Autoimmune hämolytische Anämie

Autoimmunhämolytischer Anämie durch Antikörper verursacht, die bei einer Temperatur von 37 ° C (hämolytische Anämie mit thermischem Antikörper) oder eine Temperatur <37 ° C (hämolytische Anämie mit Kälteagglutininkrankheit) mit roten Blutzellen in Wechselwirkung treten.

Die Hämolyse ist in der Regel extravaskulär. Ein direkter Antiglobulintest (Coombs) bestimmt die Diagnose und kann die Ursache der Hämolyse anzeigen. Therapeutische Maßnahmen sind abhängig von der Ursache, lösen die Entwicklung der Hämolyse, und umfassen die Verwendung von Glucocorticoiden, intravenösem Immunglobulin, Immunsuppressiva, Splenektomie, die Vermeidung von Bluttransfusionen und / oder Drogenentzug.

[1], [2], [3]

Ursachen der autoimmunen hämolytischen Anämie

Die hämolytische Anämie mit thermischen Antikörpern ist die häufigste Form der autoimmunhämolytischen Anämie (AIGA) und betrifft häufiger Frauen mit dieser Art von Anämie. Autoantikörper reagieren üblicherweise bei einer Temperatur von 37 ° C. Sie können spontan oder in Kombination mit anderen Krankheiten auftreten (SLE, Lymphom, chronische lymphatische Leukämie). Bestimmte Medikamente (z. B. Methyldopa, Levodopa) stimulieren die Produktion von Autoantikörpern gegen Rh-Antigene (Methyldopatyp AIGA). Einige Medikamente stimulieren die Produktion von Autoantikörpern gegen den Erythrozyten-Antibiotikamembran-Komplex als Teil des transienten Hapten-Mechanismus; Hapten kann stabil (z. B. Hohe Dosen von Penicillin, Cephalosporinen) oder instabil (z. B. Chinidin, Sulfonamide) sein. Bei der hämolytischen Anämie mit thermischen Antikörpern tritt die Hämolyse vorwiegend in der Milz auf, der Prozess ist oft intensiv und kann tödlich sein. Die meisten Autoantikörper für diese Art von Hämolyse sind IgG, ein bedeutender Teil ist Panagglutinine und hat eine begrenzte Spezifität.

Medikamente, die mit thermischen Antikörpern eine hämolytische Anämie verursachen können

Autoantikörper	Stabil	Instabiler oder unbekannter Mechanismus
Cephalosporine Diclofenac Ibuprofen Interferon Levodopa Mefenaminsäure Metildopa Prokainamid Tenipozid Toryandin Tolmetin	Cephalosporine Penicillin Tetracyclin Scheinwerfer	Amphotericin B Antazolin Cephalosporine Chlorampropamid Diclofenac Diethylstilbestrol Doksepin Hydrochlorothiazid Isoniazid Beta-Aminosalicylsäure Probenecid Chinidin Chinin Rifampicin Sulfonamide Tiopental Tolmetin

Die Erkrankung der kalten Agglutinine (Cold Antibody disease) wird durch Autoantikörper verursacht, die bei einer Temperatur von weniger als 37 ° C reagieren. Manchmal tritt es bei Infektionen (insbesondere mycoplasmatische Pneumonie oder infektiöse Mononukleose) und lymphoproliferativen Erkrankungen auf; Etwa 1/3 aller Fälle sind idiopathisch. Die Krankheit der Kälteagglutinine ist die Hauptform der hämolytischen Anämie bei älteren Patienten. Infektionen verursachen gewöhnlich eine akute Form der Krankheit, während idiopathische Formen dazu neigen, chronisch zu sein. Hämolyse tritt hauptsächlich im extravaskulären mononukleären phagozytischen System der Leber auf. Anämie gewöhnlich mäßig ausgedrückt (Hämoglobin> 75 g / l). Antikörper für diese Form der Anämie sind IgM. Der Grad der Hämolyse ist ausgeprägter, je höher die Temperatur (näher an der normalen Körpertemperatur) ist, bei der diese Antikörper mit Erythrozyten reagieren.

Paroxysmale Kalte Hämoglobinurie (UGS, Donat-Landsteiner-Syndrom) ist eine seltene Form von Kälte-Agglutinin-Krankheit. Hämolyse wird durch Abkühlung hervorgerufen, die sogar lokal sein kann (zum Beispiel mit kaltem Wasser, Waschen mit kaltem Wasser). Autohämolysine IgG binden bei niedriger Temperatur an Erythrozyten und verursachen nach Erwärmung eine intravaskuläre Hämolyse. Dies geschieht am häufigsten nach einer unspezifischen Virusinfektion oder bei gesunden Menschen bei Patienten mit kongenitaler oder erworbener Syphilis. Die Schwere und Schnelligkeit der Entwicklung von Anämie variiert und kann fulminant Verlauf haben.

Symptome einer autoimmunen hämolytischen Anämie

Die Symptome einer hämolytischen Anämie mit thermischen Antikörpern sind auf das Vorliegen einer Anämie zurückzuführen. Wenn die Krankheit schwerwiegend ist, gibt es einen Anstieg der Körpertemperatur, Brustschmerzen, Synkopen, Anzeichen von Herzversagen. Moderate Splenomegalie ist ein typisches Phänomen.

Krankheit Kälteagglutinin manifestiert sich in Form von akuten oder chronischen Formen. Andere kryopathische Symptome können ebenfalls vorhanden sein (z. B. Akrozyanose, Raynaud-Phänomen, mit Kälte assoziierte Verschlusskrankheiten). Symptome von APG können starke Schmerzen im Rücken und in den unteren Extremitäten, Kopfschmerzen, Übelkeit, Durchfall, dunkelbrauner Urin sein; kann Splenomegalie auftreten.

Diagnose einer autoimmunen hämolytischen Anämie

AIGA wird bei Patienten mit hämolytischer Anämie erwartet, insbesondere mit schweren Symptomen und dem Vorhandensein anderer charakteristischer Manifestationen. Routine-Labortests bestätigen in der Regel das Vorhandensein von extravaskulären Hämolyse (z. B. Fehlen von Hämosiderinurie, normales Niveau von Haptoglobin), wenn Anämie nicht plötzlich und intensiv auftritt oder ihre Ursache APG ist. Typische Merkmale sind Sphärozytose und ein hoher ICSU-Score.

AIGA wird bei der Bestimmung von Autoantikörpern mittels eines direkten Antiglobulin-Tests (Coombs) diagnostiziert. Anti-Globulin-Serum wird zu gewaschenen Erythrozyten des Patienten gegeben; das Vorhandensein von Agglutination zeigt die Anwesenheit eines Immunolobulins, gewöhnlich eines IgG, oder einer Komplement-C3-Komponente, die an die Erythrozytenoberfläche gebunden ist. Die Empfindlichkeit des Tests für AIGA beträgt etwa 98%. Wenn der Antikörpertiter sehr niedrig ist oder wenn die Antikörper IgA und IgM sind, sind falsch-negative Testergebnisse möglich. Im Allgemeinen korreliert die Intensität des direkten Antiglobulintests mit der Anzahl der Moleküle der an die Erythrozytenmembran gebundenen IgG- oder C3-Komplement-Komponente und ungefähr mit dem Grad der Hämolyse. Ein indirekter Antiglobulintest (Coombs) besteht darin, das Plasma des Patienten mit normalen roten Blutzellen zu mischen, um das Vorhandensein von Antikörpern im Plasma zu bestimmen. Indirekte Antiglobulin-Test positiv und direkte negative zeigt in der Regel das Vorhandensein von Alloantikörpern durch Schwangerschaft oder Bluttransfusionen vorläufigen Kreuzreaktivität Lektine verursacht, und nicht das Vorhandensein einer Autoimmun Hämolyse. Es sollte berücksichtigt werden, dass der Nachweis von thermischen Antikörpern allein nicht das Vorhandensein von Hämolyse bestimmt, da 1/10 000 normale Blutspender einen positiven Test für diese Antikörper haben.

Bei der Festlegung der Tests Coombs Diagnose von Autoimmunhämolyse notwendig ist, eine Differentialdiagnose zwischen hämolytische Anämie mit Hitze und Krankheit Antikörpern mit Kälteagglutinin zu machen, sowie den Mechanismus verantwortlich für hämolytische Anämie mit thermischen Antikörpern zu identifizieren. Diese Diagnose kann oft mit einer direkten Antiglobulin-Reaktion durchgeführt werden. Es gibt drei Möglichkeiten:

1. Die Reaktion ist positiv mit Anti-IgG und negativ mit Anti-C3. Dieses Modell ist typisch für die idiopathische autoimmunhämolytische Anämie sowie für die autoimmunhämolytische Anämie vom Arzneistoff- oder Methyldopatyp, üblicherweise mit hämolytischer Anämie mit thermischen Antikörpern;
2. Die Reaktion ist positiv mit Anti-IgG und Anti-C3. Dieses Modell ist typisch für Fälle von SLE oder idiopathischer autoimmunhämolytischer Anämie mit thermischen Antikörpern und seltener in arzneimittelassoziierten Fällen;
3. Die Reaktion ist positiv mit Anti-C3 und negativ mit Anti-IgG. Dies ist bei der idiopathischen Autoimmunhämolyse mit thermischen Antikörpern manifestiert, wo es eine geringe Affinität IgG, in getrennten Arzneimittel-assoziierten Fällen, wenn Kälteagglutinin Krankheit, paroxysmale Kältehämoglobinurie.

Andere diagnostische Studien, die bei der autoimmunen hämolytischen Anämie verwendet werden, ergeben normalerweise kein definitives Ergebnis. Mit der Krankheit Kälteagglutinine agglutinieren Erythrozyten in Blutausstrichen, und automatische Analysatoren bestimmen oft einen Anstieg des MCV-Index und fälschlicherweise niedrige Hämoglobinwerte. Nachdem die Hände erwärmt und die Ergebnisse neu berechnet wurden, ändern sich die Indikatoren in Richtung Normalisierung. Eine Differentialdiagnose zwischen hämolytischer Anämie mit thermischen Antikörpern und Cold-Agglutinin-Krankheit kann durch Bestimmung der Temperatur, bei der ein direkter Antiglobulintest positiv ist, durchgeführt werden. Wenn der Test bei einer Temperatur von> 37 ° C positiv ist, deutet dies auf eine hämolytische Anämie mit thermischen Antikörpern hin, während ein positiver Test bei niedriger Temperatur auf eine Erkrankung der kalten Agglutinine hinweist.

Wenn UGS vermutet wird, sollte ein Donat-Landsteiner-Test durchgeführt werden, der spezifisch für UGS ist. Es wird empfohlen, Labortests auf Syphilis durchzuführen.

[4], [5], [6], [7], [8]

Behandlung der autoimmunen hämolytischen Anämie

Bei medikamenteninduzierter hämolytischer Anämie mit thermischen Antikörpern reduziert die Abschaffung von Präparaten die Intensität der Hämolyse. Bei Methyldopa, der Art der autoimmunen hämolytischen Anämie, endet die Hämolyse normalerweise innerhalb von 3 Wochen. Ein positiver Coombs-Test kann jedoch länger als 1 Jahr bestehen bleiben. Bei Hapten-assoziierter autoimmunhämolytischer Anämie hört die Hämolyse nach der Reinigung von Blutplasma von dem Arzneimittel auf. Die Einnahme von Glukokortikoiden führt zu einer mäßig ausgeprägten Wirkung auf die medikamenteninduzierte Hämolyse, lg-Infusionen haben eine stärkere Wirkung.

Glukokortikoide (z. B. Prednisolon 1 mg / kg oral 2 mal täglich) ist eine Therapie der Wahl bei idiopathischer autoimmunhämolytischer Anämie mit thermischen Antikörpern. Bei sehr ausgeprägter Hämolyse beträgt die empfohlene Anfangsdosis 100 bis 200 mg. Die meisten Patienten haben eine gute Reaktion auf die Therapie, die in 1/3 der Fälle nach 12-20 Wochen der Therapie fortbesteht. Wenn eine Stabilisierung des Erythrozytenspiegels im Blut erreicht wird, ist eine langsame Abnahme der Glukokortikoiddosis notwendig. Patienten mit einem Wiederauftreten der Hämolyse nach dem Entzug von Glukokortikoiden oder mit der anfänglichen Unwirksamkeit dieser Behandlungsmethode wird Splenektomie durchgeführt. Nach Splenektomie wird eine gute Reaktion von 1/3 auf 1/2 Patienten beobachtet. Im Fall der fulminanten Hämolyse ist die Verwendung von Plasmapherese wirksam. Bei weniger ausgeprägter, aber unkontrollierter Hämolyse bieten Infusionen des Immunglobulins eine vorübergehende Kontrolle. Eine Langzeittherapie mit Immunsuppressiva (einschließlich Ciclosporin) kann die Therapie nach Glukokortikoid-Therapie und Splenektomie wieder gut machen.

Das Vorhandensein von panagglutinierenden Antikörpern bei hämolytischer Anämie mit thermischen Antikörpern macht eine Kreuzanpassung von Spenderblut schwierig. Darüber hinaus führen Transfusionen häufig zu einer Aufsummierung der Aktivität von Alloantikörpern und Autoantikörpern, die Hämolyse anregen. Daher sollten Bluttransfusionen wann immer möglich vermieden werden. Falls erforderlich, sollten Bluttransfusionen in kleinen Mengen (100-200 ml pro 1-2 Stunden) unter Kontrolle der Hämolyse hergestellt werden.

In akuten Fällen von Kälteagglutininen wird nur eine Erhaltungstherapie durchgeführt, da der Verlauf der Anämie selbstlimitierend ist. In chronischen Fällen steuert die Behandlung der Grunderkrankung häufig Anämie. In chronischen idiopathischen Fällen kann jedoch eine moderate Anämie (Hämoglobin von 90 bis 100 g / l) lebenslang anhalten. Es ist notwendig, Kühlung zu vermeiden. Splenektomie hat keine positive Wirkung. Die Wirksamkeit von Immunsuppressiva ist begrenzt. Die Verwendung von Bluttransfusionen erfordert Vorsicht, Bluttransfusionsblut sollte bei Bedarf in thermostatischen Heizgeräten erhitzt werden. Die Wirksamkeit von Transfusionen ist gering, da die Lebensdauer allogener Erythrozyten wesentlich geringer ist als bei autologen Erythrozyten.

Mit UGS-Behandlung ist eine strenge Einschränkung des Aufenthalts in der Kälte. Splenektomie ist nicht wirksam. Die Wirksamkeit von Immunsuppressiva wurde gezeigt, aber ihre Verwendung sollte auf Fälle von Progression des Prozesses oder idiopathischer Varianten beschränkt sein. Therapie der verfügbaren Syphilis kann UGS heilen.