Invasive Candidose: Candidämie und akute disseminierte Candidose

Candida spp. sind die häufigsten Erreger invasiver Mykosen auf der Intensivstation. Invasive Candidiasis tritt in der Regel bei Patienten mit Risikofaktoren auf und ist durch schwere klinische Manifestationen und eine hohe (10-49 %) Mortalität gekennzeichnet.

Die häufigsten Varianten der invasiven Candidose sind Candidämie, akute disseminierte Candidose (ADC) und Candida-Peritonitis; andere Varianten kommen seltener vor, normalerweise bei Patienten mit bestimmten Risikofaktoren.

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Risikofaktoren für invasive Candidiasis

Bei Erwachsenen:

• langer Aufenthalt auf der Intensivstation,
• weitverbreitete (>2 Loci) oberflächliche Besiedlung mit Candida spp.,
• Einnahme von Breitbandantibiotika, Steroiden oder Immunsuppressiva,
• Langzeitanwendung von CVC,
• der Schweregrad des Zustands des Patienten,
• Perforation oder chirurgische Behandlung des Magen-Darm-Trakts,
• infizierte Pankreasnekrose,
• totale parenterale Ernährung,
• künstliche Lungenbeatmung,
• wiederholte Bluttransfusionen,
• Diabetes mellitus und schwere Neutropenie.

Bei 40–80 % der Patienten auf der Intensivstation wird eine oberflächliche Besiedlung mit Candida spp. festgestellt.

Bei Neugeborenen:

• Gestationsalter weniger als 29 Wochen,
• Geburtsgewicht unter 1500 g,
• niedriger Apgar-Score,
• der Einsatz von Antibiotika aus der Gruppe der Carbapeneme und Glykopeptide,
• weit verbreitete Candidose der Haut und Schleimhäute,
• Besiedlung der Magen-Darm-Schleimhaut durch Candida spp.

Bis zu 10 % der Fälle von Candidämie und ADC sind mit Ausbrüchen einer im Krankenhaus erworbenen Infektion verbunden, die zusätzliche Maßnahmen erfordern können (Identifizierung der Infektionsquelle, Untersuchung der Hände des medizinischen Personals usw.). Die Hauptquellen des Erregers sind Katheter in den zentralen Gefäßen, im Magen-Darm-Trakt und in den Harnwegen des Patienten. Fast alle Patienten entwickeln 5-6 Tage vor der invasiven Candidiasis eine oberflächliche Besiedlung mit Candida spp., oft multifokal.

Candidämie und akute disseminierte Candidiasis

Candidämie und akute disseminierte Candidose (d. h. Candidämie in Kombination mit einem/mehreren Verbreitungsherden oder mehreren Verbreitungsherden) machen 75-90 % aller Fälle von invasiver Candidose aus. Candidämie und ADC treten am häufigsten bei Patienten auf der Intensivstation, in hämatologischen und onkologischen Abteilungen, bei Frühgeborenen und bei Patienten mit großflächigen Verbrennungen auf. Die Inzidenz von Candidämie und ADC auf der Intensivstation variiert je nach Vorhandensein von Risikofaktoren zwischen 2 und 200 pro 1000 hospitalisierten Patienten. Wenn Candidämie und ADC auftreten, verdoppelt sich die Wahrscheinlichkeit eines tödlichen Ausgangs während des Krankenhausaufenthalts, die Behandlungsdauer um 3–30 Tage und die Behandlungskosten um das 2- bis 5-fache.

Die Mehrheit (93–97 %) der Erreger von Candidämie und ODC sind C. albicans (15–60 %), C. parapsilosis (5–40 %), C. glabrata (5–25 %), C. tropicalis (5–15 %) und C. krusei (3–7 %). Etwa 3–7 % der Erreger sind C. lusitaniae, C. guillermondii, C. rugosa, C. kefyr usw. Das Spektrum der Erreger von Candidämie und ODC in verschiedenen medizinischen Einrichtungen ist sehr unterschiedlich und hängt vom Patientenkontingent, den angewandten Behandlungs- und Präventionsmethoden, der Wirksamkeit der Methoden zur Bekämpfung nosokomialer Infektionen usw. ab. Der Einsatz von Azol-Antimykotika zur Prävention und empirischen Therapie führt zu einer Verringerung des Anteils von C. albicans unter den Erregern der invasiven Candidiasis. Bei Neugeborenen mit niedrigem Geburtsgewicht unterscheidet sich das Erregerspektrum von Candidämie und ODC deutlich von dem bei Erwachsenen. Am häufigsten werden C. albicans (40-75%), C. parapsilosis (7-45%) und C. tropicalis (5-15%) nachgewiesen, seltener C. glabrata, C. krusei, C. kefyr und C. guillermondii.

Invasive Candidiasis-Erreger entwickeln deutlich häufiger Resistenzen gegen Antimykotika als oberflächliche Candidiasis-Erreger. Dies ist hauptsächlich auf den höheren Anteil nicht-albicans-Candida unter den invasiven Candidiasis-Erregern zurückzuführen, da C. albicans deutlich seltener Resistenzen gegen Antimykotika entwickeln als andere (nicht-albicans-)Candida-Arten. Darüber hinaus kann sich durch die prophylaktische oder empirische Anwendung von Antimykotika eine sekundäre Resistenz entwickeln.

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Symptome einer invasiven Candidiasis

Die klinischen Symptome einer Candidämie sind unspezifisch und unterscheiden sich nicht von den Symptomen einer bakteriellen Sepsis. Bei 90–96 % der Patienten tritt ein Anstieg der Körpertemperatur >38 °C auf, der auf Breitbandantibiotika nicht anspricht, bei 15–21 % ein akuter respiratorischer Schock, bei 15–20 % ein infektiös-toxischer Schock und bei 30–40 % Anzeichen einer Organschädigung. Deshalb werden zur rechtzeitigen Erkennung einer Candidämie alle Patienten mit Risikofaktoren und vermuteten klinischen Symptomen einer Untersuchung zur Identifizierung von Ausbreitungsherden, wiederholten Blutkulturen und Entnahme von Material aus den identifizierten Herden unterzogen.

ODC entsteht durch die hämatogene Ausbreitung von Candida spp. im Körper. Bei ODC können fast alle Organe und Gewebe des Körpers betroffen sein, am häufigsten sind jedoch Lunge, Nieren, Sehorgane, Gehirn, Herz, Knochen, Haut und Unterhautfettgewebe am pathologischen Prozess beteiligt.

Nierenschäden treten bei 5–20 % der Patienten mit Candidämie auf und gehen meist mit der Entwicklung von Mikroabszessen einher. Die Patienten entwickeln Fieber, Schüttelfrost, Schmerzen im unteren Rücken oder Bauch sowie Veränderungen der Urinanalyse. ARF entwickelt sich bei 5–15 % der Patienten mit Candidämie.

Bei 5–15 % der Patienten mit ODC kommt es zu ZNS-Schäden. Bei Erwachsenen treten häufiger Hirnabszesse auf, bei Neugeborenen Meningitis. Die klinischen Manifestationen sind unspezifisch (Kopfschmerzen, Photophobie, Übelkeit, Erbrechen und fokale neurologische Symptome).

Eine Candida-Endokarditis entwickelt sich bei 5–13 % der Patienten mit ODC, Myokarditis oder Perikarditis treten seltener auf. Weitere Risikofaktoren sind das Vorhandensein von künstlichen Herzklappen oder Gefäßen sowie die Abhängigkeit von injizierenden Medikamenten. Klinische Manifestationen (Fieber, Herzklopfen, Kurzatmigkeit und Schmerzen im Herzbereich) und echokardiographische Symptome sind unspezifisch und unterscheiden sich nicht von den Symptomen einer bakteriellen Endokarditis.

Bei 3–10 % der Patienten mit ODC werden Läsionen der Haut und des Unterhautfettgewebes beobachtet, die durch das Auftreten eines papulösen Ausschlags mit einem Durchmesser von 0,5–1,0 cm oder die Entwicklung subkutaner Abszesse gekennzeichnet sind.

Bei 2–10 % der Patienten mit ODC kommt es zu Sehstörungen (Candida-Endophthalmitis). Starke Schmerzen, Sehstörungen und Sehverlust sind typisch. Eine Candida-Retinitis kann eine Spätkomplikation sein und sich nach systemischen Manifestationen einer Candidämie entwickeln. Daher wird allen Patienten mit Candidämie empfohlen, sich bei der Erstuntersuchung und zur Beurteilung der Wirksamkeit der Behandlung einer Ophthalmoskopie mit Pupillenerweiterung zu unterziehen.

Bei Säuglingen mit niedrigem Geburtsgewicht liegt die Inzidenz von Candidämie und ODC zwischen 2 und 6 %, steigt jedoch bei Patienten mit Risikofaktoren auf 12–32 %. Bei reifen Säuglingen mit normalem Geburtsgewicht ist eine invasive Candidose sehr selten. Je nach Infektionszeitpunkt unterscheidet man zwischen angeborener und erworbener Candidose. Eine angeborene Candidose wird ab den ersten Stunden nach der Geburt bis zum sechsten Tag diagnostiziert.

Angeborene Candidose ist das Ergebnis einer transplazentaren oder vertikalen (aufsteigenden) Infektion des Fötus. Klinisch können angeborene und erworbene Candidose sich als Läsionen der Haut und Schleimhäute, Candidämie, ODC und invasive Candidose verschiedener Organe manifestieren. Candidose der Haut und Schleimhäute wird normalerweise in der zweiten Lebenswoche (im Zeitraum von 6 bis 14 Tagen) mit einer Häufigkeit von 6 bis 8 % diagnostiziert. Bei der Untersuchung sieht Candidose der Haut wie ein erythematöser, diffuser Ausschlag aus, der einer oberflächlichen Verbrennung ähnelt. Läsionen der Schleimhäute – akute pseudomembranöse Candidose der Mundhöhle. Candidämie und ODC werden normalerweise im Zeitraum vom 15. bis zum 33. Lebenstag festgestellt. Die wichtigsten klinischen Manifestationen von Candidämie und ODC sind unspezifisch und unterscheiden sich nicht von einer bakteriellen Sepsis. Charakteristisch ist eine hohe Häufigkeit von Candida-Meningitis (10-40 %). seltener sind Nieren, Endokard und Sehorgane betroffen.

Candida-Peritonitis

Candida-Peritonitis macht 10–15 % aller Fälle invasiver Candidiasis aus. Sie entwickelt sich in der Regel bei Patienten auf der Intensivstation oder als Komplikation einer Parkinson-Krankheit.

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Risikofaktoren

Gastrointestinale Perforation, infizierte Pankreasnekrose, Bauchoperation, PD. Die Häufigkeit der Resistenz von Erregern, die eine Candida-Peritonitis verursachen, gegen Fluconazol beträgt 15–20 %, in einigen Krankenhäusern liegt sie bei über 30 %.

Symptome

Klinische Symptome einer Candida-Peritonitis weisen keine spezifischen Anzeichen auf, mit Ausnahme der fehlenden Wirkung der antibakteriellen Therapie. Bei 90-100 % der Patienten werden antibiotikaresistentes Fieber und andere Anzeichen einer systemischen Entzündungsreaktion sowie eitriger Ausfluss aus der Bauchhöhle oder eine Trübung des Dialysats festgestellt. Die Schockhäufigkeit bei Candida-Peritonitis liegt bei über 15 %. Charakteristisch ist zudem eine hohe Inzidenz von Candidämie und ADC mit Schädigung verschiedener Organe und Systeme.

Diagnose

Die Diagnose basiert auf dem Nachweis von Candida spp. in der Peritonealflüssigkeit. Bei der Untersuchung ist es notwendig, Schäden an anderen Organen und Systemen auszuschließen. Diagnosekriterien sind klinische, endoskopische oder laborchemische Anzeichen einer Peritonitis in Kombination mit dem Nachweis von Candida spp. durch Mikroskopie und/oder Kultur der Peritonealflüssigkeit.

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Behandlung von Candida-Peritonitis

Die Wahl des Medikaments hängt von der Art des Erregers und dem Zustand des Patienten ab. Die hohe Resistenzhäufigkeit der Erreger der Candida-Peritonitis gegen Fluconazol ist zu berücksichtigen. Daher werden in der Regel zunächst Medikamente mit geringer Resistenzhäufigkeit (Caspofungin, Amphotericin B) verschrieben, und Fluconazol wird nach Bestimmung des Erregertyps und Stabilisierung des Patientenzustands eingesetzt. Die Anwendung von Antimykotika wird nach Verschwinden der klinischen und laborchemischen Anzeichen einer Peritonitis noch 2 Wochen fortgesetzt. Die intraperitoneale Gabe von Amphotericin B ist aufgrund der hohen Wahrscheinlichkeit einer chemischen Peritonitis kontraindiziert. Voraussetzung für eine erfolgreiche Behandlung ist ein chirurgischer Eingriff, die Drainage der Bauchhöhle und die Entfernung des PD-Katheters.

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Candidose des ZNS

Eine Candidose des ZNS kann eine Manifestation von ADC oder eine Komplikation bei Frühgeborenen und Säuglingen mit niedrigem Geburtsgewicht sein, die Risikofaktoren für die Entwicklung einer invasiven Candidose aufweisen, bei neurochirurgischen Patienten mit ventrikuloperitonealen Shunts, bei Drogenabhängigen, die sich Drogen spritzen, usw.

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Symptome einer Candidose des ZNS

Der Verlauf ist meist langwierig, zunächst überwiegen die Symptome des hypertensiv-hydrozephalen Syndroms, später zeigen sich fokale Symptome.

Diagnose

Die Diagnose basiert auf dem Nachweis von Candida spp. im Liquor, einem Aspirat aus einem Hirnabszess. Der Erregertyp und seine Empfindlichkeit gegenüber Antimykotika werden bestimmt. Die allgemeine klinische Untersuchung des Liquors zeigt eine moderate gemischte Pleozytose und Protein-Zell-Dissoziation. Bei der Untersuchung ist es notwendig, Schäden am Hirngewebe, anderen Organen und Systemen (MRT, CT usw.) auszuschließen.

Diagnosekriterien: Nachweis von Candida spp. durch Mikroskopie und/oder Kultur von Liquor, Material aus einem Hirnabszess.

Behandlung

Bei der Auswahl eines Antimykotikums sollten Art und Empfindlichkeit des Erregers, der Zustand des Patienten sowie die Pharmakokinetik und Pharmakodynamik des Arzneimittels berücksichtigt werden. Fluconazol und Voriconazol passieren die Blut-Hirn-Schranke gut. Der Fluconazolspiegel in der Zerebrospinalflüssigkeit (Liquor cerebrospinalis) von Patienten mit Pilzmeningitis beträgt 52–85 % der Konzentration im Blutplasma, der von Voriconazol etwa 50 %. Darüber hinaus erzeugt Voriconazol hohe Konzentrationen im Hirngewebe. Itraconazol passiert die Blut-Hirn-Schranke schlecht und erzeugt sehr niedrige Konzentrationen in der Zerebrospinalflüssigkeit. Amphotericin B passiert die Blut-Hirn-Schranke schlecht; seine Wirksamkeit bei der Behandlung von Pilzmeningitis erklärt sich aus seiner hohen Konzentration in den Hirnhäuten und seiner fungiziden Wirkung. Liposomales Amphotericin B erzeugt eine niedrige Konzentration in der Zerebrospinalflüssigkeit und eine hohe Konzentration im Hirngewebe. Die Konzentration von Caspofungin in der Zerebrospinalflüssigkeit und im Hirngewebe ist niedrig.

Die Medikamente der Wahl sind Voriconazol intravenös 6 mg/kg in 2 Dosen am 1. Tag, dann 4 mg/kg in 2 Dosen, Amphotericin B 0,7–1,0 mg/(kg x Tag). Fluconazol 6,0–12 mg/(kg x Tag) wird verschrieben, nachdem sich der Zustand des Patienten stabilisiert hat und ein empfindlicher Erreger identifiziert wurde, liposomales Amphotericin B 3,0–5,0 mg/(kg x Tag) – wenn Standard-Amphotericin B unwirksam oder toxisch ist. Die Dauer der antimykotischen Anwendung beträgt mindestens 4 Wochen, nachdem alle Anzeichen der Infektion verschwunden sind. Voraussetzung für eine erfolgreiche Behandlung ist die Entfernung von Kathetern, Shunts und ähnlichen Instrumenten sowie die Korrektur des intrakraniellen Drucks.

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Candida-Endokarditis, Perikarditis und Venenentzündung

Candida-Endokarditis, -Perikarditis und -Phlebitis sind in der Regel eine Manifestation von ODC. Isolierte Candida-Endokarditis, -Perikarditis und -Phlebitis treten selten auf, hauptsächlich bei Patienten nach Herzoperationen und bei Drogenabhängigen, die sich Drogen spritzen.

Symptome

Die klinischen Manifestationen der mykotischen Endokarditis ähneln denen einer bakteriellen Endokarditis: Auskultationsbild einer Klappenschädigung, zunehmende Herzinsuffizienz, antibiotikaresistentes Fieber. Aorten- und Mitralklappen sind betroffen. Echokardiographie zeigt Anzeichen einer Warzenendokarditis. Perikarditis und Phlebitis sind selten und weisen außer der fehlenden Wirkung der antibakteriellen Therapie keine klinischen Merkmale auf.

Diagnose

Die Diagnose basiert auf dem Nachweis von Candida spp. im Material der betroffenen Herzklappen, des Endokards usw. Serologische Diagnosemethoden wurden noch nicht entwickelt. Darüber hinaus wird die Diagnose gestellt, wenn bei Patienten mit Candidämie und ODC charakteristische Anzeichen einer Herz-Kreislauf-Schädigung festgestellt werden. Bei der Untersuchung müssen Schäden an anderen Organen und Systemen ausgeschlossen werden. Diagnosekriterien sind klinische und instrumentelle (EchoCG usw.) Anzeichen einer Endokarditis, Perikarditis oder Phlebitis in Kombination mit dem Nachweis von Candida spp. in der Blutkultur, im Perikardwasser oder während der histologischen Untersuchung und Biopsiekultur.

Behandlung

Die Grundlage der Behandlung ist die chirurgische Entfernung infizierter Herzklappen, die Resektion betroffener Bereiche peripherer Venen und des Perikards in Kombination mit der Langzeitanwendung von Antimykotika. Die optimale Option der Antimykotikatherapie wurde nicht bestimmt. Je nach Art des Erregers und Zustand des Patienten werden üblicherweise Caspofungin, Amphotericin B oder Fluconazol verschrieben. Die Dauer der Antimykotikaanwendung beträgt üblicherweise 2 bis 12 Monate, mindestens 6 Wochen nach der chirurgischen Behandlung. Wenn es nicht möglich ist, die betroffenen Klappen zu entfernen, ist eine lebenslange Rückfallprophylaxe mit Fluconazol in einer Dosierung von 3 mg/(kg x Tag) erforderlich. Nach Abschluss der Behandlung ist eine Beobachtung der Patienten für mindestens 1 Jahr angezeigt.

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Candida-Endophthalmitis

Candida-Endophthalmitis ist eine Entzündung der inneren Augenhäute durch Candida spp. mit Bildung eines Abszesses im Glaskörper. Bei 2–10 % der Patienten mit ODC tritt eine Candida-Endophthalmitis als Komplikation auf. Eine isolierte Candida-Endophthalmitis tritt selten auf, beispielsweise bei längerer intravenöser Medikamenteneinnahme oder bei Drogenkonsumenten.

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Klinisches Bild

Die Hauptbeschwerden sind verminderte Sehschärfe, Augenschmerzen, mäßige Schwellung der Augenlider und der Bindehaut. Die Untersuchung zeigt ein Hornhautödem, Hypopyon oder fibrinöses Exsudat in der vorderen Augenkammer, weiß-gelbe Herde mit unscharfen Rändern auf der Netzhaut sowie eine fokale oder diffuse Trübung des Glaskörpers. Im weiteren Verlauf kann es zu Panophthalmitis, Augenverlust und Schäden des Zentralnervensystems kommen.

Diagnose

Die Diagnose wird üblicherweise durch die Identifizierung charakteristischer Veränderungen während der Ophthalmoskopie bei Patienten mit Candidämie und ODC gestellt. Isolierte Schäden an den Sehorganen werden seltener festgestellt. In solchen Fällen ist eine Untersuchung angezeigt, um Ausbreitungsherde in anderen Organen zu identifizieren. Die diagnostischen Kriterien sind klinische und ophthalmoskopische Anzeichen einer Endophthalmitis in Kombination mit der Isolierung von Candida spp. aus dem Glaskörper, dem Blut oder anderen Ausbreitungsherden.

Behandlung

Grundlage der Behandlung ist die langfristige Anwendung von Antimykotika. Bei einer Schädigung des Glaskörpers ist eine chirurgische Behandlung wirksam. Die Wahl des Medikaments hängt von der Art des Erregers und dem Zustand des Patienten ab. Die Dauer der Anwendung von Antimykotika beträgt in der Regel 6 bis 12 Wochen. Die Wirksamkeit der Einführung von Antimykotika in den Glaskörper ist nicht geklärt.

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Diagnose einer invasiven Candidiasis

Die Diagnostik basiert auf dem Nachweis von Candida spp. im Blut und anderen normalerweise sterilen Substraten. Standardisierte serologische Diagnosemethoden wurden bisher nicht entwickelt. Bei Patienten mit Risikofaktoren und Verdacht auf klinische Anzeichen einer Candidämie und ODC sollten umgehend diagnostische Maßnahmen eingeleitet werden. Die Bestimmung des Erregertyps ist notwendig, da die Wahl des Antimykotikums davon abhängt. Es ist sehr wichtig, die Prävalenz des pathologischen Prozesses zu beurteilen und Verbreitungsherde zu identifizieren, da dies die Art der Behandlung beeinflusst.

Diagnosemethoden:

• wiederholte Blutkulturen auf Spezialmedien (Saburo, Würze-Agar) - 2 mal täglich für mindestens 3 Tage,
• Mitte des distalen Fragments des intravaskulären Katheters,
• Mikroskopie und Kultur von Biosubstraten (Material aus dem Rachenraum, Urin, Stuhl, Bronchialspülflüssigkeit, Ausfluss aus Drainagen und Wunden) zur Bestimmung des Grades der oberflächlichen Besiedlung,
• CT oder Röntgen der Lunge,
• CT oder Ultraschall der Bauchhöhle,
• Ophthalmoskopie mit Pupillenerweiterung,
• Biopsie von Läsionen,
• Mikroskopie, Kultur, histologische Untersuchung von Biopsiematerial,
• obligatorische Bestimmung des Erregertyps, der bei der Aussaat jedes normalerweise sterilen Biosubstrats nachgewiesen wurde.

Diagnostische Kriterien:

• Candidämie – eine einmalige Isolierung von Candida spp. während einer Blutkultur bei einem Patienten mit einer Körpertemperatur von >38 °C oder anderen Anzeichen einer generalisierten Entzündungsreaktion,
• akute disseminierte Candidose – Candidämie in Kombination mit dem Nachweis von Candida spp. bei der histologischen Untersuchung und/oder Aussaat von Material aus tiefen Geweben (einschließlich subkutanem Gewebe) oder dem Nachweis von Candida spp. bei der histologischen Untersuchung und/oder Aussaat von Material aus tiefen Geweben an zwei oder mehr Lokalisationen.

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Behandlung der invasiven Candidiasis

Bei Anzeichen einer invasiven Candidose wird sofort mit einer antimykotischen Therapie begonnen; eine späte Gabe von Antimykotika erst nach wiederholter Isolierung von Candida spp. aus Blut und anderen Substraten erhöht die Mortalität. Medikamente zur Behandlung der invasiven Candidose sind Caspofungin, Fluconazol, Voriconazol und Amphotericin. Die Wirksamkeit dieser Medikamente bei Candidämie und ODC liegt zwischen 66 und 81 %. Ketoconazol und Itraconazol werden aufgrund ihrer unterschiedlichen Bioverfügbarkeit bei oraler Einnahme nicht angewendet. Allen Patienten mit invasiver Candidose wird die frühzeitige Entfernung (Ersatz) aller intravaskulären Katheter und anderer möglicher Erregerquellen (Harnkatheter, Shunts, Prothesen etc.) empfohlen.

Ein wichtiger Bestandteil der Behandlung ist die Beseitigung oder Verringerung von Risikofaktoren (Absetzen oder Reduzierung der Glukokortikoiddosis, Optimierung des Einsatzes antibakterieller Medikamente, Kompensation eines Diabetes mellitus usw.).

Aufgrund der unzureichenden Effizienz der Diagnostik und der hohen Mortalität einer invasiven Candidose wird häufig eine empirische Antimykotikatherapie eingesetzt – die Verschreibung von Antimykotika an Patienten mit einem hohen Risiko einer invasiven Candidose vor der Laborbestätigung.

Die Wahl des Antimykotikums hängt vom klinischen Zustand und Alter des Patienten sowie von der Art des Erregers und seiner Empfindlichkeit gegenüber Antimykotika ab.

Wahl des Antimykotikums zur Behandlung von Candidämie, akuter disseminierter Candidiasis

Der Zustand des Patienten ist instabil (Schock, krampfhafte Ateminsuffizienz usw.)	Caspofungin intravenös 70 mg/Tag an Tag 1, dann 50 mg/Tag intravenös an den folgenden Tagen, Amphotericin B 0,6 mg/(kg x Tag), Voriconazol intravenös mit 6 mg/kg in 2 Dosen an Tag 1, dann 4 mg/kg in 2 Dosen
Neugeborene mit sehr geringem Geburtsgewicht	Amphotericin B 0,6–1,0 mg/(kg Tag), Fluconazol 5–12 mg/(kg Tag)
Die Art des Erregers konnte nicht ermittelt werden.	Caspofungin intravenös 70 mg/Tag am Tag 1, an den folgenden Tagen 50 mg/Tag intravenös Amphotericin B 10 mg/(kg x Tag)
Erreger C. glabrata	Amphotericin B 0,8–1,0 mg/(kg x Tag), Caspofungin intravenös 70 mg/Tag am 1. Tag, an den folgenden Tagen 50 mg/Tag intravenös, Fluconazol 12 mg/(kg x Tag)
Der Erreger ist C. krusei	Caspofungin intravenös 70 mg/Tag am Tag 1, dann 50 mg/Tag intravenös an den folgenden Tagen, Voriconazol intravenös 6 mg/kg in 2 Dosen am Tag 1, dann 4 mg/kg in 2 Dosen
Der Erreger ist C. lusitaniae C. guillermondii	Fluconazol 6,0 mg/(kg x Tag), Caspofungin intravenös 70 mg/Tag an Tag 1, 50 mg/Tag intravenös an den darauffolgenden Tagen, Voriconazol intravenös 6 mg/kg in 2 Dosen an Tag 1, dann 4 mg/kg in 2 Dosen
Erreger C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis	Fluconazol 6,0 mg/(kg x Tag), Amphotericin B 0,6 mg/kg/Tag, Caspofungin intravenös 70 mg/Tag an Tag 1, dann 50 mg/Tag intravenös an den darauffolgenden Tagen, Voriconazol intravenös 6 mg/kg in 2 Dosen an Tag 1, dann 4 mg/kg in 2 Dosen

Bei klinisch instabilen Patienten sowie bis zur Identifizierung des Erregers sollte ein Antimykotikum mit geringem Risiko einer Erregerresistenz (z. B. Caspofungin oder Amphotericin B) verschrieben werden. Bei solchen Patienten ist die Anwendung von Fluconazol aufgrund seiner mykostatischen Wirkung und einer hohen Wahrscheinlichkeit einer Erregerresistenz gegen Fluconazol nicht angezeigt. Fluconazol wird angewendet, nachdem sich der Zustand des Patienten stabilisiert und der in der Regel gegenüber Fluconazol empfindliche Erreger (C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. lusitaniae, C. guillermondii) identifiziert wurde.

Bei Neugeborenen reagieren die meisten Erreger empfindlich auf Amphotericin B und Fluconazol, und die Nephrotoxizität von Amphotericin B ist geringer als bei Erwachsenen. Die Medikamente der Wahl sind Amphotericin B und Fluconazol; bei der Anwendung von Fluconazol sollten die pharmakokinetischen Eigenschaften von Frühgeborenen berücksichtigt werden. Patienten, die dieses Medikament zuvor prophylaktisch erhalten haben, wird Fluconazol nicht verschrieben. Wenn Amphotericin B oder Fluconazol unwirksam oder toxisch sind, kann Caspofungin eingesetzt werden.

Darüber hinaus sollte bei der Verschreibung von Antimykotika die lokale epidemiologische Situation berücksichtigt werden. Wenn die Häufigkeit des Nachweises von nicht-albicans Candida spp. in einer medizinischen Einrichtung oder Abteilung hoch ist, wird zunächst ein Breitbandmedikament wie Caspofungin oder Amphotericin B verschrieben. Nach Stabilisierung des Zustands des Patienten und Identifizierung des Erregers wird Fluconazol verschrieben. Die Wahl des Medikaments wird auch durch eine vorherige antimykotische Prophylaxe oder empirische Therapie beeinflusst. Wenn der Patient vor Beginn der invasiven Candidiasis Fluconazol oder Itraconazol erhalten hat, werden Medikamente anderer Klassen verschrieben, z. B. Caspofungin oder Amphotericin B.

Die Wirkung der antimykotischen Therapie ohne schnelle Verschlechterung des Zustands des Patienten wird am 4.-7. Tag beurteilt. Die Unwirksamkeit der Behandlung von Candidämie und ODC kann auf eine Resistenz des Erregers gegen das Antimykotikum, eine Besiedlung von intravaskulären und Harnkathetern, Gefäßprothesen oder Herzklappen, anhaltende Immunsuppression, das Vorhandensein von Verbreitungsherden, die eine chirurgische Behandlung erfordern (Endokarditis, Phlebitis, Abszesse usw.), zurückzuführen sein. Deshalb wird bei Unwirksamkeit der Erstbehandlung ein Antimykotikum einer anderen Klasse verschrieben. Unter Berücksichtigung der Art und Empfindlichkeit des Erregers wird der Patient erneut untersucht, um Verbreitungsherde zu identifizieren, mögliche Infektionsquellen werden entfernt und gegebenenfalls eine chirurgische Behandlung durchgeführt.

Die antimykotische Therapie wird mindestens 2 Wochen lang fortgesetzt, nachdem alle klinischen Anzeichen einer invasiven Candidiasis verschwunden sind und der letzte Nachweis erfolgt ist.

Candida spp. in Blut- und Biosubstratkulturen von Läsionen. Nach Abschluss der Behandlung ist eine Beobachtung für mindestens zwei Monate angezeigt, um das Auftreten später Herde hämatogener Verbreitung, einschließlich Retinitis, Osteomyelitis usw., auszuschließen.

Antimykotische Prävention invasiver Candidiasis

Der Einsatz von Antimykotika zur Primärprävention einer invasiven Candidose ist nur bei Patienten mit einem hohen (mindestens 10 %) Risiko für diese Komplikation indiziert. Die Inzidenz invasiver Mykosen wird nur durch die prophylaktische Anwendung systemischer Antimykotika in ausreichender Dosierung (z. B. Fluconazol) reduziert, die Anwendung nicht resorbierbarer oraler Polyene (Nystatin, Natamycin, Levorin) ist wirkungslos.

Die prophylaktische Anwendung niedriger Dosen von Fluconazol sowie die antimykotische Prophylaxe bei Patientengruppen mit geringem Risiko einer invasiven Candidiasis sind nutzlos und schädlich, da sie zu Nebenwirkungen und Arzneimittelwechselwirkungen führen, zur Selektion antimykotisch resistenter Krankheitserreger beitragen und die Behandlungskosten erhöhen.

Eine wichtige Voraussetzung zur Verringerung der Inzidenz invasiver Candidiasis ist neben der Anwendung von Antimykotika die strikte Einhaltung aseptischer Regeln (einschließlich gründlichen Händewaschens), die optimale Pflege von Gefäß- und Harnkathetern sowie die ausreichende Anwendung antibakterieller Medikamente.

Eine primäre Prophylaxe oberflächlicher Candidiasis ist nicht angezeigt. Wirksame Methoden zur primären antimykotischen Prophylaxe der invasiven Aspergillose und anderer Mykosen bei Patienten auf der Intensivstation wurden nicht entwickelt.

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Prävention einer invasiven Candidiasis nach der Operation

Eine antimykotische Prophylaxe auf der Intensivstation sollte nicht routinemäßig durchgeführt werden. Sie sollte Stationen vorbehalten bleiben, auf denen trotz aseptischer Technik, sorgfältiger Katheterpflege und optimiertem Antibiotikaeinsatz eine hohe Inzidenz invasiver Candidiasis auftritt.

Eine antimykotische Prophylaxe ist nur bei Patientengruppen mit einer Häufigkeit der Entwicklung einer invasiven Candidose von über 10 % sinnvoll, beispielsweise bei Patienten mit wiederholter gastrointestinaler Perforation. Darüber hinaus werden die folgenden Kombinationen von Risikofaktoren verwendet, um Patienten mit einem Risiko einer invasiven Candidose von über 10 % zu identifizieren. Ein wichtiger Prädiktor für eine invasive Candidose bei Patienten auf der Intensivstation ist die multifokale oberflächliche Besiedlung von Schleimhäuten und Haut mit Candida spp., die sich bei fast allen Patienten 5-6 Tage vor der invasiven Candidose entwickelt.

Das Mittel der Wahl zur antimykotischen Prophylaxe auf der Intensivstation ist Fluconazol in einer Dosis von 400 mg pro Tag, das angewendet wird, bis sich der Zustand des Patienten stabilisiert und die Risikofaktoren für die Entwicklung einer invasiven Candidose verschwunden sind.

Die Anwendung niedriger Dosen von Fluconazol sowie anderer Azole (Ketoconazol, Itraconazol) oder Polyene (Nystatin usw.) ist unwirksam und führt zur Selektion von Candida spp., die gegen Antimykotika resistent sind. Indikationen zur Prophylaxe:

• wiederholte Perforation des Magen-Darm-Trakts,
• infizierte Pankreasnekrose,
• das Vorhandensein von zwei oder mehr Risikofaktoren für invasive Candidiasis (intravenöser Katheter, Verwendung von Breitbandantibiotika, Pankreatitis, HD, parenterale Ernährung, Verwendung von systemischen Steroiden innerhalb von 3 Tagen vor der Intensivstation, Verwendung von Immunsuppressiva innerhalb von 7 Tagen vor der Intensivstation), in Kombination mit einer weit verbreiteten (zwei oder mehr nicht verwandte Loci) oberflächlichen Besiedlung mit Candida spp.
• Aufenthalt auf der Intensivstation für mehr als 3 Tage, Vorhandensein von drei Risikofaktoren für invasive Candidiasis (intravenöser Katheter, künstliche Beatmung, Einnahme von Breitbandantibiotika für mehr als 3 Tage), in Kombination mit einem der folgenden Risikofaktoren: Bauchoperation, parenterale Ernährung, Huntington-Krankheit, Pankreatitis, Einnahme von systemischen Steroiden innerhalb von 3 Tagen vor der Intensivstation, Einnahme von Immunsuppressiva innerhalb von 7 Tagen vor der Intensivstation.

Das Antimykotikum der Wahl ist Fluconazol 400 mg/Tag – bis der Zustand des Patienten stabil ist.

Prävention invasiver Candidiasis bei Frühgeborenen mit sehr geringem Geburtsgewicht

Die antimykotische Prophylaxe wird in Abteilungen mit hoher Inzidenz invasiver Candidiasis trotz Einhaltung aseptischer Regeln, sorgfältiger Katheterpflege und optimierter Anwendung antibakterieller Medikamente eingesetzt. Die Wirksamkeit der antimykotischen Prophylaxe wurde in kontrollierten klinischen Studien nachgewiesen. Bei solchen Patienten führt die prophylaktische Anwendung von Fluconazol zu einer Verringerung der zurechenbaren Mortalität.

Die Häufigkeit der Fluconazol-Gabe hängt vom Alter des Kindes ab. Die antimykotische Prophylaxe wird während des gesamten Aufenthalts des Kindes auf der Intensivstation fortgesetzt.

Indikationen zur Prophylaxe: Neugeborene mit einer Schwangerschaftsdauer von weniger als 32 Wochen und einem Geburtsgewicht von weniger als 1500 g.

Das Antimykotikum der Wahl ist Fluconazol 3 mg/kg, 1.–2. Lebenswoche – alle 72 Stunden, 3.–4. Lebenswoche – alle 48 Stunden, ab der 5. Lebenswoche – alle 24 Stunden.

Prävention invasiver Candidiasis bei Lebertransplantatempfängern

Die Wirksamkeit der antimykotischen Prophylaxe wurde in kontrollierten klinischen Studien nachgewiesen. Eine Prophylaxe wird durchgeführt, wenn der Lebertransplantatempfänger Risikofaktoren aufweist. Die Anwendungsdauer von liposomalem Amphotericin B beträgt 5 Tage, von Fluconazol 10 Wochen oder bis zur Linderung der Risikofaktoren.

Indikationen zur Vorbeugung:

• das Vorhandensein von zwei oder mehr der oben genannten Risikofaktoren bei Lebertransplantatempfängern,
• wiederholte Lebertransplantation,
• Kreatininspiegel über 2,0 mg,
• Choledochojejunostomie,
• Verwendung von mehr als 40 Einheiten Blutbestandteilen während einer Operation,
• Nachweis einer oberflächlichen Besiedlung mit Candida spp. innerhalb von zwei Tagen vor und drei Tagen nach der Operation.

Auswahl eines Antimykotikums:

• Fluconazol 400 mg/Tag,
• liposomales Amphotericin B in einer Dosierung von 1 mg/(kg x Tag).

Wie ist die Prognose bei invasiver Candidose?

Es wurde festgestellt, dass bei Candidämie die Wahrscheinlichkeit eines tödlichen Ausgangs von Patienten während eines Krankenhausaufenthalts um das 1,8- bis 2,5-fache steigt. Bei Erwachsenen beträgt die Gesamtmortalität innerhalb von 30 Tagen nach Feststellung von Candidämie und ADC 30 – 70 %, die zurechenbare Mortalität 10 – 49 %. Gleichzeitig stirbt ungefähr die Hälfte der Patienten in den ersten 14 Tagen nach Feststellung der Candidämie. Es wurde festgestellt, dass die Gesamt- und zurechenbare Mortalität bei Entfernung (Ersatz) des ZVK sowie frühzeitiger und längerer antimykotischer Therapie signifikant sinkt. Prognostisch ungünstige Faktoren sind der APACHE-Index und über 18, bösartige Neubildungen, die Verwendung von Harn- und Arterienkathetern, männliches Geschlecht und die Verwendung von Glukokortikoiden. Bei Frühgeborenen beträgt die Gesamtmortalität innerhalb von 30 Tagen nach Feststellung von Candidämie und ADC 32 – 40 %. Auch die Art des Erregers ist von prognostischer Bedeutung. Beispielsweise verursachen Candidämie und C. krusei, C. glabrata und C. albicans im Vergleich zu C. parapsilosis hohe Gesamt- und zurechenbare Mortalitätsraten.