Erythropoetische Protoporphyrie: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Charakteristische klinische Manifestationen der erythropoetischen Protoporphyrie können sich bei Neugeborenen in Form von Hautverbrennungen bereits nach kurzer Sonneneinstrahlung entwickeln. Die Entwicklung einer Cholelithiasis ist typisch für ein späteres Alter, da die Krankheit fortschreitet und bei etwa 10 % der Patienten ein akutes Leberversagen auftritt. Die Diagnose basiert auf klinischen Symptomen und erhöhten Protoporphyrinspiegeln in Erythrozyten und Blutplasma. Die Behandlung besteht in der Verschreibung von Beta-Carotin und dem Schutz der Haut vor direkter Sonneneinstrahlung.

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Ursachen der erythropoetischen Protoporphyrie

Die erythropoetische Protoporphyrie entsteht durch einen Mangel des Enzyms Ferrochelatase im Erythrozytengewebe. Phototoxische Protoporphyrine reichern sich im Knochenmark und in den roten Blutkörperchen an, gelangen ins Plasma und lagern sich in der Haut ab oder werden von der Leber über Galle und Stuhl ausgeschieden. Die Ausscheidung von schwerem biliärem Protoporphyrin kann zur Bildung von Gallensteinen beitragen. Diese zytotoxischen Moleküle schädigen manchmal den Leber-Gallen-Trakt, was zu einer Ansammlung von Protoporphyrin in der Leber und damit zu akutem Leberversagen (ALF) führt. Die klinischen Manifestationen eines akuten Nierenversagens können innerhalb weniger Tage zu akuten Symptomen fortschreiten.

Die Vererbung ist autosomal-dominant, klinische Manifestationen treten jedoch nur bei Patienten auf, die sowohl das defekte EPP-Gen als auch ein ungewöhnliches, schlecht funktionierendes (aber ansonsten normales) Allel von gesunden Patienten besitzen. Die Prävalenz der Erkrankung liegt bei 5/1.000.000.

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Symptome der erythropoetischen Protoporphyrie

Der Schweregrad der sich entwickelnden Pathologie variiert selbst bei Patienten aus derselben Familie. Normalerweise schreien Neugeborene oder Kleinkinder nach einem kurzen Aufenthalt in der Sonne stundenlang ununterbrochen. Sie haben jedoch in der Regel keine Hautsymptome und das Kind kann seine Symptome nicht beschreiben, sodass die erythropoetische Protoporphyrie oft unerkannt bleibt.

Wird die Krankheit nicht diagnostiziert, kann eine latente erythropoetische Protoporphyrie psychosoziale Probleme in der Familie verursachen, weil das Kind sich unerklärlicherweise weigert, das Haus zu verlassen. Die Schmerzen können so stark sein, dass die Patienten nervös, angespannt, aggressiv werden oder sich sogar von anderen entfremdet fühlen oder einen Selbstmordversuch unternehmen können. Im Kindesalter kann sich nach längerer Sonneneinstrahlung eine Verkrustung der Haut um die Lippen und auf den Handrücken bilden. Brandblasen und Narbenbildung entwickeln sich nicht. Wenn Patienten den Hautschutz chronisch vernachlässigen, kann sich raue, verdickte, tierisch anmutende Haut entwickeln, insbesondere um die Gelenke herum. Es können sich periorale Streifen (Karpfenmaul) entwickeln. Die Ausscheidung großer Mengen Protoporphyrin in die Galle kann Cholestase verursachen, die bei mindestens 10 % der Patienten zu nodulärer Zirrhose und akutem Leberversagen führen kann; Symptome sind Gelbsucht, Unwohlsein, Oberbauchschmerzen (im rechten Hypochondrium) und diffuse Lebervergrößerung.

Diagnose der erythropoetischen Protoporphyrie

Bei Kindern oder Erwachsenen mit schmerzhafter Lichtempfindlichkeit der Haut, aber ohne Vorgeschichte von Brandblasen oder Narben, sollte eine erythropoietische Protoporphyrie vermutet werden. In der Regel gibt es keine familiäre Vorbelastung. Die Diagnose wird durch den Nachweis hoher Protoporphyrinspiegel in Erythrozyten und Plasma bestätigt. Es wurden genetische Marker identifiziert, die die Entwicklung cholestatischer Komplikationen begünstigen.

Das Screening potenzieller Träger des abnormalen Gens unter den Angehörigen des Patienten zeigt in typischen Fällen einen erhöhten Protoporphyringehalt in den roten Blutkörperchen und eine verminderte Ferrochelatase-Aktivität (bei der Untersuchung von Lymphozyten) oder genetische Tests im Falle einer identifizierten Genmutation. Die Prädisposition von Trägern für kutane Manifestationen der Krankheit wird durch den Nachweis eines schlecht funktionierenden Ferrochelatase-Allels erkannt.

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Behandlung der erythropoetischen Protoporphyrie

Akute Symptome werden durch kühle Bäder, feuchte Handtuchwickel und Schmerzmittel gelindert. Von größter Bedeutung sind regelmäßige Konsultationen des Patienten mit dem Arzt, die von ihm die notwendigen Empfehlungen, Informationsbroschüren, eine gemeinsame (mit dem Arzt) Besprechung seines Zustands und die Möglichkeit, die notwendigen Konsultationen zu Fragen der Durchführung genetischer Analysen unter Aufsicht eines Spezialisten zu erhalten.

Patienten sollten Sonneneinstrahlung meiden und dunkle Sonnenschutzmittel mit Titandioxid oder Zinkoxid sowie UV-absorbierende Schutzmittel (z. B. mit Dibenzylmethan) verwenden, die die Haut bis zu einem gewissen Grad schützen können. Bei erhöhter Erythrozytenproduktion und erhöhtem Protoporphyrinspiegel sollten Patienten auf Alkohol und Fasten verzichten. Medikamente, die eine akute Porphyrie auslösen, sind nicht kontraindiziert.

Die orale Gabe von Beta-Carotin in einer Dosierung von 120 bis 180 mg einmal täglich für Kinder bzw. 300 mg einmal täglich für Erwachsene bewirkt eine hellgelbe, schützende Hautfarbe und neutralisiert die darin enthaltenen toxischen Radikale, die Hautsymptome verursachen. Ein weiteres Antioxidans, Cystein, kann ebenfalls zur Verringerung der Lichtempfindlichkeit beitragen. Die Entstehung einer braunen, schützenden Hautfarbe mit lokaler Ablagerung von Dihydroxyaceton-3 ist der Haupteffekt, der kosmetisch dem gelblichen Hautton durch Beta-Carotin vorzuziehen ist.

Wenn die oben genannten Maßnahmen wirkungslos sind (z. B. bei erhöhter Lichtempfindlichkeit, erhöhten Porphyrinkonzentrationen, fortschreitender Gelbsucht), besteht die Behandlung in einer Hypertransfusion (d. h. über den normalen Hämoglobinspiegel hinaus) von Erythrozyten, um die Produktion porphyrinhaltiger Erythrozyten zu reduzieren. Die Gabe von Gallensäuren erleichtert die biliäre Ausscheidung von Protoporphyrin. Die orale Gabe von Cholestyramin oder Aktivkohle kann den intrahepatischen Kreislauf stoppen, was zu einer erhöhten Porphyrinausscheidung im Stuhl führt. Bei schwerem Leberversagen kann eine Lebertransplantation erforderlich sein.