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Herpetische Keratitis - Symptome
Zuletzt überprüft: 04.07.2025
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Aufgrund der Art der klinischen Manifestationen werden oberflächliche und tiefe Formen der herpetischen Keratitis unterschieden.
Zu den oberflächlichen Formen der herpetischen Keratitis zählen der vesikuläre (vesikuläre) Hornhautherpes, die dendritische, die Landschafts- und die marginale Keratitis. In der klinischen Praxis haben wir es am häufigsten mit vesikulärer und dendritischer Keratitis zu tun.
Vesikulärer Herpes der Hornhaut beginnt mit dem Auftreten von ausgeprägter Photophobie, Tränenfluss, Blepharospasmus und einem Fremdkörpergefühl im Auge, die durch die Bildung kleiner Bläschen in Form von erhabenem Epithel auf der Hornhautoberfläche verursacht werden. Die Bläschen platzen schnell und hinterlassen eine erodierte Oberfläche. Die Heilung von Defekten ist langsam, sie sind oft mit Kokkenflora infiziert, was den Krankheitsverlauf erheblich erschwert. Infiltrate treten an der Stelle von Erosionen auf und können einen eitrigen Charakter annehmen. Bei einem unkomplizierten Verlauf verbleiben nach dem Schließen der Defekte zarte, wolkenförmige Narben in der Hornhaut, deren Auswirkung auf die Funktion des Auges vom Ort ihrer Lokalisation abhängt.
Die dendritische Keratitis beginnt wie die vesikuläre Keratitis mit dem Auftreten von vesikulären Eruptionen. Diese verbinden sich und bilden ein bizarres Muster in Form eines Astes im Zentrum der Hornhaut. Bei genauer Untersuchung mit einer Spaltlampe ist am Ende jedes Astes eine Verdickung oder ein Bläschen erkennbar. Dies ist ein charakteristisches Zeichen der herpetischen Keratitis und ermöglicht die Unterscheidung von einer anderen, seltenen baumartigen Erkrankung der Hornhaut. Das charakteristische Muster der entzündlichen Infiltration erklärt sich durch die Ausbreitung des Virus entlang der Äste der subepithelialen Nerven der Hornhaut. Die Krankheit wird nicht nur durch das Herpes-simplex-Virus, sondern auch durch das Windpockenvirus verursacht.
Dendritische Keratitis geht mit einem ausgeprägten Hornhautsyndrom und neuralgischen Schmerzen im Auge einher. Die perikorneale Injektion von Gefäßen ist zunächst lokal, kann sich dann aber über die gesamte Hornhaut ausbreiten. Die Empfindlichkeit der Hornhaut in nicht betroffenen Bereichen ist reduziert. Nach der Ablösung des Epithels bilden sich Geschwüre. Der akute Krankheitsbeginn weicht einem trägen, anhaltenden Verlauf über 3–5 Wochen. Entzündliche Infiltrationen betreffen oft nicht nur die Epithelschicht, sondern dringen auch in die oberflächlichen Anteile des Stromas vor. Neu gebildete Gefäße erscheinen erst spät, erst während der Epithelisierung. Jeder dritte Patient erleidet einen Rückfall der Erkrankung, der durch eine Iridozyklitis kompliziert werden kann.
Die herpetische Keratitis landscape ist eine Folge der Umwandlung einer dendritischen Entzündung in ein breites oberflächliches Geschwür mit gezackten Rändern; die Krankheit wird oft als Komplikation einer Steroidtherapie angesehen.
Die marginale herpetische Keratitis ähnelt in ihrem klinischen Bild und Verlauf der bakteriellen marginalen Keratitis. Die ätiologische Diagnostik basiert auf Laboruntersuchungen.
Tiefe (stromale) Formen der herpetischen Keratitis unterscheiden sich von oberflächlichen Formen durch die Ausbreitung des Entzündungsprozesses in den tiefen Schichten der Hornhaut und die Beteiligung der Iris und des Ziliarkörpers. In einigen Fällen hingegen tritt zuerst eine herpetische Iridozyklitis auf, und dann ist die Hornhaut am pathologischen Prozess beteiligt. Die Infektion dringt vom hinteren Epithel der Hornhaut in das Stroma ein. Dies wird durch massive entzündliche Niederschläge erleichtert, die lange Zeit an der hinteren Oberfläche haften bleiben und die Stoffwechselfunktion in den mittleren und unteren Teilen der Hornhaut lähmen. Der Entzündungsprozess bedeckt den gesamten vorderen Teil des Auges (Keratoiridozyklitis) und ist durch einen schweren und langfristigen Verlauf gekennzeichnet. Tendenz zum Rückfall. Bei häufigen Rückfällen besteht die Gefahr einer Schädigung des zweiten Auges.
Zu den tiefen herpetischen Läsionen der Hornhaut zählen die metaherpetische, diskoide und diffuse Stromakeratitis.
Die metaherpetische Keratitis beginnt als oberflächliche dendritische Entzündung, die schnell in die tiefen Schichten des Stromas übergeht. In der Phase der Infiltrationsauflösung bildet sich ein ausgedehntes, tiefes Ulkus mit unregelmäßigen Umrissen. Vor dem Hintergrund eines nicht heilenden Primärherdes kann eine neue Infiltration in der Nähe des Ulkus oder entlang seines Randes auftreten. Der Nachweis dendritischer Umrisse in der Zone der entzündlichen Infiltration um das Ulkus bestätigt den herpetischen Charakter der Entzündung. Neu gebildete Gefäße in der Hornhaut erscheinen spät - nach 2-3 Wochen. Die Gesamtdauer der Erkrankung beträgt 2-3 Monate, manchmal länger. Die offene, ulzerative Oberfläche der Hornhaut kann sich sekundär mit Kokkenflora infizieren, es bilden sich eitrige Plaques, Hypopyon und vermehrte Niederschläge. Das zusätzliche Auftreten einer Kokkeninfektion ist typischer für Rückfälle der Erkrankung.
Die diskoide herpetische Keratitis entwickelt sich im Zentrum der Hornhaut als großer weiß-grauer Infiltrationsherd in den tiefen Schichten. Die Hornhaut kann sich 2-3-fach verdicken. Ihre Oberfläche ist in der Regel nicht ulzeriert. Die diskoide Keratitis ist immer mit einer Iridozyklitis verbunden. Aufgrund der signifikanten Hornhauttrübung im Zentrum und des Ödems der peripheren Anteile ist es schwierig, Präzipitate und Hyperämie der Iris zu erkennen und den Zustand der Pupille zu beurteilen.
Die korneale Symptomtrias und die perikorneale Gefäßinjektion sind schwach ausgeprägt. Der Entzündungsprozess verläuft mehrere Monate lang träge, ohne dass sich neu gebildete Gefäße bilden. Die Empfindlichkeit der Hornhaut ist stark reduziert. Oft ist auch die Empfindlichkeit der Hornhaut des zweiten, gesunden Auges reduziert. Wenn die Schwellung der Hornhaut abnimmt, sind Falten der Descemet-Membran sichtbar. Die Krankheit endet mit der Bildung eines groben Leukoms, bei dem kleine Entzündungsherde lange Zeit bei klinisch ruhigem Zustand der Hornhaut verbleiben. Sie können bei der histologischen Untersuchung der bei einer Keratoplastik entfernten getrübten Hornhaut nachgewiesen werden. Bei Kälte und Erkältung können solche Herde zu einem Rückfall der Krankheit führen.
Diskoide Hornhautläsionen sind nicht streng spezifisch für das Herpesvirus, daher muss eine Differentialdiagnose mit Infektionen durch Adenovirus, Vacciniavirus, Pilze sowie spezifische bakterielle Infektionen (Syphilis, Tuberkulose) durchgeführt werden.
Die tiefe diffuse herpetische Keratitis (interstitielle Keratouveitis) ähnelt in ihren klinischen Manifestationen der diskoiden Keratouveitis und unterscheidet sich hauptsächlich dadurch, dass die entzündliche Infiltration keine klaren, abgerundeten Grenzen aufweist. Vor dem Hintergrund alter Narben kann sich als Rückfall einer herpetischen Keratouveitis eine tiefe diffuse Schädigung des Hornhautstromas entwickeln, bei der dann ein atypisches Bild einer Hornhautschädigung beobachtet wird.
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