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Gallensteinleiden - Pathogenese
Zuletzt überprüft: 06.07.2025

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Zusammensetzung der Galle
In der Galle liegt Cholesterin in freier, unveresterter Form vor. Seine Konzentration hängt nicht vom Serumcholesterinspiegel ab. Sie wird geringfügig vom Gallensäurepool und der Geschwindigkeit ihrer Sekretion beeinflusst.
Gallenphospholipidesind wasserunlöslich und enthalten Lecithin (90 %), eine geringe Menge Lysolecithin (3 %) und Phosphatidylethanolamin (1 %). Phospholipide werden im Darm hydrolysiert und sind nicht am enterohepatischen Kreislauf beteiligt. Gallensäuren regulieren ihre Ausscheidung und stimulieren die Synthese. Gallensäurensind Trihydroxycholsäure und Dihydroxychenodesoxycholsäure. Sie binden an Glycin und Taurin und zersetzen sich unter dem Einfluss der Darmflora in sekundäre Gallensäuren – Desoxycholsäure und Lithocholsäure. Chol-, Chenochol- und Desoxycholsäure werden resorbiert und durchlaufen einen enterohepatischen Kreislauf (bis zu 6-10 Mal täglich). Lithocholsäure wird schlecht resorbiert und ist daher in geringen Mengen in der Galle vorhanden. Der Gallensäurepool beträgt normalerweise 2,5 g, und die tägliche Produktion von Chol- und Chenodesoxycholsäure beträgt durchschnittlich etwa 330 bzw. 280 mg.
Die Regulation der Gallensäuresynthese ist komplex und kann über einen negativen Rückkopplungsmechanismus mit der Menge an Gallensalzen und Cholesterin erfolgen, die aus dem Darm in die Leber gelangen. Die Gallensäuresynthese wird durch die Aufnahme ihrer Salze unterdrückt und durch die Unterbrechung des enterohepatischen Kreislaufs verstärkt.
Faktoren, die die Bildung von Cholesterinsteinen beeinflussen:
Die Bildung von Cholesterinsteinen wird durch drei Hauptfaktoren beeinflusst: Übersättigung der Lebergalle mit Cholesterin, Ausfällung von Cholesterinmonohydrat in Form von Kristallen und Funktionsstörungen der Gallenblase.
Veränderungen in der Zusammensetzung der Lebergalle
Galle besteht zu 85–95 % aus Wasser. Das wasserunlösliche, normalerweise in der Galle gelöste Cholesterin wird von der kanalikulären Membran in Form einschichtiger Phospholipidvesikel sezerniert. In der Lebergalle, die nicht mit Cholesterin gesättigt ist und ausreichend Gallensäuren enthält, lösen sich die Vesikel auf und bilden Lipidmizellen gemischter Zusammensetzung. Diese haben eine hydrophile Außenfläche und eine hydrophobe, Cholesterin enthaltende Innenfläche. Durch den Einbau von Phospholipiden in die Mizellenwände entsteht deren Wachstum. Diese gemischten Mizellen können Cholesterin in einem thermodynamisch stabilen Zustand halten. Dieser Zustand ist durch einen niedrigen Cholesterinsättigungsindex gekennzeichnet, der sich aus dem Molverhältnis von Cholesterin, Gallensäuren und Phospholipiden berechnet.
Bei einem hohen Cholesterinsättigungsindex (bei Übersättigung der Galle mit Cholesterin oder einer Abnahme der Gallensäurekonzentration) kann Cholesterin nicht in Form gemischter Mizellen transportiert werden. Sein Überschuss wird in Phospholipidvesikeln transportiert, die instabil sind und aggregieren können. In diesem Fall bilden sich große mehrschichtige Vesikel, aus denen Cholesterinmonohydratkristalle ausfallen.
Der Prozess der Aggregation und Fusion von Bläschen sowie die ihn beeinflussenden Faktoren und die Cholesterinkristallisation bleiben unklar. Die Bedeutung dieser Prozesse wird durch die Tatsache unterstrichen, dass die notwendige Voraussetzung für die Bildung von Gallensteinen – die Übersättigung der Galle mit Cholesterin – nicht das einzige Glied in der Pathogenese ist. Auch ohne Cholesterinsteine ist die Galle oft mit Cholesterin übersättigt.
In westlichen Ländern weisen jedoch fast alle Patienten mit Cholelithiasis eine Übersättigung der Gallenflüssigkeit mit Cholesterin auf, die auf einen Anstieg des Cholesterin-Gallensäure-Verhältnisses zurückzuführen ist. Bei den meisten Patienten ist die Haupterkrankung eine verminderte Gallensäuresekretion durch die Leber, die durch eine Verringerung ihres Gesamtpools verursacht wird. Ein intensiverer enterohepatischer Kreislauf der Gallensäuren unterdrückt deren Synthese.
Ursodeoxycholsäure verringert nicht nur die Sättigung der Galle mit Cholesterin, sondern verlängert auch die Blutsenkungszeit, wodurch ein erneutes Auftreten von Gallensteinleiden verhindert werden kann.
Bilirubin befindet sich im Zentrum von Cholesterinsteinen, was uns über die Möglichkeit der Ablagerung von Cholesterinkristallen in der Gallenblase auf Protein-Pigment-Komplexen nachdenken lässt.
Ausfällung von Cholesterin
Die Ausfällung von Cholesterin-Monohydrat-Kristallen aus mehrschichtigen Vesikeln ist ein Schlüsselelement bei der Bildung von Gallensteinen. Die Fähigkeit der Galle, die Ausfällung zu aktivieren oder zu unterdrücken, spielt eine größere Rolle als ihre Übersättigung mit Cholesterin. Die für die Ausfällung benötigte Zeit (Präzipitationszeit) ist bei Patienten mit Gallensteinen deutlich kürzer als bei Patienten ohne Gallensteine, und bei mehreren Steinen ist sie kürzer als bei einzelnen Steinen. Das Zusammenspiel der Faktoren, die zur Cholesterinausfällung führen, ist komplex. Lithogene Galle weist eine erhöhte Proteinkonzentration auf.
Zu den Proteinen, die die Blutsenkung beschleunigen (Pronukleatoren), zählen Gallenblasenmucin, N-Aminopeptidase, saures ot1-Glykoprotein, Immunglobulin und Phospholipase C. Aspirin verringert die Schleimproduktion der Gallenblase und hemmt daher wie andere nichtsteroidale Antirheumatika die Bildung von Gallensteinen.
Zu den Faktoren, die die Präzipitation verlangsamen (Inhibitoren), zählen die Apolipoproteine AI und A2 sowie ein Glykoprotein mit einem Molekulargewicht von 120 kDa. Die Rolle der Wechselwirkung zwischen pH-Wert und Calciumionenkonzentration bei der Steinbildung in vivo muss noch geklärt werden.