Elektrokonvulsionstherapie

Die Anwendung der Elektrokrampftherapie (Synonyme - Elektrokrampftherapie, Elektroschocktherapie) zur Behandlung psychischer Störungen hat eine fast 70-jährige Geschichte. Dennoch hat diese Methode der stressbiologischen Beeinflussung bis heute nicht an Relevanz verloren und stellt eine wertvolle Alternative zur Psychopharmakotherapie dar. Gleichzeitig sind trotz langer erfolgreicher klinischer Anwendung der Elektrokrampftherapie weder der Wirkmechanismus noch die Ursachen von Nebenwirkungen und Komplikationen geklärt. Dies erklärt sich nicht nur durch die Komplexität der Modellierung eines Anfalls bei Tieren, die dem bei psychisch kranken Menschen entspricht, sondern auch durch die Tatsache, dass bereits eine einzige Elektrokrampftherapie einmalige Veränderungen in fast allen Neurotransmittersystemen des Gehirns verursacht und zahlreiche elektrophysiologische, neuroendokrine und neuroimmune Reaktionen verstärkt, deren Überprüfung der Signifikanz sehr schwierig ist.

Im Laufe ihres Bestehens hat die Elektrokrampftherapie erhebliche klinische, methodische und theoretisch-experimentelle Veränderungen erfahren. Der Einsatz von Vollnarkose und Muskelrelaxanzien hat seit den 1950er Jahren zu einer Senkung der Patientensterblichkeit und einer deutlichen Verringerung des Risikos traumatischer Verletzungen geführt. Der in den 1980er Jahren eingeführte Einsatz von Kurzzeitimpulsstimulation reduzierte die Schwere kognitiver Nebenwirkungen erheblich und zeigte erstmals, dass die Art des elektrischen Stroms der wichtigste Faktor für Nebenwirkungen ist. Nachfolgende Studien haben gezeigt, dass die Art der Elektrodenanwendung und die Parameter der elektrischen Ladung sowohl die Wirksamkeit der Behandlung als auch die Schwere der Nebenwirkungen bestimmen. Es wurden Techniken der Elektrokrampftherapie entwickelt, die darauf abzielen, einen Krampfanfall im präfrontalen Kortex zu verstärken, indem die Position der Elektroden verändert und fokale Anfälle mithilfe schneller alternierender Magnetfelder ausgelöst werden.

Ziel experimenteller Studien war die Untersuchung der Wirkmechanismen der Elektroschocktherapie. Cerletti (1938) verband die positiven Ergebnisse der Anwendung von Elektrizität zur Verstärkung von Anfällen mit der Sekretion von „Akroagoninen“ im Gehirn als Reaktion auf den Schock. Später wurde festgestellt, dass die Elektroschocktherapie wie die TA eine erhöhte Noradrenalinsynthese bewirkt und Veränderungen im Serotoninsystem weniger ausgeprägt sind, die Wirkung auf präsynaptische Rezeptoren ist schwach ausgeprägt. Gleichzeitig kann die Elektroschocktherapie zur Entwicklung einer Überempfindlichkeit der Serotoninrezeptoren führen. Moderne Daten zur Wirkung auf das cholinerge (Herunterregulierung cholinerger Rezeptoren) und Dopaminsystem reichen nicht aus, um die antidepressive Wirkung der Elektroschocktherapie zu erklären. Es hat sich gezeigt, dass die Elektrokrampftherapie wie die TA den Gehalt an γ-Aminobuttersäure im Gehirn erhöht, was Anlass gibt, über eine mögliche Einbeziehung des γ-Aminobuttersäure-ergen Systems in die antidepressive Wirkung der Elektrokrampftherapie zu sprechen. Es ist möglich, dass die Elektrokrampftherapie die Aktivität des endogenen Opioidsystems erhöht.

Indikationen für die Anwendung der Elektrokrampftherapie

Gemäß den Empfehlungen des russischen Gesundheitsministeriums sind die Hauptindikationen für die Verschreibung einer Elektroschocktherapie die folgenden.

• Depressive Störung (primäre Episode oder rezidivierender Verlauf). Eine Elektrokrampftherapie ist angezeigt, wenn nach drei intensiven Therapiezyklen mit Antidepressiva verschiedener chemischer Gruppen, antiresistenten pharmakologischen Maßnahmen (SSRI oder MAO-Hemmer + Lithiumcarbonat; MAO-Hemmer + Tryptophan; MAO-Hemmer + Carbamazepin; Mianserin + TA, MAO-Hemmer oder SSRI) und zwei nicht-medikamentösen antiresistenten Maßnahmen (vollständiger oder partieller Schlafentzug, Phototherapie, Plasmapherese, normobare Hypoxie, Reflexzonenmassage, Lasertherapie, Fastenkur) keine Wirkung erzielt wird. Die Elektrokrampftherapie ist die Methode der ersten Wahl bei depressiven Zuständen mit wiederholten Suizidversuchen oder anhaltender Verweigerung von Essen und Trinken, wenn eine antidepressive Therapie zu Folgendem führen kann:
• Bipolare affektive Störung – Unterbrechung des zyklischen Verlaufs (mehr als vier affektive Phasen pro Jahr) bei fehlender Wirkung normotymer Medikamente.
• Paranoide Form der Schizophrenie (primäre Episode oder Verschlimmerung der Krankheit). Elektrokrampftherapie wird in Abwesenheit einer Wirkung von der Therapie mit oralen oder parenteralen Psychopharmaka für 3-4 Wochen (dreifache Änderung des Neuroleptikums: "traditionelles" Neuroleptikum, Neuroleptikum einer anderen chemischen Struktur, atypisches Neuroleptikum), antiresistente Maßnahmen (vollständiger oder teilweiser Schlafentzug, Plasmapherese, normobare Hypoxie, Reflexzonenmassage, Lasertherapie, Entlastungsdiättherapie, einstufige Abschaffung von Psychopharmaka) verwendet.
• Katatonische Schizophrenie. Die Indikationen für die Elektrokrampftherapie sind die gleichen wie bei der paranoiden Form, mit Ausnahme des Stupors. Bei lebensbedrohlichen Zuständen, wie z. B. der Unfähigkeit zu essen oder zu trinken, ist die Elektrokrampftherapie die erste Wahl.
• Febrile Schizophrenie. Die Elektroschocktherapie ist die Therapie der ersten Wahl. Die Wirksamkeit der Elektroschocktherapie bei dieser Erkrankung korreliert mit der Dauer der Fieberperiode. Die Verschreibung einer Elektroschocktherapie ist in den ersten 3-5 Tagen eines Anfalls am wirksamsten, bevor sich somatovegetative Störungen entwickeln. Elektroschocktherapiesitzungen müssen mit einer komplexen intensiven Infusionstherapie kombiniert werden, die auf die Korrektur der Hauptindikatoren der Homöostase abzielt.
• Die oben genannten Empfehlungen fassen die inländischen Erfahrungen mit der klinischen Anwendung der Elektrokrampftherapie zusammen und berücksichtigen nicht einige Aspekte der Anwendung der Elektrokrampftherapie in anderen Ländern. Gemäß den Empfehlungen der American Psychiatric Association und der British Royal Society of Psychiatrists ist die Elektrokrampftherapie insbesondere bei folgenden Erkrankungen angezeigt:
• Schwere depressive Episode oder schwere wiederkehrende depressive Störung mit folgenden Symptomen:
  • Selbstmordversuch;
  • schwere Selbstmordgedanken oder -absichten;
  • lebensbedrohlicher Zustand – Weigerung zu essen oder zu trinken;
  • Stupor;
  • schwere psychomotorische Retardierung;
  • depressives Delirium, Halluzinationen.

In diesen Fällen wird die Elektrokrampftherapie aufgrund ihrer hohen Wirksamkeit und des schnellen Wirkungseintritts als Notfalltherapie der ersten Wahl eingesetzt. Sie kann auch angewendet werden, wenn eine sechsmonatige antidepressive Therapie in wirksamen Dosen nicht anschlägt. Dabei werden zwei Antidepressiva mit unterschiedlichen Wirkmechanismen durch Lithiumcarbonat, Intyronin, MAO-Hemmer, Medikamente zur Verbesserung der kognitiven Funktion und Psychotherapie ergänzt. Bei älteren Patienten kann die Dauer der antidepressiven Therapie sechs Monate überschreiten.

Schwere Manie:

• mit einer körperlichen Erkrankung, die das Leben des Patienten bedroht;
• mit Symptomen, die auf eine Behandlung mit Stimmungsstabilisatoren in Kombination mit Antipsychotika nicht ansprechen.

Akute Schizophrenie. Die Elektrokrampftherapie ist die Behandlung der vierten Wahl. Sie wird angewendet, wenn Clozapin in therapeutischen Dosen unwirksam ist.

Katatonie. Wenn die Behandlung mit Benzodiazepin-Derivaten (Lorazepam) in therapeutischen Dosen unwirksam ist: intravenös (IV) 2 mg alle 2 Stunden für 4-8 Stunden.

Vorbereitung auf die Elektrokrampftherapie

Vor der Durchführung einer Elektroschocktherapie ist eine detaillierte Anamnese über den Gesundheitszustand des Patienten unter Angabe etwaiger körperlicher Erkrankungen erforderlich. Bei akuten Erkrankungen oder einer Verschlimmerung chronischer Erkrankungen ist eine entsprechende Therapie erforderlich. Erforderlich sind Laboruntersuchungen von Blut und Urin, ein Elektrokardiogramm (EKG), Röntgenaufnahmen von Brust und Wirbelsäule sowie die Konsultation eines Therapeuten, Augenarztes, Neurologen und gegebenenfalls weiterer Fachärzte. Der Patient muss der Elektroschocktherapie schriftlich zustimmen.

Die Elektrokrampftherapie wird auf nüchternen Magen durchgeführt. Alle Dauermedikamente, außer Insulin, müssen 2 Stunden vor der Elektrokrampftherapie-Sitzung eingenommen werden. Die Verträglichkeit der Dauermedikamente mit den in der Elektrokrampftherapie eingesetzten Mitteln (Anästhetika, Muskelrelaxantien) muss geprüft werden. Zahnersatz, Schmuck, Hörgeräte und Kontaktlinsen müssen entfernt und die Blase entleert werden. Blutdruck, Puls, Körpertemperatur und Körpergewicht sowie bei Diabetikern der Blutzuckerspiegel müssen gemessen werden.

Begründung für die Elektrokrampftherapie

Eine Elektrokrampftherapie mit beidseitiger Elektrodenanwendung führt bei Patienten mit endogener Depression zu Veränderungen der regionalen Glukosestoffwechselwerte. Es besteht ein zuverlässiger Zusammenhang zwischen der klinischen Besserung und dem Niveau des regionalen zerebralen Glukosestoffwechsels. Die stärksten Veränderungen des Glukosestoffwechsels betreffen den Frontal-, Präfrontal- und Parietalkortex. Die stärkste Stoffwechselverringerung tritt beidseitig in den oberen Frontallappen, dem dorsolateralen und medialen präfrontalen Kortex und dem linken inneren Temporallappen auf. Gleichzeitig steigen die regionalen Glukosestoffwechselwerte im Okzipitallappen signifikant an. Eine Verringerung des regionalen Glukosestoffwechsels führt zur Entwicklung von Nebenwirkungen und Komplikationen der Elektrokrampftherapie. Daher verdienen die Verringerung des regionalen zerebralen Glukosestoffwechsels im linken Temporalbereich nach der Elektrokrampftherapie und der zuverlässige Zusammenhang zwischen der Anzahl der Sitzungen und der prozentualen Verringerung des Glukosestoffwechsels im linken mittleren Temporallappen Aufmerksamkeit, da dies zur Entwicklung von Gedächtnisstörungen und kognitiven Defiziten führen kann.

Die Elektrokrampftherapie stimuliert mikrostrukturelle Veränderungen im Hippocampus, die mit der synaptischen Plastizität verbunden sind. Der Mediator der synaptischen Reorganisation ist der zerebrale neurotrophe Faktor, dessen Gehalt im Hippocampus und Gyrus dentalis durch langfristige Anwendung der Elektrokrampftherapie oder Behandlung mit Antidepressiva ansteigt.

Elektrokrampftherapie kann die Neurogenese fördern, deren Ausmaß mit der Anzahl der Behandlungssitzungen korreliert. Neue Zellen bleiben mindestens drei Monate nach Abschluss der Behandlung erhalten. Langfristige Anwendung der Elektrokrampftherapie erhöht die synaptischen Verbindungen in den hippocampalen Bahnen, verringert jedoch die Langzeitpotenzierung, was zu Gedächtnisstörungen führt. Es wird vermutet, dass die Verringerung der synaptischen Potenzierung die kognitiven Nebenwirkungen der Elektrokrampftherapie verursacht.

Die Ergebnisse elektrophysiologischer und bildgebender Untersuchungen zeigten einen Zusammenhang zwischen der regionalen Wirkung der Elektrokrampftherapie und dem klinischen Ansprechen auf die Behandlung. Diese Studien bestätigen erneut die große Bedeutung des präfrontalen Kortex. Das Ausmaß der Delta-Aktivität in diesem Kortexbereich im interiktalen EEG ist zuverlässig mit einem besseren klinischen Ansprechen auf die Behandlung verbunden. Darüber hinaus korrelieren die Indikatoren für die Reduktion des Glukosestoffwechsels im vorderen Frontalbereich eng mit klinischen Ergebnissen und Indikatoren für die Wirksamkeit der Behandlung.

Ein weiterer Forschungsbereich der Elektroschocktherapie ist die Klärung der Indikationen und Kontraindikationen für ihre Anwendung. Depressive Zustände unterschiedlicher Herkunft reagieren am empfindlichsten auf diese Methode. Die Elektroschocktherapie ist bei schizophrenen Psychosen wirksam, insbesondere bei der depressiv-paranoiden Form der Schizophrenie. Bei der katatonischen Form der Schizophrenie ist die Besserung oft nur von kurzer Dauer und instabil. Vertreter der Leningrader psychiatrischen Schule haben Daten zur hohen Wirksamkeit der Elektroschocktherapie bei Patienten mit Involutionsmelancholie, Depressionen im Zusammenhang mit organischen und vaskulären Erkrankungen des Gehirns, Depressionen, in deren Struktur hypochondrische Syndrome, Zwangssyndrome und Depersonalisierungsphänomene eine bedeutende Rolle spielen, erhalten. Untersuchungen der Abteilung für biologische Therapie psychisch Kranker von V. M. Bechterew zeigten, dass in den Endstadien der Schizophrenie mit fragmentiertem Denken und schizophrenen Störungen nur durch die langfristige Anwendung von Elektroschocktherapie in Kombination mit Psychopharmakotherapie Erfolge erzielt werden können. In diesen Fällen nimmt der Negativismus ab und die Toleranz gegenüber Neuroleptika steigt.

Viele Länder haben Standards für die Behandlung psychischer Störungen entwickelt, die die Indikationen für die Elektrokrampftherapie regeln. Die Elektrokrampftherapie gilt als Option für die Notfallversorgung bei lebensbedrohlichen Erkrankungen (Therapie erster Wahl), als Mittel zur Überwindung therapeutischer Resistenzen (Therapie zweiter und dritter Wahl) und als Erhaltungstherapie bei Patienten mit bipolaren Störungen (therapieresistent, mit schweren manischen oder depressiven Episoden, psychotischen Merkmalen oder Suizidgedanken).

Behandlungsziel

Verringerung psychopathologischer Symptome und Überwindung der Resistenz gegen eine psychopharmakologische Therapie bei Patienten mit Schizophrenie, depressiven und bipolaren affektiven Störungen durch Induktion einer generalisierten paroxysmalen Aktivität des Gehirns mit der Entwicklung tonisch-klonischer Anfälle mittels elektrischer Stimulation.

Methoden der Umsetzung

An der Behandlung sind speziell geschulte Fachkräfte beteiligt: ein Psychiater, ein Anästhesist und eine Krankenschwester. Für die Elektrokrampftherapie ist ein spezieller Raum mit einem Elektrokonvulsor, einer Liege, einem Sauerstoffinhalator, einem elektrischen Absauggerät, einer Glukometer-Stoppuhr, einem Manometer zur Blutdruckmessung, einem EKG-Gerät, einem Oximeter, einem Kapnographen, einem Instrumentarium und Medikamenten zur Notfallversorgung bei Komplikationen (Laryngoskop, Intubationsschläuche, Munddilatatoren, Zungenspatel, Spatel, Strophanthin K, Lobelin, Atropin, Koffein, Nikethamid, Magnesiumsulfat, 0,9%ige Natriumchloridlösung, 40%ige Dextroselösung, Natriumthiopental, Suxamethoniumiodid) erforderlich. Alle Behandlungen der Elektrokrampftherapie werden in einem speziellen Tagebuch dokumentiert. Derzeit wird empfohlen, Elektrokrampftherapiesitzungen unter Anästhesie und mit Muskelrelaxantien durchzuführen. Es gibt jedoch Techniken, die keine Vollnarkose erfordern. Vor dem Eingriff wird der Patient auf eine Liege gelegt. Um ein Beißen auf die Zunge zu verhindern, sollte der Patient eine Gummirolle mit den Zähnen festklemmen. Eine 1%ige Lösung von Natriumthiopental wird als Anästhetikum in einer Menge von 8-10 mg/kg verwendet. Nach Einsetzen des narkotischen Schlafs wird eine Muskelrelaxanslösung (Suxamethoniumiodid) intravenös verabreicht. Die Anfangsdosis der 1%igen Suxamethoniumiodidlösung beträgt 1 ml. Während der Therapie kann die Dosis des Muskelrelaxans erhöht werden. Das Medikament wird verabreicht, bis fibrilläre Zuckungen in den Muskeln der distalen Extremitäten auftreten. Die Muskelentspannung tritt in 25-30 Sekunden ein. Danach werden Elektroden angelegt. Die Auswahl der Krampfdosis für die Entwicklung eines Anfalls ist individuell. Bei den meisten Patienten variiert die minimale Krampfdosis zwischen 100 und 150 V.

Das klinische Bild eines Elektrokrampfs ist durch die sequentielle Entwicklung tonischer und klonischer Anfälle gekennzeichnet. Die Anfallsamplitude variiert, die Dauer beträgt 20–30 Sekunden. Während des Anfalls ist die Atmung unterbrochen. Hält der Atem länger als 20–30 Sekunden an, ist Druck auf den unteren Teil des Brustbeins erforderlich. Ist diese Technik wirkungslos, sollte künstlich beatmet werden. Nach dem Anfall ist eine kurze Phase psychomotorischer Unruhe möglich, danach tritt Schlaf ein. Nach dem Schlaf erlangen die Patienten das Bewusstsein zurück und erinnern sich nicht an den Anfall. Bei unzureichender Stromstärke kommt es zu abortiven Anfällen oder Absencen. Bei einem abortiven Anfall fehlen klonische Anfälle. Abortive Anfälle sind wirkungslos, Absencen hingegen überhaupt nicht und gehen oft mit Komplikationen einher. Nach der Sitzung sollte der Patient 24 Stunden lang unter Aufsicht bleiben, um Komplikationen vorzubeugen oder zu lindern. Die Elektrokrampftherapie sollte 2–3 Mal pro Woche durchgeführt werden. Bei schweren psychotischen Symptomen wird empfohlen, dreimal wöchentlich eine Elektroschocktherapie durchzuführen. Die Anzahl der Elektroschocksitzungen ist individuell und hängt vom Zustand des Patienten ab. In der Regel sind 5-12 Behandlungen pro Behandlungszyklus erforderlich.

Derzeit wird die Elektrokrampftherapie in zwei Varianten angewendet, die sich in der Platzierung der Elektroden unterscheiden. Bei der bilateralen Elektrokrampftherapie werden die Elektroden symmetrisch im Schläfenbereich 4 cm oberhalb des Mittelpunkts der Linie zwischen äußerem Augenwinkel und Gehörgang platziert. Bei der unilateralen Elektrokrampftherapie werden die Elektroden im Schläfen- und Scheitelbereich auf einer Kopfseite platziert, wobei die erste Elektrode an derselben Stelle wie bei der bitemporalen Elektrokrampftherapie und die zweite im Scheitelbereich in einem Abstand von 18 cm zur ersten platziert wird. Diese Elektrodenposition wird als Delia-Position bezeichnet. Es gibt eine weitere Möglichkeit, Elektroden bei der unilateralen Elektrokrampftherapie anzulegen: Eine Elektrode wird am Übergang zwischen Frontal- und Schläfenbereich und die andere oberhalb des Frontallappenpols (12 cm vor der ersten Elektrode) platziert. Diese Position wird als frontal bezeichnet. Derzeit wird diese Variante aufgrund häufiger Komplikationen nur selten angewendet. Beide Methoden haben Vor- und Nachteile. Die Wahl der Methode der Elektroschocktherapie hängt von vielen Faktoren ab, die die Wirksamkeit der Therapie und die Entwicklung von Nebenwirkungen während der Behandlung bestimmen.

Empfehlungen zur bevorzugten Wahl der bilateralen Elektrokrampftherapie

Der schnelle Wirkungseintritt und die hohe Effizienz legen den Einsatz dieser Methode bei schweren Notfällen (Selbstmordabsichten oder -versuche, Nahrungsverweigerung, mangelnde kritische Einstellung zur eigenen Krankheit), fehlender Wirkung der unipolaren Elektroschocktherapie, Dominanz der rechten Hemisphäre oder Unmöglichkeit, die dominante Hemisphäre zu bestimmen, nahe.

Empfehlungen zur bevorzugten Wahl der unilateralen Elektrokrampftherapie

• Der aktuelle psychische Zustand des Patienten ist nicht dringend und stellt keine Lebensgefahr für ihn dar.
• Der Patient leidet an einer organischen Hirnschädigung, insbesondere an Morbus Parkinson.
• Die Anamnese enthält Informationen über die Wirksamkeit einer zuvor durchgeführten einseitigen Elektrokrampftherapie. 

Für die Durchführung von Elektroschocktherapie-Sitzungen werden spezielle Geräte verwendet – Elektrokonvulsoren, die eine dosierte Anwendung von niederfrequentem, sinusförmigem oder gepulstem elektrischem Strom ermöglichen. Alle Geräte müssen modernen Anforderungen entsprechen: ein breites Stromdosierungsniveau von 60–70 V (bis 500 V und höher), das Vorhandensein einer EEG- und EKG-Aufzeichnungseinheit, eines Monitors für die Muskelmotorik während eines Anfalls und einer computergestützten Online-Analyseeinheit, die es dem Arzt ermöglicht, die therapeutische Qualität der durchgeführten Elektrostimulation sofort zu bestimmen. Kriterium für die Wirksamkeit eines Anfalls ist das Auftreten hochfrequenter Wellenspitzen im EEG („Polyspike-Aktivität“), gefolgt von langsameren Wellenkomplexen, üblicherweise drei Zyklen pro Sekunde. Darauf folgt eine Phase der vollständigen Unterdrückung der elektrischen Aktivität. In unserem Land erfüllt der Elektrokonvulsor „Elikon-01“ diese Parameter. In den USA werden „Thymatron System IV“ und „MECTRA SPECTRUM“ verwendet, in Großbritannien „Neeta SR 2“.

Die Wirksamkeit der Elektrokrampftherapie

Die Wirksamkeit der Elektrokrampftherapie bei depressiven Syndromen ist Gegenstand zahlreicher Studien. Es zeigte sich, dass bei 80–90 % der Patienten ohne Arzneimittelresistenz und bei 50–60 % der therapieresistenten Patienten eine Besserung eintritt. Patienten, die eine Elektrokrampftherapie erhalten haben, weisen in der Regel stärkere Symptome und chronische oder therapieresistente Erkrankungen auf als Patienten, die andere antidepressive Behandlungen erhalten haben. Die meisten Studien belegen jedoch bessere klinische Ergebnisse durch den Einsatz der Elektrokrampftherapie. Die Anzahl der Remissionen nach einer Elektrokrampftherapie liegt bei 70–90 % und übertrifft damit die Wirkung aller anderen antidepressiven Therapieformen.

Bei Patienten mit Wahnsymptomen ist die Wirksamkeit der Elektrokrampftherapie höher und die Wirkung tritt schneller ein als bei Patienten ohne Wahnsymptome, insbesondere in Kombination mit Neuroleptika. Ältere Patienten sprechen besser auf die Elektrokrampftherapie an als jüngere Patienten.

Auch bei manischen Zuständen ist die Elektrokrampftherapie wirksam. Der Behandlungseffekt ist ausgeprägter als bei depressiven Syndromen. Bei akuter Manie ist die Wirksamkeit der Elektrokrampftherapie mit der Lithiumtherapie vergleichbar und entspricht der von Neuroleptika. Bei Patienten mit gemischten Zuständen kann die Elektrokrampftherapie erfolgreich eingesetzt werden.

Patienten mit bipolarer Störung benötigen weniger Sitzungen einer Elektrokrampftherapie, da die Krampfschwelle tendenziell schnell ansteigt.

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Faktoren, die die Behandlungseffizienz beeinflussen

Faktoren, die die Wirksamkeit der Elektrokrampftherapie beeinflussen, lassen sich in drei Gruppen einteilen:

• Faktoren, die mit der Position der Elektroden und den Parametern des elektrischen Stroms zusammenhängen;
• Faktoren, die mit der Art der psychischen Störung zusammenhängen;
• Faktoren, die mit der Persönlichkeitsstruktur des Patienten und dem Vorhandensein einer begleitenden Pathologie zusammenhängen.

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Faktoren im Zusammenhang mit der Elektrodenlokalisierung und den elektrischen Stromparametern

Die primären Determinanten konvulsiver und postkonvulsiver Manifestationen der Elektrokrampftherapie sind die Lokalisation der Elektroden und die Parameter des elektrischen Stroms. Abhängig von der Intensität des Stimulus und der Position der Elektroden variiert die Häufigkeit der antidepressiven Reaktion zwischen 20 und 70 %. Es wurde nachgewiesen, dass bei einer bilateralen Position der Elektroden der therapeutische Effekt ausgeprägter ist als bei einer rechtsseitigen unilateralen Position. Allerdings ist in diesem Fall auch die Anzahl kognitiver Beeinträchtigungen deutlich höher. Es gibt Hinweise darauf, dass die bifrontale Anwendung von Elektroden eine ebenso wirksame therapeutische Wirkung hat wie die bifrontotemporale, jedoch mit geringeren Nebenwirkungen. Anderen Daten zufolge ist die bifrontale Stimulation bei Depressionen wirksamer als die unilaterale, bei gleicher Häufigkeit von Nebenwirkungen. Es wird vermutet, dass eine bessere Kontrolle der Ausbreitungswege des elektrischen Stroms kognitive Nebenwirkungen verringern und die Effektivität der Therapie erhöhen kann, wenn die Wirkung auf den Frontalkortex konzentriert wird.

Den Parametern des elektrischen Reizes – der Breite der Pulswelle, der Frequenz und Dauer des Reizes – wird große Bedeutung beigemessen. Die Stärke des positiven Effekts hängt von der Dosis ab: Mit zunehmender Pulsleistung nimmt die Wirksamkeit der Therapie zu, aber auch die Schwere der kognitiven Nebenwirkungen nimmt zu.

Faktoren, die mit der Art der psychischen Störung verbunden sind

Die Wirksamkeit der Elektrokrampftherapie bei endogenen Depressionen ist am besten untersucht. Nach einer Elektrokrampftherapie zeigen 80–90 % der Patienten ohne Arzneimittelresistenz und 50–60 % der behandlungsresistenten Patienten eine Besserung. Die Zahl der Patienten, die die Remissionskriterien nach einer Elektrokrampftherapie erfüllen, ist nicht nur im Vergleich zu Placebo (71 bzw. 39 %), sondern auch im Vergleich zu TA (52 %) signifikant höher. Durch den Einsatz einer Elektrokrampftherapie verkürzt sich die Dauer der stationären Behandlung der Patienten. Im Verlauf einer Elektrokrampftherapie ist bei Patienten mit schwerer Depression eine schnellere Besserung zu beobachten, vor allem bei Personen mit Wahnvorstellungen im Rahmen eines depressiven Syndroms. Bei 85–92 % der Patienten mit wahnhafter Depression ist nach einer Elektrokrampftherapie eine deutliche Besserung zu beobachten. Die gleichen Indikatoren liegen bei Monotherapie mit TA oder Neuroleptika bei 30–50 % und bei Kombinationstherapie bei 45–80 %.

Bei Patienten mit Schizophrenie sind Neuroleptika die Behandlung der ersten Wahl. Einige kontrollierte Studien zeigen jedoch, dass Patienten mit akuter Schizophrenie mit ausgeprägten katatonen oder affektiven Symptomen besser auf eine Kombinationsbehandlung mit Elektrokrampftherapie und Neuroleptika ansprechen als auf eine Monotherapie mit Neuroleptika. Es gibt Hinweise darauf, dass die Elektrokrampftherapie auch bei anderen nosologischen Formen wie dem psychoorganischen Syndrom, der Parkinson-Krankheit, der Parkinson-Krankheit, der Spätdyskinesie und der exogenen Manie wirksam ist. Ob es sich dabei um einen unspezifischen Effekt, einen spontanen Verlauf oder einen therapeutischen Effekt der Elektrokrampftherapie handelt, bleibt jedoch unklar.

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Faktoren im Zusammenhang mit der Persönlichkeitsstruktur des Patienten und dem Vorhandensein einer begleitenden Pathologie

Komorbidität und Suchterkrankungen bei Patienten, die eine Elektrokrampftherapie erhalten, können den klinischen Verlauf vorhersagen. Mehr als 25 % der Patienten leiden an komorbiden Persönlichkeitsstörungen, die signifikant mit einem schlechten Ansprechen auf die Behandlung assoziiert sind.

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Kontraindikationen für die Elektrokrampftherapie

Kontraindikationen für die Elektrokrampftherapie sind in russischen und ausländischen Empfehlungen unterschiedlich. Gemäß den Empfehlungen des Gesundheitsministeriums der Russischen Föderation („Methodische Empfehlungen: Anwendung der Elektrokrampftherapie in der psychiatrischen Praxis“, 1989) sollten alle Kontraindikationen für die Elektrokrampftherapie in absolute, relative und temporäre Kontraindikationen unterteilt werden. Zu den temporären Kontraindikationen zählen fiebrige infektiöse und eitrige Entzündungsprozesse (Pneumonie, Cholezystitis, Pyelonephritis, Blasenentzündung, eitrige Rachenentzündung usw.). Unter diesen Bedingungen wird die Elektrokrampftherapie vorübergehend verschoben und die begonnene Behandlung unterbrochen. Zu den absoluten Kontraindikationen zählen unkontrollierte Herzinsuffizienz, Herzoperationen in der Vorgeschichte, das Tragen eines künstlichen Herzschrittmachers, tiefe Venenthrombose, Herzinfarkt innerhalb der letzten 3 Monate, schwere unkontrollierte Arrhythmien, dekompensierte Herzfehler, Herz- oder Aortenaneurysma, Hypertonie im Stadium III mit unkontrolliertem Blutdruckanstieg, offene Lungentuberkulose, exsudative Pleuritis, Verschlimmerung von Asthma bronchiale, Hirntumore, subdurales Hämatom, grüner Star und innere Blutungen. Zu den relativen Kontraindikationen zählen Hypertonie im Stadium I und II, leichte Formen der Koronarinsuffizienz, schwere Herzrhythmus- und Reizleitungsstörungen, Bronchiektasien, Asthma bronchiale in Remission, chronische Leber- und Nierenerkrankungen in Remission, bösartige Neubildungen sowie Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre.

Gemäß den Empfehlungen der britischen Royal Society of Psychiatrists gibt es keine absoluten Kontraindikationen für die Elektrokrampftherapie. In Hochrisikosituationen muss jedoch das Nutzen-Risiko-Verhältnis der Behandlung im Hinblick auf die Gesundheit des Patienten abgewogen werden. Es gibt Erkrankungen, bei denen die Elektrokrampftherapie ein hohes Komplikationsrisiko birgt. In diesen Fällen muss der Patient, wenn sich ein Arzt für eine Elektrokrampftherapie entscheidet, sorgfältig untersucht und von einem entsprechenden Spezialisten konsultiert werden. Der Anästhesist muss über die Hochrisikosituation informiert werden. Er muss die Dosierung von Muskelrelaxantien, Anästhetika und Prämedikation anpassen. Der Patient und seine Angehörigen werden ebenfalls über das erhöhte Risiko der Elektrokrampftherapie informiert. Zu den Erkrankungen, die mit einem erhöhten Risiko während der Elektrokrampftherapie verbunden sind, gehören eine Vorgeschichte von Herzoperationen, das Tragen eines künstlichen Herzschrittmachers, eine tiefe Venenthrombose, ein Herzinfarkt innerhalb der letzten 3 Monate, ein Aortenaneurysma, die Einnahme von blutdrucksenkenden und antiarrhythmischen Medikamenten, zerebrovaskuläre Erkrankungen (zerebrales Aneurysma, Fälle von ischämischem neurologischem Defizit nach Elektrokrampftherapie), Epilepsie, Hirntuberkulose, Demenz, Lernstörungen, Zustand nach Schlaganfall (ohne Verjährungsfrist), Kraniotomie. Zu den Erkrankungen, die mit einem erhöhten Risiko während der Elektrokrampftherapie verbunden sind, gehören außerdem:

• gastroösophagealer Reflux (während einer Sitzung der Elektroschocktherapie kann Magensaft in die Luftröhre gelangen und eine Aspirationspneumonie entwickeln);
• Diabetes mellitus (um das Risiko des Eingriffs zu verringern, ist es notwendig, den Blutzuckerspiegel zu überwachen, insbesondere am Tag der Elektrokrampftherapie-Sitzung; wenn der Patient eine Insulintherapie erhält, sollte er sich vor der Elektrokrampftherapie eine Injektion verabreichen);
• Erkrankungen der Knochen und Muskeln (um das Risiko von Komplikationen zu verringern | wird empfohlen, die Dosis von Muskelrelaxantien zu erhöhen);
• Glaukom (eine Überwachung des Augeninnendrucks ist erforderlich).

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Komplikationen der Elektrokrampftherapie

Die Art der Nebenwirkungen und Komplikationen der Elektrokrampftherapie ist einer der entscheidenden Faktoren bei der Wahl dieser Behandlungsmethode. Die Angst vor schweren irreversiblen Nebenwirkungen der Elektrokrampftherapie ist einer der Gründe für die starke Reduzierung der Behandlungszahlen. Nebenwirkungen bei der Anwendung der Elektrokrampftherapie treten selten auf (in 20-23 % der Fälle), sind in der Regel schwach ausgeprägt und von kurzer Dauer.

Nur 2 % der Patienten entwickeln schwerwiegende Komplikationen. Morbidität und Mortalität sind bei der Elektrokrampftherapie geringer als bei der Behandlung mit Antidepressiva, insbesondere bei älteren Patienten mit multiplen somatischen Erkrankungen. Die Mortalität bei Patienten, die eine Elektrokrampftherapie gegen schwere depressive Störungen erhalten, ist geringer als bei anderen Behandlungsmethoden, was durch die geringere Selbstmordrate erklärt werden kann. Wie bei anderen anästhesiepflichtigen Eingriffen steigt das Risiko bei somatischen Störungen.

Moderne Bedingungen der Elektrokrampftherapie (einseitiges Anlegen von Elektroden, Einsatz von Muskelrelaxantien und Sauerstoff, individuelle Titration der Krampfschwelle) haben zu einer deutlichen Verringerung der Nebenwirkungen geführt. Luxationen und Frakturen, die vor dem Einsatz von Muskelrelaxantien eine häufige Komplikation darstellten, sind heute praktisch unbekannt.

Die häufigsten Komplikationen der Elektrokrampftherapie sind die folgenden.

• Kurzfristige anterograde und retrograde Amnesien sind die häufigsten Nebenwirkungen der Elektrokrampftherapie. Sie sind in der Regel kurzzeitig und dauern mehrere Stunden bis Tage, sind fast immer reversibel und betreffen Ereignisse, die unmittelbar vor oder nach der Elektrokrampftherapiesitzung aufgetreten sind. In einigen Fällen können langfristige lokale Gedächtnisstörungen für Ereignisse auftreten, die zeitlich nach der Elektrokrampftherapie liegen. Der Einsatz geeigneter Behandlungsmethoden (Sauerstoff, einseitige Stimulation, zweitägige Intervalle zwischen den Sitzungen) kann zu einer Verringerung der Gedächtnisstörungen führen.
• Spontane Anfälle sind selten. Sie treten bei Patienten mit vorbestehenden organischen Erkrankungen auf. Spontane epileptische Anfälle nach Elektroschocktherapie treten bei 0,2 % der Patienten auf, nicht häufiger als im Bevölkerungsdurchschnitt. Häufiger treten Veränderungen im EEG auf (Veränderungen der Gesamtaktivität, Delta- und Theta-Wellen), die innerhalb von 3 Monaten nach Beendigung der Elektroschocktherapie verschwinden. Histologische Veränderungen, die auf irreversible Hirnschäden hindeuten würden, wurden weder bei Versuchstieren noch bei Patienten gefunden.
• Atemwegs- und Herz-Kreislauf-Erkrankungen: anhaltende Apnoe, Aspirationspneumonie (wenn Speichel oder Mageninhalt in die Atemwege gelangen).
• Vorübergehende Rhythmusstörungen, arterielle Hypotonie oder Hypertonie.
• Verletzungen des Bewegungsapparates: Verstauchungen, Wirbelbrüche, Verrenkungen.
• Organische Psychosen mit Orientierungsstörungen und Reizbarkeit treten bei 0,5 % der Patienten auf und sind kurzfristig und reversibel. Das Risiko ihres Auftretens wird durch einseitige Elektrodenanwendung und die Gabe von Sauerstoff reduziert.

Derzeit werden IT, Schlafentzug, transkranielle Magnetstimulation, Vagusstimulation, Lichttherapie, transkranielle elektrotherapeutische Stimulation und Atropinokomatose-Therapie eingesetzt.

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