Grundlegende Methoden der Nierenuntersuchung

Inspektion

Bei der Untersuchung muss auf die Merkmale der allgemeinen und körperlichen Entwicklung, den Zustand der Unterhautfettschicht, der Muskulatur (Gewichtsverlust, Gewichtszunahme, auch aufgrund von Flüssigkeitsansammlungen), Veränderungen der Hautfarbe, das Auftreten von hämorrhagischen und anderen Veränderungen (Striae, trophische Störungen) geachtet werden.

Bewusstseinsstörungen treten üblicherweise bei Patienten mit terminalem Nierenversagen auf, wenn sich ein urämisches Koma entwickelt, begleitet von Ammoniakgeruch aus dem Mund und „großer“, lauter Kussmaul-Atmung. Patienten, die sich einer Programmhämodialyse unterziehen, entwickeln manchmal Psychosen oder eine Art Demenz, die mit einer Aluminiumretention aufgrund der schlechten Reinigung des verwendeten Wassers verbunden ist.

Bei akuter Glomerulonephritis und Schwangerschaftsnephropathie werden Unruhe, kurzzeitige Krampfanfälle mit Zungenbeißen und Sehstörungen (sogenannte renale Eklampsie, verbunden mit hypertensivem Syndrom, Hypervolämie und Hirnödem) beobachtet.

Ödeme sind ein wichtiges und charakteristisches Symptom einer Nierenerkrankung. Der Schweregrad variiert: von Schwellungen im Gesicht und an den Füßen bis hin zu Anasarka mit Flüssigkeitsansammlungen in den Hohlräumen. Nierenödeme müssen von kardialen, alimentären, metabolisch-elektrolytischen und endokrinen Ödemen unterschieden werden. Flüssigkeitsretention kann auch ohne offensichtliche Ödeme beobachtet werden. Um solche versteckten Ödeme zu erkennen, ist es notwendig, Veränderungen des Körpergewichts zu überwachen und mit Veränderungen der Diurese zu vergleichen. Dazu wird der Aldrich-Blistertest durchgeführt (0,2 ml isotonische Natriumchloridlösung, intradermal verabreicht, wird in weniger als 40 Minuten resorbiert).

Bemerkenswert ist die Blässe der Haut, die sich im Frühstadium einer Nephritis auch ohne Anämie entwickelt. Bei Patienten mit schwerem chronischem Nierenversagen werden anämische Blässe, Trockenheit und eine leichte gelblich-grünliche Färbung (Verfärbung durch zurückgehaltene Urochrome) der Haut beobachtet.

Bei der Untersuchung eines Patienten muss auf die für die genetische Nephropathie charakteristischen Narben der Dysembryogenese geachtet werden: hoher Gaumen, Anomalien des Skelettsystems (Poly- und Syndaktylie, Dysplasie der Patella und Nägel), Lippenspalten, Gaumenspalten, Hör- und Sehstörungen.

Nur eine signifikante Vergrößerung der Niere (große Zyste, einschließlich parasitärer, Hydronephrose, großer Nierentumor) kann zu einer Bauchasymmetrie führen, und eine Ansammlung von Eiter im paranephrischen Gewebe (Paranephritis) kann zu einer Glättung der entsprechenden Hälfte des unteren Rückens führen. Im letzteren Fall ist die erzwungene Position des Patienten bemerkenswert - er liegt mit dem an den Gelenken auf der wunden Seite gebeugten Bein.

Palpation der Nieren und der Blase

Normalerweise werden die Nieren fast nie abgetastet. Nur bei sehr dünnen Menschen mit asthenischer Konstitution (häufiger bei Frauen) ist es manchmal möglich, den unteren Pol der rechten Niere zu ertasten, der sich im retroperitonealen Raum etwas tiefer befindet als der linke. Am häufigsten werden die Nieren abgetastet, wenn sie aufgrund einer Krankheit (Tumor, polyzystische Erkrankung usw.) vergrößert oder abgesenkt sind (Nephroptose).

Die Palpation der Nieren kann in verschiedenen Positionen des Patienten durchgeführt werden: auf dem Rücken, auf der Seite (nach Israel), im Stehen, im Sitzen, in der Knie-Ellenbogen-Position usw. In den meisten Fällen werden die Nieren jedoch sowohl in liegender als auch in stehender Position palpiert. Im ersten Fall ist die Palpation der Nieren in der Regel angenehmer, da sie mit einer stärkeren Entspannung der Bauchmuskulatur durchgeführt wird. Gleichzeitig kann beim Palpieren der Nieren im Stehen (nach der Methode von SP Botkin) deren Prolaps manchmal besser identifiziert werden.

Bei der Palpation der Nieren in horizontaler Position nach der Obraztsov-Strazhesko-Methode liegt der Patient mit ausgestreckten Beinen auf dem Rücken; seine Hände liegen auf der Brust, und seine Bauchmuskeln sind maximal entspannt. Der Arzt sitzt, wie in solchen Fällen üblich, auf einem Stuhl rechts vom Patienten.

Beim Abtasten der rechten Niere legt der Arzt die linke Handfläche unter die Lendenwirbelsäule des Patienten, sodass die Fingerspitzen in der Nähe der Wirbelsäule liegen und der Zeigefinger knapp unterhalb der 12. Rippe liegt. Beim Abtasten der linken Niere wird die Handfläche weiter bewegt und unter die linke Lendenwirbelsäule gelegt.

Die vier Finger der rechten Hand werden leicht angewinkelt knapp unterhalb des Rippenbogens senkrecht zur Bauchdecke platziert, außerhalb der seitlichen Kante des entsprechenden (rechten oder linken) geraden Bauchmuskels.

Beim Ausatmen des Patienten tauchen die palpierenden Finger vor dem Hintergrund der daraus resultierenden Entspannung der Bauchdeckenmuskulatur allmählich tief in die Bauchhöhle ein, während sie mit der Handfläche der linken Hand im Gegenteil auf die Lendengegend drücken und versuchen, sie näher an die palpierende rechte Hand heranzuführen.

In vielen Lehrbüchern und Handbüchern wird üblicherweise darauf hingewiesen, dass das Eintauchen der rechten Hand so lange fortgesetzt wird, bis ein Gefühl des Kontakts der Finger mit der linken Hand in der Lendenwirbelsäule auftritt. In der Praxis gelingt es den Schülern oft nicht, dieses Gefühl zu bekommen, wodurch ihnen die gesamte Palpationstechnik der Nieren manchmal nicht ganz klar ist.

Dabei ist zu beachten, dass der Begriff „Kontaktgefühl beider Hände“, der zur Charakterisierung der Nierenpalpation verwendet wird, mit Vorsicht zu verstehen ist. Es ist leicht zu erkennen, dass sich bei der Palpation der Nieren zwischen der rechten und linken Hand des Arztes jeweils eine dicke Schicht Lendenmuskulatur, mit Inhalt gefüllte Darmschlingen, Muskeln der vorderen Bauchdecke, eine Schicht Unterhautfettgewebe und die Haut selbst befinden. Mit einem solchen, oft beeindruckend dicken „Polster“ zwischen den beiden Händen ist es in der Praxis nicht sehr oft möglich, das Gefühl des „Kontakts“ beider Hände zu erreichen. In diesem Zusammenhang empfahlen einige Autoren, um die Dicke des besagten „Polsters“ zu reduzieren, zu Recht, am Tag vor der Nierenpalpation ein Abführmittel zu verschreiben. Daher werden in vielen Fällen die Finger der rechten Hand genau so weit in die Bauchhöhle eingetaucht, wie es die Entspannung der Bauchmuskulatur und die Dicke der Bauchdecke des Patienten zulassen.

Nachdem die Finger der rechten Hand die „Grenze“ des Eintauchens erreicht haben und gleichzeitig mit der linken Handfläche auf die Lendenwirbelsäule gedrückt wird, bitten Sie den Patienten, „mit dem Bauch“ tief einzuatmen. Ist die Niere palpierbar, passt ihr unterer Pol unter die Finger der rechten Hand. Die Finger drücken die Niere an die Rückwand der Bauchhöhle und gleiten entlang ihrer Vorderseite nach unten. Dabei ist der untere Pol der Niere im Moment des „Abgleitens“ deutlich zu spüren.

Bei der Palpation können auch die Form der Niere (normalerweise bohnenförmig), die Größe (normalerweise beträgt die Länge der Niere ca. 12 cm, der Durchmesser ca. 6 cm), die Beweglichkeit, die Konsistenz (normalerweise dicht, elastisch, flexibel) und die Oberfläche (glatt) bestimmt werden. In der Regel ist die Palpation der Niere für den Patienten schmerzfrei, manche Patienten können jedoch während der Palpation ein unangenehmes Gefühl verspüren, das Übelkeit ähnelt.

In Fällen, in denen der untere Nierenpol deutlich palpiert wird, kann bereits von einer Nephroptose Grad I gesprochen werden. Bei einer Nephroptose Grad I1 ist es möglich, nicht nur den unteren, sondern auch den oberen Nierenpol zu palpieren, und bei einer Nephroptose Grad III nimmt die Beweglichkeit der Niere so stark zu, dass sie in der Leistengegend festgestellt werden kann und sich manchmal sogar in die andere Bauchhälfte bewegt. In diesem Fall nimmt in der Regel auch die Beweglichkeit der zweiten Niere zu.

Die oben genannten Eigenschaften, die durch Abtasten der Niere ermittelt werden, können sich bei verschiedenen Erkrankungen verändern. So vergrößert sich die Niere bei Tumorschäden und polyzystischer Erkrankung, und ihre Oberfläche wird uneben. Bei einer Hydronephrose erhält die Niere eine sehr weiche Konsistenz und vermittelt in manchen Fällen sogar ein Gefühl der Fluktuation.

Die tastbare Niere muss von Leber, Gallenblase, Milz und der Leber- bzw. Milzflexur des Dickdarms unterschieden werden. Von den genannten Organen unterscheidet sich die Niere vor allem durch ihre charakteristische bohnenförmige Gestalt und von Gallenblase und Dickdarm durch ihre dichtere Konsistenz.

Die Leber liegt im Gegensatz zur rechten Niere oberflächlicher, und um sie zu identifizieren, ist es nicht notwendig, die Tastfinger tief in die Bauchhöhle einzutauchen. Die linke Niere unterscheidet sich von der Milz durch ihre vertikalere und medialere Lage. Beim Abtasten der Niere scheint sie nach oben zu „rutschen“; beim Abtasten von Leber und Milz tritt dieses Gefühl nicht auf. Beim Klopfen über den von Darmschlingen bedeckten Nierenbereich erzeugt man im Gegensatz zum Klopfen über Leber und Milz ein Trommelfellgeräusch.

Schließlich verfügt die Niere über die Fähigkeit zur Stimmabgabe (Guyon-Manöver). Bei der Palpation der Niere können Sie mit den Fingern der linken Hand kurze, schnelle Stöße in die Lendengegend ausführen. In diesem Fall nähert sich die Niere den palpierenden Fingern der rechten Hand und bewegt sich beim Auftreffen darauf zurück. Eine solche Stimmabgabe ist bei der Palpation von Leber und Milz untypisch.

Die Palpation der Nieren in aufrechter Position erfolgt auf ähnliche Weise. Dabei steht der Patient mit dem Gesicht zum Arzt oder leicht seitlich davon auf einem Stuhl.

Die Palpationsmethode wird manchmal zur Untersuchung der Blase verwendet. Eine leere Blase ist nicht tastbar. Ist die Blase deutlich gefüllt, lässt sie sich im Schambereich als runde, elastische Formation ertasten.

In einigen Fällen zeigen Patienten mit Urolithiasis beim Abtasten charakteristische Schmerzpunkte. Dazu gehören der Kostovertebralpunkt (im Winkel zwischen der 12. Rippe und der Wirbelsäule) sowie der obere und untere Ureterpunkt. Der erste befindet sich am äußeren Rand des Musculus rectus abdominis auf Höhe des Nabels, der zweite am Schnittpunkt der Linie, die die vorderen oberen Beckenstacheln mit der vertikalen Linie verbindet, die durch den Schambeinhöcker verläuft.

Definition des Pasternatsky-Symptoms und der Perkussion der Blase

Beim Klopfen über der Nierengegend, die vorn von Darmschlingen bedeckt ist, entsteht normalerweise ein Trommelfellgeräusch. Ist die Niere jedoch stark vergrößert, verschiebt sie die Darmschlingen, wodurch beim Klopfen ein dumpfer Ton über ihr entstehen kann.

Bei der Diagnose vieler Nierenerkrankungen wird die Klopfmethode verwendet - Bestimmung des Pasternatsky-Symptoms. Bei der Beurteilung dieses Symptoms legt der Arzt seine linke Hand auf den Bereich der 12. Rippe rechts und links von der Wirbelsäule und schlägt mit der Handfläche (oder den Spitzen der angewinkelten Finger) der rechten Hand kurz und leicht darauf. Das Pasternatsky-Symptom wird normalerweise im Stehen oder Sitzen des Patienten festgestellt. Bei Bedarf kann es aber auch im Liegen überprüft werden, wobei der Patient seine Hände unter die Lendenwirbelsäule legt und mit ihnen drückt.

Je nachdem, ob der Patient im Moment der Schläge Schmerzen verspürt und wie intensiv diese sind, wird das Pasternatsky-Symptom als negativ, schwach positiv, positiv und stark positiv bewertet. Ein positives Pasternatsky-Symptom wird bei Urolithiasis (insbesondere bei Leberkoliken), akuter Pyelonephritis, Paranephritis usw. beobachtet. Es ist jedoch zu beachten, dass ein positives Pasternatsky-Symptom bei Osteochondrose der Wirbelsäule mit ausgeprägtem radikulären Syndrom, Erkrankungen der Rippen, der Lendenmuskulatur und manchmal bei Erkrankungen der Bauchorgane (Gallenblase, Bauchspeicheldrüse usw.) beobachtet werden kann.

Die Perkussionsmethode wird auch verwendet, um die Position des oberen Blasenrandes zu bestimmen. Dabei wird mit dem waagerecht positionierten Pleximeterfinger entlang der Mittellinie von oben nach unten geklopft, beginnend etwa auf Höhe des Nabels. Bei leerer Blase bleibt der Trommelfellton bis zur Schambeinfuge erhalten. Bei gefüllter Blase zeigt die Perkussion im Bereich ihres oberen Randes einen Übergang vom Trommelfellton zum dumpfen Ton. Der Überstand des oberen Blasenrandes über das Schambein wird in cm angegeben.

Auskultation der Nieren

Die Auskultation des Nierenbereichs und der Nierengefäße ist sehr wichtig und muss bei allen Patienten mit Nierenerkrankungen sowie bei Personen mit erhöhtem Blutdruck und Pulsasymmetrie in den Armen durchgeführt werden. Grundsätzlich sollte jedoch eine solche Auskultation des Bauches im perirenalen Bereich auf beiden Seiten bei der Untersuchung aller Patienten obligatorisch sein.

Das Erkennen von Geräuschen (stenotische systolische) im Nierenbereich lässt auf eine mögliche Schädigung der Nierenarterien (angeborene oder erworbene Stenose der Nierenarterie) oder der Aorta in diesem Bereich (Arteriitis, Arteriosklerose mit Plaquebildung am Ursprung der Nierenarterie) schließen, die dann durch eine spezielle angiographische Untersuchung überprüft wird. Der Blutdruck sollte an beiden Armen (Asymmetrie des arteriellen Drucks) sowie an den Beinen gemessen werden.

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