Haut- und Weichteilinfektionen

In der Struktur der chirurgischen Erkrankungen sind 35–45 % auf chirurgische Infektionen zurückzuführen – posttraumatische und postoperative Wunden, akute und chronische eitrige Erkrankungen, die Entwicklung einer Krankenhausinfektion (nosokomiale Infektion) der Haut und der Weichteile.

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Ursachen von Haut- und Weichteilinfektionen

Als Gründe werden genannt:

• chirurgische Infektion (aerob, anaerob) von Weichteilen,
• Weichteilverletzung, kompliziert durch eitrige Infektion,
• Weichteilquetschsyndrom,
• im Krankenhaus erworbene Weichteilinfektion.

Eine Intensivtherapie ist bei ausgedehnten Weichteilinfektionen angezeigt, die typisch für das Crush-Syndrom und die Entwicklung einer anaeroben, nicht-clostridialen Weichteilinfektion sind.

Eine langfristige Intensivbehandlung ist mit einem hohen Risiko für die Entwicklung einer Krankenhausinfektion verbunden.

Krankenhausinfektion (nosokomiale Infektion) - Entwicklung einer Hautinfektion nach diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen. Eine Krankenhausinfektion kann mit Laparoskopie, Bronchoskopie, Langzeitbeatmung und Tracheostomie, postoperativen eitrigen Komplikationen, einschließlich der Verwendung alloplastischer Materialien (Endoprothetik), Drainage der Bauch- oder Brusthöhle und anderen Ursachen verbunden sein. Haut- und Weichteilinfektionen können auch mit Verstößen gegen aseptische Regeln während therapeutischer Maßnahmen verbunden sein (Abszesse und Phlegmonen nach Injektionen, Eiterung von Weichteilen während der Katheterisierung zentraler Venen).

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Zentralvenenkatheter-assoziierte Infektion

Eine Infektion im Zusammenhang mit der Katheterisierung einer zentralen Vene ist eine der Komplikationen (Krankenhausinfektion) im Zusammenhang mit der Intensivbehandlung. Bei einer Tunnelinfektion handelt es sich um die Entwicklung einer Weichteilinfektion über eine Distanz von 2 cm oder mehr von der Punktionsstelle und dem Einführen des Katheters in die zentrale Vene.

Klinische Symptome im Bereich der Katheterimplantation sind Hyperämie, Infiltration und Eiterung bzw. Nekrose der Weichteile sowie Palpationsschmerzen. Katheterassoziierte Komplikationen sind mit Verstößen gegen aseptische Regeln und der Bildung eines infizierten Biofilms verbunden. Der Biofilm entsteht durch Ablagerungen von Blutplasmaproteinen auf der Katheteroberfläche. Die meisten Mikroorganismen, insbesondere S. aureus und Candida albicans, besitzen einen unspezifischen Adhäsionsmechanismus, der zur Bildung eines mikrobiellen Biofilms führt.

Klinische Merkmale von Haut- und Weichteilinfektionen

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Weichteilstatus (Entzündung, Infiltration, Lebensfähigkeit)

Ausgedehnte (mehr als 200 cm² ⁾ eitrige Wunden der Weichteile sind eine der häufigsten Varianten der Entwicklung einer chirurgischen Infektion nach ausgedehnten Verletzungen und postoperativen Komplikationen.

Bestimmung der Wundfläche. Messformel:

S = (L - 4) x K - C,

Dabei ist S die Wundfläche, L der mit einem Kurvimeter gemessene Wundumfang (cm), K der Regressionskoeffizient (für annähernd quadratische Wunden = 1,013, für Wunden mit unregelmäßigen Konturen = 0,62), C eine Konstante (für annähernd quadratische Wunden = 1,29, für Wunden mit unregelmäßigen Konturen = 1,016). Die menschliche Hautfläche beträgt etwa 17.000 ^cm².

Schäden an anatomischen Strukturen

Die Beteiligung anatomischer Strukturen am Prozess hängt von den Infektionsursachen (Trauma, postoperative Komplikationen, Crush-Syndrom usw.) und der Art der pathogenen Mikroflora ab. Aerobe Mikroflora betrifft die Haut und das Unterhautgewebe (ICD 10-Code - L 08 8).

Die Entwicklung einer anaeroben nicht-clostridialen Infektion geht mit einer Schädigung tiefer anatomischer Strukturen einher – Unterhautgewebe, Faszien und Sehnen, Muskelgewebe. Die Haut ist am Infektionsprozess nicht wesentlich beteiligt.

Das Crush-Syndrom ist eine häufige Ursache für akute Ischämie und Mikrozirkulationsversagen und führt zu schweren Weichteilschäden, die in der Regel auf eine anaerobe Infektion ohne Clostridien zurückzuführen sind.

Nicht-clostridiale Phlegmone

Optimale Bedingungen für die Entwicklung einer nicht-clostridialen Phlegmone sind geschlossene Faszienhüllen mit Muskeln, fehlender Kontakt zur äußeren Umgebung sowie mangelnde Belüftung und Sauerstoffversorgung. In der Regel ist die Haut über dem betroffenen Bereich wenig verändert.

Die klinischen Merkmale einer infektiösen Weichteilläsion hängen vom Ort der Infektion ab:

• Bei der Zellulitis (ICD-10-Code L08 8) handelt es sich um eine Schädigung des Unterhautfettgewebes, die durch eine anaerobe Infektion ohne Clostridien verursacht wird.
• Fasziitis (ICD-10-Code – M72 5) ist eine infektiöse Läsion (Nekrose) der Faszie.
• Myositis (ICD-10-Code – M63 0) ist eine infektiöse Läsion des Muskelgewebes.

Es dominieren kombinierte Läsionen der Weichteilmikroflora, die sich weit über den primären Herd hinaus ausbreiten („schleichende“ Infektion). Relativ kleine Hautveränderungen spiegeln nicht das Ausmaß und den Umfang der Weichteilschädigung durch den Infektionsprozess wider.

Zu den klinischen Symptomen zählen Hautödeme, Hyperthermie (38–39 °C), Leukozytose, Anämie, schwere Intoxikation, Multiple Sklerose und Bewusstseinsstörungen.

Zusammensetzung der Mikroflora (Haupterreger)

Die Artmerkmale und die Häufigkeit der Identifizierung der Mikroflora hängen von den Ursachen der Infektionsentwicklung ab.

• Angiogene, einschließlich Katheter-assoziierte Infektionen mit koagulasenegativen Staphylokokken - 38,7 %,
  • S. aureus - 11,5 %,
  • Enterococcus spp. -11,3 %,
  • Candida albicans – 6,1 % usw.
• Postoperative eitrige Komplikationen
  • Koagulase-negative Staphylokokken - 11,7%,
  • Enterococcus spp. -17,1 %,
  • P. aeruginosa - 9,6 %,
  • S. aureus - 8,8 %,
  • E. coli - 8,5%,
  • Enterobacter spp. – 8,4 % usw.

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Anaerobe nicht-clostridiale Weichteilinfektion

Nicht-Clostridien-Anaerobier sind Vertreter der normalen menschlichen Mikroflora und gelten als opportunistische Krankheitserreger. Unter geeigneten klinischen Bedingungen (schweres Trauma, Gewebeischämie, Entwicklung einer Weichteilinfektion in der postoperativen Phase usw.) verursacht eine anaerobe Nicht-Clostridien-Infektion jedoch eine schwere und ausgedehnte Gewebeinfektion.

Das mikrobielle Profil umfasst eine Assoziation von nicht-clostridialen Anaerobiern, aeroben und fakultativ anaeroben Mikroorganismen.

Die wichtigsten Erreger anaerober nicht-clostridialer Infektionen sind die folgenden Typen:

• gramnegative Stäbchen - B. fragilis, Prevotella melaninogemca, Fusobacterium spp.,
• grampositive Kokken - Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.,
• grampositive nicht sporenbildende Stäbchen - Actinomyces spp., Eubactenum spp., Propionibacterium spp., Arachnia spp., Bifidobacterium spp.,
• Gramnegative Kokken - Veillonella spp.

Die Erreger anaerober nicht-clostridialer Infektionen können grampositive Kokken (72 %) und Bakterien der Gattung Bacteroides (53 %) sein, seltener grampositive nicht-sporenbildende Stäbchen (19 %).

Die aerobe Mikroflora in Verbindung mit einer anaeroben nicht-clostridialen Infektion wird durch gramnegative Bakterien der Familie Enterobactenaceae repräsentiert: E. coli – 71 %, Proteus spp. – 43 %, Enterobacter spp. – 29 %.

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Stadien der Wundinfektion

• 1. Phase - eitrige Wunde. Die entzündliche Reaktion des Gewebes auf schädigende Faktoren (Hyperämie, Ödeme, Schmerzen) überwiegt, eitriger Ausfluss ist charakteristisch, verbunden mit der Entwicklung der entsprechenden Mikroflora in den Weichteilen der Wunde.
• 2. Phase – Regenerationsphase. Die mikrobielle Invasion nimmt ab (weniger als 10 ³ Mikroben in 1 g Gewebe), die Anzahl junger Bindegewebszellen nimmt zu. Reparaturprozesse in der Wunde beschleunigen sich.

Postoperative Komplikationen

Die Häufigkeit postoperativer infektiöser Komplikationen hängt vom Bereich und den Bedingungen des chirurgischen Eingriffs ab:

• Geplante Operationen an Herz, Aorta, Arterien und Venen (ohne Entzündungszeichen), plastische Weichteiloperationen, Gelenkersatz (infektiöse Komplikationen) – 5 %.
• Operationen (aseptische Bedingungen) am Magen-Darm-Trakt, den Harnwegen, der Lunge, gynäkologische Operationen – 7–10 % infektiöse Komplikationen.
• Operationen (entzündliche und infektiöse Erkrankungen) am Magen-Darm-Trakt, den Harnwegen und gynäkologische Operationen – 12–20 % der eitrigen Komplikationen.
• Operationen unter Bedingungen eines anhaltenden Infektionsprozesses an den Organen des Herz-Kreislauf-Systems, des Magen-Darm-Trakts, des Urogenitalsystems, des Bewegungsapparates und der Weichteile – mehr als 20 % Komplikationen.

Diagnose von Haut- und Weichteilinfektionen

Ultraschall - Bestimmung des Zustands der Weichteile (Infiltration) und der Ausbreitung des Infektionsprozesses (Leckage).

CT und MRT – Bestimmung von pathologisch verändertem, infiziertem Gewebe. Zytologische und histologische Untersuchung von Wundoberflächengeweben. Ermöglicht die Bestimmung der Phase des Wundprozesses und der Indikationen für den plastischen Verschluss von Wundoberflächen.

Bakteriologische Untersuchung - Bakterioskopie, Wundmikroflorakultur. Die Studien werden dynamisch durchgeführt, wodurch die Art der pathogenen Mikroflora, die Empfindlichkeit gegenüber antibakteriellen Medikamenten sowie Indikationen für wiederholte chirurgische Eingriffe und plastische Operationen bestimmt werden können.

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Behandlung von Haut- und Weichteilinfektionen

Die Intensivtherapie von Patienten mit ausgedehnten infektiösen Weichteilläsionen erfolgt vor dem Hintergrund einer radikalen chirurgischen Behandlung.

Zu den chirurgischen Maßnahmen bei Weichteilinfektionen gehört die radikale Exzision aller nicht lebensfähigen Gewebe mit anschließender Revision der angrenzenden Weichteile. Weichteile bei anaeroben Infektionen sind mit serösem, trübem Ausfluss gesättigt. Der chirurgische Eingriff führt zur Bildung einer ausgedehnten postoperativen Wundoberfläche und erfordert tägliche traumatische Verbände unter Narkose und Überwachung des Weichteilzustands.

Die Infektion einer großen Weichteilmasse (mehrere anatomische Strukturen) geht mit allgemeinen Manifestationen eines SIRS einher, da biologisch aktive Substanzen aus geschädigtem Gewebe ins Blut gelangen und sich eine Sepsis entwickelt. Zu den klinischen Symptomen zählen Hautödeme, Hyperthermie (38–39 °C), Leukozytose, Anämie und klinische Symptome einer schweren Sepsis (Funktionsstörungen oder Versagen innerer Organe, schwere Intoxikation, Bewusstseinsstörungen).

Antibakterielle Therapie

Die klinische Diagnose einer anaeroben, nicht-clostridialen Weichteilinfektion erfordert die Assoziation von aerober und anaerober Mikroflora und den Einsatz von Breitbandmedikamenten. Eine frühzeitige empirische antibakterielle Therapie sollte mit Medikamenten aus der Carbapenem-Gruppe (Imipenem, Meropenem 3 g/Tag) oder Sulperazon 2–3 g/Tag erfolgen.

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Korrektur der antibakteriellen Therapie

Die Verschreibung von Medikamenten nach Empfindlichkeit erfolgt nach 3-5 Tagen basierend auf den Ergebnissen bakteriologischer Kulturen der Mikroflora. Unter der Kontrolle wiederholter bakteriologischer Kulturen werden folgende Medikamente verschrieben (aerobe Mikroflora):

• Amoxicillin/Clavulansäure 1,2 g dreimal täglich intravenös,
• Cephalosporine III-IV Generation - Cefepim 1-2 g zweimal täglich, intravenös,
• Cefoperazon 2 g zweimal täglich intravenös,
• Amikacin 500 mg 2-3 mal täglich

Unter Berücksichtigung der Dynamik des Wundprozesses ist eine Umstellung auf Fluorchinolone in Kombination mit Metronidazol (1,5 g) oder Clindamycin (900–1200 mg) pro Tag möglich.

Die antibakterielle Therapie wird in Kombination mit Antimykotika (Ketoconazol oder Fluconazol) durchgeführt. Die Aussaat von Pilzen aus Auswurf und Blut ist eine Indikation für die intravenöse Infusion von Fluconazol oder Amphotericin B.

Angemessenheitskontrolle – wiederholte bakteriologische Kulturen, d. h. qualitative und quantitative Bestimmung der Mikroflora in infizierten Weichteilen.

Eine Infusionstherapie (50–70 ml/(kg x Tag)) ist notwendig, um den Wasser-Elektrolyt-Verlust bei ausgedehnten Weichteilinfektionen auszugleichen und hängt auch von der Größe der Wundoberfläche ab. Es werden kolloidale, kristalloide und Elektrolytlösungen verschrieben.

Angemessenheitskontrolle – periphere hämodynamische Parameter, zentralvenöser Druck, stündliche und tägliche Diurese.

Korrektur von Anämie, Hypoproteinämie und Blutgerinnungsstörungen (wie angegeben) – rote Blutkörperchenmasse, Albumin, gefrorenes Frischplasma und Überstandplasma.

Kontrolle - klinische und biochemische Blutuntersuchungen, Koagulogramm. Die Entgiftungstherapie wird mit GF-, UV- und Plasmapheresemethoden (je nach Indikation) durchgeführt.

Angemessenheitskontrolle – qualitative und quantitative Bestimmung toxischer Metaboliten durch Gas-Flüssigkeits-Chromatographie und Massenspektrometrie, Beurteilung des neurologischen Status (Glasgow-Skala).

Immunkorrektur (sekundäre Immunschwäche) – Ersatztherapie mit Immunglobulinen.

Kontrolle - Bestimmung der Dynamik zellulärer und humoraler Immunitätsindikatoren.

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Enterale und parenterale Ernährung

Die Korrektur des Protein-Energie-Verlustes ist ein unbedingt notwendiger Bestandteil der Intensivtherapie bei ausgedehnten Weichteilinfektionen. Eine frühzeitige Einleitung einer Ernährungsunterstützung ist angezeigt.

Die Höhe der Protein-Energie- und Wasser-Elektrolyt-Verluste hängt neben der katabolen Phase des Stoffwechsels, Hyperthermie, erhöhten Stickstoffverlusten über die Nieren auch von der Dauer der eitrigen Infektion und der Größe der Wundoberfläche ab.

Eine ausgedehnte Wundfläche führt in der 1. Phase des Wundheilungsprozesses zu zusätzlichen Stickstoffverlusten von 0,3 g, also etwa 2 g Protein pro 100 ^cm2.

Eine langfristige Unterschätzung der Protein-Energie-Verluste führt zur Entwicklung von Nährstoffmängeln und Wundschwund.

Entwicklung eines Nährstoffmangels bei Patienten mit chirurgischer Infektion

Dauer der Infektion, Tage	Mäßiger Nährstoffmangel (Körpermassedefizit 15 %)	Schwere Unterernährung (Körpergewichtsdefizit von mehr als 20 %)
Weniger als 30 Tage (% der Patienten)	31 %	6%
30–60 Tage (% der Patienten)	67 %	17 %
Mehr als 60 Tage (% der Patienten)	30 %	58 %

Überwachung der Wirksamkeit der therapeutischen Ernährung – Stickstoffbilanz, Konzentration von Gesamtprotein und Albumin im Plasma, Körpergewichtsdynamik.

Daher erfordern ausgedehnte Infektionen der Haut und der Weichteile, insbesondere bei der Entwicklung einer anaeroben nicht-clostridialen Infektion oder einer nosokomialen (Krankenhaus-)Infektion, eine mehrkomponentige und langfristige Intensivtherapie.

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