Herzstimulation

Pacemy Stimulation ist die Verwendung eines gepulsten elektrischen Stromes, um einen bestimmten Rhythmus der Herzkontraktionen auf das Herz aufzuerlegen. Ein solcher externer Schrittmachertreiber wird benötigt, wenn interne Schrittmacher (Herzzellen mit speziellen Eigenschaften erzeugen elektrische Impulse, die Herzkontraktionen verursachen) und das Leitungssystem keine normale Herzfunktion bereitstellen kann.

[1]

Hinweise zur Stimulation

Dirigieren temporäre Schrittmacher atrioventrikulyanyh Blockade bei höheren Grad mit der Anzahl der ventrikulären Kontraktionen weniger als 40-45 pro Minute gezeigt, begleitet von schweren hämodynamischen Störungen assoziiert Rhythmusstörungen (Tachykardie ventrikulären paroxysmaler) Stokes-Adams-Angriffe Morgagni, progressive Kreislaufinsuffizienz, usw.

Führen Sie die Defibrillation nicht mit der festgestellten Asystolie durch (zuvor wurde die schädigende Wirkung einer Defibrillationsausscheidung auf das Myokard beschrieben). In diesem Fall sollte man vor dem Hintergrund der Massage und der künstlichen Beatmung des Herzens auf eine externe, endokardiale oder intraösophageale elektrische Stimulation des Herzens zurückgreifen. Manchmal ist dies der einzige Weg, das Leben eines Patienten zu retten, wenn die medikamentöse Therapie absolut wirkungslos ist.

Pacemy ist selten wirksam mit kompletter Asystolie ohne P-Zähne im Elektrokardiogramm (daher nicht als Routinemethode empfohlen).

Es muss daran erinnert werden, dass das Schrittmachen nur dann wirksam ist, wenn das Myokard noch auf stimulierende Impulse reagieren kann.

Die Entwicklung von elektrischen Impulsen im Herzen

Das menschliche Herz hat die Funktionen von Automatismus, Erregbarkeit, Leitfähigkeit und Kontraktilität. Unter Automatismus versteht man die Fähigkeit des Reizleitungssystems des Herzens, unabhängig voneinander Impulse zu erzeugen, die das Herzmuskel veranlassen, sich zusammenzuziehen.

Das Automatismuszentrum erster Ordnung ist ein Sinusknoten, der sich im rechten Atrium am Zusammenfluss der Hohlvenen befindet. Der Rhythmus, der von diesem Knoten kommt, wird Sinusrhythmus genannt. Es ist dieser Rhythmus, der für alle gesunden Menschen die Norm ist.

Bei den pathologischen Veränderungen im Herzmuskel kann die Quelle des Rhythmus der atrioventrikuläre Knoten sein - das Zentrum des Automatismus der zweiten Ordnung (erzeugt 40-60 Impulse pro Minute). Wenn der Ausfall der Atrioventrikularknoten Impulse zu erzeugen, die die myokardiale Kontraktilität (oder Verletzung von Impulsen davon) kann dazu führen, umfasst die Arbeit des Zentrums des Automatismus der dritten Ordnung - fähig Ventrikelsystem Durchführung der Impulse von 20-50 pro Minute.

Impulse auf dem Myokard durchführen

Vom Sinusknoten aus breitet sich der Puls durch das Myokard der Vorhöfe aus und passiert dann den Atrioventrikularknoten, das Bündel des Guiss und das Leitungssystem der Ventrikel. Intraventrikulären Leitungssystem ist Rechtsschenkelblock unterteilt ist, der Hauptstamm des linken Beines Schenkelblock und seine zwei Zweige (vorne und hinten) und die Purkinje-Fasern, die die Dynamik der ventrikulären Muskelfasern übertragen. Die am meisten gefährdeten Teile des Leitsystems sind der Atrioventrikularknoten, das rechte Bein des Bündels und der linke vordere Zweig. Die Verletzung der normalen Leitfähigkeit des Sinusimpulses entlang des Leitungssystems des Herzens kann entlang des gesamten Durchgangsweges beobachtet werden.

Je nachdem, auf welcher Ebene die Impulsleitung stattgefunden hat, unterscheiden Sie:

• Verletzung der atrialen atrialen Leitfähigkeit (Blockade des Sinusimpulses in den Vorhöfen);
• Verletzung der atrioventrikulären Überleitung (AV-Block);
• Verletzung der intraventrikulären Leitung (intraventrikuläre Blockaden).

[2], [3], [4]

Atrioventrikuläre Blockade

Atrioventrikuläre Blockaden sind durch eine Verzögerung oder Unterbrechung von Impulsen von den Vorhöfen durch den atrioventrikulären Knoten gekennzeichnet. Ein Bündel von His und seinen Beinen zu den Ventrikeln. Atrioventrikuläre Blockaden sind unvollständig (I und II Grad) und vollständig (Grad III oder komplette Querblockade). Die atrioventrikuläre Blockade entwickelt sich häufig bei Myokarditis, ischämischer Herzerkrankung, Überdosierung von Herzglykosid und dergleichen.

Ein partieller atrioventrikulärer Block des Grades I ist nur durch eine Verlängerung des PQ-Intervalls über 0,20 s charakterisiert und hat keine klinischen Manifestationen.

Eine unvollständige atrioventrikuläre Blockade des Grades II ist durch schwerere Herzleitungsstörungen gekennzeichnet, die zu einer oder mehreren ventrikulären Kontraktionen führen.

Es gibt drei Arten der atrioventrikulären Blockade des II. Grades. Beim Typ I (Mobitz I) zeigt das Elektrokardiogramm eine allmähliche Verlängerung des PQ-Intervalls mit periodischen Fallouts der ventrikulären Komplexe (Wenkebach-Samoilov-Perioden).

Bei der zweiten Art (Mobitz II) wird ein periodischer Verlust von ventrikulären Komplexen beobachtet, ohne daß die Länge des PQ-Intervalls zunimmt.

Zum Zeitpunkt des Übergangs einer unvollständigen Blockade können Kammerflimmern und plötzlicher Tod auftreten.

Bei Blockade-III-Grad erreicht einer der Vorhofkomplexe nicht die Ventrikel, wodurch Ventrikel und Atrien unabhängig kontrahieren. Die Häufigkeit der Kontraktionen der Ventrikel kann unter 40-50 Schläge pro Minute liegen. Eine vollständige Querblockade tritt manchmal asymptomatisch auf, aber häufiger können Herzschläge, Schwindel, Ohnmacht Krämpfe sein (Adams-Stokes-Morgagni-Syndrom).

Besondere Aufmerksamkeit sollte den hohen atrioventrikulären Blockaden bei Patienten mit Myokardinfarkt gewidmet werden. Ein kompletter atrioventrikulärer Block (AV-Blockade Grad III) tritt bei 5-7% der Patienten auf.

Prognostisch günstiger ist seine Entwicklung bei Patienten mit einer Koronararterie der Hinterwand des linken Ventrikels. Der Herzschrittmacher befindet sich meistens im atrioventrikulären Knoten. Auf dem Elektrokardiogramm wird der QRS-Komplex nicht erweitert, die Herzfrequenz beträgt mehr als 40 pro Minute. Die Blockade besteht selbständig für mehrere Tage.

Bei einer vollständigen Querblockade bei Patienten mit Vorderwandinfarkt ist die Prognose signifikant schlechter. Dies liegt an der Tatsache, dass eine ausgedehnte Nekrose der anteroposterioren Region des linken Ventrikels mit schwerem linksventrikulären Versagen oder kardiogenem Schock vorliegt. Der Schrittmacher befindet sich oft unter dem Atrioventrikularknoten. Der QRS-Komplex ist deformiert und verbreitert, die Herzfrequenz beträgt weniger als 40 pro Minute.

[5], [6], [7], [8]

Was ist der Herzschrittmacher?

Die Methoden der Elektrokardiostimulation sind unterteilt:

• aufgrund der Art der Anwendung:
  • therapeutisches Schrittmachen;
  • diagnostisches Schrittmachen;
• Lokalisierung:
  • externe Stimulation (perkutan);
  • transösophageale (die Elektrode befindet sich in der Speiseröhre);
  • Herzschrittmacher (die Elektrode befindet sich in der Wand des Herzens);
  • endokardial (Elektrode befindet sich im Herzen);
• nach Dauer:
  • temporäre Stimulation;
  • konstante Schrittmacherarbeit.

Das Verfahren für die elektrische Stimulation

Meistens aufgrund des Schweregrads der Erkrankung und der Gefahr einer vollständigen Unterbrechung der Zirkulation wird das Schrittmachen üblicherweise in zwei Stufen durchgeführt. Zunächst beginnt als eine Zwischenmaßnahme die externe elektrische Stimulation, für die sehr wenig Zeit benötigt wird. Später, nach Stabilisierung der hämodynamischen Parameter, wird die Zentralvene punktiert und durch diese eine Endokardelektrode in den Bereich der Spitze des rechten Ventrikels eingeführt.

Externe Stimulation

Temporäre externe Stimulation ist eine relativ einfache Methode, die es ermöglicht, das Leben eines Patienten in einer Notfallsituation zu retten. Für seine Durchführung werden die gleichen multifunktionalen Reanimationskomplexe wie für die Defibrillation verwendet, zu denen die Module eines künstlichen Herzschrittmachers (Zoll M-Serie, Defigard 5000 Schiller, etc.) gehören.

Externe Herzstimulation verursacht schmerzhafte Kontraktionen der Skelettmuskulatur, was dem Patienten unangenehme oder schmerzhafte Empfindungen verursacht.

Moderne universelle adhäsive Defibrillationselektroden können diese negativen Erscheinungen reduzieren, da sie einen guten Kontakt mit der Haut gewährleisten und bei Verwendung von Rechteckimpulsen von 40 ms schmerzhafte Muskelkontraktionen aufgrund der hohen Stromdichte reduzieren.

Vorbereitung. Es ist nötig, die Haare von den Stellen der Anwendung der Elektroden mit Hilfe des Rasiermessers oder der Scheren zu entfernen. Entfernen Sie überschüssige Feuchtigkeit von der Haut des Patienten. Bringen Sie Elektroden für die elektrokardiographische Überwachung an (wenn diese Funktion nicht automatisch von einem Schrittmachergerät bereitgestellt wird).

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Position der Elektroden

Optimal ist die anterior-posteriore Anlegung von Elektroden, bei der die dorsale Elektrode (+) auf den Bereich des linken Schulterblattes und die präkordiale Elektrode (-) - nahe dem unteren Ende des Sternums auf der linken Seite aufgebracht ist. Eine solche Anordnung von Elektroden wird häufiger verwendet, wenn eine "periphere Arrhythmie" auftritt.

Wenn Stimulation während der Reanimation durchgeführt wird, zeigt an den die Standardposition von Elektroden, einer der angeordneten Elektroden, die auf der Vorderseite der Brust unterhalb des Schlüsselbeins am rechten Rand des Brustbeins und der andere auf der Ebene V Intercostalraumes entlang der vorderen Achsellinie (Elektrodenbefestigungsplätze für EKG in Ableitung V5-V6). Dies geschieht, um die Wiederbelebungsmaßnahmen nicht zu unterbrechen und die Elektroden nicht zu stören.

Modi der Stimulation

In der Regel werden bei der Verwendung von Schrittmachermodellen die Modi "Nachfrage" (auf Anfrage) und "feste Rate" verwendet.

Im Modus "Fixed" liefert das Modul Stimulationsimpulse mit Strom- und Frequenzeinstellungen, die vom leitfähigen Schrittmacher eingestellt werden. Die gewählte Herzfrequenz bleibt konstant und wird nicht durch die Herzaktivität des Patienten beeinflusst. Die Verwendung dieses Modus ist vorzuziehen, wenn der Herzstillstand gestoppt wird.

Im "On-Demand" -Modus pulsiert der Stimulator nicht, bis die Herzfrequenz die vorbestimmte Rhythmusfrequenz überschreitet.

Wenn die Frequenz der Selbstkontraktionen unter die Stimulationsfrequenz fällt, beginnt der Schrittmacher Stimulationsimpulse zu senden.

Um eine adäquate Stimulation des Myokards zu erreichen, verwenden Sie Schalter für die Stimulationsfrequenz und für die Anpassung des Stimulationsstroms (die Werkseinstellungen sind üblicherweise 70 stm / min bzw. 0 tA). Das Erreichen eines "elektrischen Einfangens" wird durch die Begleitung jedes elektrischen Stimulus mit einem nachfolgenden breiteren QRS-Komplex angezeigt, der eine Reduktion der Ventrikel anzeigt. Das Vorhandensein eines "mechanischen Einfangens" wird durch das Auftreten eines fühlbaren Pulses auf dem Hintergrund des elektrischen Einfangens nachgewiesen. Nach dem Vorhandensein von elektrischen und mechanischen Greifern wird empfohlen, die Stromstärke um 10% mehr Stromaufnahme zu erhöhen (Sicherheitsgrenze).

Endokardiale Stimulation

Temporäre endokardiale Stimulation kann durchgeführt werden, indem eine endokardiale Elektrode durch einen Katheter zur zentralen Venenkatheterisierung getragen wird. Die technisch einfachste und bequemste Methode, die Sonde durch die Vena subclavia, insbesondere die linke, zu punktieren.

[15], [16], [17], [18], [19], [20],

Methode der Elektrodeninstallation

Die Elektrode durch die Venen wird im rechten Herzen durchgeführt, wo sie das Endokard des Vorhofs oder Ventrikels berührt. Der am häufigsten verwendete Zugang erfolgt durch eine Vena subclavia. Die Vena subclavia wird katheterisiert und ein Katheter mit einem Innendurchmesser von 3 mm und einer Länge von 40 cm wird eingeführt.Der Katheterkatheter in die Höhle des rechten Ventrikels wird durch einen starken Anstiegdes Venendrucks und das Auftreten von Pulsation bestimmt. Durch das Lumen des Katheters wird eine temporäre Endokardelektrode eingeführt, der Katheter wird entfernt. Die Stimulation erfolgt durch eine Elektrode aus einem externen Stimulans.

Kontrolle der Richtigkeit der Situation

Die Richtigkeit der Position der Elektrode wird durch Röntgenstrahlüberwachung oder elektrokardiographischen Veränderungen Muster während Probestimulation (der rechten ventrikulären Stimulationsmuster belegen elektrokardiographischen Blockade Linksschenkel) bestätigt.

Modi der Stimulation

Die Größe der Impulse wird individuell gewählt. Zuerst wird die minimale Pulsstärke ausgewählt, die eine Herzkontraktion verursacht (d. H. Die individuelle Empfindlichkeitsschwelle). In der Regel wird der Wert der Arbeitsimpulse um 150-200% über dem Schwellenwert eingestellt. Es wird eine optimale Positionierung des distalen Teils der Elektrode in den Trabekelmuskeln der rechten Ventrikelspitze in Betracht gezogen. Die Schwellenstärke der Impulse beträgt üblicherweise 0,8 bis 1 mA und die Arbeitsleistung überschreitet 1,5-2 mA nicht. Die unsachgemäße Anordnung der Elektroden führt zu einer Erhöhung des Schwellenstroms. Diese Methode ist sehr einfach und kann (wenn geeignete Geräte zur Verfügung stehen) im präklinischen Stadium angewendet werden.

[21], [22], [23]

Dauer der Veranstaltung

Die Dauer der Elektrostimulation hängt von der Art und Dauer der Rhythmusstörungen ab. Nach Wiederherstellung des Herzrhythmus sollte die Elektrode für 2-3 Tage (im Falle eines Rückfalls) in Position bleiben. Wenn nach dem Ende der elektrischen Stimulation die deutlichen Merkmale des Verstoßes des Blutkreislaufs vorhanden sind, so muss man sich über die Frage der Implantation des permanenten Herzschrittmachers entscheiden.

[24], [25], [26]

Intrapidesophageal Schrittmacher

Die Elektrode wird durch die Speiseröhre geführt und in der Position positioniert, die das beste "Fangen" der Herzaktivität ermöglicht. Diese Methode wird selten in der Reanimation verwendet.

Pacemy mit bestimmten Störungen des Rhythmus und der Leitung des Herzens

Pacemy eignet sich nicht nur für Asystolie, sondern für eine Herzfrequenz von weniger als 50 pro Minute. In der Regel wird mit der vollen atrioventrikulären Blockade, der Bradykardie und der Bradyarrhythmie (das Syndrom der Schwäche des sinusförmigen Knotens, die unvollständige AV-Blockade des hohen Grades) durchgeführt. Bei schweren hämodynamischen Störungen ist es auch bei 50-60 Schlägen pro Minute erforderlich.

Pacemy wird verwendet, um bei einer ineffektiven medikamentösen Therapie paroxysmale Tachyarrhythmien zu arretieren. Die folgenden Elektrostimulationsoptionen werden verwendet:

• überflüssiges Schrittmachen (Unterdrückung der ektopischen Anregungsherde durch ultraschnelle transösophageale Herzstimulation mit einer Frequenz von 500-1000 Pulsen pro Minute);
• programmierte einzigen elektrischen Impuls (Stimulationsanlegezeit einzelner Impuls erzeugt, der mit dem Zahn R synchronisiert ist, wobei der Abstand zwischen dem Zahn und dem elektrischen Reiz wird, bis der nächsten Impuls automatisch erhöht nicht paroxysm Tachykardie abreißen) Pacing;
• Stimulationsschrittmacher (Anwendung von paarweisen Reizen, jeder zweite Impuls, nicht begleitet von einer Kontraktion des Herzens, verlängert die Refraktärperiode nach der vorhergehenden unabhängigen Erregung, reduziert die Anzahl der ventrikulären Kontraktionen).

Herzschrittmacher bei Patienten mit Myokardinfarkt

Temporäre Stimulation bei Patienten mit Myokardinfarkt hat seine eigenen Besonderheiten, bedingt durch die vorübergehende Natur der auftretenden Störungen. Daher sollte das Schrittmachen unter Berücksichtigung der verfügbaren elektrischen Aktivität des Herzens des Patienten durchgeführt werden. Wir sollten nicht zulassen, dass das Herz gleichzeitig vom natürlichen Schrittmacher (Sinusknoten) und Schrittmacher beeinflusst wird. Es wird angenommen, dass diese Situation mit der Entwicklung von schwerwiegenden Verletzungen des Herzrhythmus (bis zu Kammerflimmern) behaftet ist.

Pacingmaking bei Patienten mit Myokardinfarkt ist angezeigt, wenn:

• Angriffe von Adams-Stokes-Morgagni;
• ausgeprägter, besonders progressiver Kreislaufversagen;
• AV-Blockade, begleitet von anderen Rhythmusstörungen (Paroxysmen der ventrikulären Tachykardie);
• Anzahl der ventrikulären Kontraktionen weniger als 40-45 pro Minute.

Die Dauer der temporären endokardialen Elektrostimulation hängt von der Dauer der Rhythmusstörungen ab. Bei akutem Myokardinfarkt sind atrioventrikuläre Überleitungsstörungen in der Regel vorübergehend. Meistens bestehen die Blockaden, die in der akuten Periode auftreten, unabhängig oder unter dem Einfluss der medikamentösen Behandlung. Seltener wird die atrioventrikuläre Überleitung nicht wiederhergestellt.

Wenn nach der Deaktivierung des Elektrostimulators Anzeichen eines Kreislaufversagens oder einer anderen Beeinträchtigung der Pumpfunktion des Herzens vorliegen, sollten Sie über die Implantation eines konstanten Schrittmachertreibers nachdenken.

Im Falle einer vorübergehenden Stimulation wird empfohlen, sie regelmäßig zu stoppen, um den eigenen Herzrhythmus des Patienten zu beurteilen.

Typischerweise bleibt die Elektrode an Stelle der anfänglichen Verabreichung für 3-5 Tage (bis zu zwei Wochen) nach der Normalisierung des Rhythmus (abhängig von den bestehenden Störungen).

Kardiostimulation und medikamentöse Therapie

Pacemy Stimulation in den meisten Fällen ermöglicht es Ihnen, auf das Herz fast jeder Frequenz "aufzuerlegen" und hat daher erhebliche Vorteile gegenüber der medikamentösen Behandlung bei Patienten mit Notfallbedingungen. Es kann schnell gestartet und bei Bedarf sofort abgebrochen werden.

Das Pacemaking beeinträchtigt die medikamentöse Therapie in keiner Weise. Umgekehrt kann man vor dem Hintergrund der Elektrostimulation keine Angst vor der Verschärfung der atrioventrikulären Blockade bekommen, die von der Anwendung der Antiarrhythmika und anderer Präparate herbeigerufen ist.

[27], [28], [29], [30]

Implantierbare Kardioverter-Defibrillatoren

Implantierbare Kardioverter-Defibrillatoren sind das wirksamste Mittel, um plötzlichen Tod bei Patienten mit lebensbedrohlichen ventrikulären Arrhythmien zu verhindern.

Diese Geräte bestehen aus zwei Hauptteilen: einem Impulsgenerator (enthält eine Energiequelle, Kondensatoren, elektronische Schaltungen und Speicher) und ein System von Elektroden in Kontakt mit dem Herzen. Die Elektroden bieten eine Diagnose von Tachyarrhythmien durch kontinuierliche Überwachung der Herzfrequenz, Defibrillation und Kardioversion und in einigen Modellen und führen häufig Schrittmacher für die Linderung von Tachyarrhythmien und beschleunigt mit Bradyarrhythmien.

Die Geräte werden transvenös verabreicht. In den Tunneln, die unter der Haut entstehen, werden die Elektroden zu einem Generator geführt, der in die dafür vorgesehene Tasche unter der Haut oder unter dem Muskel im Oberbauch oder, wenn es die Abmessungen erlauben, unter dem großen Brustmuskel links implantiert wird.

Das Vorhandensein eines implantierten Kardioverter-Defibrillators in einem Patienten stört die kardiopulmonale Reanimation nicht.

Mechanische Stimulation

Bei ausgeprägter Bradykardie, die die klinischen Manifestationen des Kreislaufstillstandes bestimmt, wird eine mechanische Stimulation des Myokards durch Durchstechen der Brust nachgewiesen. Diese Methode wird am effektivsten bei Patienten mit einem Stopp der ventrikulären Aktivität vor dem Hintergrund der Erhaltung der Vorhofaktivität sein.

Mechanische Stimulation (fist Pacing) ausgeführt, um ein ordentlichen Schläge links von dem Sternum durch Anwendung Präkordium. Schläge werden ab einer Höhe von ca. 10 cm aufgetragen und sollten von bewussten Patienten gut vertragen werden. Wenn die ersten Schläge auf die Erscheinung (QRS-Komplexe in einem Elektrokardiogramm nicht führen, ist es notwendig, den Punkt des Streiks zu ändern, auf dem Zeichen Ventrikularkontraktion elektrokardiograficheskh Aussehens konzentriert. Bei der Durchführung ein „mechanischen capture“ und offensichtliche Anzeichen von ventrikulären Kontraktionen sollten die Kraft Streiks auf das Minimum zu reduzieren, bei dem die kontraktile Aktivität der Ventrikel bleibt bestehen.

Die mechanische Stimulation ist weniger effektiv als die elektrische Stimulation. Wenn der Perfusionsrhythmus während seiner Durchführung nicht auftritt, sollten sofort Thoraxkompressionen und Lungenventilation begonnen werden.

Gewöhnlich wird die Methode der mechanischen Stimulation während der Lieferung und Vorbereitung der Ausrüstung für die Stimulation verwendet.

Komplikationen der Stimulation

Komplikationen der Stimulation sind wenige. Die Haupthindernisse der transvenösen endokardialen Stimulation sind Phlebitis. In schweren Fällen entwickeln sich Phlebitis und Thrombophlebitis einige Tage nach dem Einsetzen der Sonde (insbesondere durch die peripheren Venen der Extremitäten), selbst wenn die gesamte Prozedur in Übereinstimmung mit den Regeln der aseptischen und antiseptischen Behandlung durchgeführt wurde. In seltenen Fällen kann Sepsis auftreten.

Mechanische Irritation der Herzwand mit Einführung der Sonde kann eine Extrasystole verursachen. Dies provoziert selten andere Arrhythmien bis zum Kammerflimmern.

[31], [32], [33], [34]