Erlihiozı

Ehrlichiose (Ehrlichiose) ist eine Gruppe von akuten zoonotischen, hauptsächlich übertragbaren Infektionskrankheiten, die durch Polymorphismus klinischer Manifestationen gekennzeichnet sind.

Epidemiologie der Erlihiasis

Wartung und Verteilung in der Natur Aktivator von monozytischen und granulocytic Ehrlichiose mit Zecken verbunden ist, und der Erreger der Ehrlichiose sennetsu - vermutlich mit Muscheln Fisch.

In den USA ist der Erreger von monozytären Ehrlichiose übertragen durch Zecken A. Americanum, D. Variabilis, I. Pacificus, einen großen Teil des Eurasia - I. Die persulcatus. Der Hauptträger der granulozytären Anaplasmose in den Vereinigten Staaten ist I. Scapularis, I. Ricinus in Europa , I. Persulcatus in der Westsibirischen Region . Der Befall verschiedener Ixodid-Zecken durch Ehrlichia kann zwischen 4,7 und 50% liegen. Darüber hinaus kann in dem Körper der Zecke mehr verschiedene Mikroorganismen koexistieren (z.B. Ehrlichia, Borrelia und tick-borne encephalitis virus) und menschliche Infektion durch diese Pathogene möglicherweise gleichzeitig.

Die Hauptreservoirwirte von E. Canis gelten als Hunde, die Herren von E. Chaffeensis sind Hirsche. Potenzielle E. Chaffeensis können auch Hunde und Pferde sein. Antikörper gegen E. Phagocytophila in verschiedenen Arten von wilden Nagetieren gefunden, aber offenbar in den USA die wichtigste Vielzahl von Ehrlichia - Whiteleg Hamstern und Wald Ratten und in Großbritannien - Hirsch. In Russland und der Ukraine - der Hauptwirt Anaplasma phagocytophilum - rote Wühlmaus.

Ehrlichia gelangen mit dem Speichel der saugenden infizierten Zecke in den menschlichen Körper. Mit einem Sennet-Fieber ist eine Infektion mit dem Verzehr von rohem Fisch verbunden.

Die Krankheit betrifft Menschen jeden Alters; unter den Kranken überwiegen Männer. In den Vereinigten Staaten wurde festgestellt, dass die Monozyten-Erlichiose unter den ständigen Bewohnern einiger Staaten des Südens des Landes mit der gleichen Häufigkeit wie das Fleckfieber der für diese Gebiete endemischen Rocky Mountains auftritt. Jäger, Bewohner ländlicher Gebiete, Menschen, die oft Wälder und Taiga besuchen, sind häufiger krank. Gruppenkrankheiten sind ebenfalls möglich.

Erlichiose ist derzeit in vielen Ländern registriert. In den Vereinigten Staaten für serologische Tests wurde die Krankheit mit monozytischer Erlichiose praktisch im ganzen Land bestätigt. Einzelne Fälle von monozytärer Erlichiose werden in Europa (Spanien, Belgien, Portugal) und auch in Afrika (Mali) serologisch erfasst. Granulozyten-Anaplasmose, zusätzlich zu den Vereinigten Staaten, ist unter Menschen, die von Ixodiden in England, Italien, Dänemark, Norwegen, Schweden angegriffen wurden registriert.

Monozytäre und granulozytäre Erlichiose finden sich auch in Russland. Bei Verwendung der PCR-Methode von Zecken, die in der Region Perm gesammelt wurden, wurde die Infektion von I. Persulcatus mit monozytischer Erlichie identifiziert, die E. Muris zugeschrieben wird. Diese Art von Erlichia wurde in Japan beschrieben, aber es war nichts über ihre Pathogenität für Menschen bekannt. Ab 1999-2002. Antikörper gegen E. Muris und E. Phagocytophila sowie gegen A. phagocytophilum finden sich bei Patienten, an die die Zecke gesaugt hat. In der Region Perm in Russland liegt der Anteil der Granulozyten-Anaplasmose in der Struktur der durch Zecken übertragenen Infektionen bei 23% und ist nach der durch Zecken übertragenen Borreliose am zweithäufigsten; Mehr als 84% der Fälle treten diese Erkrankungen als Mischinfektion auf.

Die Mortalität in den USA beträgt 3-5% bei Monozyten-Erlichiose und 7-10% bei Granulozyten-Anaplasmose.

Die Aktivierung der Zecken in einer wärmeren Jahreszeit bestimmt die Saisonalität der monozytären Erlichiose: April-September mit einem Höhepunkt im Mai-Juli. Für granulocytic Anaplasmose charakteristische Zwei höchste Inzidenz: der bedeutendste Gipfel im Mai und Juni wird mit der Aktivität der Nymphe des Trägers und der zweiten Spitze im Oktober (bis Dezember), die auf die Prävalenz in dieser Zeit zusammenhängt Erwachsene Milbe.

Notfall-spezifische Prophylaxe sollte in Endemiegebieten durchgeführt werden, wenn eine Zecke nachgewiesen wird (eine Einzeldosis von 0,1 g Doxycyclin). Die unspezifische Prophylaxe besteht in der Durchführung von Maßnahmen zur Vorbeugung von Misshandlungen, bevor sie ins Gelände gehen, das für die Milben der Ixodiden endemisch ist (spezielle geschlossene Kleidung, Sekerizidbehandlung). Nach dem Besuch des endemischen Gebiets ist eine gegenseitige und Selbstuntersuchung erforderlich, um die Saughühnchen zu identifizieren.

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Was verursacht Erlichiose?

Der Gattungsname Ehrlichia wurde 1945 vorgeschlagen. Moshkovsky zu Ehren von Paul Ehrlich. Erlich - Gram rikketsiozopodobnye Organismen festgelegt , die obligat intrazelluläre Parasiten sind , die binäre Spaltung vermehren, die Sporen nicht bilden. Nach der modernen Klassifikation gehört der Stamm Ehrlichia zur Familie der Rickettsiaceae der Ordnung Rickettsiales Stamm a-Proteobakterien. Der Stamm außer ungraded Geburt und tatsächlich Art von Ehrlichia umfasst drei Arten von Bakterien (Anaplasma, Cowdria. Neorickettsia), verursacht Krankheit bei Säugetieren. Die Gattung Ehrlichia ist in drei Genogruppen unterteilt. Der Genotyp von Canis vereint Erlichia von vier Arten: E. Canis. E. Chaffeensis, E. Ewingii, E. Muris. Die Phagocytophila- Gengruppe kombiniert E. Bovis, E. Equi, E. Phagocytophila, E. Platus. mehrere Genovidov Ehrlichia spp. Zu der genomischen Gruppe risticii gehören zwei Arten - E. Risticii und E. Sennetsu. Ein Teil der Ehrlichia ist noch nicht klassifiziert und ist in die Gruppe Ehrlichia spp.

Die Erreger der Krankheit beim Menschen können mindestens vier Arten dieser Bakterien sein. Die ätiologischen Mittel der monozytären Erlichiose werden als zwei Arten von Erlichien betrachtet - E. Chaffeensis und E. Muris. Anaplasma phagocytophilum - das Mittel der menschlichen granulocytic Ehrlichiose (die Anaplasmose seit 2004 genannt granulozytäre) auch mit dem Stamm zugeschrieben von Ehrlichia (Gattung Anaplasma). E. Sennetsu ist der Erreger des Senet-Fiebers, der in einem begrenzten Gebiet im Süden Japans stark endemisch ist.

Morphologisch sind alle Ehrlichia-Arten kleine pleomorphe kokkoide oder eiförmige Mikroorganismen, die nach Romanovsky-Giemsa einen dunkelblauen oder violetten Farbton aufweisen. Sie finden sich in Vakuolen - Phagosomen des Zytoplasmas betroffener eukaryotischer Zellen (hauptsächlich Leukozytenreihen) in Form von kompakten Anhäufungen separater Parasitenteilchen, die aufgrund der äußeren Erscheinung als Morulae bezeichnet werden. Cytoplasmatische Verschlüsse enthalten gewöhnlich 1-5 Erlichien, und die Anzahl solcher Vakuolen kann 400 oder mehr in einer Zelle erreichen. Mit der Ehrlichiae-Elektronenmikroskopie ist die Ultrastruktur der Rickettsie ähnlich, und die gleiche Reproduktionsmethode ist eine einfache binäre Teilung. Die Besonderheit der Zellwand einer einzelnen Ehrlichia ist die Verzögerung der äußeren Membran von der zytoplasmatischen und ihre wellenförmige Erscheinung. Die innere Membran behält ein glatt konturiertes Profil.

Die Verteilung von Ribosomen und Fibrillen der Ehrlichia-DNA, insbesondere der monozytären Erlichiose, wird durch zwei morphologisch unterschiedliche Arten von Zellen dargestellt.

• Mit einer gleichmäßigen Verteilung über das Zytoplasma, Zellen vom Retikulartyp; Sie haben Abmessungen von 0,4-0,6x0,7-2,0 μm.
• Mit der Konzentration und Verdichtung dieser Komponenten im Zentrum der Zelle. Diese Art von Zellen hat Abmessungen von 0,4-0,8 x 0,6 Mikrometer.

Es wird angenommen, dass Zellen vom retikulären Typ das frühe Stadium der Entwicklung der Mikrobe sind und Zellen des zweiten Typs die stationäre Phase des Lebenszyklus widerspiegeln. Ehrlichia Yield Membranruptur tritt an den Morula-Vakuolen und dann die Zellwand der Zielzelle durch Exocytose oder (extrudiert) von Ehrlichia Morula oder Exozytose Morula vollständig aus Zellen.

Nach der antigenen Zusammensetzung von Ehrlichia haben sie keine gemeinsamen Eigenschaften mit Rickettsien der Zecken-und-Typhus-Typhus-Gruppe, sowie mit Borrelien. Innerhalb der Gruppe selbst hat Erlichia Kreuz-Antigene.

Ehrlichia wachsen nicht auf künstlichen Nährmedien. Die einzige verfügbare Substrat für die Akkumulation Ehrlichia sie zu untersuchen und spezifische Antigene herzustellen - Makrophagen (NAM Hunde-Makrophagen - Linie 82) oder epithelioid (Linie humaner Endothelzellen, die Zellen sind VERO, HeLa, HLE), unsterblich gemacht eukaryotischen Zellen. Dieser Prozess ist mühsam und dauert lange. Die Anhäufung von Erlichien in diesen Zellen ist unbedeutend. Zur Wiedergabe E. Sennetsu, außerdem können sie weiße Mäuse , in denen Ehrlichia Ursache verallgemeinerte Prozeß mit der Ansammlung von Mitteln in Makrophagen von Peritonealflüssigkeit und Milz verwendet werden.

Pathogenese der Erlichiose

Pathogenese und Pathomorphologie der Erlichiose wurden aufgrund der begrenzten Verfügbarkeit von Daten zu den Ergebnissen der Autopsie nicht ausreichend untersucht, jedoch ermöglichten experimentelle Studien an Makaken eine detailliertere Untersuchung dieser Krankheit auf der histomorphologischen Ebene.

Die Pathogenese der monozytären und granulozytären Erlichiose im Anfangsstadium ist auf die Einschleusung des Erregers durch die Haut zurückzuführen und ist identisch mit der der Rickettsiose. Es gibt keine Spuren an der Saugstelle der Zecke. Der Erreger gelangt in das darunter liegende Gewebe und breitet sich hämatogen im Körper aus. Genau wie bei der Rickettsiose wird der Erreger in die Zellen eingeführt, vermehrt sich in der Zytoplasmavakuole und verlässt sie dann. Makrophagen der Milz, Leber, Lymphknoten, Knochenmark sind hauptsächlich betroffen. Es ist möglich, fokale Nekrose und perivaskuläre Lymphohistiozyten-Infiltrate in vielen Organen und der Haut zu entwickeln. In der Milz, Leber, Lymphknoten und Knochenmark, Megakaryocytose und Hämophagozytose, als Reaktion darauf wird myeloische Hypoplasie gebildet. Multiplem perivaskulären Infiltration limfogistiotsitami, Hämophagozytose in Organen und Knochenmark, Beeinträchtigung der vaskulären Permeabilität und Entwicklung von Blutungen in den inneren Organen und die Haut ist vor allem bei schweren Krankheitsverlauf ausgesprochen. Mit dem tödlichen Ausgang der monozytären Erlichiose tritt eine totale Niederlage der lebenswichtigen Organe mit einer irreversiblen Verletzung ihrer Funktion auf. E. Chaffeensis kann in die Gehirn-Rückenmarks-Flüssigkeit eindringen und Meningitis verursachen. Veränderungen der zellulären Zusammensetzung des Blutes werden als "Hämophagozytose-Syndrom" bezeichnet. Der Mechanismus der Unterdrückung der Immunabwehr bei Erlichiose ist noch unbekannt, aber der Letalausgang entwickelt sich häufiger bei Patienten mit klinischen Anzeichen von sekundären Läsionen eines Pilz- oder Virus-Typs. Es gibt experimentelle Daten, die darauf hindeuten, dass Erlichia durch den Prozess der L-Transformation charakterisiert werden kann.

Im Falle des Sennet-Fiebers befinden sich die Eingangstore im Bereich der Schleimhaut des Mundes oder des Rachens. Dann breitet sich die Infektion durch die Lymph- und Blutgefäße aus und wird von einer generalisierten Lymphadenopathie, Knochenmarksschädigung und Leukozytopenie begleitet. Manchmal ist das Endothel der Kapillaren an dem infektiösen Prozess beteiligt, was durch das Auftreten eines petechialen oder erythematösen Hautausschlages belegt wird.

Wenn Ehrlichiose reduzierte Produktion von Cytokinen - Regulator der Immunantwort von verschiedenen Familien (TNF-a, IL-6, Granulozyten-Makrophagen-holoniestimuliruyuschy factor) und erhöhten IL-1-beta-Produktion, IL-8 und IL-10, die den Tod von phagozytierten Bakterien fördern und zeigen die Beteiligung immunkompetente Zellen bei lokalen Entzündungsreaktionen.

Symptome der Ehrlichiose

Ehrlichiose haben eine Inkubationszeit, die 1-21 Tage dauert, und eine klinisch ausgeprägte Krankheit - 2-3 Wochen, kann aber manchmal bis zu 6 Wochen verschoben werden. Die Symptome der Erlichiose sind vielfältig - vom asymptomatischen bis zum schweren Krankheitsbild mit einem schweren, lebensbedrohlichen Verlauf. Gemeinsam für alle Symptome von Ehrlichiose: plötzliches Einsetzen von Fieber, das Auftreten von Fieber, Müdigkeit, Kopfschmerzen, Muskelschmerzen, Appetitlosigkeit, Übelkeit und Erbrechen, und andere unspezifische Symptome einer Vergiftung in den Rickettsien - Infektionen beobachtet. Wenn Ehrlichiose sennetsu Todesfälle sind nicht beschrieben, und Hautausschlag selten beobachtet, während bei monozytischen und granulozytäre Ehrlichiose Letalität 3-10% erreicht, und erythematöser Ausschlag oder petechiale in 2-11 (bis zu 36)% aufgezeichnet. Die wichtigsten Symptome des Fiebers sennetsu - Anstieg der Körpertemperatur auf 38-39 ° C, generalisierte Lymphadenopathie und erhöhten Gehalt an Monozyten im peripheren Blut.

Die Dauer der febrilen Periode mit Sennet-Fieber nicht länger als 2 Wochen, mit monozytären Erlichiose - 23 Tage, mit Granulozyten-Anaplasmose - 3-11 Wochen. Da Ehrlichiose sind nicht pathognomonisch klinischen Symptome, vermuten die Patienten oft verschiedene Arten Rickettsiose, Sepsis, Grippe, Atemwegsinfektionen, infektiöse Mononukleose, usw.

Bei Patienten mit granulozytärer Anaplasmose begann die Erkrankung akut, mit einem Temperaturanstieg während des ersten Tages auf 39-40 ° C, der von Schüttelfrost begleitet war. Zur gleichen Zeit gibt es starke Kopfschmerzen, schmerzhafte Schmerzen in den Muskeln und großen Gelenken. Im Verlauf der Krankheit klagten die Patienten über anhaltende Schlaflosigkeit, Angstschlaf, Schläfrigkeit während des Tages. Keiner der Patienten hatte neurologische Störungen. Sie bemerkten Tachykardie, Hypotonie, Taubheit von Herztönen; die Hälfte der Patienten hatte in den ersten beiden Krankheitstagen Übelkeit und Erbrechen. Nach Angaben der Literatur, gerötete, papulöser Ausschlag oder zu einem frühen Zeitpunkt festgestellt petechiale in 10% der Patienten in der ersten Woche der Krankheit - 23%, und während der gesamten Dauer der Krankheit - in 36,2%. Der Hautausschlag erstreckt sich über den ganzen Körper, ausgenommen die Handflächen und Fußsohlen.In der Region Chabarowsk ist der Hautausschlag in 87% der Fälle aufgezeichnet; sie erschien am 1.-8., öfter - am 3. Tag der Krankheit. Der Hautausschlag war überwiegend fleckig, blaßrosa, die Elemente mischten sich nicht, die Abmessungen überschritten 10 mm nicht. Das Phänomen des Einschlafens wurde nicht beobachtet. Die umgekehrte Entwicklung des Ausschlages erfolgte ohne Restexeffekte, meist am 8.-9. Tag. Einige Patienten an der Stelle der Zeckenbisse plotnovata das Vorhandensein von Infiltration bis zu 20 mm, in der Mitte einer dunkelbraunen Kruste (diese lokale Reaktion war nur Bolken mit langen, mehr als einem Tag, Zeckenbisse) beschichtet zur Kenntnis genommen. Keiner der Patienten hatte eine Lymphadenopathie. Vor dem Hintergrund von hohem Fieber, trockener Mund, Anorexie, Stuhlretention für mehrere Tage wurde festgestellt. Bei 20% der Patienten dunkler Urin, ikterische Sklera; bei 33% der Patienten - Vergrößerung der Leber. Der konstanteste Labortest bei den meisten Patienten mit monozytärer und granulozytärer Erlichiose war eine Erhöhung der Aktivität von Lebertransferasen im Blutserum (ALT 3-4 mal, ACT 1,5-2,5 mal). Im Blutbild, Leukopenie, Neutropenie (nicht mehr als 2,0 × ^{10 9} / L), ausgeprägte Verschiebung der Formel nach links. Bei 71% der Patienten wurde eine moderate Thrombozytopenie beobachtet und die ESR war häufiger erhöht (durchschnittlich 23 mm / h). Bei 40% der Patienten wurden Veränderungen im Urin beobachtet, die durch Proteinurie (0,033-0,33 g / l) bis mäßige Leukozyturie (bis zu 30-40 im Gesichtsfeld) charakterisiert waren.

Bei Patienten mit monozytären Ehrlichiose aus der Region Perm (1999-2000 gg.) Noted fast die gleichen Symptome, außer katarrhalische Erscheinungen in 1/4 Patienten, erhöhte sich auf 1,5 cm submandibular Lymphknoten und Entwicklung einer Reihe von Patienten Meningitis. Einige von ihnen zeigten eine Läsion des Gesichtsnervs nach dem zentralen Typ. Im Gegensatz zu Patienten mit Granulozyten-Anaplasmose hatten Patienten mit monozytärer Erlichiose keinen Hautausschlag. 42% der Patienten gaben an, Gefäße mit Sklera und Bindehaut zu injizieren. Mögliche Hepatomegalie, subkritische Sklera und Verdunkelung des Urins mit erhöhter Bilirubin- und Aminotransferase-Aktivität. Bei einigen Patienten festgestellt , die Krankheit Zweiwellen: die zweite Welle einen schwereren Verlauf hatte , die hohe und anhaltendes Fieber, schwere Vergiftungen zeigen: einige Patienten in dieser Zeit haben aseptische Meningitis entwickelt. Es gab auch eine Erhöhung des Kreatininspiegels, aber es gab keine klinischen Manifestationen von Nierenversagen. Die Hälfte der Patienten Thrombozytopenie, erhöhte Erythrozytensedimentationsrate (16-46 mm / h) registriert: leykotsitopeniya (2,9-4,0h10 ⁹ / l).

Klinische Symptome verschwinden am 3-5. Tag nach Beginn der Antibiotikatherapie. Bei Rekonvaleszenten bleibt die Asthenie 4-6 Wochen nach der Entlassung bestehen. Bei schwerem Verlauf der monozytären und granulozytären Erlichiose und Fehlen einer etiotropen Therapie wurde am häufigsten eine Nierenfunktionsstörung festgestellt. Bis zum Nierenversagen (9%), Entwicklung eines DIC-Syndroms mit gastrointestinalen, pulmonalen oder multiplen Blutungen. Bei 10% der Patienten mit Granulozytenanaplasmose wurde die Entwicklung von Lungeninfiltraten beobachtet. Einige Patienten hatten zu Beginn der Erkrankung Krämpfe, ein Koma entwickelte sich.

Diagnose von Erlichiose

Die wichtigsten Funktionen, die die Diagnose „Ehrlichiose“ ermöglichen - klinische und Labordaten, kombiniert mit epidemiologischen Geschichte: den Patienten des Aufenthalt in einem Gebiet endemisch für Ehrlichiose, Milbenbefall.

Blutausstriche gebeizt nach Romanowskij-Gimza gibt positive Befunde (Vakuole im Zytoplasma von Monozyten oder Neutrophile, enthalten Konzentrationen von Ehrlichia) nur selten und nur in der akuten Phase der Erkrankung.

Serologische Diagnose einer Erlichiose wird mit Hilfe von RNIF, ELISA, seltener Immunoblot durchgeführt. Die Serokonversion tritt während der ersten Krankheitswoche auf und die bei den Kranken nachgewiesenen Antikörper können 2 Jahre bestehen bleiben. Der minimale diagnostische Titer beträgt 1: 64-1: 80 für eine einzelne Serumprobe, die während der Fieberperiode oder während der frühen Rekonvaleszenz sowie innerhalb eines Zeitraums von höchstens einem Jahr nach dem Ausbruch der Krankheit entnommen wurde. Die maximalen Antikörpertiter bei monozytärer Erlichiose nach 3-10 Wochen der Krankheit waren 1: 640-1: 1280. Mit nicht überzeugenden Ergebnissen der serologischen Forschung ist der Einsatz von PCR vielversprechend.

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Differentialdiagnose der Erlichiose

Da es keine pathognomonischen Symptome von Ehrlichiose und möglichen Verlauf der Erkrankung in Form von Mischinfektion sind, ist die Differentialdiagnose schwierig. Eine klinische Diagnose unter Berücksichtigung von Veränderungen des Blutbildes zu vermuten, ist ziemlich schwierig. Informationen über Milben für 1-3 Wochen, bis Krankheit gibt Grund angreifen ein System tick-Borreliose (Lyme-Borreliose) und in Endemiegebieten zu vermuten - andere Klemme Fieber (Colorado, Rocky Mountain-Fleckfieber). Differentialdiagnose ist auch mit infektiöser Mononukleose, Typhus und Typhus, Leptospirose. Oft gibt es Mischinfektion (Ehrlichiose mit der klassischen Form der Lyme-Borreliose und FSME) wirkt sich das Bild der Krankheit und hat oft keine klare Differential Merkmale für die klinische Diagnostik erforderlich, jedoch Anaplasmose Lager Symptome granulozytäre akute anikterisch Hepatitis und schwere Leukopenie sein kann , Lymphopenie und eine erhöhte Anzahl von Bandelementen zu Beginn der Erkrankung.

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Hinweise für die Konsultation anderer Spezialisten

Lebensbedrohliche Komplikationen (schwere Niereninsuffizienz, massive Blutungen etc.) erfordern den Rat des Beatmungsgerätes mit anschließender Behandlung des Patienten auf der Intensivstation.

Indikationen für den Krankenhausaufenthalt

Indikationen für einen Krankenhausaufenthalt sind ein schwerer Krankheitsverlauf, die Entwicklung von Komplikationen. Krankenhausaufenthalte benötigen 50-60%, und etwa 7% der Patienten benötigen eine intensive Behandlung.

Behandlung von Erlichiose

Ehrlichia sind empfindlich gegenüber Tetracyclin-Arzneimitteln (Tetracyclin, Doxycyclin), in geringerem Maße gegenüber Chloramphenicol.

Die effektivste Tetracyclin (0.3-0,4 g viermal täglich für 5-10 Tage) oder Doxycyclin (0,1 g zweimal am ersten Tag, und dann einmal: Chloramphenicol Behandlung kann Ehrlichiose werden kombiniert mit symptomatischem und pathogenetische verwendet werden. Bedeutet (Entgiftung, Bekämpfung von Komplikationen, etc.).

Klinische Untersuchung

Die Prüfung ist nicht geregelt. Es wird empfohlen, die medizinische Überwachung vor der Wiederherstellung der Behinderung durchzuführen.

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Welche Prognose haben Erlichiose?

Ehrlichiose haben eine seröse Prognose für die Entwicklung von schweren Komplikationen in Ermangelung einer rechtzeitigen komplexen Behandlung.