-7%) Etwa 3-7% Krankheitserreger bilden C. Lusitaniae, C. Guillermondii, C. Rugosa, C. Kefyr usw. Erreger Spektrum candidemia und APC in verschiedenen Krankenhäusern sehr unterschiedlich und hängt von der von Patienten, die Methoden der Behandlung und Prävention Wirksamkeit von Verfahren Steuerung angewandt und anderen nosokomiale Infektionen dar. Die Verwendung von Azol-Antimykotika zur Vorbeugung und empirische Therapie reduziert den Anteil von C. Albicans unter exc steller von invasiver Candidiasis. Bei Neugeborenen mit niedrigem Geburtsgewicht unterscheidet sich das Spektrum von Candida- und UDC-Erregern signifikant von dem bei Erwachsenen. Die meisten identifizieren oft C. Albicans (40-75%), C. Parapsilosis (7-45%) und C. Tropicalis (5-15%), weniger häufig - C. Glabrata, C. Krusei, C. Und S. Kefyr guillermondii .

Bei den Erregern der invasiven Candidiasis wird im Vergleich zu den Erregern der oberflächlichen Candidose viel häufiger eine Resistenz gegen Antimykotika festgestellt. Dies ist vor allem aufgrund der großen Anzahl von Candida albicans-nicht unter den Erregern von invasiver Candidiasis, wie C. Albicans ist deutlich weniger wahrscheinlich als andere Antimykotika resistent sein (Nicht-albicans) Candida spp. Darüber hinaus ist die Entwicklung von Sekundärresistenzen durch präventive oder empirische Anwendung von Antimykotika möglich.

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Symptome einer invasiven Candidose

Klinische Anzeichen einer Candidämie sind unspezifisch und unterscheiden sich nicht von den Symptomen einer bakteriellen Sepsis. Erhöhte Körpertemperatur> 38 ° C, die refraktär gegenüber der Verwendung von Breitspektrum-Antibiotika, detektiert in 90-96% der Patienten, ODN - bei 15-21%, toxischer Schock - 15-20% Zeichen Läsionen verschiedenen Organe - 30 -40%. Deshalb haben alle Patienten mit Risikofaktoren und vermuteten klinischen Symptomen zur rechtzeitigen Erkennung von Candida-Infektionen eine Untersuchung durchgeführt, um Verbreitungsherde, Aussaat von Blut und Material aus identifizierten Foci zu identifizieren.

OCD tritt als Folge der hämatogenen Ausbreitung von Candida spp. Im Körper. Mit UDC können fast alle Organe und Gewebe des Körpers betroffen sein, aber häufiger sind die Lungen, Nieren, Augen, Gehirn, Herz, Knochen, Haut und Unterhautfettgewebe in den pathologischen Prozess involviert.

Nierenschäden treten bei 5-20% der Patienten mit Candidämie auf und werden normalerweise von Mikroabszessen begleitet. Bei Patienten, Fieber, Schüttelfrost, Schmerzen in der Taille oder Bauch, Veränderungen in der Urinanalyse, OPN entwickelt in 5-15% der Patienten mit Candidämie.

Die Infektion des zentralen Nervensystems entwickelt sich in 5-15% der Patientinnen mit UDK. Bei Erwachsenen kommt es häufig zu Abszessen des Gehirns, bei Neugeborenen zu Meningitis mit nichtspezifischen klinischen Symptomen (Kopfschmerzen, Photophobie, Übelkeit, Erbrechen und fokale neurologische Symptome).

Candidiasis Endokarditis entwickelt sich in 5-13% der Patienten mit OCD, Myokarditis oder Perikarditis seltener auftreten. Zusätzliche Risikofaktoren - das Vorhandensein von Herzklappenprothesen oder Blutgefäßen, die Drogensucht injizieren. Klinische Manifestationen (Fieber, Herzklopfen, Dyspnoe und Schmerzen im Herzen) und Echokardiographie sind nicht spezifisch und unterscheiden sich nicht von den Symptomen einer bakteriellen Endokarditis.

Eine Läsion der Haut und des subkutanen Fetts wird bei 3-10% der Patienten mit UDC beobachtet, die durch das Auftreten eines papulösen Ausschlags mit einem Durchmesser von 0,5-1,0 cm oder durch die Entwicklung von subkutanen Abszessen gekennzeichnet sind.

Die Infektion der Sehorgane (Candidiasis endophthalmitis) entwickelt sich bei 2-10% der Patienten mit UDC. Gekennzeichnet durch starke Schmerzen, Beeinträchtigung und Verlust des Sehvermögens Candida Retinitis kann eine späte Komplikation sein und nach systemischen Manifestationen von Candidämie entwickeln. Daher wird bei allen Patienten mit Candidämie eine Augenspiegelung mit Pupillenerweiterung während der Erstuntersuchung des Patienten und bei der Beurteilung der Wirksamkeit der Behandlung gezeigt.

Bei Neugeborenen mit niedrigem Geburtsgewicht liegt die Inzidenz von Candidämie und OCD bei 2 bis 6%, bei Patienten mit Risikofaktoren jedoch bei 12 bis 32%. In Bezug auf Säuglinge mit normalem Körpergewicht tritt invasive Candidiasis sehr selten auf. Abhängig vom Zeitpunkt der Infektion wird kongenitale und erworbene Candidiasis zugeteilt, wobei eine kongenitale Candidiasis von den ersten bis 6 Tagen diagnostiziert wird.

Angeborene Candidose ist das Ergebnis einer transplazentaren oder vertikalen (aufsteigenden) Infektion des Fötus. Klinisch angeborene und erworbene Candidiasis kann sich als Läsion der Haut und Schleimhäute, Candidämie, UDC und invasive Candidiasis verschiedener Organe manifestieren. Candidiasis der Haut und Schleimhäute wird in der Regel in der zweiten Lebenswoche diagnostiziert (Bereich von 6 bis 14 Tagen) mit einer Häufigkeit von 6 bis 8%. Candidiasis der Haut, wenn sie betrachtet wird, sieht wie erythematöser diffuser Ausschlag aus, der einem oberflächlichen Brand ähnlich ist. Läsion der Schleimhäute - akute pseudomembranöse Candidiasis der Mundhöhle. Candida und UDC werden normalerweise im Zeitraum von 15 bis 33 Lebenstagen nachgewiesen. Die wichtigsten klinischen Manifestationen von Candidämie und ODC sind unspezifisch, unterscheiden sich nicht von bakteriellen Sepsis. Eine hohe Inzidenz von Candida-Meningitis (10-40%) ist typisch, Nieren, Endokard und Sehorgane sind seltener betroffen.

Peritonitis Candida

Candidiasis Peritonitis ist 10-15% aller Fälle von invasiven Candidiasis. In der Regel entwickelt sich bei Patienten auf der Intensivstation oder als Komplikation der PD.

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Risikofaktoren

Perforation des Gastrointestinaltraktes, infizierte Pankreasnekrose, Abdominalchirurgie, PD Die Häufigkeit der Resistenz von Erregern der Candidiasis-Peritonitis gegenüber Fluconazol liegt bei 15-20%, in manchen Krankenhäusern liegt sie bei über 30%.

Symptome

Klinische Symptome der Candida-Peritonitis haben keine spezifischen Anzeichen, mit Ausnahme der fehlenden Wirkung einer Antibiotikatherapie. Bei 90-100% der Patienten sind antibiotikaresistentes Fieber und andere Anzeichen einer systemischen Entzündungsreaktion sowie eitriges Sekret aus der Bauchhöhle oder Trübung des Dialysats zu beobachten. Die Häufigkeit der Entwicklung von Schock bei Candida Peritonitis übersteigt 15%. Darüber hinaus gibt es eine hohe Inzidenz von Candidämie und ODC mit Schäden an verschiedenen Organen und Systemen.

Diagnose

Die Diagnose basiert auf dem Nachweis von Candida spp in einer Peritonealflüssigkeit. Die Untersuchung sollte die Infektion anderer Organe und Systeme ausschließen Kriterien für die Diagnose von klinischen, endoskopischen oder laborchemischen Anzeichen einer Peritonitis in Kombination mit dem Nachweis von Candida spp in Mikroskopie und / oder Peritonealflüssigkeitskultur.

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Behandlung von Candida-Peritonitis

Die Wahl des Medikaments hängt von der Art des Erregers und vom Zustand des Patienten ab. Es ist notwendig, die hohe Inzidenz der Resistenz von Erregern der Candidiasis-Peritonitis gegen Fluconazol zu berücksichtigen. Daher werden in der Regel Medikamente mit einer niedrigen Resistenzfrequenz verschrieben (Caspofungin, Amphotericin B), und Fluconazol wird nach der Bestimmung des Erregertyps und der Stabilisierung des Patienten verwendet. Die Anwendung von Antimykotika dauert 2 Wochen nach dem Verschwinden der klinischen und laborchemischen Anzeichen einer Peritonitis an. Die intraperitoneale Verabreichung von Amphotericin B ist wegen der hohen Wahrscheinlichkeit, eine chemische Peritonitis zu entwickeln, kontraindiziert. Eine zwingende Voraussetzung für eine erfolgreiche Behandlung ist ein chirurgischer Eingriff, Drainage der Bauchhöhle, Entfernung des Katheters für PD.

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Candidiasis des zentralen Nervensystems

CNS Candidiasis kann eine Manifestation der JDC oder Komplikation der Früh und LBW Säuglingen mit Risikofaktoren für invasive Candidiasis bei neurochirurgischen Patienten mit ventrikuloperitonealer Shunts sein, Drogenkonsumenten und andere einzuspritzen.

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Symptome der Candidose des Zentralnervensystems

Der Verlauf ist in der Regel langwierig, die ersten Anzeichen einer Hypertension - das Hydrozephalie-Syndrom - überwiegen und die fokale Symptomatologie wird später aufgedeckt.

Diagnose

Die Diagnose basiert auf dem Nachweis von Candida spp in Liquor, Absaugen aus einem Abszess des Gehirns. Stellen Sie sicher, die Art des Erregers und seine Empfindlichkeit gegenüber Antimykotika zu bestimmen. In einer allgemeinen klinischen Studie von CSF, moderate Pleozytose von gemischtem Charakter, Protein-Zell-Dissoziation, offenbart. Während der Untersuchung ist es notwendig, Schäden an der Hirnsubstanz, anderen Organen und Systemen (MRT, CT, etc.) auszuschließen.

Diagnostische Kriterien: Nachweis von Candida spp während der Mikroskopie und / oder CSF-Seeding, Material aus Hirnabszess.

Behandlung

Bei der Auswahl eines Antimykotikums sollte die Art des Erregers und seine Empfindlichkeit berücksichtigt werden, der Zustand des Patienten, Pharmakokinetik und Pharmakodynamik des Medikaments Fluconazol und Voriconazol gut durch die BBB. Das Niveau von Fluconazol in Liquor bei Patienten mit Pilzmeningitis beträgt 52-85% der Konzentration im Blutplasma, Voriconazol - etwa 50%. Darüber hinaus erzeugt Voriconazol hohe Konzentrationen in der Hirnsubstanz Itraconazol durchdringt die BHS nur schlecht und erzeugt sehr geringe Konzentrationen im Liquor. Amphotericin B durchdringt die BHS nur schlecht, seine Wirksamkeit bei der Behandlung von Pilzmeningitis wird durch hohe Konzentration in den meningealen Membranen und fungizide Wirkung erklärt. Liposomales Amphotericin B erzeugt eine geringe Konzentration im Liquor und eine hohe Konzentration in der Hirnsubstanz. Die Konzentration von Caspofungin in Liquor und Hirnsubstanz ist gering.

Vorbereitungen für die Wahl von Voriconazol intravenös 6 mg / kg in 2 Injektionen am Tag 1, dann 4 mg / kg in 2 Injektionen, Amphotericin B 0,7-1,0 mg / kg. Fluconazol 6,0 bis 12 mg / (kghsut) verabreicht, nachdem der Patient und empfindlicher Nachweis des Erregers stabilisiert ist, liposomales Amphotericin B 3,0-5,0 mg / (kghsut) - in Ineffektivität oder Standard-Toxizität von Amphotericin B Dauer der Anwendung Antimykotika - mindestens 4 Wochen nach dem Verschwinden aller Anzeichen einer Infektion. Eine obligatorische Bedingung für eine erfolgreiche Behandlung ist die Entfernung von Kathetern, Shunts und ähnlichen Instrumenten, Korrektur von ICP.

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Candidiasis Endokarditis, Perikarditis und Phlebitis

Candida Endokarditis, Perikarditis und Phlebitis in der Regel - eine Manifestation der JDC Isoliert Candida Endokarditis, Perikarditis, und Phlebitis ist selten, vor allem bei Patienten nach einer Herzoperation, injizierende Drogenkonsumenten.

Symptome

Klinische Manifestationen in mykotischer Endokarditis sind ähnlich der Endokarditis der bakteriellen Ätiologie, auskultatorischen Muster der Niederlage der Klappen, Erhöhung der Herzinsuffizienz, resistent gegen Antibiotika-Fieber. Aorten- und Mitralklappen sind an der Läsion beteiligt. In der Echokardiographie werden Anzeichen einer Warzenendokarditis aufgedeckt. Perikarditis und Phlebitis treten selten auf, haben keine klinischen Merkmale außer dem Fehlen der Wirkung einer antibiotischen Therapie.

Diagnose

Die Diagnose basiert auf dem Nachweis von Candida spp im Material der betroffenen Herzklappen, des Endokards usw. Serologische Diagnosemethoden sind nicht entwickelt. Darüber hinaus wird die Diagnose bei der Identifizierung der charakteristischen Zeichen der Läsion des kardiovaskulären Systems bei Patienten mit Candidämie und UDC festgestellt. Die Umfrage ist notwendig Verlust anderer Organe zu beseitigen und Systeme der klinischen Diagnosekriterien und Werkzeugs (Echokardiographie, etc.). Signs Endokarditis, Perikarditis Phlebitis oder in Kombination mit Candida spp Nachweis von Blut Säen, Perikardflüssigkeit oder histologischer Untersuchung der Biopsie und Aussaat.

Behandlung

Die Basis der Behandlung ist die operative Entfernung infizierter Herzklappen, die Resektion der betroffenen Teile der peripheren Venen und des Perikards in Verbindung mit einer längeren Anwendung von Antimykotika. Die optimale Variante der antimykotischen Therapie ist nicht definiert. Gewöhnlich verschriebene Caspofungin, Amphotericin B oder Fluconazol, abhängig von der Art des Erregers und dem Zustand des Patienten. Die Dauer der Antimykotika beträgt üblicherweise 2 bis 12 Monate, mindestens 6 Wochen nach der chirurgischen Behandlung. Wenn die betroffenen Klappen nicht entfernt werden können, ist eine lebenslange Rezidivprophylaxe mit Fluconazol in einer Dosis von 3 mg / (kg x 10) erforderlich. Nach Beendigung der Behandlung wurden die Patienten für mindestens 1 Jahr beobachtet.

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Candidiasis Endophthalmitis

Candida Endophthalmitis - verursacht durch Candida spp Entzündung der inneren Augenschalen mit der Bildung eines Abszesses im Glaskörper. Candida Endophthalmitis entwickelt sich als Komplikation bei 2-10% der Patienten mit UDC. Isolierte Candidiasis Endophthalmitis tritt selten auf, zum Beispiel bei längerer intravenöser Einnahme von Drogen oder injizierenden Drogenkonsumenten.

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Klinisches Bild

Die Hauptbeschwerden sind Sehschwäche, Augenschmerzen, leichtes Augenlidödem und Bindehaut. Bei der Untersuchung zeigt ein weiß-gelb mit unscharfen Kanten Brennpunkten auf der Netzhaut, fokalen oder diffuse Trübung des Glaskörpers Hornhautödems, Hypopyon oder fibrinbedecktes in der Vorderkammer des Auges. Progression kann zu Panophthalmitis, Verlust des Auges, ZNS-Schäden führen.

Diagnose

Die Diagnose wird in der Regel bei der Identifizierung der charakteristischen Veränderungen in der Ophthalmoskopie bei Patienten mit Candidämie und ODC gestellt. Isolierte Schäden an den Sehorganen sind seltener. In solchen Fällen wird eine Umfrage durchgeführt, um Verbreitungsschwerpunkte in anderen Organen zu identifizieren. Die diagnostischen Kriterien sind klinische und ophthalmoskopische Zeichen der Endophthalmitis in Kombination mit der Isolierung von Candida spp aus dem Glaskörper, Blut oder anderen Verbreitungsherden.

Behandlung

Die Grundlage der Behandlung ist die langfristige Verwendung von Antimykotika, mit der Niederlage des Glaskörpers, ist die chirurgische Behandlung wirksam. Die Wahl des Medikaments hängt von der Art des Erregers und vom Zustand des Patienten ab. Die Dauer der Antimykotika reicht gewöhnlich von 6 bis 12 Wochen.Die Wirksamkeit der Verabreichung von Antimykotika an den Glaskörper ist nicht definiert.

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Diagnose invasive Candidiasis

Die Diagnose basiert auf dem Nachweis von Candida spp. In Blut und anderen, in normalen, sterilen Substraten. Standardisierte serologische Diagnosemethoden wurden nicht entwickelt. Bei Patienten mit Risikofaktoren und prospektiven klinischen Anzeichen von Candidämie und OCD sollten sofort diagnostische Maßnahmen ergriffen werden. Es ist notwendig, die Art des Pathogens zu bestimmen, da die Wahl eines Antimykotikums davon abhängt. Es ist sehr wichtig, die Prävalenz des pathologischen Prozesses zu bewerten und Verbreitungsschwerpunkte zu identifizieren, da dies die Art der Behandlung beeinflusst.

Methoden der Diagnose:

• wiederholte Blutkulturen für Spezialmedien (Saburo, Würzeagar) - 2 mal täglich für mindestens 3 Tage,
• tsosev das distale Fragment des intravaskulären Katheters,
• Mikroskopie und Aussaat von Biosubstraten (Material aus Rachen, Urin, Kot, Bronchialspülflüssigkeit, getrennt von Abflüssen und Wunden) zur Bestimmung des Grades der Oberflächenbesiedlung,
• CT oder Lungenradiographie,
• CT oder Ultraschall der Bauchhöhle,
• Ophthalmoskopie mit erweiterter Pupille,
• Biopsie von Läsionen,
• Mikroskopie, Aussaat, histologische Untersuchung von Biopsiematerial,
• obligatorische Bestimmung des Erregertyps, der während der Aussaat eines sterilen normalen Biosubstrats festgestellt wurde.

Kriterien für die Diagnose:

• Candidaemia - eine einmalige Ausscheidung von Candida spp bei der Aussaat von Blut von einem Patienten mit einer Körpertemperatur> 38 ° C oder anderen Anzeichen einer generalisierten Entzündungsreaktion,
• akute disseminierte Candidiasis - candidemia in Kombination mit einer Detektion Candida spp histologisch und / oder Erntematerial von tiefen Geweben (einschließlich subkutanem Gewebe) oder Candida spp Nachweis durch histologische Untersuchung und / oder Erntematerial von dem tiefen Gewebe aus zwei oder mehr Lagen.

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Behandlung Invasive Candidiasis

Bei Anzeichen einer invasiven Candidiasis wird die antimykotische Therapie dringend eingeleitet, eine spätere Gabe von Antimykotika erst nach wiederholter Isolierung von Candida spp aus Blut und anderen Substraten erhöht die Letalität. Vorbereitungen für die Behandlung von invasiven Candidiasis - Caspofungin, Fluconazol, Voriconazol und Amphotericin. Die Wirksamkeit dieser Medikamente mit Candidämie und ODC liegt zwischen 66 und 81%. Ketoconazol und Itraconazol werden aufgrund der variablen Bioverfügbarkeit bei der Einnahme nicht verwendet. Alle Patienten mit invasiver Candidose zeigen eine frühzeitige Entfernung (Ersatz) aller intravaskulären Katheter und anderer möglicher Quellen des Erregers (Blasenkatheter, Shunts, Prothesen usw.).

Ein wichtiger Bestandteil der Behandlung ist die Eliminierung oder Verringerung der Schwere von Risikofaktoren (Aufhebung oder Verringerung der Glukokortikoiddosis, Optimierung des Einsatzes von antibakteriellen Arzneimitteln, Kompensation von Diabetes mellitus usw.).

Durch die mangelnde Effizienz von Diagnose und eine hohe Sterblichkeit von invasiver Candidiasis attributive weit empirischen antimykotischen Therapie - Zuordnung Antimykotika Patienten mit hohem Risiko für invasive Candidiasis Laborbestätigung.

Die Wahl eines Antimykotikums hängt vom klinischen Zustand und Alter des Patienten sowie von der Art des Erregers und seiner Empfindlichkeit gegenüber Antimykotika ab.

Die Wahl eines Antimykotikums für die Behandlung von Candidämie, akute disseminierte Candidiasis

Der Zustand des Patienten ist instabil (Schock, Schock, etc.)	Caspofungin intravenös 70 mg / Tag am Tag 1, an den folgenden Tagen 50 mg / Tag intravenös Amphotericin B 0,6 mg / (kghsut), Voriconazol intravenös mit 6 mg / kg in 2 Verabreichung am Tag 1, dann 4 mg / kg in 2 Verabreichungen
Neugeborene mit sehr niedrigem Körpergewicht	Amphotericin B 0,6-1,0 mg / (kg x 10), Fluconazol 5-12 mg / (kgxut)
Art des Erregers nicht definiert	Caspofungin intravenös 70 mg / Tag am 1. Tag in den folgenden Tagen 50 mg / Tag intravenös Amphotericin B 1 0 mg / (kghsut)
Erreger C. Glabrata	Amphotericin B 0,8-1,0 mg / kgg, Cappofungin intravenös 70 mg / Tag am 1. Tag, an den folgenden Tagen 50 mg / Tag intravenös Fluconazol 12 mg / kg kg)
Pathogen C. Krusei	Caspofungin intravenös 70 mg / Tag am 1. Tag, an den folgenden Tagen 50 mg / Tag intravenös, Voriconazol intravenös 6 mg / kg in 2 Injektionen am 1. Tag dann 4 mg / kg in 2 Injektionen
Erreger C. Lusitaniae S. Guillermondii	Fluconazol 6,0 mg / (kghsut), Caspofungin intravenös 70 mg / Tag in dem 1. Tag an aufeinanderfolgenden Tagen 50 mg / Tag intravenös, Voriconazol intravenös 6 mg / kg in 2 Verabreichung am Tag 1, gefolgt von 4 mg / kg in 2 Einführungen
Erreger C. Albicans, C. Tropicalis, C. Parapsilosis	Fluconazol 6,0 mg / (kghsut), Amphotericin B 0,6 mg / kg / Tag, Caspofungin intravenös 70 mg / Tag am Tag 1, an den folgenden Tagen 50 mg / Tag intravenös, Voriconazol intravenös 6 mg / kg 2 Verabreichung am Tag 1, dann 4 mg / kg in 2 Injektionen

Bei klinisch instabilen Patienten sowie vor der Identifizierung des Erregers sollte ein Antimykotikum mit einem geringen Resistenzrisiko des Erregers (zB Caspofungin oder Amphotericin B) verschrieben werden. Bei diesen Patienten ist die Anwendung von Fluconazol nicht in Verbindung mit seiner mycostatischen Aktivität und der hohen Wahrscheinlichkeit des Erregers gegenüber Fluconazol gezeigt. Wenden Sie Fluconazol an, nachdem Sie den Zustand des Patienten stabilisiert und den für Fluconazol normalerweise sensiblen Erreger identifiziert haben (C. Albicans, C. Tropicalis, C. Parapsilosis, C. Lusitaniae, C guillermondii).

Bei Neugeborenen sind die meisten Erreger empfindlich gegenüber Amphotericin B und Fluconazol und Amphotericin B-Nephrotoxizität ist geringer als bei Erwachsenen. Drogen der Wahl - Amphotericin B und Fluconazol, wenn letztere verwendet werden, sollten die Merkmale der Pharmakokinetik bei Frühgeborenen berücksichtigen. Fluconazol wird Patienten, die dieses Medikament zuvor prophylaktisch erhalten haben, nicht verschrieben. Wenn Amphotericin B oder Fluconazol unwirksam oder toxisch ist, kann Caspofungin verwendet werden.

Darüber hinaus sollte die Antimykotika-Behandlung die lokale epidemiologische Situation berücksichtigen. Wenn eine Krankenhausstation oder eine hohe Inzidenz von no-albicans Candida spp, ersten prescribers breitem Spektrum, zum Beispiel Amphotericin B oder Caspofungin, und nach der Stabilisierung des Patienten und Bestimmung des Erregers -. Fluconazole. Die Wahl des Medikaments wird auch durch vorherige antimykotische Prophylaxe oder empirische Therapie beeinflusst. Wenn der Patient Fluconazol oder Itraconazol vor der invasiven Candidiasis erhalten hat, dann Medikamente anderer Klassen, Caspofungin oder Amphotericin B.

Die Einschätzung der Wirkung der antifungalen Therapie bei Abwesenheit der schnellen Verschlechterung des Kranken wird am 4-7. Tag durchgeführt. Therapieversagen candidemia und APC können aufgrund von Widerstand zu Antimykotika Pathogen Kolonisierung der Harn- und intravaskulären Katheter, Gefäßprothesen oder Herzklappen, persistent Immunsuppression erfordert Anwesenheit Operation Verbreitung Läsionen (Endokarditis, Phlebitis, Abszesse etc.). Deshalb ist die Wirkungslosigkeit der Erstbehandlung Antimykotika eine andere Klasse, die vorgeschrieben, die Art und Empfindlichkeit des Erregers gegeben, eine zweite Untersuchung des Patienten, die Verbreitung von Läsionen entfernt mögliche Infektionsquellen und chirurgische Behandlung bei Bedarf zu identifizieren.

Die antimykotische Therapie dauert mindestens 2 Wochen nach dem Verschwinden aller klinischen Zeichen der invasiven Candidose und der letzten Erkennung an.

Candida spp bei der Aussaat von Blut und Biosubstraten aus den Läsionen. Nach Abschluss der Behandlung wurde eine Beobachtung von mindestens 2 Monaten gezeigt, die das Auftreten von späten Foci der hämatogenen Dissemination, einschließlich Retinitis, Osteomyelitis usw., ausschließt.

Antiinflammatorische Prophylaxe invasive Candidiasis

Der Einsatz von Antimykotika zur Primärprävention invasiver Candidiasis wurde nur bei Patienten mit einem hohen (mindestens 10%) Risiko für diese Komplikation nachgewiesen. Es reduziert die Häufigkeit von invasiven Pilzinfektionen nur prophylaktische systemische Antimykotika in ausreichenden Dosen (z.B. Fluconazol) und Zuordnung nicht resorbierbaren oral Polyene (Nystatin, Natamycin, levorin) unwirksam.

Die prophylaktische Anwendung von niedrigeren Dosen von Fluconazol als antimykotische Prophylaxe und in den Gruppen von Patienten mit niedrigem Risiko invasive Candidiasis nutzlos und schädlich, weil die Führung zu unerwünschten Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und auf die Selektion von resistenten Pilzinfektionen Antimykotika beitragen, erhöht die Kosten der Behandlung.

Neben der Verwendung von Antimykotika, eine wesentliche Bedingung für das Auftreten von invasiver Candidiasis reduzieren - die strikte Einhaltung aseptischer Technik (einschließlich gründliches Waschen der Hände), die eine optimale Versorgung von vaskulären und Harnkathetern, geeignete Verwendung von antibakteriellen Mitteln.

Eine primäre Prophylaxe der oberflächlichen Candidose ist nicht indiziert. Wirksame Methoden der primären antimykotischen Prophylaxe der invasiven Aspergillose und anderer Mykosen bei Patienten auf der Intensivstation wurden nicht entwickelt.

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Prävention von invasiven Candidiasis nach der Operation

Antimykotische Prophylaxe auf der Intensivstation sollte nicht Routine sein. Es sollte in Abteilungen mit einer hohen Inzidenz von invasiven Candidiasis durchgeführt werden, trotz Einhaltung der Asepsis Regeln, sorgfältige Pflege von Kathetern und Optimierung der Verwendung von antibakteriellen Arzneimitteln.

Antifungale Prophylaxe ist nur in Gruppen von Patienten mit der Inzidenz von invasiven Candidiasis mehr als 10%, zum Beispiel bei Patienten mit wiederholter Perforation des Magen-Darm-Trakts geeignet. Zusätzlich werden die folgenden Kombinationen von Risikofaktoren verwendet, um Patienten mit einem Risiko einer invasiven Candidiasis von mehr als 10% zu identifizieren. Ein wichtiger Prädiktor invasiver Candidiasis bei Patienten auf der Intensivstation ist die multifokale Oberflächenbesiedlung von Candida spp. Der Schleimhäute und der Haut, die sich bei fast allen Patienten 5-6 Tage vor der invasiven Candidiasis entwickelt.

Das Medikament der Wahl für die antimykotische Prophylaxe auf der Intensivstation ist Fluconazol in einer Dosis von 400 mg pro Tag, vor der Stabilisierung des Zustands des Patienten und das Verschwinden von Risikofaktoren für die Entwicklung von invasiven Candidiasis verwendet.

Verwendung von niedrigeren Dosen von Fluconazol und anderen Azole (Itraconazol, Ketoconazol) oder Polyene (Nystatin, etc.) ist ineffizient und führt zu einer Selektion von resistenten zu Antimykotika Candida spp. Indikationen für die Prävention:

• wiederholte Perforation des Gastrointestinaltraktes,
• infizierte Pankreasnekrose,
• das Vorhandensein von zwei oder mehreren Risikofaktoren für invasive Candidiasis (intravenöser Katheter, die Verwendung von Breitbandantibiotika, Pankreatitis, DG, die parenteralen Ernährung, die Verwendung von systemischen Steroiden für 3 Tage vor dem ICU Immunsuppressoren für 7 Tage vor dem ICU Anwendung), in Verbindung mit einem gemeinsamen ( zwei oder mehr nicht verwandte Loci) durch die Oberflächenbesiedlung von Candida spp.
• in der ICU bleibt für mehr als 3 Tage, die Anwesenheit der drei Risikofaktoren invasiven Candidiasis (intravenöser Katheter, mechanischer Beatmung, die Verwendung von Breitbandantibiotika für mehr als 3 Tage), in Kombination mit einem der folgenden Risikofaktoren Bauchchirurgie, die parenterale Ernährung, DG, Pankreatitis, die Nutzung von System Steroide für 3 Tage vor der Intensivstation, die Verwendung von Immunsuppressiva für 7 Tage vor der Intensivstation.

Wahl eines Antimykotikum Fluconazol 400 mg / Tag - bis zur stabilen Stabilisierung des Patienten.

Prävention von invasiven Candidiasis bei Frühgeborenen mit sehr niedrigem Geburtsgewicht

Antifungale Prophylaxe wird in Abteilungen mit einer hohen Inzidenz von invasiven Candidiasis durchgeführt, trotz Einhaltung der Asepsis Regeln, sorgfältige Pflege von Kathetern und Optimierung der Verwendung von antibakteriellen Arzneimitteln. Die Wirksamkeit der antimykotischen Prophylaxe wird in kontrollierten klinischen Studien nachgewiesen. Bei solchen Patienten führt die vorbeugende Anwendung von Fluconazol zu einer Verringerung der zuzuordnenden Letalität.

Die Häufigkeit der Verabreichung von Fluconazol hängt vom Alter des Kindes ab. Die Antimykotika-Prophylaxe wird während des gesamten Aufenthalts des Kindes auf der Intensivstation fortgesetzt.

Indikation zur Prävention von Neugeborenen mit einer Tragzeit von weniger als 32 Wochen bei einem Körpergewicht von weniger als 1500 g bei der Geburt.

Die Wahl eines Antimykotikum Fluconazol bei 3 mg / kg 1-2 Wochen des Lebens - alle 72 Stunden, 3-4 Wochen des Lebens - alle 48 Stunden, mit der 5. Woche des Lebens - alle 24 Stunden.

Prävention von invasiven Candidiasis bei Lebertransplantatempfängern

Die Wirksamkeit der antimykotischen Prophylaxe wird in kontrollierten klinischen Studien nachgewiesen. Prophylaxe wird durchgeführt, wenn der Lebertransplantatempfänger Risikofaktoren hat. Die Dauer der Verwendung von liposomalem Amphotericin B beträgt 5 Tage, Fluconazol beträgt 10 Wochen oder bis die Risikofaktoren schließen.

Indikationen für die Prävention:

• das Vorhandensein von zwei oder mehr dieser Risikofaktoren bei Lebertransplantatempfängern,
• wiederholte Lebertransplantation,
• der Kreatininspiegel beträgt mehr als 2,0 mg,
• Choledochojunostomie,
• die Verwendung von mehr als 40 Einheiten von Blutkomponenten während der Operation,
• Nachweis der oberflächlichen Kolonisierung von Candida spp zwei Tage vor und drei Tage nach der Operation.

Wählen Sie ein Antimykotikum:

• Fluconazol 400 mg / Tag,
• Liposomales Amphotericin B bei 1 mg / (Kilogramm).

Welche Prognose hat die invasive Candidose?

Es wurde festgestellt, dass, wenn eine Candidämie auftritt, die Wahrscheinlichkeit eines tödlichen Ergebnisses von Patienten während des Krankenhausaufenthalts 1,8-2,5 mal steigt. Bei Erwachsenen ist die Gesamttötung innerhalb von 30 Tagen nach dem Nachweis von Candida und UDC 30-70%, Letalität zugeschrieben - 10-49%. Zur gleichen Zeit stirbt etwa die Hälfte der Patienten innerhalb der ersten 14 Tage nach dem Nachweis von Candidämie. Es ist erwiesen, dass die totale und zurechenbare Letalität mit der Entfernung (Ersatz) der CIC, frühen und verlängerten antimykotischen Therapie signifikant abnimmt. Prognostisch ungünstige Faktoren APACHE-Index Und mehr als 18, bösartige Neubildung, Anwendung von Harn-und Arterienkatheter, männliches Geschlecht, Verwendung von Glukokortikoiden. Bei Frühgeborenen beträgt die Gesamtletalität innerhalb von 30 Tagen nach dem Nachweis von Candidämie und UDC 32-40%. Die Art des Pathogens hat ebenfalls prognostische Bedeutung. Zum Beispiel zeichnen sich Candida und ODC, die von S. Krusei, C. Glabrata und C. Albicans verursacht werden, durch hohe Raten der allgemeinen und zurechenbaren Letalität im Vergleich zu C. Parapsilosis aus.