Hämolytische Anämie bei Erwachsenen

Am Ende ihrer normalen Lebensdauer (-120 Tage) werden rote Blutkörperchen aus dem Blutkreislauf entfernt. Durch Hämolyse werden sie vorzeitig zerstört und verkürzen dadurch ihre Lebensdauer (< 120 Tage). Kann die Hämatopoese die verkürzte Lebensdauer der roten Blutkörperchen nicht kompensieren, entsteht eine Anämie, die sogenannte hämolytische Anämie. Kann das Knochenmark die Anämie kompensieren, spricht man von einer kompensierten hämolytischen Anämie.

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Ursachen der hämolytischen Anämie

Hämolyse entsteht durch strukturelle oder metabolische Anomalien der roten Blutkörperchen oder durch äußere Einflüsse auf die roten Blutkörperchen.

Externe Schädigungen der roten Blutkörperchen umfassen Faktoren wie Hyperaktivität des retikuloendothelialen Systems („Hypersplenismus“), Immunerkrankungen (z. B. autoimmunhämolytische Anämie, isoimmunhämolytische Anämie), mechanische Verletzungen (hämolytische Anämien in Verbindung mit mechanischem Trauma) und den Kontakt mit Infektionserregern. Infektionserreger können Hämolyse durch direkten Kontakt mit Toxinen (z. B. Clostridium perfringens – oder β-hämolysierende Streptokokken, Meningokokken) oder durch Eindringen und Zerstörung der roten Blutkörperchen durch Mikroorganismen (z. B. Plasmodium und Bartonella spp.) verursachen. Bei der extern induzierten Hämolyse sind die roten Blutkörperchen normal und sowohl autologe als auch Spenderzellen werden zerstört.

Bei einer Hämolyse aufgrund einer intrinsischen Erythrozytenanomalie werden Faktoren wie erbliche oder erworbene Erkrankungen der Erythrozytenmembran (Hypophosphatämie, paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie, Stomatozytose), Störungen des Erythrozytenstoffwechsels (Emden-Meyerhof-Stoffwechseldefekt, Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel) und Hämoglobinopathien (Sichelzellenanämie, Thalassämie) als Ursache genannt. Der Mechanismus der Hämolyse bei quantitativen und funktionellen Anomalien bestimmter Erythrozytenmembranproteine (α- und β-Spektrin, Protein 4.1, F-Aktin, Ankyrin) ist noch unklar.

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Pathophysiologie der hämolytischen Anämie

Die Membran alternder roter Blutkörperchen wird allmählich zerstört. Phagozyten in Milz, Leber und Knochenmark entfernen sie aus dem Blutkreislauf. Der Abbau von Hämoglobin erfolgt in diesen Zellen und Hepatozyten über das Sauerstoffsystem. Eisen bleibt erhalten (und wird anschließend wiederverwendet). Häm wird durch eine Reihe enzymatischer Transformationen zu Bilirubin abgebaut und Proteine werden wiederverwendet.

Erhöhtes unkonjugiertes (indirektes) Bilirubin und Gelbsucht treten auf, wenn die Umwandlung von Hämoglobin in Bilirubin die Fähigkeit der Leber übersteigt, Bilirubinglucuronid zu bilden und mit der Galle auszuscheiden. Der Bilirubinkatabolismus führt zu einem Anstieg von Sterkobilin im Stuhl und Urobilinogen im Urin und manchmal zur Bildung von Gallensteinen.

Hämolytische Anämie

Mechanismus

Krankheit

Hämolytische Anämien im Zusammenhang mit einer intrinsischen Anomalie der roten Blutkörperchen

Hereditäre hämolytische Anämien, die mit strukturellen oder funktionellen Störungen der Erythrozytenmembran einhergehen	Angeborene erythropoetische Porphyrie. Hereditäre Elliptozytose. Hereditäre Sphärozytose
Erworbene hämolytische Anämien im Zusammenhang mit strukturellen oder funktionellen Störungen der Erythrozytenmembran	Hypophosphatämie. Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie. Stomatozytose
Hämolytische Anämien im Zusammenhang mit einem gestörten Stoffwechsel der roten Blutkörperchen	Enzymdefekt im Embden-Meyerhof-Signalweg. G6PD-Mangel
Anämien im Zusammenhang mit einer gestörten Globinsynthese	Träger von stabilem abnormalem Hb (CS-CE). Sichelzellenanämie. Thalassämie

Hämolytische Anämien im Zusammenhang mit äußeren Einflüssen

Hyperaktivität des retikuloendothelialen Systems	Hypersplenismus
Antikörperbedingte hämolytische Anämien	Autoimmunhämolytische Anämien: mit Wärmeantikörpern; mit Kälteantikörpern; paroxysmale Kältehämoglobinurie
Hämolytische Anämien im Zusammenhang mit der Exposition gegenüber Infektionserregern	Plasmodium. Bartonella spp
Hämolytische Anämien im Zusammenhang mit mechanischen Traumata	Anämien, die durch die Zerstörung roter Blutkörperchen bei Kontakt mit einer künstlichen Herzklappe verursacht werden. Traumabedingte Anämie. März-Hämoglobinurie

Hämolyse findet hauptsächlich extravaskulär in den Phagozyten von Milz, Leber und Knochenmark statt. Die Milz trägt typischerweise zur Verkürzung der Lebensdauer der roten Blutkörperchen bei, indem sie abnormale rote Blutkörperchen und solche mit Wärmeantikörpern auf ihrer Oberfläche zerstört. Eine vergrößerte Milz kann sogar normale rote Blutkörperchen binden. Erythrozyten mit schweren Anomalien und solche mit Kälteantikörpern oder Komplement (C3) auf ihrer Membranoberfläche werden im Blutkreislauf oder in der Leber zerstört, wo die zerstörten Zellen effektiv entfernt werden können.

Intravaskuläre Hämolyse ist selten und führt zu Hämoglobinurie, wenn die ins Plasma freigesetzte Hämoglobinmenge die Hämoglobinbindungskapazität von Proteinen (z. B. Haptoglobin, das normalerweise in einer Plasmakonzentration von etwa 1,0 g/l vorhanden ist) übersteigt. Ungebundenes Hämoglobin wird von den Tubuluszellen der Nieren resorbiert, wobei das Eisen in Hämosiderin umgewandelt wird. Ein Teil davon wird zur Wiederverwendung assimiliert, ein anderer Teil wird bei Überlastung der Tubuluszellen mit dem Urin ausgeschieden.

Hämolyse kann akut, chronisch oder episodisch sein. Chronische Hämolyse kann durch eine aplastische Krise (vorübergehendes Versagen der Erythropoese) kompliziert werden, meist als Folge einer Infektion, meist durch Parvovirus.

Symptome einer hämolytischen Anämie

Systemische Manifestationen ähneln denen anderer Anämien. Eine hämolytische Krise (akute schwere Hämolyse) ist selten. Sie kann mit Schüttelfrost, Fieber, Schmerzen im Lenden- und Bauchbereich, starker Schwäche und Schock einhergehen. Eine schwere Hämolyse kann sich in Gelbsucht und Splenomegalie äußern.

Diagnose einer hämolytischen Anämie

Der Verdacht auf Hämolyse besteht bei Patienten mit Anämie und Retikulozytose, insbesondere bei Splenomegalie, sowie anderen möglichen Ursachen der Hämolyse. Bei Verdacht auf Hämolyse wird ein peripherer Blutausstrich untersucht und Serumbilirubin, LDH und ALT bestimmt. Bleiben diese Untersuchungen erfolglos, werden Hämosiderin, Hämoglobin im Urin und Serumhaptoglobin bestimmt.

Bei Hämolyse kann man von morphologischen Veränderungen der roten Blutkörperchen ausgehen. Am typischsten für eine aktive Hämolyse ist die Erythrozyten-Sphärozytose. Erythrozytenfragmente (Schistozyten) oder Erythrophagozytose in Blutausstrichen weisen auf eine intravaskuläre Hämolyse hin. Bei Sphärozytose ist der MCHC-Index erhöht. Das Vorliegen einer Hämolyse kann durch erhöhte Serum-LDH- und indirekte Bilirubinwerte bei normalem ALT-Wert und Urobilinogen im Urin vermutet werden. Eine intravaskuläre Hämolyse wird durch den Nachweis eines niedrigen Serum-Haptoglobinspiegels vermutet. Dieser Wert kann jedoch bei Leberfunktionsstörungen erniedrigt und bei systemischer Entzündung erhöht sein. Eine intravaskuläre Hämolyse wird auch durch den Nachweis von Hämosiderin oder Hämoglobin im Urin vermutet. Das Vorhandensein von Hämoglobin im Urin sowie Hämaturie und Myoglobinurie wird durch einen positiven Benzidintest festgestellt. Die Differentialdiagnose von Hämolyse und Hämaturie ist anhand des Fehlens roter Blutkörperchen in der Urinmikroskopie möglich. Freies Hämoglobin kann im Gegensatz zu Myoglobin das Plasma braun färben, was nach der Blutzentrifugation sichtbar wird.

Morphologische Veränderungen der Erythrozyten bei hämolytischer Anämie

Morphologie	Gründe
Sphärozyten	Transfundierte rote Blutkörperchen, durch Wärmeantikörper verursachte hämolytische Anämie, hereditäre Sphärozytose
Schistozyten	Mikroangiopathie, intravaskuläre Prothetik
Zielförmige	Hämoglobinopathien (Hb S, C, Thalassämie), Leberpathologie
Sichelförmig	Sichelzellenanämie
Agglutinierte Zellen	Kälteagglutinin-Krankheit
Heinz-Körper	Aktivierung der Peroxidation, instabiles Hämoglobin (z. B. G6PD-Mangel)
Kernhaltige rote Blutkörperchen und Basophilie	Beta-Thalassämie major
Akanthozyten	Anämie durch Spornzellen

G6PD – Glucose-6-phosphat-Dehydrogenase.

Obwohl das Vorhandensein einer Hämolyse durch diese einfachen Tests festgestellt werden kann, ist das entscheidende Kriterium die Bestimmung der Lebensdauer der roten Blutkörperchen durch einen Test mit einem radioaktiven Tracer wie ⁵¹ Cr. Die Bestimmung der Lebensdauer der markierten roten Blutkörperchen kann das Vorhandensein einer Hämolyse und den Ort ihrer Zerstörung aufdecken. Dieser Test wird jedoch selten angewendet.

Wenn Hämolyse festgestellt wird, muss die Krankheit, die sie ausgelöst hat, ermittelt werden. Eine Möglichkeit, die Differentialdiagnose hämolytischer Anämien einzuschränken, besteht darin, die Risikofaktoren des Patienten (z. B. geografische Lage, Vererbung, bestehende Erkrankungen) zu analysieren, eine Splenomegalie zu identifizieren, den direkten Antiglobulintest (Coombs) durchzuführen und den Blutausstrich zu untersuchen. Die meisten hämolytischen Anämien weisen Abweichungen in einer dieser Varianten auf, die die weitere Suche lenken können. Weitere Laboruntersuchungen, die bei der Bestimmung der Hämolyseursache helfen können, sind quantitative Hämoglobinelektrophorese, Erythrozytenenzymtests, Durchflusszytometrie, Bestimmung von Kälteagglutininen, osmotische Erythrozytenresistenz, saure Hämolyse und Glukosetests.

Obwohl bestimmte Tests helfen können, zwischen intravaskulärer und extravaskulärer Hämolyse zu unterscheiden, kann die Unterscheidung schwierig sein. Bei intensiver Zerstörung der roten Blutkörperchen treten beide Mechanismen auf, wenn auch in unterschiedlichem Ausmaß.

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Behandlung der hämolytischen Anämie

Die Behandlung richtet sich nach dem spezifischen Mechanismus der Hämolyse. Hämoglobinurie und Hämosiderinurie können eine Eisenersatztherapie erforderlich machen. Eine langfristige Transfusionstherapie führt zu einer starken Eisenablagerung, die eine Chelat-Therapie erforderlich macht. Eine Splenektomie kann in manchen Fällen wirksam sein, insbesondere wenn eine Milzsequestrierung die Hauptursache für den Abbau der roten Blutkörperchen ist. Nach der Verabreichung von Pneumokokken-, Meningokokken- und Haemophilus-influenzae-Impfstoffen sollte eine Splenektomie zwei Wochen verschoben werden.