Porphyrie

Die Existenz der Substanz Porphyrin und die Störung ihres Stoffwechsels wurden vor mehr als 100 Jahren entdeckt. H. Gunther (1901) nannte Krankheiten, die mit einer Störung des Porphyrinstoffwechsels einhergehen, „Hämoporphyrie“, und J. Waldenström (1937) prägte den Begriff „Porphyrie“.

Porphyrine (griechisch porphyreis – dunkelrot) sind organische Verbindungen der Tetrapyrolgruppe. Im menschlichen Körper wird der dunkle Teil des Hämoglobins aus Porphyrinen und in Pflanzen aus Chlorophyllen synthetisiert. Hämoglobin im Körper besteht aus dem Protein Globin und proteinfreiem Häm. In reiner Form sind Porphyrine rote Kristalle. Diese Farbe hängt von der Doppelbindung im Pyrrolring und der Methylgruppe ab. Im Körper erfüllen Porphyrine die Funktionen der biologischen Oxidation, des Sauerstofftransports und anderer wichtiger Funktionen. Exogene Porphyrine gelangen zusammen mit Fleisch und Pflanzenprodukten in den Körper, werden über das Blut aufgenommen, dringen in die Leber ein und verwandeln sich in Koproporphyrine. Der Hauptteil der Koproporphyrine wird mit der Galle in den Darm ausgeschieden, der Rest gelangt ins Blut und wird über die Nieren mit dem Urin ausgeschieden.

Endogene freie Porphyrine entstehen durch den Abbau von Häm und Myoglobin. Alle Porphyrine entstehen durch die chemische Veränderung von Ethylporphyrin im Körper. Porphyrin IX, eines der wichtigsten Porphyrine im Körper, verbindet sich mit Eisen zu Häm. Im Knochenmark werden täglich 250–300 mg Porphyrin synthetisiert, das für die Hämsynthese verwendet wird. Die größte Menge an freien Porphyrinen (50 mg) gelangt in die Erythrozyten. In einem pathologischen Zustand erhöht sich die Menge an Porphyrinen in den Erythrozyten um das 10- bis 15-fache. Infolge einer Funktionsstörung der Leber nimmt die Umwandlung von Porphyrin in Gallensäure und deren Neutralisation ab. Dies führt zu einem Anstieg des Porphyringehalts. Durch die Zerstörung von Hämoglobin im Darm können auch Porphyrine gebildet werden. Unter dem Einfluss von Bakterien wird Porphyrin jedoch in Deuterporphyrine IX (III) und Lysoporphyrin IX (III) umgewandelt. Alle Verbindungen mit einem Porphyrinring absorbieren Strahlen mit einer Wellenlänge von 400 nm. Alle Porphyrine fluoreszieren und emittieren rote Strahlen.

Unter dem Einfluss der Sonneneinstrahlung können Erythrozyten hämolysiert werden und es bilden sich Porphyrine. Dieser Prozess geht mit einem Anstieg des Histamingehalts einher, wodurch die Empfindlichkeit des Körpers gegenüber Sonnenlicht zunimmt. Aufgrund der Fähigkeit von Porphyrinen, Gefäßkrämpfe zu verursachen, treten bei dieser Krankheit Bauchschmerzen, Verstopfung und Oligurie auf.

Im Symptomkomplex von Rachitis, Hypokaliämie, Hypotonie und depressiven Zuständen wird eine Abnahme des Porphyringehalts beobachtet.

Je nachdem, wo die Porphyrine synthetisiert werden, unterscheidet man erythropoetische und hepatische Formen der Porphyrie. Die Gruppe der erythropoetischen Porphyrien umfasst die angeborene Gunther-Porphyrie, die erythropoetische Protoporphyrie und die erythropoetische Koproporphyrie. Zu den hepatischen Porphyrien gehören die akut wechselnde oder Pyrroloporphyrie (manifeste, latente Formen); die bunte oder Protokoprophyrie (mit Hautausschlag, kutanen, latenten Formen – ohne Hautausschlag), die späte kutane Porphyrie (Urokaporphyrie) und die hereditären Koproporphyrien.

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Ursachen der Porphyrie

Ethylbenzin, Blei, Vergiftungen mit Schwermetallsalzen, Alkoholismus, langfristige Einnahme von Östrogenen, Barbituraten, Griseofulvin, schwere Formen von Hepatitis usw. spielen eine wichtige Rolle in der Ätiologie und Pathogenese der späten kutanen Porphyrie.

Als Ergebnis von Studien wurden bei Patienten mit Porphyrie erhöhte Eisenwerte im Blutserum und Leberparenchym, eine Kupffer-Zell-Siderose sowie Leberschäden unterschiedlichen Ausmaßes festgestellt.

Der Verlauf der Lipidperoxidation ist nachweislich an der Pathogenese der Erkrankung beteiligt. Unter dem Einfluss von UV-Strahlen verstärkt sich der Prozess der Lipidperoxidation. Infolgedessen wird die Aktivität von Singulett- und Triplett-Sauerstoff, Superoxiddismutase, Katalase, Peroxidase und Glutathionreduktase gehemmt und der Gehalt an α-Tocopherol und Sulfhydrylgruppen verringert. Durch die Intensivierung der Lipidperoxidation steigt die Menge an Malondialdehyd und Eisenionen in den Membranen. Infolgedessen werden Linide zerstört. In der Erythrozytenmembran von Patienten mit später kutaner Porphyrie nimmt der Gehalt der leicht oxidierbaren Phospholipide ab, während der Gehalt der schwer oxidierbaren Phospholipide zunimmt. Um den erhöhten Lysophosphatidylcholingehalt zu reduzieren, sind Transmutase- und Phospholipasereaktionen beteiligt. Der Verlauf dieser Reaktionen im Körper wird durch einen Anstieg des Gehalts an Phospholipasen A und C bestätigt. Infolgedessen verändert sich die Form der Zellmembran, und manchmal wird die Zelle zerstört, Hydrolaseenzyme treten aus und es entwickelt sich ein pathologischer Prozess (Entzündung). Bei der Entwicklung der Porphyrinerkrankung ist die Bedeutung einer früheren Hepatitis A, B und C groß.

Wie wissenschaftliche Untersuchungen der letzten Jahre zeigen, ist die spätkutane Porphyrie erblich bedingt und tritt am häufigsten bei Menschen auf, die Träger der Antigene HLA A3 und HLA B7 sind. Bei der Entstehung der Erkrankung ist der Mangel des Enzyms Uroporphyrinogen-Dekorboxylase von großer pathogenetischer Bedeutung.

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Symptome der Porphyrie

Porphyrie ist eine Erkrankung, die am häufigsten bei Männern auftritt, da diese mehr rauchen und Alkohol trinken als Frauen. Die Krankheit ist gekennzeichnet durch die Bildung traumatischer oder aktinischer Blasen auf der Haut, einen übermäßigen Anstieg des Uroporphyringehalts im Urin im Vergleich zur Norm, einen gewissen Anstieg des Koproporphyringehalts sowie verschiedene funktionelle und organische Veränderungen in der Leber. Die Krankheit beginnt hauptsächlich in den Frühlings- und Sommermonaten, wenn die Sonneneinstrahlung erhöht ist.

Klinische Anzeichen einer Dermatose treten an exponierten Körperstellen (Gesicht, Hals, Hände) in Form von Pigmentierung, Bläschen (oder Blasen), Hypertrichose, Mikrozysten und schneller Verletzlichkeit der Haut auf.

Die Krankheit ist durch das Auftreten von Blasen auf gesunder oder hyperpigmentierter Haut gekennzeichnet, die dem Sonnenlicht ausgesetzt oder häufig geschädigt ist. Die Blasen sind rund oder eiförmig, wenige, haben einen Durchmesser von 15–20 cm und enthalten eine gelbliche oder seröse Flüssigkeit (bei einer Infektion). Die Blasen verschmelzen nicht miteinander, und die umgebende Haut weist keine Entzündungszeichen auf. Bei geringfügigen Verletzungen platzen die Blasen schnell und hinterlassen Erosionen oder oberflächliche Geschwüre.

Bei spätkutaner Porphyrie kann bei 1/3 der Patienten ein positives Nikolski-Syndrom beobachtet werden. An der Stelle von Erosionen oder oberflächlichen Geschwüren treten nach 10–15 Tagen Pigmentflecken, rosa-bläuliche Narben und manchmal miliumähnliche Akne auf. Manchmal ist die Pigmentierung der Haut das einzige klinische Symptom, aber diese Pigmentierung tritt meist zusammen mit anderen Symptomen auf. Die Pigmentierung kann schmutziggrau, rötlich-braun oder bronzefarben sein. Auf der Haut von Patienten mit langfristiger spätkutaner Porphyrie können neben Pigmentflecken auch Flecken ähnlich den weißen Flecken bei Vitiligo oder achrome Flecken vom pseudopoikilodermischen Typ auftreten. Manchmal treten infolge kleinerer Verletzungen oder Traumata (beim Abnehmen eines Rings, Abwischen der Hände mit einem Handtuch usw.) Erosionen oder Eskoriationen an offenen Körperstellen (meistens an den lateralen Handflächen) auf. Hypertrichose ist an den Schläfen des Kopfes sichtbar, d. h. Wimpern und Augenbrauen wachsen schnell und ihre Farbe verdunkelt sich. Während der klinischen Remission der Krankheit verschwinden diese Symptome. An Händen, Fingeraußenseiten, Gesicht und Ohren von Patienten, die lange an Porphyrie leiden, finden sich miliumähnliche Mikrozysten. Die Farbe solcher Elemente ist weißlich, der Durchmesser beträgt 2-3 cm, sie befinden sich in Gruppen und ähneln im Aussehen Whiteheads.

Bei der späten kutanen Porphyrie können pathologische Veränderungen an den Fingern auftreten. Unter den Nägeln wird eine Hyperkeratose beobachtet, sie werden deformiert und zerstört (Photoonycholyse).

Man unterscheidet einfache (benigne) und dystrophe Formen der späten kutanen Porphyrie.

Bei der einfachen Porphyrie treten in den Sommermonaten porphyrietypische Bläschen auf, die nicht lange anhalten. Erosionen epithelisieren innerhalb kurzer Zeit. Die Erkrankung tritt einmal jährlich wieder auf und verläuft mild. Aussehen und Allgemeinzustand der Patienten verändern sich kaum.

Bei der dystrophischen Form dauert die Erkrankung bis in den Spätherbst, und die Bläschen bleiben lange bestehen. Die oberen Schichten der Dermis sind betroffen, es treten tiefe Erosionen und Geschwüre auf. Anschließend bilden sich an der Stelle der Geschwüre atrophische Narben und an der Erosionsstelle miliumartige Zysten. Pathologische Herde werden oft durch eine Sekundärinfektion kompliziert, Nägel fallen aus und unterliegen der Zerstörung. Bei Patienten können verschiedene Veränderungen festgestellt werden (Hyperkeratose an exponierten Körperstellen, Hypertrichose, sklerodermieähnliche Haut).

Neben der oben beschriebenen klassischen klinischen Manifestation der späten kutanen Porphyrie können auch atypische Formen wie Sklerodermie-ähnliche, sklerovitiliginöse, sklerolichinoide, Porphyrie-Melanodermie, infiltrative Plaque-Porphyrie oder Porphyrien vom Lupus erythematodes-Typ und Typ der erosiven Cheilitis auftreten. Atypische Formen machen 8–9 % der Dermatosenstruktur aus.

Eine sklerodermieähnliche Form der Dermatose kommt häufig vor und äußert sich in folgenden klinischen Symptomen:

• der Ausschlag tritt an den dem Sonnenlicht ausgesetzten Körperstellen (Gesicht, Hals, Füße – Sklerodaktylie) auf und manchmal ist ein Verstümmelungsprozess zu beobachten;
• Neben Dyschromieherden (Auftretenssequenz hyperpigmentierter Herde) können verdickte Hautbereiche beobachtet werden, die für Sklerodermie charakteristisch sind. Anschließend entwickelt sich eine Hautatrophie.
• Wie bei der kutanen Sklerodermie sind die Läsionen gelbgrau oder blassgelblich gefärbt;
• Die Krankheit tritt in den Frühlings- und Sommermonaten erneut auf, wobei an den Hauptläsionen Blasen auftreten.
• Hautbrüchigkeit an exponierten Körperstellen und deren Fehlen an geschlossenen Körperstellen. Dieser Zustand ist nicht typisch für Sklerodermie;
• erhöhte Synthese von Kollagenfasern durch Fibroblasten unter dem Einfluss von Uroporphyrinen, was die Entwicklung der sklerodermieähnlichen Form der Porphyrie erklärt;
• 3 % der Patienten leiden an einer späten kutanen Porphyrie, die in ihrer Form der Vitiligo ähnelt. Sie ist durch das Auftreten großer depigmentierter Flecken an der Stelle der Blasen gekennzeichnet. Bei der vitiliginösen Form der Erkrankung verhärtet und verdickt sich die Haut manchmal, was als sklerovitiligiforme Form der späten kutanen Porphyrie bezeichnet wird. Sklerodermie-ähnliche und vitiliginöse Formen entwickeln sich während der Phase schwerer Dermatose. Der pathologische Prozess tritt auf der Haut der Stirn und des temporalen Kopfes auf. In den Herden werden nicht pigmentierte und hyperpigmentierte Flecken beobachtet, in der Folge entwickelt sich hier eine Hautatrophie.

Es wird ein Fall beschrieben, bei dem beim gleichen Patienten sklerovitiliginöse und sklerodermieähnliche Formen der Porphyria cutanea tarda gleichzeitig auftraten.

Bei der atypischen Form der Dermatose in Form von Lupus erythematodes ähneln die Flecken in den Herden einem "Schmetterling", sie verschwinden innerhalb weniger Tage und hinterlassen keine Atrophie. Um die erythematösen Herde im Gesicht herum wird ein infiltrativer Polster beobachtet, und in der Mitte entwickelt sich langsam eine Hautatrophie. Bei der Untersuchung der Haut von Patienten mit dieser Form werden jedoch keine für Lupus erythematodes charakteristischen Anzeichen gefunden. Ein Fall des gleichzeitigen Auftretens von Lupus erythematodes und später kutaner Porphyrie wird beschrieben.

Bei 10,7 % der Patienten tritt eine atypische Form der Porphyrie auf, die als erosiver Cheilitis auftritt und mit einer Schwellung des unteren Lippenrands, Abschälung und dem Auftreten von Erosionen einhergeht.

Bei der späten kutanen Porphyrie treten verschiedene Veränderungen der inneren Organe sowie des Nerven- und Herz-Kreislauf-Systems auf. Die Patienten klagen über Herzschmerzen, Herzklopfen (Tachykardie), Kopfschmerzen, Schmerzen in der linken Seite sowie erhöhten oder erniedrigten Blutdruck. Bei genauer Untersuchung der Patienten zeigen sich eine Erweiterung der Herzgrenzen, eine verstärkte Betonung des zweiten Tonus über der Aorta, eine Beeinträchtigung von Automatismus, Erregbarkeit und Durchgängigkeit sowie Veränderungen der kontraktilen Funktionsmerkmale des Herzmyokards. Dystrophische Veränderungen im Herzen entstehen durch die Einwirkung schädlicher Substanzen, die infolge einer Störung des Porphyrinstoffwechsels entstehen.

Bei allen Patienten zeigen sich in den Augen spezifische Veränderungen in unterschiedlich ausgeprägtem Ausmaß (Erweiterung der Blutgefäße, Konjunktivitis, Pigmentierung der Lederhaut und der Sehnervenpapille, Auftreten von Blasen in der Hornhaut, disseminierte Choroiditis und andere Dystrophien).

Bei der späten kutanen Porphyrie sind Veränderungen in der Leber (spezifische Porphyrinhepatitis) sekundär infolge der Wirkung pathologischer Porphyrinmetaboliten auf das Leberparenchym. Einigen Wissenschaftlern zufolge entwickelt sich in der Anfangsphase eine Präzirrhose und dann eine Leberzirrhose. Pathologische Veränderungen in der Leber weisen bei Patienten auf eine Stoffwechselstörung hin. Eine Störung des Proteinstoffwechsels wird in Form einer Abnahme der Albumine und des Albumin-Globulin-Koeffizienten sowie einer Zunahme der Gammaglobuline festgestellt. Beim Abtasten des rechten Hypochondriums und der Epigastrie ist die Konsistenz der Leber hart, die Leber ist vergrößert, schmerzhaft, die Hautpigmentierung nimmt zu, kleine Kapillaren im Brustbereich sind erweitert.

Porphyria cutanea tarda kann bei Psoriasis, Lupus erythematodes, Sklerodermie und anderen Hauterkrankungen sowie bei Leberkrebs, Magenkrebs, Lungensarkoidose, Hämochromozytose und Myelom auftreten.

Histopathologie

Unter der Epidermis sind Löcher oder Blasen sichtbar. Die verdünnte Epidermis bildet den Deckel der Blase, die Papillarschicht der Dermis bildet ihren Boden. In der Dornschicht der Epidermis finden sich glatte Akanthose, unterentwickelte Spongiose, Papillomatose der dermalen Papillen, Schädigung des Gefäßendothels, Degeneration von Kollagenen, Ausdünnung der Zellfasern und deren Fragmentierung. In der Blasenflüssigkeit werden keine Zellelemente nachgewiesen, manchmal finden sich Leukozyten.

Differentialdiagnostik

Die späte kutane Porphyrie muss von der bullösen Epidermolysis bullosa, dem vulgären Pemphigus, der Dermatitis herpetiformis Duhring und der Pellagra unterschieden werden.

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Angeborene erythropoetische Porphyrie (Linter-Krankheit)

Die klinischen Symptome dieser Erkrankung wurden erstmals 1911 von H. Gunter beschrieben. Angeborene erythropoetische Porphyrie tritt bei Vertretern aller Nationen, in allen europäischen und afrikanischen Ländern, in Japan und den USA auf. Die größte Prävalenz der Erkrankung wurde in Indien beobachtet.

Wie wissenschaftliche Untersuchungen zeigen, tritt angeborene Porphyrie bei Geschwistern derselben Generation auf. Es wurden Fälle von Porphyrinstoffwechselstörungen bei Kindern von Patienten mit angeborener erythropoetischer Porphyrie beschrieben. Es wurde eine autosomal-rezessive Vererbung der Dermatose nachgewiesen. Patienten mit angeborener erythropoetischer Porphyrie sind hinsichtlich des pathologischen Gens homozygot, nahe Verwandte heterozygot.

Mittels Fluoreszenzmikroskopie und Radioisotopen wurde das Vorhandensein normaler und pathologischer Erythroblasten im Knochenmark von Patienten mit kongenitaler erythropoetischer Porphyrie nachgewiesen. In den pathologischen Erythroblasten werden Porphyrine über den Normwert hinaus produziert, und nach der Zerstörung der Erythrozyten gelangen diese Substanzen ins Blutserum und reichern sich anschließend im Gewebe an. Es wurde nachgewiesen, dass in den Erythrozyten die sogenannten Enzyme Porphobilinogen-Deaminase (Uroporphyrin-I-Synthese) und Uroporphyrinogen-Isomerase (Uroporphyrin III) die Hämsynthese steuern.

Aufgrund eines erblichen Mangels (Defizienz) des Enzyms Uroporphyrinogen-III-Cosynthase, das sich in den krankhaften Erythroblasten des Patienten befindet, ist die Häm-Biosynthese gestört und der Gehalt an Uroporphyrinogen I im Körper des Patienten steigt an.

Die angeborene erythropoetische Porphyrie entwickelt sich bei der Geburt eines Kindes oder im ersten Lebensjahr. Manchmal treten die ersten Anzeichen der Erkrankung bereits im Alter von 3–4 Jahren und älter auf. Die Erkrankung tritt bei Männern und Frauen gleichermaßen auf. Roter Urin ist das erste Anzeichen der Erkrankung.

Dermatosen beginnen vor allem in den Frühlings- und Sommermonaten. An offenen, dem Sonnenlicht ausgesetzten Körperstellen bilden sich Blasen, begleitet von Juckreiz. Die Blasen enthalten seröse oder serös-hämorrhagische Flüssigkeit. Blasen können auch unter dem Einfluss verschiedener mechanischer Faktoren entstehen. Infolge einer zusätzlichen Sekundärinfektion entwickeln sich Blasen und Erosionen zu Geschwüren, an deren Stelle (meistens an den Streckmuskeln der Arme) Narben entstehen. Infolge des langen und chronischen Krankheitsverlaufs sind tiefe Gewebe in den pathologischen Prozess involviert, und es kommt zu Verstümmelungen der Ohren und Füße. Nägel neigen zur Dystrophie, verdicken sich, verformen sich und fallen aus. Röntgenaufnahmen des Knochen- und Gelenksystems zeigen Osteoporose sowie eine vollständige oder teilweise Kontraktur der Bänder. Veränderungen an den Augen des Patienten äußern sich in Bindehautentzündung, Hornhaut- und Pupillentrübung. Die Farbe des Ausschlags hängt von der Ansammlung von Porphyrinen auf Zahnschmelz und Dentin ab. Die gesamte Zahnoberfläche kann rosa, rosa-gelb oder dunkelrot sein. Zähne, die ultravioletten Strahlen ausgesetzt sind, haben einen dunkelroten Glanz. Hypertrichose wird auf der Gesichtshaut beobachtet! Augenbrauen und Augenlider.

Bei manchen gesunden Kindern kann eine rosarote Fluoreszenz im Zahnfleisch und an den Zähnen auftreten. Diese Fluoreszenz wird durch Porphyrine verursacht, die von Bakterien im Mund abgesondert werden.

Die angeborene erythropoetische Porphyrie ist durch eine vergrößerte Milz gekennzeichnet, die 1,5 kg wiegen kann. Gleichzeitig werden Poikilozytose, Anisozytose, Sphärozytose, Thrombozytopenie usw. beobachtet.

Früher war die Prognose der kongenitalen erythropoetischen Porphyrie ungünstig; Patienten unter 30 Jahren starben an verschiedenen interkurrenten Erkrankungen und hämolytischer Anämie. Derzeit ist die Prognose der Erkrankung günstig, die Patienten erholen sich jedoch nicht vollständig.

Im täglichen Urin von Patienten steigen die Uroporphyrine im Vergleich zur Norm um das Hundertfache an und betragen 140-160 mg, und die Koproporphyrine 30-52 mg. Solche hohen Werte im Urin sind im Gegensatz zur Leberform der Porphyrine nur für die angeborene erythropoetische Porphyrie charakteristisch.

Histopathologisch ist die Anzahl der Melanozyten in der Basalschicht der Epidermis erhöht und die Anzahl der Fasern in der Dermis verringert. Es kommt zu einer Proliferation von Fibroblasten und einer Infiltration aus Lymphozyten um die Blutgefäße sowie Talg- und Schweißdrüsen. In der Basalschicht der Epidermis und der Papillarschicht finden sich Porphyrine, die Wände oberflächlicher Blutgefäße sowie ein positives Schick- und Diastase-Zeichen, resistente Rhuccopolysaccharide und Immunglobuline.

Bei der Behandlung der kongenitalen erythropoetischen Porphyrie wird den Patienten empfohlen, Sonneneinstrahlung zu vermeiden, Beta-Carotin-Präparate einzunehmen und fiebersenkende Medikamente einzunehmen. Manchmal führt eine Splenektomie zu guten Ergebnissen.

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Erythropoetische Protoporphyrie

Die erythropoietische Protoporphyrie wurde erstmals 1953/54 von W. Kosenow und L. Treids beschrieben. Die Autoren stellten erhöhte Protoporphyrinwerte im Stuhl, Anzeichen von Lichtempfindlichkeit bei zwei erkrankten Säuglingen sowie eine Fluoreszenz der roten Blutkörperchen fest und nannten diese Erkrankung „protoporphyrinämische Photodermatose“. Nach einer umfassenden Untersuchung des Stoffwechsels dieser Erkrankung ordnete L. Magnus sie 1961 der Porphyrie-Gruppe zu. Die erythropoietische Porphyrie ist eine Erbkrankheit und wird autosomal-dominant vererbt.

Dermatose tritt hauptsächlich bei der Bevölkerung Europas und Asiens sowie bei Europäern auf dem afrikanischen Kontinent auf. Bei der Erythropoese-Porphyrie wird aufgrund eines Mangels des Enzyms Ferrochelatase in Erythrozyten und Erythroblasten die Umwandlung von Protoporphyrin in Häm geschwächt, und der Gehalt dieses Metaboliten in Erythrozyten und Erythroblasten steigt stark an. Patienten reagieren besonders empfindlich auf Strahlen mit einer Wellenlänge von mehr als 400 nm. Die Leber spielt eine wichtige Rolle bei der Entstehung der erythronoetischen Porphyrie. Wie in Phytroblasten werden Protoporphyrine in der Leber pathologisch synthetisiert und reichern sich in Leberzellen an, wodurch schwerlösliche Protoporphyrine zurückgehalten werden und eine toxische Wirkung auf die Leber haben. Die im Blutplasma in großen Mengen vorhandenen Porphyrine gelangen dann in die Dermis, es entwickeln sich photodynamische Reaktionen, Zellen und Zellorganellen werden beeinträchtigt, lysosomale und zytolytische Enzyme werden aus ihnen freigesetzt, die Gewebe und Zellen schädigen. So treten auf der Haut die für die phythropoetische Porphyrie charakteristischen klinischen Symptome auf. Der Zeitraum vom Beginn der Sonneneinstrahlung bis zum Auftreten klinischer Krankheitssymptome hängt von der Stärke der einwirkenden Strahlen und der Porphyrinkonzentration im angeregten Gewebe ab.

Bei der biochemischen Untersuchung naher Verwandter von Patienten mit erythropoetischer Protoporphyrie wurde eine latente Dermatose festgestellt.

Bei der Diagnose der latenten Form der erythropoetischen Protoporphyrie ist der relative Koeffizient von Proto- und Koproporphyrinen im Stuhl von großer Bedeutung.

Die erythropoetische Protoporphyrie tritt am häufigsten bei Männern auf und ist durch einen chronischen, rezidivierenden Verlauf gekennzeichnet.

Im Gegensatz zu anderen Porphyrien reagieren Patienten mit erythropoetischer Protoporphyrie sehr empfindlich auf Sonnenlicht. Selbst schwache Strahlen, die durch eine Fensterscheibe dringen, verursachen nach 2-3 Stunden diffuse Ödeme und Erytheme auf der Haut.

Der pathologische Prozess tritt mit subjektiven Symptomen wie Juckreiz, Schmerzen und Kribbeln auf. Auf der Haut bilden sich Blasen.

Die klinischen Symptome der Erkrankung beschränken sich nicht nur auf Erythem und Ödem, sondern es treten auch Purpura und Blasen auf. In schweren Fällen treten tiefe Exkoriationen auf, und das klinische Bild ähnelt einer pellagroiden Dermatitis. Die erythropoietische Porphyrie weist keine spezifischen klinischen Symptome auf und ähnelt in ihrem klinischen Verlauf stark Photodermatosen wie der durch Sonnenlicht verursachten Urtikaria, der prurigo-ekzematösen Photodermatose und der Bazin-Lichtpocken.

Bei fast allen Patienten ist die Haut um Augen, Mund, Nase und Hände rau und verdickt, und das Hautmuster ist ausgeprägt. In den Frühlings- und Sommermonaten können bei einigen Patienten Hyperkeratose und Risse am roten Lippenrand, begrenzte hellbraune Flecken und oberflächliche atrophische ovale Narben auftreten.

In den Erythrozyten fast aller Patienten ist der Protoporphyringehalt stark erhöht. Erhöhte Uroporphyrinwerte werden selten beobachtet. Es gibt Informationen über erhöhte Protoporphyrinwerte im Blutserum, erhöhte Koproporphyrinwerte bei einigen Patienten und die Unmöglichkeit, den Uroporphyringehalt (oder einen geringen Gehalt) zu bestimmen. Bei der Diagnose der Erkrankung spielt das Verhältnis von Proto- und Koproporphyrinen eine wichtige Rolle.

Histopathologisch sind in der akuten Phase der Erkrankung Hautveränderungen durch Anzeichen einer akuten Entzündung gekennzeichnet. In den oberen Schichten der Dermis um die Gefäße herum befinden sich hyaline Substanzen, die sich durch ein positives Schick-Symptom manifestieren.

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Erythropoetische Koproporphyrie

Die erythropoetische Koproporphyrie ist seltener und wird autosomal-dominant vererbt. Die Erkrankung beruht auf einem Anstieg des Koproporphyrin-Gehalts in den Erythrozyten. Die Dermatose ist durch das Auftreten von Lichtempfindlichkeitssymptomen gekennzeichnet. Aufgrund der Ähnlichkeit des Krankheitsbildes mit der erythropoetischen Protoporphyrie sind sie nur schwer voneinander zu unterscheiden.

Erythropoetische Porphyrien müssen von anderen Formen der Porphyrie, der Hautatrophie, unterschieden werden.

Zur Behandlung der erythropoetischen Proto- und Koproporphyrie wird empfohlen, an sonnigen Tagen (oder Monaten) täglich 60–180 mg Beta-Carotin einzunehmen. Die Wirksamkeit der Behandlung zeigt sich nach 1 bis 3 Tagen. Die Korrektur pathologischer Veränderungen in der Leber ist eine komplexe Aufgabe. Hierzu ist es ratsam, einen Hepatologen, Gastroenterologen zu konsultieren und Erythrozytentransfusionen, Cholesterinamin, Hämatin und andere hepatotrope Medikamente zu verabreichen.

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Gemischte Porphyrie

Die gemischte Porphyrie gehört zur Gruppe der angeborenen hepatischen Porphyrien und wird dominant vererbt.

Ursachen und Pathogenese. Die Krankheit beruht auf einem Mangel des Enzyms Protoporphyrinogenoxidase, wodurch Protoporphyrinogen nicht in Protoporphyrin umgewandelt werden kann. Während eines Anfalls steigt der Gehalt an Aminolävulansäure stark an. Bei gemischter Porphyrie gibt es Informationen über eine verminderte Aktivität von Ferrodelatasen, die Teil von Normoblasten sind.

Abdominale und neurologische Symptome der Krankheit können hauptsächlich durch Medikamente (Barbiturate, Sulfonamide, Analgetika, Antipyretika usw.), alkoholische Getränke und andere hepatotoxische Mittel verursacht werden. Virushepatitis, Schwangerschaft und niedriger Kohlenhydratgehalt in Lebensmitteln spielen eine gewisse Rolle beim Auftreten der Krankheit.

Symptome

Die Krankheit tritt hauptsächlich bei weißen Menschen im Alter von 20 bis 30 Jahren in Südafrika auf. Die Hautmanifestationen der Krankheit ähneln stark denen der Porphyria cutanea tarda (Lichtempfindlichkeit der Haut, Blasen, Erosionen, Narben). Zusätzlich werden psychische Störungen, Funktionsstörungen des zentralen und peripheren Nervensystems sowie Bauchschmerzen beobachtet. Die oben beschriebenen klinischen Symptome treten nicht immer gleichzeitig auf. Bei der Untersuchung von 113 Patienten mit gemischter Porphyrie hatten 50 % von ihnen akute Anfälle und Hautausschlag, 3,4 % nur Hautausschlag und 15 % nur Anfälle. Einigen Autoren zufolge verläuft die gemischte Porphyrie in England und Finnland im Vergleich zu Südafrika mild, Hautausschlag ist das erste Anzeichen der Krankheit.

Der Gehalt an Proto- und Koproporphyrie im Stuhl kann stark erhöht sein. Während eines Anfalls werden Porphobilinogen, Aminolävulin und X-Porphyrine im Urin nachgewiesen.

Histopathologie

Krankhafte Veränderungen der Haut unterscheiden sich nicht von der späten kutanen Porphyrie.

Behandlung

Es werden symptomatische Behandlungsmaßnahmen durchgeführt. Während eines Anfalls werden Glukose, Adenosinmonophosphat und Riboxin verschrieben, in schweren Fällen Hämatin. Es ist ratsam, Antioxidantien zu verwenden.

Hepatoerythropoietische Porphyrie

Die Ursachen und die Pathogenese der hepatoerythropoietischen Porphyrie sind nicht vollständig geklärt. Es gibt Hinweise darauf, dass das Gen das einzige ist, das hepatoerythropoietische Porphyrie und eine Mischform der späten kutanen Porphyrie verursacht. Die Aktivität der Protoporphyropogen-Decarboxylase wird gehemmt.

In Erythrozyten und Serum steigt der Gehalt an Protoporphyrinen, im Urin der an Uroporphyrin und im Stuhl der an Koproporphyrin.

Symptome

Die Krankheit beginnt bei der Geburt oder in der frühen Kindheit. Hepato-erythropoietische Porphyrie umfasst klinische Anzeichen von Krankheiten wie Porphyria cutanea tarda, angeborene erythropoetische Porphyrie.

Histopathologie

Unter der Epidermis ist eine Blase zu beobachten, in der Dermis eine Hämogenisierung der Kollagenfasern, eine Verdickung der Wände der Blutgefäße und um sie herum eine Ansammlung von Hyalin.

Differentialdiagnose

Die Krankheit muss von der angeborenen Elidermolyse, der durch Strahlen verursachten Bazin-Photopocken und anderen Formen der Porphyrie unterschieden werden.

Behandlung

Es werden die Medikamente verwendet, die auch bei der Behandlung der kongenitalen erythropoetischen Porphyrie eingesetzt werden.

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Hereditäre Koproporphyrie

Ursachen und Pathogenese der hereditären Koproporphyrie: Sie entsteht durch einen Mangel des Enzyms Koproporphyrinogenase.

Symptome

Klinisch ist die Erkrankung, die der gemischten Porphyrie ähnelt, mild. Darmschmerzen treten häufiger auf. Neurologische und psychische Veränderungen sind seltener. Da Koproporphyrine eine geringere phototoxische Kapazität als Uroporphyrinogen besitzen, reichern sie sich nur wenig auf der Haut an. Hautveränderungen treten nur bei einem Drittel der Patienten auf. An der Verletzungsstelle bilden sich Blasen, und das klinische Bild ähnelt einer späten kutanen Porphyrie.

Im Stuhl des Patienten ist ein starker Anstieg des Koproporphyrin-III-Spiegels zu beobachten. Manchmal lässt sich diese Substanz auch im Urin nachweisen.

Histopathologie

Pathologisch unterscheiden sich die Veränderungen der Haut nicht von denen einer späten kutanen Porphyrie.

Behandlung

Dabei kommen die gleichen Maßnahmen zum Einsatz wie bei der Behandlung der gemischten Porphyrie.

Behandlung von Porphyrie

Es gibt keine spezifische Behandlung für Porphyria cutanea tarda. Während der Behandlung ist es notwendig, den gestörten Stoffwechsel im Körper zu normalisieren und die erhöhte Menge an zirkulierenden Porphyrinen aus dem Körper zu entfernen. In therapeutischen Dosen wird die Einnahme von B-Vitaminen (B1, B6, B12) und Nikotinsäure empfohlen. Vitamine werden jeden zweiten Tag empfohlen, die Vitamine B1 und B6 können nicht gleichzeitig am selben Tag verabreicht werden. Darüber hinaus werden Folsäure (0,01 g 3-mal täglich), Riboflavin (3-mal 0,005 g), Ascorbinsäure (3-mal täglich 0,1 g), Aevit (2-3-mal 1 Kapsel), Methionin (0,5-0,75 g pro Tag), Sirepar (intramuskulär 2-3 ml, 50-60 Injektionen pro 1 Kurs) usw. empfohlen.

Bei spätkutaner Porphyrie besteht kein Konsens über den Einsatz von Malariamedikamenten (Antipyretika). Einige Dermatologen glauben, dass Delagil oder andere Antipyretika bei spätkutaner Porphyrie nicht angewendet werden können, da unter deren Einfluss häufig Retinopathie, Agranulozytose, Erbrechen, toxische Psychose, Depigmentierung der Haare und andere negative Folgen auftreten. Daneben schlagen andere Wissenschaftler die Anwendung von Antipyretika in niedrigen Dosen vor (125 mg Chloriquin 2-mal wöchentlich für 8–18 Monate). Laut den Wissenschaftlern bilden Antipyretika in Wasser lösliche Komplexe mit Porphyrien und werden leicht über den Urin ausgeschieden. Es wird empfohlen, Antipyretika nach einer Vitamintherapie 15–20 Tage lang zu verschreiben.

Zur Unterdrückung der Lipidperoxidation werden Antioxidantien, Beta-Carotin und Alpha-Tocopherol (100 mg einmal täglich) verschrieben.

In schweren Fällen der Erkrankung wird Prednisolon für 2 Wochen mit 5 mg 2-mal täglich sowie B-Vitamine, Ascorbinsäure und Calciumchlorid (10%ige Lösung, 3-mal täglich ein Esslöffel) verschrieben.

Zum Schutz vor Sonnenstrahlen wird die Verwendung von Sonnenschutzmitteln empfohlen. Die Einnahme folgender Medikamente ist für Patienten verboten: Sulfonamide, Griseofulvin, Barbiturate (Barbital, Thiopental, Phenobarbital usw.).

Eine Diät wird empfohlen. Die Diät sollte kein fettes Fleisch (Lamm oder Schwein), gebratenen Fisch oder schwere Suppen enthalten.

Erythropoetische Porphyrien sind durch folgende Merkmale gekennzeichnet:

• die Krankheit beginnt normalerweise in der Kindheit;
• die Ursache der Erkrankung ist ein genetisch bedingter (erblicher) Enzymmangel;
• vor der Entwicklung klinischer Symptome der Krankheit haben provozierende Faktoren keine Wirkung;
• Es kommt zu einer Störung des Porphyrinstoffwechsels in den Erythroblasten des Knochenmarks.
• Bei der Fluoreszenzmikroskopie von Erythrozyten und Erythroblasten im peripheren Blut kann eine für Porphyrine charakteristische rote Fluoreszenz (Leuchten) beobachtet werden.
• Rote Blutkörperchen im peripheren Blut enthalten immer einen hohen Gehalt an Porphyrinen.

Man unterscheidet zwischen der kongenitalen erythropoietischen Porphyrie, der erythropoietischen Proto- und Koproporphyrie.